Что такое участки шагреневой кожи

Обновлено: 23.04.2024

Лучевая диагностика туберозного склероза

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома (СГКА), субэпендимальный узелок (СЭУ), лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ)
2. Синонимы:
• Туберозный склеротический комплекс (ТСК), синдром Бурневилля-Прингла
3. Определения:
• Аутосомно-доминантное заболевание с формированием множественных гамартом

б) Визуализация:

1. Общие характеристики туберозного склероза:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Головной мозг: кальфицифированные субэпендимальные узелки (гамартомы)
о Позвоночник: множественные фокусы склероза кости (костные островки)
• Размеры:
о От нескольких миллиметров до нескольких сантиметров
• Морфология:
о Округлые, овоидные или в форме пламени очаги склероза

2. Рентгенологические данные туберозного склероза:
• Рентгенография:
о Участки склероза кости, которые могут иметь округлую, овальную или форму пламени:
- Размеры варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров
- Гомогенный плотный или пятнистый вид
- Не должны увеличивать объем кости или выходить за ее пределы
о Иногда можно увидеть волнообразные периостальные наслоения

3. КТ признаки туберозного склероза:
• Бесконтрастная КТ:
о Головной мозг: СЭУ, расположенные вдоль каудоталамической борозды > тел боковых желудочков >> височной доли
- 50% подвергаются кальцификации (прогрессирует по истечении года)
о Позвоночник: множественные очаги склероза в телах и задних элементах позвонков с точно такими же особенностями, как и на рентгенограммах

4. МРТ признаки туберозного склероза:
• FLAIR:
о Головной мозг: линейно-исчерченные или клиновидные очаги гиперинтенсивности в толще белого вещества (вдоль линий радиальной миграции от желудочков к коре головного мозга)
о Позвоночник: множественные очаги низкоинтенсивного сигнала во всех режимах исследования
• Т1-ВИ с КУ:
о Головной мозг:
- Усиление сигнала СЭУ на МРТ гораздо более наглядно, чем на КТ
- Усиление сигнала отмечается в 30-80% случаев (усиливающий сигнал СЭУ в области отверстия Монро = СГКА)
- Субэпендимальные/кортикальные бугорки усиливают сигнал в 12% случаев
о Позвоночник: склеротические или остеобластические очаги сигнал не усиливают
• МР-ангиография:
о Стенозы, окклюзии и аневризмы крупных сосудов:
- Аневризмы интракраниальных сосудов, грудной и брюшной аорты
- Скорее всего связаны с сосудистыми гамартомами, разрушающими vasa vasorum

5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о КТ для оценки костных очагов
о MPT с КУ для оценки поражения головного мозга

6. Ангиография:
• Цифровая субтракционная ангиография/МР-ангиография: дисплазия сосудов (редко = болезнь моя-моя, аневризмы)

(Слева) КТ, сагиттальный срез: множественные фокусы склероза в задних отделах тел позвонков у пациента с туберозным склерозом (ТСК).
(Справа) КТ фронтальный срез: множественные фокусы склероза в области крыльев подвздошных костей, боковых масс крестца и тел позвонков. В области правой почки видна крупная ангиом ноли пома с центральной зоной усиления сигнала, образованной жировой тканью, и небольшая АМЛ верхнего полюса левой почки. АМЛ наблюдаются у 75% детей с ТСК.

в) Дифференциальная диагностика туберозного склероза:

1. Спорадический ЛАМ:
• Обнаружение четырех или более очагов склероза кости у пациентов с ЛАМ значительно увеличивает вероятность наличия у них сопутствующего ТСК

2. Бластическое метастатическое поражение:
• Предстательная железа > молочная железа > толстая кишка; может быть генерализованным

3. Болезнь Педжета:
• Утолщенные неправильной формы костные трабекулы

4. Пикнодизостоз:
• Плотные кости, карликовость

5. Гипервитаминозы А или D:
• Плотные хрупкие кости

6. Миелофиброз:
• Склероз позвонков, однако сохранение нормальной структуры периферических костей

7. Остеопетроз:
• Утолщенный кортикальный слой костей, лучевой признак «кость в кости»

8. Костный островок:
• Несколько небольших очагов склероза кости

(Слева) КТ, аксиальный срез: фокусы склероза в заднем отделе тела позвонка и обеих корнях дуги. Очаги склероза в позвонках локализуются преимущественно в задних отделах тела позвонка и корнях дуг. Эти очаги склероза образованы, по-видимому, гамартомами.
(Справа) КТ, фронтальный срез: множественные очаги склероза в телах позвонков у пациента с туберозным склерозом (ТСК). Также видны АМЛ обеих почек 80% пациентов с AMЛ — это не пациенты с туберозным склерозом (ТСК). Спорадические АМЛ — это обычно одиночные односторонние образования, чаще встречаются у женщин.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Наследственное заболевания опухолевой природы с развитием множественных гамартом
• Генетика:
о Примерно 50% случаев ТСК являются наследственными:
- De mover. спонтанная мутация/мозаицизм по линии одного из родителей
- Аутосомно-доминантное наследование с высокой, однако все же вариабельной пенетрантностью
о Мутация генов-супрессоров туберозного склероза (ТСК), приводящая к аномалиям дифференцировки и пролиферации клеток
о Известны два отдельных локуса: TSC1 (9q34.3), кодирующий белок «гамартин», и TSC2 (1 бр 1 3.3), кодирующий белок «туберин»
• Сочетанные аномалии:
о Почки: ангиомиолипома и кисты (40-80%)
о Сердце: рабдомиомы (50-65%), большинство которых со временем подвергаются инволюции
о Легкие: кистозный лимфангиомиоматоз/фиброз
о Паренхиматозные органы: аденомы, лейомиомы
о Кожа: пятна в форме листа ясеня (у большинства), в т. ч. на волосистой части головы; ангиофибромы лица, шагреневые пятна-у 25-30% пациентов постпубертатного возраста
о Конечности: подногтевые фибромы 15-20%, кистозные изменения костей, волнообразные периостальные наслоения
о Глаза: «гигантские друзы» (50%), астроцитомы сетчатки (могут регрессировать)
о Углубления на эмали постоянных зубов практически у всех взрослых пациентов с ТСК

