Что такое у образная флегмона

Обновлено: 23.04.2024

Это – гнойное воспаление клетчаточных пространств кисти.

Причины флегмоны кисти

Как правило, для развития флегмоны нужны входные ворота для инфекции. Это могут быть раны (особенно колотые), подмозольные абсцессы, укусы и царапины животных, ссадины и др.

Симптомы, диагностика флегмоны кисти

Флегмона развивается в течение нескольких дней после получения раны.

В области входных ворот появляется покраснение кожи, отек, нарастают боли. Воспалительные явления быстро распространяются на всю пораженную область. Из раны, являющейся входными воротами, возможно гнойное отделяемое. При сочетанных флегмонах в процесс вовлекаются несколько областей. Если флегмона сочетается с панарицием, ее называют комбинированной.

Пациенты жалуются на слабость, ознобы, температура тела повышается. Реактивный отек и покраснение могут распространяться на предплечье. Нередко увеличиваются подмышечные лимфоузлы.

Общие принципы лечения флегмоны кисти

Лечение флегмоны кисти – хирургическое, должно проводиться в условиях стационара. Операцию чаще всего делают под проводниковой анестезией в нижней трети предплечья, где из трех точек производят блокаду срединного, локтевого и лучевого нервов, после чего зона операции обескровливается при помощи жгута, наложенного в средней трети предплечья. Основной принцип оперативного лечения – тщательная некрэктомия – удаление всех нежизнеспособных тканей. При этом хирург должен соблюдать осторожность, чтобы не затронуть важные анатомические структуры кисти (сухожилия, нервы, крупные сосуды), повреждение которых может вызвать серьезные функциональные нарушения. Разрезы должны быть выполнены таким образом, чтобы из них адекватно дренировалась вся гнойная полость. Желательно наложение дренажно-промывной системы (ДПС) из тонких полихлорвиниловых трубок. В послеоперационном периоде проводят ежедневные перевязки с промыванием полости через ДПС. После полного очищения раны и стихания воспалительных явлений ДПС удаляют, после чего рана заживает вторичным натяжением. При обширных раневых дефектах возможно наложение вторичных швов или кожная пластика.

Всем пациентам назначается антибактериальная, противовоспалительная терапия, при необходимости – иммунокоррекция.

Не следует забывать о противостолбнячной вакцинации (если причиной флегмоны явилась рана) и об антирабической вакцинации (при укусах и царапинах животных).

Для оптимизации диагностики и лечения флегмон кисти используют анатомо-топографическую классификацию.

В соответствии с ней все флегмоны кисти делят на

4. Флегмона срединного ладонного пространства (над- и подапоневротическая)

U-образную (перекрестную) флегмону считают самым серьезным вариантом из всех флегмон кисти. При ней развивается гнойно-некротическое поражение и локтевой, и лучевой синовиальных сумок ладони, а также, пространства Пирогова-Паррона.

В случае отсутствия своевременного лечения возможно дальнейшее распространение гнойного процесса на все фасциально-клетчаточные пространства, имеющиеся на кисти, на предплечье.

Причины

Проникновению инфекционных факторов (стрептококков, стафилококков, кишечных палочек, анаэробной флоры и др.) в ладонные синовиальные пространства по межфасциальным влагалищам способствуют:

гнойные тендовагиниты (тенобурситы) мизинца или большого пальца (процесс переходит с одного пространства на другое в зоне их соприкосновения в верхней части кисти);
панариции этих пальцев;
иммунодефицит;
травмы;
потертости.

Симптоматика

При возникновении U-образной флегмоны у пациента появляются:

интоксикационные симптомы (озноб, высокая лихорадка, недомогание, тошнота, потеря аппетита, головная боль и др.);
синюшно-багровая окраска кожи над зоной поражения;
значительная отечность кисти;
локальная гипертермия;
боль при пальпации в зонах проекции лучевой, локтевой синовиальных сумок и сухожилий сгибателей большого пальца и мизинца, а также по ладонной поверхности нижней трети предплечья;
невозможность активных движений в 1 и 5 пальцах.

Осложнения U-образной флегмоны кисти

Если лечение запоздает, то могут развиться следующие осложнения перекрестной флегмоны:

некроз сухожилий сгибателей V и I пальцев;
гнойное поражение суставов, связок;
сепсис.

Диагностика

Грамотный доктор способен выявить U-образную флегмону уже после визуального осмотра руки, исследования при помощи пуговичного зонда и уточнения истории заболевания (предшествующая травма или панариций и т.п.). В гемограмме таких больных присутствуют признаки воспаления (подъем СОЭ, лейкоцитоз).

Лечение

Пациентов с U-образными флегмонами следует госпитализировать в хирургический стационар. Лечение должно быть ранним и исключительно оперативным. Перекрестную флегмону вскрывают продольными боковыми разрезами, которые выполняют по нерабочим поверхностям мизинца (средняя фаланга) и большого пальца (основная фаланга). При вовлечении пространства Пирогова Парона его вскрывают в нижней трети предплечья. Некротические ткани удаляют. Иногда для более полноценного очищения от некротизированных тканей используют лазер или УЗ-кавитацию. Вскрытые области промывают антисептиками и дренируют. Желательно наложение дренажно-промывной системы.

Постоперационное лечение, как правило, направлено на предотвращение возможных рецидивов перекрестной флегмоны. Прооперированную кисть с предплечьем иммобилизуют посредством гипсовой лонгеты. Больным назначают:

Флегмоной тыла кисти называют диффузный гнойно-некротический процесс, образовавшийся в клетчатке тыла кисти. Встречается реже других флегмон кисти.

Рыхлая клетчатка, находящаяся на тыле кисти, предрасполагает к быстрому распространению гноя в другие области (предплечье, срединное пространство ладони, пястные кости и др.).

Причины

Для развития флегмоны требуется проникновение гноеродных микробов (стрептококков, стафилококков) в клетчаточные пространства тыла кисти. Это становится возможным при:

ранах или фурункулах тыла кисти;
наличии гнойных процессов в иных участках кисти (флегмон или панарициев).

Классификация

По местонахождению гнойного процесса флегмоны тыла кисти подразделяются на:

подкожные;
подфасциальные (подапоневротические).

Кроме того, данные флегмоны бывают:

первичными (инфекционные агенты сразу же попадают в данную область);
вторичными (при переходе гнойных процессов на тыл кисти с ладони и/или пальцев).

Симптоматика

Возникшая флегмона тыла кисти проявляется следующими изменениями в данной зоне:

покраснением кожи (при подфасциальной локализации она принимает синюшный оттенок);
болезненностью;
отечностью;
местной гипертермией;
возможно отслаивание эпидермиса:
флюктуацией (не всегда);
болезненностью и увеличением рядом расположенных лимфоузлов;
ограничением подвижности кисти;
образованием свищевых ходов.

Процесс может распространяться в периферическом направлении.

Осложнения флегмоны тыльной стороны кисти

Флегмона тыла кисти у ряда пациентов сопровождается тяжелыми осложнениями, к которым относятся:

тугоподвижность суставов;
контрактуры;
сепсис;
остеомиелит.

Диагностика

У большинства больных флегмона тыла кисти диагностируется по внешнему виду. При вторичных флегмонах крайне важно установить первоисточник гнойного процесса.

В сомнительных случаях возможно выполнение ультразвукового исследования, диагностическая пункция.

Лечение

В случае флегмоны, поражающей тыл кисти, приходится выполнять срочное оперативное лечение в стационаре. Флегмону аккуратно вскрывают дугообразными или S-образными разрезами, удаляют некротические массы. Рану тщательно промывают антисептиками, с целью очищения в нее помещают тампоны с водорастворимыми мазями (диоксиколь, левосин и др.). При уверенности в радикальности некрэктомии возможно наложение дренажно-промывной системы со швами.

В послеоперационном периоде производятся перевязки с мазями на водорастворимой основе- левомеколь (за исключением случаев наложения первичного шва с дренажно промывной системой), по очищении ран переходят на мази на мазевой основе (винилин, актовегин). В зависимости от ситуации возможно применение других местных средств - раневых покрытий (атрауман, бранолинд), очищающих повязок (тендервет), ферментных повязок (протеокс Т) др.