2. Стадирование, степени и классификация туберозного склероза:
• Переработанные диагностические критерии (Общество изучения туберозного склероза):
о Подтвержденный диагноз ТСК = два больших или один большой + два малых
о Вероятный диагноз ТСК = один большой и один малый
о Возможный диагноз ТСК = один большой или два и более малых
• Большие критерии:
о Характерный корковый бугор (тубер)
о Субэпендимальный узелок
о Субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома
о Рабдомиома миокарда, одиночная или множественные
о Лимфангиомиоматоз
о Ангиомиолипома почки
о Ангиофибромы лица или фиброзная кожная бляшка лобной области
о Гипопигментированные кожные пятна (более трех)
о Ногтевая или околоногтевая фиброма
о Участки шагреневой кожи (соединительнотканный невус)
о Множественные узелковые гамартомы сетчатки
• Малые критерии:
о Костные кисты:
- Частая локализация - фаланги пальцев кисти
- Указаний в литературе на поражение аксиального скелета нет
о Углубления на эмали зубов
о Гамартоматозные полипы прямой кишки
о Линии миграции белого вещества головного мозга
о Фибромы десен
о Непочечные гамартромы о Ахроматическое пятно сетчатки
о Кожные очаги в форме «конфетти»
о Поликистоз почек
• ТСК/ЛAM и спорадический ЛАМ:
о По данным КТ отличить друга от друга бывает невозможно
о При обоих состояниях могут быть кистозные изменения легких, ангиомиолипомы почек и/или печени и лимфангиолейомиомы
о В переработанных критериях подчеркивается, что «при одновременном наличии у пациента лимфангиомиоматоза и ангиомиолипом почек для постановки окончательного диагноза ТСК должны присутствовать и другие характерные признаки этого заболевания»
о Склерозированные участки кости по КТ чаще и в более значительном количестве встречаются у пациентов с ТСК или ТСК/ЛАМ, чем у пациентов со спорадическим ЛАМ

(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: напоминающие географическую карту множественные гипоинтенсивные фокусы склероза в задних отделах тел и корнях дуг позвонков.
(Справа) Т1-ВИ аксиальная проекция: определяется гипоинтенсивный костный гамартоматозный склеротический очаг в области пластинки дуги позвонка. Обратите внимание на утолщение у этого ребенка с множественными сосудистыми дисплазиями на фоне туберозного склероза (ТСК) стенки брюшной аорты.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина туберозного склероза:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Классическая клиническая триада:
- Ангиофибромы лица (90%), задержка умственного развития (ЗУР) (50-80%), эпилепсия (80-90%)
- Все три симптома («эпилойя»): 30%
• Внешний вид пациента:
о Эпилепсия (инфантильные эпиприступы у детей очень раннего возраста), ангиофибромы лица, очаги гипопигментации кожи:
- Новорожденный/грудной возраст: инфантильные эпиприступы (65%), аутизм (50%), негативный прогноз
- Инфантильные эпиприступы развиваются до появления изменений кожи лица, формирования участков шагреневой кожи

2. Демография:
• Возраст:
о Диагностируется в любом возрасте:
- На первом году жизни при наличии инфантильных эпиприступов или в ходе прицельного обследования ребенка в связи с отягощенным семейным анамнезом
- Дети: признаки аутизма, задержка умственного развития, эпилепсия или характерные поражения кожи
- У взрослых диагноз ставится, согласно данным литературы, при манифестации СГКА и подтверждении ее данными дополнительных методов исследования

3. Лечение туберозного склероза:
• Эпилепсия, инфантильные спазмы хорошо поддаются терапии вигабатрином
• Резекция причинного тубера, если удается выделить таковой среди других туберов
• Резекция СГКА показана при обструкции опухолью отверстия Монро
• Согласно данным литературы, регрессии СГКА можно добиться пероральной терапией рапамицином (может также регрессировать спонтанно)

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При обследовании пациентов с ЛАМ методом КТ необходимо прицельно искать склерозированные или литические костные изменения

Туберозный склероз — генное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы в виде эпилепсии и олигофрении, полиморфными кожными симптомами, опухолевыми и неопухолевыми процессами в соматических органах. Диагностический алгоритм состоит из обследования нервной системы (МРТ, КТ головного мозга, ЭЭГ), офтальмологического исследования, обследования внутренних органов (УЗИ, МРТ сердца, КТ почек, рентгенография легких, ректороманоскопия). Главными направлениями лечения являются: противоэпилептическая терапия, нейропсихологическая коррекция, наблюдение и своевременное хирургическое лечение новообразований.

МКБ-10

Общие сведения

Туберозный склероз (ТС) — наследственная нейроэктодермальная патология, проявляющаяся изменениями кожи, эпилептическими приступами, олигофренией (умственной отсталостью) и возникновением новообразований различной локализации. Наряду с нейрофиброматозом, болезнью Гиппеля-Линдау, синдромом Луи-Бар, болезнью Стерджа-Вебера и др., ТС относится к факоматозам. Заболеваемость составляет 1 случай на 30 тыс. населения, среди новорожденных — 1 случай на 6-10 тыс. Известны не только семейные, но и спорадические случаи. Причем последние составляют до 70%.

Впервые туберозный склероз был описан Реклингхаузеном в 1862 г. Француз Бурневилль в 1880 г. подробно исследовал морфологические изменения, происходящие в головном мозге при этом заболевании, и впервые употребил термин «туберозный склероз». В 1890 г. дерматолог Прингл сделал описание ангиофибром лица у пациентов с ТС. Поэтому в литературе по неврологии можно встретить синонимичное название ТС — болезнь Бурневилля-Прингла.

Причины туберозного склероза

Заболевание имеет генетическую природу. Большинство случаев обусловлено возникновением новых мутаций и лишь 30% аутосомно-доминантным наследованием генных аберраций, имеющихся у родителей. Выделяют туберозный склероз тип 1, развитие которого обусловлено мутациями в гене 34 локуса 9-й хромосомы, ответственном за кодирование гамартина, и туберозный склероз тип 2, связанный с нарушениями в 13-ом участке 16-й хромосомы, отвечающем за кодирование туберина.

Биохимические аспекты патогенеза до конца не изучены. Известно только, что в норме гамартин и туберин являются факторами подавления опухолевого роста. Морфологическим субстратом выступают разросшиеся глиальные элементы церебральной ткани, гистологически представленные гигантскими клетками с атипично увеличенными ядрами и большим числом отростков. Глиальные разрастания формируют субэпендимальные узлы, корковые туберы и специфические островки в белом веществе. Все эти образования имеют тенденцию к обызвествлению. Субэпендимальные узлы зачастую дают начало образованию гигантоклеточной астроцитомы. В 10% случаев отмечается поражение тканей мозжечка. Глиальные разрастания наблюдаются также на диске зрительного нерва и в периферических отделах сетчатки.

Симптомы туберозного склероза

Клиника, которую имеет туберозный склероз, очень вариабельна. Она включает поражение центральной нервной системы (ЦНС), дерматологические и офтальмологические проявления, новообразования внутренних органов. Дебют приходится на различные возрастные периоды, но чаще туберозный склероз манифестирует в течение первых 5-ти лет жизни. Возможны различные по тяжести варианты течения. В легких случаях пациенты имеют ряд факультативных неспецифических симптомов и зачастую не проходят диагностику на наличие ТС. Туберозный склероз в стертой форме протекает без эпиприступов, олигофрении и расстройств поведения.

Поражение ЦНС

Изменения в ЦНС выступают доминирующими проявлениями ТС. Среди них наиболее часто (в 80-90% случаев) встречается судорожный синдром, с которого обычно манифестирует заболевание. Для эписиндрома, дебютирующего на первом году жизни, характерны инфантильные спазмы (синдром Веста), затем трансформирующиеся в синдром Леннокса-Гасто. Возможны атипичные абсансы, сомато- и сенсомоторные пароксизмы, вторично-генерализованные приступы. Возникновение в возрасте до года, высокая частота и гетерогенность приступов сопровождаются их резистентностью к антиконвульсантной (противоэпилептической) терапии. Эпилептические пароксизмы являются причиной задержки психического развития и нарушений поведения (агрессивности, аутизма, СДВГ) у детей.

В половине случаев туберозный склероз сопровождается выраженной в различной степени олигофренией. Наряду с эпилепсией, причиной ее развития считается наличие корковых туберов. Уже в младшем возрасте у детей отмечается анормальное поведение: общее беспокойство, капризность и недовольство наряду с медлительностью, затруднениями переключаемости внимания. Степень этих нарушений тем выше, чем раньше возник туберозный склероз. У большинства пациентов также наблюдаются нарушения сна. Они характеризуются ночными пробуждениями, инсомнией, сомнамбулизмом, ранним утренним переходом от сна к бодрствованию.

Дерматологические симптомы

Изменения со стороны кожи сопровождают туберозный склероз практически в 100% случаев. Они характеризуются большим полиморфизмом элементов и их сочетаний. Чаще всего (в 90% случаев) наблюдаются пятна гипопигментации, которые возникают обычно в первые 3 года жизни и в дальнейшем увеличивают свое количество. Они асимметрично разбросаны по ягодицам, туловищу и на передне-латеральных поверхностях конечностей. Возможна депигментация ресниц, бровей и волос. В 14% случаев выявляются участки гиперпигментации в виде пятен, более характерных для нейрофиброматоза. Как правило, их насчитывается не более 5 штук.

Ангиофибромы лица по различным данным отмечаются у 50-90% пациентов и образуются в основном после 4-летнего возраста. Это множественные или одиночные плотные узелки в виде зерен проса, красноватого или желтоватого цвета. «Шагреневая кожа» имеет место в 21–68 % случаев. Обычно возникает в период от 10 до 20 лет. Представляет собой асимметричные участки жесткой огрубевшей кожи, локализующиеся на спине и пояснице, имеющие размер от 2-3 мм до 10 см. При дерматоскопии видно, что шагреневые участки состоят из множества фиброзных гамартом.

В 25% случаев туберозный склероз сопровождается образованием фиброзных бляшек, в 30% случаев — мягких дерматофибром. До 50% больных после пубертата имеют склонные к прогредиентному росту околоногтевые фибромы. Последние более часто располагаются на ступнях. Имеют вид тусклых красных узелков или папул, окружающих ногтевую пластинку.

Офтальмологические симптомы

Отмечаются редко, хотя почти у половины больных ТС выявляется наличие гамартом зрительного нерва и/или гамартом сетчатки. Гамартомы могут иметь плоскую гладкую, незначительно возвышающуюся поверхность или представляют собой узловатое образование, иногда встречаются гамартомы смешанного типа — узловатые в центре. Основным проявлением гамартом является прогрессирующее падение зрения, но зачастую наблюдается их субклиническое течение. Возможны и другие офтальмологические расстройства: депигментация радужки, отек диска зрительного нерва, колобома, косоглазие, ангиофибромы век, катаракта.

Поражение внутренних органов

Новообразования соматических органов, сопровождающие туберозный склероз, отличаются множественностью и частым двусторонним поражением парных органов, длительно протекают субклинически. Период их манифестации колеблется от 5 до 40 лет. К наиболее патогномоничным для ТС новообразованиям относятся: рабдомиома сердца, кисты легких, поликистоз почек, гамартомы печени, ректальные полипы. В 4,5% случаев при ТС наблюдаются злокачественные опухоли, чаще почечно-клеточный рак.

Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются опухоли сердца. В 30-60% случаев это рабдомиомы. При их внутриутробном развитии может наблюдаться антенатальная гибель плода. У половины новорожденных с ТС рабдомиомы выявляются случайно при выполнении ЭхоКГ. У маленьких детей они проявляются аритмией, синдромом WPW, тахикардией, фибрилляцией желудочков. Интрамуральное положение рабдомиомы влечет за собой расстройство сократимости; обтурация опухолевой массой сердечных камер приводит к сердечной недостаточности. У старших детей рабдомиомы преимущественно бессимптомны; возможна блокада ножки пучка Гиса, псевдоишемические отклонения на ЭКГ. Зачастую наблюдается регресс и даже полное исчезновение рабдомиомы к 6-летнему возрасту.