После освобождения раны от омертвевших тканей и развития грануляций нередко прибегают к вторичным швам или лейкопластырным швам (стягивание раневых краев лейкопластырем). При наличии обширных дефектов кожного покрова возможно применение кожной пластики.

В случае наложения первичного шва с дренажно промывной системой, при перевязках дренажи промывают антисептиками. Позднее, при наличии скудного серозного отделяемого по дренажам, их удаляют, швы снимают на 10 - 12 сутки.

После выполненного хирургического вмешательства кисть (полуразогнутую) с предплечьем иммобилизуют. В послеоперационном периоде лечение дополняют:

Флегмона кисти – это диффузное гнойное поражение, которое распространяется по клетчаточным пространствам ладони и тканям тыла кисти. Основным этиологическим фактором называют стафилококковую инфекцию, реже болезнь вызывают стрептококки, грамотрицательные бактерии. Заболевание проявляется сильными болями в пораженной зоне, отеком и гиперемией кожи, общим интоксикационным синдромом. Для диагностики патологии проводится физикальный осмотр, УЗИ и рентгенография, комплекс лабораторных анализов. Лечение включает медикаментозную терапию, хирургическое вскрытие и дренирование гнойных полостей.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Флегмона возникает под действием патогенной бактериальной флоры. Около 50-65% случаев вызывают золотистые и гемолитические стафилококки, 10-12% ‒ стрептококки, 7-20% случаев спровоцировано грамотрицательными микроорганизмами и бактериальными ассоциациями. Прогностически неблагоприятными признаны флегмоны кисти, вызванные сочетанием аэробной и анаэробной флоры.

Основные входные ворота инфекции – ссадины и заусенцы на ногтевых фалангах пальцев, через которые возбудители проникают в мягкие ткани. У женщин гнойные воспаления кисти могут развиваться после маникюра в нестерильных условиях, если мастер не соблюдает правила дезинфекции инструментов. Реже флегмоны формируются после укусов животных, прямых колото-резаных ран.

Факторы риска

Микротравмы кожи рук периодически встречаются у каждого человека, однако флегмона кисти развивается намного реже. Для формирования воспаления необходимы предрасполагающие факторы: нарушение микроциркуляции, вибрационная болезнь, частые переохлаждения (хождение без перчаток, работа в холодных цехах). Вероятность нагноения мягких тканей повышается у людей с авитаминозами, иммунодефицитами, сахарным диабетом. Независимым фактором риска выступает прием глюкокортикоидов, иммуносупрессивных препаратов.

Патогенез

Патогенетические особенности заболевания обусловлены типом возбудителя. При стафилококковой инфекции наблюдается быстрое гнойное расплавление тканей и самоограничение очага благодаря действию фермента коагулазы. Характерен некроз клетчаточных пространств, обусловленный некротоксином, лейкоцидином, гиалуронидазой и другими факторами агрессии.

При стрептококковом заражении развивается сильный отек, воспаление быстро распространяется по тканям. При заражении мягких тканей анаэробными микроорганизмами формируется особый тип поражения. Размножение бактерий вызывает крепитацию ладонной или тыльной поверхности, на коже появляются ограниченные зоны некроза. Гнойный очаг сопровождается резким зловонным запахом, который слышен на удалении от больного.

Классификация

В практической хирургии различают две стадии развития флегмоны: серозно-инфильтративную, при которой отсутствует гнойный экссудат, и гнойно-некротическую, характеризующуюся обширным расплавлением и омертвением тканей. Для выбора тактики лечения и объема хирургического вмешательства большую роль играет классификация болезни по распространению на анатомические структуры:

Подкожная клетчатка – межпальцевые и надапоневротические (подкожные) флегмоны).
Фасциально-клетчаточные зоны – флегмоны области тенара, гипотенара, срединного ладонного пространства и зоны Пирогова-Парона.
Сухожильные сумки – первичная и вторичная V-образная флегмона кисти.
Тыльная поверхность – подкожные и подапоневротические флегмоны тыла кисти.

Симптомы флегмоны кисти

При серозно-инфильтративном типе воспаления пациенты испытывают умеренные