Поражение легких отмечается у пациентов, имеющих туберозный склероз, после 30 лет. На рентгенограмме определяется характерная для множественных легочных кист картина «сотового легкого». Поражение ЖКТ включает опухоли полости рта, дефекты зубной эмали, множественные или одиночные гамартомы в печени, не склонные к малигнизации полипы прямой кишки. Поражение почек сопровождают туберозный склероз в 50-85%. Могут отмечаться ангиомиолипомы, кисты, гломерулосклероз, нефрокальциноз, интерстициальный нефрит, гломерулонефрит. Патология почек выступает второй после поражения ЦНС причиной летального исхода при ТС.

Диагностика

Диагностировать туберозный склероз возможно лишь совместными усилиями нескольких специалистов (невролога, офтальмолога, дерматолога, кардиолога, нефролога) с проведением широкого аппаратного обследования пациента. Церебральная эпилептическая активность регистрируется при помощи ЭЭГ и ЭЭГ с пробами. У детей до года возможно проведение нейросонографии. Наибольшую значимость в диагностике поражений ЦНС имеют КТ и МРТ. КТ головного мозга более информативно в отношении кальцифицированных туберов и субэпендимальных узлов, а МРТ головного мозга — в выявлении некальцифицированных туберов. С целью своевременной диагностики астроцитомы детям, имеющим туберозный склероз, рекомендовано прохождение МРТ или КТ-исследования не реже чем раз в 2 года.

Проводится комплексное обследование соматических органов: ЭКГ, УЗИ и МРТ сердца, УЗИ брюшной полости, УЗИ и КТ почек, урография, обзорная рентгенография грудной клетки, ректороманоскопия, колоноскопия. Диагностика офтальмологических поражений осуществляется путем прямой и непрямой офтальмоскопии, сканирующей томографии сетчатки.

В связи с большой полиморфностью сопровождающих туберозный склероз проявлений, для установления диагноза используют диагностические критерии, разработанные в 1998 г. в Швеции. Они включают первичные, вторичные и третичные признаки. Туберозный склероз достоверен, когда имеет место 1 первичный признак в сочетании с 2 вторичными или третичными. Туберозный склероз вероятен при наличии 1 вторичного и 1 третичного или 3 третичных признаков. Окончательную точку в вопросе диагностики туберозного склероза помогает поставить генетический анализ.

Лечение туберозного склероза

Основополагающим направлением в лечении ТС является антиконвульсантная терапия, поскольку степень олигофрении и ЗПР напрямую коррелирует с частотой эпиприступов, а эпилептический статус может стать причиной смертельного исхода. Выбор препарата зависит от вида пароксизмов, при недостаточной эффективности монотерапии, назначается комбинированное лечение. При синдроме Веста применяют вигабатрин и тетракозактид. Препаратами второй очереди выступают вальпроаты. Если туберозный склероз протекает с парциальными эпиприступами, то базовой терапией считается сочетание вальпроатов с карбамазепином. При отсутствии эффекта в эту схему лечения включают ламотриджин. При генерализованных эпиприступах и парциальных пароксизмах в качестве монопрепарата и в комбинации с другими противоэпилептическими средствами могут применяться современные антиконвульсанты топирамат и леветирацетам.

Терапия олигофрении проводится преимущественно путем нейропсихологической коррекции и комплексного психологического сопровождения ребенка. Назначение ноотропов и прочих стимулирующих нейропрепаратов противопоказано из-за наличия эписиндрома. При выявлении астроцитомы проводится динамическое наблюдение. Хирургическое удаление внутримозговой опухоли показано только при резком увеличении ее размеров с подъемом внутричерепного давления. Операцию проводят нейрохирурги.

В отношении новообразований соматических органов применяется преимущественно выжидательная тактика. Хирургическое лечение проводится по показаниям, в основном в случаях, когда опухоль вызывает существенную дисфункцию органа или имеется угроза ее злокачественного течения.

Диагностика туберозного склероза на МРТ, КТ

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Туберозно-склерозный комплекс (ТСК)
2. Синонимы:
• Синдром Бурневилля-Прингла, туберозный склероз
3. Определение:
• Полисистемное генетическое заболевание, характеризующееся развитием эпилепсии, полиорганных опухолей и гамартом:
о Целый спектр гамартом центральной нервной системы (ЦНС); все содержат диспластичные нейроны и гигантские (подвергшиеся баллонной дистрофии) клетки
о Вызывается мутацией в гене 750 или TSC2
о В настоящее время считается инфантильной таупатией:
- Аномальная экспрессия тау-белка во многих дисморфичных нейронах и глиальных клетках ТСК

б) Визуализация туберозного склероза:

1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий
о Кальцифицированные субэпендимальные узлы (гамартомы)
- В 98% случаев-субэпендимальные узлы (СЭУ)
• Локализация
о Субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома (СЭГА) (1 5%); в большинстве случаев располагается в области отверстия Монро
о Кортикальные/сукортикальные суберсы (95%):
- Лобные > теменные > затылочные > височные доли больших полушарий > мозжечок
- Т количества туберсов → Т неврологической симптоматики
о Радиальные линии миграции в белом веществе (РЛМБВ):
- Представляют собой гетеротопированную глию с нейронами вдоль пути кортикальной миграции из желудочков в кору
о Кистоподобные очаги поражения БВ (кистозная дегенерация головного мозга)
• Размеры:
о Утолщение коры, увеличение в размерах извилин в сочетании с кортикальными/субкортикальными туберсами
о СЭУ, характеризующийся ростом в течение времени до размеров > 1,3 см = СЭГА
• Морфология:
о Увеличение извилин в размерах, иногда их пирамидальная форма
о В 20% случаях отмечается вдавление в центральных отделах по типу «картофельного глазка»

2. КТ при туберозном склерозе:
• Бесконтрастная КТ:
о СЭУ:
- Вдолькаудоталамической вырезки > предсердия» височной
- 50% Са (прогрессирующее в течение одного года)
о Туберсы
- «Свежие»: гиподенсные/кортикальная Са++/субкортикаль-ное объемное образование
- «Старые»: изоденсные/Са++ (50% к 10 годам)
о Вентрикуломегалия встречается часто даже при отсутствии СЭГА
• КТ с контрастированием
о Контрастирование/увеличение размеров СЭУ - подозрение на СЭГА

(а) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: у мальчика возрастом 13 дней хорошо демонстрируются множественные гиперинтенсивные на Т1-ВИ субкортикальные туберсы радиальные линии миграции в БВ и гиперинтенсивный субэпендимальный узел (СЭУ). Непораженное немиелиниизированное БВ имеет гипо-интенсивный сигнал.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента в возрасте одного года определяются СЭУ, имеющий гипоинтенсивный сигнал, и множественные гиперинтенсивные туберсы. Некоторые изменения, отчетливо визуализирующиеся на предыдущем изображении, здесь не визуализируются; некоторые туберсы, ранее не очевидные, теперь видны.

3. УЗИ:
• В-режим:
о Выявление рабдомиомы у плода: ТСК - в 96% случаев
- Выявленные уже на 20 неделе гестации

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с контрастированием
• Советы по протоколу исследования:
о МРТ с контрастированием ± бесконтрастная КТ (выявление кальцифицированных СЭУ)
о Ежегодная диагностическая визуализация для наблюдения при неполноценной кальцификации СЭГА или контрастировании СЭГА:
- Следите за скоростью роста ± обструкцией желудочков

(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у месячного ребенка определяются множественные гипоинтенсивные СЭУ, берущие начало от стенок боковых желудочков. Кора правой лобной доли утолщена и, вероятно, имеется ее диффузная дисплазия.
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у другого пациента определятся кальцификация СЭУ , расположенного вдоль передней границы преддверия левого бокового желудочка. Гиподенсная опухоль, вероятно, имеющая кистозную структуру, визуализируются в нижнем отделе левой лобной доли. (а) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у шестилетнего ребенка определяются множественные гиперденсные очаги линейной формы, имеющие нечеткие контуры, ориентированные радиально от коры к боковому желудочку.
(б) МРТ, Т1-ВИ с эффектом переноса намагниченности (МТ), аксиальный срез: у того же пациента определяются множественные гиперинтенсивные очаги, патогномоничные субкортикальным туберсам и радиальным линиям миграции в БВ. Оценка T1-ВИ с МТ позволяет поставить диагноз ТС намного легче и увереннее, чем при оценке FLAIR.

в) Дифференциальная диагностика туберозного склероза:
1. Х-связанная субэпендимальная гетеротопия:
• Изоинтенсивный серому веществу (СВ) сигнал на Т1-/Т2-ВИ
2. TORCH-синдромы:
• Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция: перивентрикулярная Са++, типичный характер поражения БВ, полимикрогирия
3. Фокальная кортикальная дисплазия Тэйлора (2 типа):
• Также вследствие мутации генов сигнального пути mTOR

г) Патология туберозного склероза:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Аномалия дифференцировки/пролиферации клеток герминального матрикса
о Остановка миграции и дисгенез нейронов
• Генетика:
о В 50% случаев ТСК наследуется:
- Аутосомно-доминантный тип; высокая, но вариабельная пенетрантность
- De novo: спонтанная мутация/герминальный мозаицизм (60-85%)
о Мутации в генах-супрессороах опухолей при ТСК вызывают активацию белка mTOR → Т синтеза белка + пролиферация клеток:
- 2 различных локуса: TSC1 (9q34) кодирует «гамартин»; 750 (16р13.3) кодирует «туберин»
• Ассоциированные аномалии:
о Почки: ангиомиолипома и кисты (40-80%)
о Сердце: рабдомиомы (50-65%); большинство инволютирует со временем
о Легкие: кистозный лимфангиомиоматоз/фиброз о Солидные органы: аденомы, лейомиомы о Кожа: пятна в виде листьев ясеня (в большинстве случаев), в том числе на волосистой части кожи головы; ангиофибромы лица; участки «шагреневой кожи»
о Конечности: подногтевые фибромы (15-20%), кистозные поражения костей, ундулирующий характер периостальной реакции
о Глаза: «гигантские друзы» (50%), астроцитома сетчатки (могут регрессировать)
о Питтинг на эмали постоянных зубов у большинства взрослых

2. Стадирование и классификация:
• СЭГА: I степень злокачественности по классификации ВОЗ (grade I)

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Плотные кортикальные узлы («туберсы») с углублениями («картофельный глазок»)

4. Микроскопия:
• Кортикальная дисплазия с клетками, подвергшимися баллонной дистрофии, дисморфичная конфигурация нейронов
• Демиелинизация, вакуолизация и глиоз

д) Клиническая картина туберозного склероза:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Неврологические проявления наблюдаются наиболее часто (85%), являются основной причиной заболеваемости/смертности у пациентов с данной патологией
о Классическая клиническая триада:
- Фокальные ангиофибромы (90%), умственная отсталость (50-80%), судороги (80-90%):
Все три компонента («эпилойя»): 30%
• Клинический профиль:
о Судороги (инфантильные спазмы у очень молодых пациентов), ангиофиброма лица, гипопигментированные пятна на коже, умственная отсталость
о Младенцы/дети раннего возраста: инфантильные спазмы (20— 30%), аутизм → неблагоприятный прогноз
- Инфантильные спазмы наблюдаются до появления поражений лица, участков «шагреневой кожи»
о Диагностические критерии: два больших или один большой + два малых:
- Большие критерии: ангиофиброма лица/бляшка на лбу, под-/околоногтевая фиброма, ≥ трех гипомеланотических пятна, участок «шагреневой кожи», множественные узловые гамартомы сетчатки, кортикальный туберс, СЭУ, СЭГА, рабдомиома сердца, лимфангиолейомиоматоз, ангиомиолипома почки
- Малые критерии: питтинг на эмали зубов, гамартоматозные полипы прямой кишки, костные кисты, Радиальные линии миграции в БВ (> 3 = большой критерий), фибромы десен, непочечная гамартома, ахроматический участок сетчатки глаза, поражение кожи по типу пятен-конфетти, множественные кисты почек

2. Демография:
• Возраст:
о Диагностируется в любом возрасте:
- На первом году жизни при развитии инфантильных спазмов или при наблюдении вследствие отягощенного семейного анамнеза
- Дети: поведение аутистического типа, умственная отсталость, судороги или повреждения кожи
- Во взрослом возрасте сообщаются случаи выявления симптоматических СЭГА при диагностической визуализации головного мозга
• Эпидемиология:
о 1:6000 живорожденных

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• FLAIR и Т1-ВИ с эффектом переноса намагниченности являются наиболее чувствительными последовательностями для выявления характерных изменений
• Т1-ВИ более информативны в выявлении ранних аномалий БВ (созревание премиелина)
• СЭУ отличается от СЭГА размерами:
о СЭУ < 1,3 см
о СЭГА > 1,3 см

Туберозный склероз у детей. Диагностика и лечение

Туберозный склероз наследуется по аутосомно-доминантному типу, частота заболевания составляет 1:6000. Молекулярно-генетические исследования идентифицировали два локуса туберозного склероза. Ген TSC1 локализован на хромосоме 9q34, a TSC2 — на хромосоме 16р13. По крайней мере у 50 % пациентов заболевание носит спорадический характер и вызвано появлением новых мутаций. TSC1 размером 8,6 kb кодирует белок с молекулярной массой 130 кДа, названный гамартин. Ген TSC2 кодирует синтез белка туберин.

Туберозный склероз — гетерогенное заболевание с широким спектром клинических проявлении, варьирующих от тяжелой умственной отсталости и эпилептических приступов до нормального интеллекта и отсутствия приступов, часто среди членов одной семьи. Как правило, чем меньше возраст, в котором проявляются симптомы туберозного склероза, тем больше вероятность развития умственной отсталости.
При туберозном склерозе кроме кожи и головного мозга поражаются многие системы органов, включая сердце, почки, глаза, легкие и кости.

Характерной особенностью поражения мозга при туберозном склерозе служит образование туберсов. Туберсы локализуются в извилинах полушарий мозга, часто в субэпиндимальной области, где они калыдифицируются и выступают в полость желудочков в виде капающей свечи. Туберсы в области отверстия Монро могут вызывать нарушения тока ликвора и развитие гидроцефалии.

Микроскопическое исследование туберса выявляет уменьшение количества нейронов, пролиферацию астроцитов и наличие многоядерных гигантских нейронов причудливой формы. МРТ позволяет идентифицировать туберсы. Как правило, чем больше число туберсов, тем более выражены у пациента неврологические нарушения.

Туберозный склероз может дебютировать в грудном возрасте с развития младенческих спазмов и появления паттерна гипсаритмии на ЭЭГ. При осмотре кожи туловища и конечностей у 90 % пациентов в этой возрастной группе выявляются типичные гипопигментированные пятна, напоминающие листья ясеня. Эти пятна лучше видны в свете УФ-лампы Вуда.

На КТ в типичных случаях кальцифицированные туберсы в перивентрикулярной области, однако эти признаки могут отсутствовать до 3-4-летнего возраста. Эпилептические приступы могут быть резистентными к антиэпилептической терапии, а в более старшем возрасте трансформироваться в миоклоническую эпилепсию. В Европе и Канаде при младенческих спазмах в структуре туберозного склероза часто назначается вигабатрин (а не АКТГ) с хорошими результатами.

В детском возрасте туберозный склероз наиболее часто выражается генерализованными приступами и патогмоничным поражением кожи. Аденома сальных желез появляется в возрасте от 4 до 6 лет в виде мелких красных пузырьков на спинке носа и в области щек, которые иногда ошибочно принимают за угревую сыпь. Со временем пузырьки увеличиваются в размерах, срастаются и принимают мясистую консистенцию. Для туберозного склероза также характерны участки шагреневой кожи — шершавые участки, приподнимающиеся над поверхностью кожи с консистенцией апельсиновой корки, преимущественно в пояснично-крестцовой области.

В подростковом возрасте у многих пациентов на пальцах рук и ног развиваются подногтевые или околоногтевые фибромы из прозрачного слоя (stratum lucidum). Поражения сетчатки могут быть двух видов: опухоли по типу тутовой ягоды, происходящие из диска зрительного нерва, или круглые, плоские серые образования (факомы) в области диска зрительного нерва. Опухоли мозга менее характерны для туберозного склероза, чем для НФ, однако иногда туберс может трансформироваться в злокачественную астроцитому.

Примерно у 50 % детей с туберозным склерозом выявляются рабдомиомы сердца, которые можно диагностировать внутриутробно у плода из группы риска с помощью ЭхоКГ. Рабдомиомы могут быть множественными или локализоваться на верхушке левого желудочка; хотя рабдомиомы могут быть причиной застойной сердечной недостаточности или аритмии, имеется тенденция к их медленному спонтанному обратному развитию. У большинства пациентов выявляются гамартомы или поликистоз почек, что приводит к гематурии, болевому синдрому, а в некоторых случаях — к почечной недостаточности. Ангиомиолипомы могут вызывать генерализованные кистозные или фиброзные изменения в легких и обусловливать развитие спонтанного пневмоторакса.

При обследовании младенца с младенческими спазмами необходимо исключать туберозный склероз. Для этого необходимы осмотр кожных покровов у всех пациентов для обнаружения типичных кожных изменений и офтальмологическое обследование для выявления характерных изменений на сетчатке глаза. КТ или МРТ головного мозга позволяет подтвердить диагноз в большинстве случаев.

Терапевтические мероприятия туберозного склероза включают антиэпилептическую терапию и симптоматическое лечение после почечной УЗИ, ЭхоКГ и рентгенографии легких в зависимости от результатов обследования. Симптомы повышенного ВЧД позволяют предположить обструкцию отверстия Монро туберсом или злокачественной опухолью, возникшую в результате злокачественной трансформации туберса, и требуют незамедлительного обследования и хирургического вмешательства.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Туберозный склероз — редкое (1 случай на 30 000 человек) генетическое заболевание, вызывающее образование опухолей в органах по всему телу. Поражаются чаще всего внутренние органы (почки, сердце, легкие), но на начальной стадии заболевание может проявлять себя внешне: на коже лица появляются множественные новообразования.

Впервые «туберсы» (от лат. tuber — нарост) — новообразования в головном мозге — описывает невролог Бурневилль, поэтому в некоторых источниках данную болезнь можно встретить под его именем.

Лечение и прогноз туберозного склероза — задача не из легких: здесь нужен целый ряд грамотных специалистов и проведение множества обследований. При этом прогноз будет зависеть от здоровья пациента в целом, как быстро ему поставили правильный диагноз и как скоро начали лечение. В лучшем случае пациенты с ТС могут прожить довольно долгую жизнь.

Причины туберозного склероза

Болезнь Бурневилля имеет генетическую природу и обусловлена мутациями в генах TSC1 и TSC2, в связи с чем у больных наблюдается неконтролируемый рост опухолевых тканей.

Выделяют 2 типа туберозного склероза в зависимости от локализации:

Мутация гена 34 локуса девятой хромосомы. В этом случае происходит нарушение кодирования гематина — антионкогена, обеспечивающего профилактику опухолевой трансформации клеток;
Мутация в 13 участке шестнадцатой хромосомы приводит к сбоям в работе туберина — белка, блокирующего неконтролируемый рост клеток.

Мнение эксперта

Автор: Андрей Игоревич Волков

Врач-невролог, кандидат медицинских наук

Туберозный склероз — очень редкое заболевание, генетическое, характеризуется развитием доброкачественных опухолей в различных органах. ТС диагностируется в период полового созревания. Примерная частота — 1 на 6000. Если один из родителей имеет такое заболевание, то шанс того, что оно обнаружится у ребенка, составляет 50%. В то же время есть статистика, показывающая что 2/3 случаев — это новые мутации.

Клинические проявления заболевания очень разнообразны и зависят от локализации опухолей. Поражения ЦНС перекрывают поток нервных импульсов, приводят к задержке когнитивного развития, провоцируют судороги, спазмы. Туберомы могут разрастаться и перекрывать поток спинномозговой жидкости, что становится причиной односторонней гидроцефалии. Ангиолипомы (опухоли почек) и поликистоз почек провоцируют развитие артериальной гипертензии. Очень часто встречаются поражения кожи.

Для диагностики используются большие и малые признаки. Чтобы поставить диагноз туберозный склероз, достаточно двух больших признаков или одного большого признака в сочетании с двумя (и более) малыми. Обязательно нужны анализы крови и мочи, УЗД почек, ЭКГ, ЭЭГ, КТ, МРТ, генетические исследования.

Формы заболевания

ТС имеет два основные формы:

Семейная — обнаруживается в семьях, где был больной родственник. У ребенка, чей родитель болен ТС, шанс заболевания — до 50%.
Спорадическая — не носит наследственный характер, возникает спонтанно.

Симптомы туберозного склероза

Болезнь Бурневилля имеет довольно вариабельную клиническую картину, но в целом все признаки протекания болезни можно разделить на первичные и вторичные.

ангиофибромы (новообразования с волокнистым и сосудистым типом ткани) лица или фиброзные бляшки (плотные округлые белые образования) на лбу;
новообразования возле ногтей;
нарушение пигментации кожи: появление трех и более гипопигментных пятен;
выраженная сухость кожных покровов, так называемая шагреневая кожа;
множественные новообразования на сетчатке (гемартомы);
туберсы на головном мозге на границе белого и серого вещества;
опухоль ЦНС;
гиганто-клеточная астроцитома;
рабдомиома (узел) сердца;
кистозная деструкция легочной ткани;
множественные новообразования на почках.

многочисленные углубления в эмали зубов;
полипы в кишечнике;
разрушение костной ткани (костные кисты);
фибромы полости рта;
доброкачественные опухоли (гамартомы) внутренних органов;
изменение цвета сетчатки глаза;
нарушение пигментации кожных покровов;
кисты в почках.

Для точного диагностирования туберозного склероза специалисту нужно подтверждение, как минимум двух первичных признаков или одного первичного признака и двух вторичных признаков.

У детей симптоматика следующая:

головокружение и замедленная речь;
временное ухудшение зрения, боль в глазах;
понижение мышечного тонуса;
дрожь конечностей (при поражении мозжечка);
недержание мочи (при сложном протекании болезни);
тошнота и рвота.

Поражение ЦНС

Поражение центральной нервной системы может проявляться по-разному. У пациента могут наблюдаться:

приступы судорог (встречаются уже на первом году жизни ребенка, больного туберозным склерозом);
изменение поведенческих реакций (аутизм, синдром гиперподвижности и дефицита внимания, агрессия и аутоагрессия);
нарушение интеллекта (умственная отсталость) — отмечается в 50% случаев (варьируется от умеренной до глубокой);
нарушение сна (бессонницы, снохождение, раннее пробуждение и пр.).

При поражении ЦНС на мозге появляются:

Корковые туберсы (единичные и множественные) — выступы над бороздами головного мозга. Наблюдаются у больных в 50% случаев;
Субэпендимарные узлы локализуются в желудочках головного мозга. В 10-15% случаев могут перерасти в гигантоклеточные астроцитомы. В этом случае у пациентов наблюдаются сильная головная боль, тошнота и рвота.

Дерматологические симптомы

Данное заболевание довольно активно проявляет себя внешне. Так, у больного могут обнаруживаться следующие симптомы:

гипопигментные пятна — белые пятна на теле и ягодицах. Часто обнаруживаются с рождения, с возрастом их число растет;
ангиофибромы лица — розоватые узлы на щеках, носу и подбородке;
«шагреневая кожа» — желтоватая кожа с характерной поверхностью (похожа на цедру апельсина), локализуется обычно в пояснично-крестцовом отделе;
околоногтевые фибромы — красноватые узлы вокруг ногтя, обычно на ногах.
фиброзные бляшки — новообразования цвета кожи, немного шероховатые на ощупь; локализуются обычно на лбу;
белые пряди волос, ресниц и бровей (часто данный симптом списывается родителями на детский возраст, и ему не придается большого значения. Но если белые волосы сочетаются с другими симптомами ТС, стоит посетить врача).

Офтальмологические симптомы

У 50% пациентов наблюдаются офтальмологические симптомы, сложность заключается лишь в том, что их трудно обнаружить на ранних этапах. Проявляется заболевание на этом уровне в появлении доброкачественной опухоли (гамартома, нередко — множественных) сетчатки и зрительного нерва. Обычно опухоль локализуется рядом с оптическим диском.

Проявляет себя гамартома падением зрения, депигментацией радужки, отеком диска зрительного нерва, косоглазием, катарактой и пр.

Поражение внутренних органов

Новообразования внутренних органов при ТС часто бывают множественными и поражают парные органы. Какое-то время течение болезни может быть бессимптомным. Чаще других при ТС поражаются следующие органы:

сердце (рабдомиома) — при внутриутробном развитии рабдомиомы — вероятна гибель плода. У маленьких детей о наличии рабдомиомы могут свидетельствовать тахикардия, аритмия, фибрилляция желудочков. У детей постарше симптомов вообще может не быть, а к 5-6-летнему возрасту рабдомиома может исчезнуть совсем);
легкие (кисты) поражаются уже в сознательном возрасте, обычно подростковом, приводит к дыхательной недостаточности;
почки (поликистоз) — симптом характерен для половины больных и выступает вторым, приводящим к смерти (после поражения ЦНС). Данная проблема обнаруживается обычно у больных после 30 лет;
печень (гамартома — доброкачественная опухоль, которая сопровождается одышкой, рвотой, дыхательной дисфункцией);
кишечник (полипы — доброкачественные новообразования на ножке, свисающие со стенок органа. Возможны приступы схваткообразных болей и кровотечение).

Два последних нарушения приводят также к образованию дефектов зубов (углубления на эмали).

Диагностика туберозного склероза

ТС довольно трудно диагностировать. Как уже говорилось выше, иногда заболевание может протекать бессимптомно. Так как болезнь проявляет себя в разных органах (от глаз до кишечника), необходимы будут совместные усилия нескольких специалистов и проведение обширного обследования. Для начала специалистами проводится опрос пациента, который обычно содержит следующие вопросы:

Какие симптомы?
Как давно они появились?
С какой частотой повторяются?
Были ли в семье случаи данного заболевания?

Невролог осматривает пациента с целью найти какие-либо неврологические патологии (приступы эпилепсии, расстройства интеллекта и пр.).

Дерматологический осмотр нацелен на нахождение бугорков на коже или признаков ее обесцвечивания.

Офтальмолог осматривает глазное дно, сетчатку, зрительный нерв.

Также проводятся следующие обследования:

Анализ крови на наличие повышенного уровня креатина, мочевины (наблюдается при поражении почек);
Анализ мочи на наличие крови в ней (также симптом нарушения работы почек);
Эхокардиография призвана показать бугорки на сердце;
ЭЭГ с пробами поможет зарегистрировать церебральную эпилептическую активность.
Чтобы оценить силу поражения ЦНС необходимо провести КТ и МРТ головного мозга. В случае туберозного склероза здесь будут видны бугорки на поверхности головного мозга, а также увеличение количества ликвора.
При подозрении на локализацию ТС в конкретном органе проводится УЗИ, КТ и МРТ этого органа или совокупности (например, УЗИ брюшной полости), при подозрении поражения кишечника проводится ректороманоскопия и колоноскопия. Диагностика офтальмологических поражений происходит путем проведения офтальмоскопии (осмотр глазного дна с целью оценки состояния сетчатки).
Генетическое обследование на наличие изменений в генах TSC1 и TSC2.

Лечение туберозного склероза

Полностью вылечиться от ТС на данный момент невозможно, так как заболевание является генетическим. Курс терапии призван прервать признаки болезни и улучшить общее состояние пациента.

Антиконвульсантная терапия является основной в лечении ТС, так как данное заболевание сопровождается частыми припадками эпилепсии, а степень олигофрении напрямую связана с частотой эпиприступов.

Врачами обычно назначаются препараты следующего рода:

Гипотензивные — призваны понизить давление;
Сердечно-сосудистые — в случае нарушения работы сердца;
Кортикостероиды, противосудорожные средства и антидепрессанты — для ликвидации приступов эпилепсии и пр.

Пациентам с ТС также важно правильно питаться: необходимо увеличить потребление жиров и уменьшить — белков и углеводов.

В случае тяжелого протекания болезни пациентам назначается операция (в зависимости от места локализации опухоли): удаляют опухоли в головном мозге, почках, органах ЖКТ и пр. Если опухоли множественные, нередко удаляется орган целиком. Бугорки на коже удаляют лазером или методом криодеструкции.

Для детей также необходима консультация психотерапевта для предупреждения олигофрении. Лечение в детском возрасте призвано устранить нервные судороги. При локализации опухолей в сердце или почках лечат сердечную и почечную недостаточность. Внутричерепные опухоли подлежат удалению, так как они провоцируют рост внутричерепного давления. Вовремя поставленный диагноз и грамотное лечение дает шансы ребенку прожить довольно долгую жизнь.

Осложнения

ТС — заболевание довольно опасное: диагностировать его трудно, вылечить практически невозможно, так еще и встречается ряд осложнений, а именно:

Гемианопсия — поражение зрительной системы. Человек с таким диагнозом видит мир будто наполовину;
Водянка головного мозга (гидроцефалия) опасна сильными головными болями, снижением слуха и зрения;
Почечная недостаточность ведет к задержке шлаков в организме, нарушению кислотно-щелочного баланса, сбоям в работе сердца;
Стойкая эпилепсия — это невозможность для пациента прийти в сознание даже на время между приступами. Эпилептический статус (затянувшийся приступ) может привести к летальному исходу.

ТС опасен целым рядом осложнений, каждое из которых, в свою очередь, требует отдельного лечения, именно поэтому так важно вовремя поставить правильный диагноз и приступить к лечению ТС.

Прогноз заболевания

Полностью данное заболевание устранить невозможно, но вот облегчить симптомы — вполне. Поэтому так важно диагностировать ТС на ранних этапах: возможно для борьбы с признаками еще будет достаточно традиционной терапии без хирургического вмешательства.

Поэтому при обнаружении ряда вышеописанных симптомов (особенно у детей) сразу необходимо проконсультироваться с врачом, сдать необходимые анализы и пройти обследование. Так как ТС — нарушение генетическое, то людям, в чьих семьях оно встречалось, на стадии планирования беременности рекомендуется консультация медицинского генетика.

Читайте также: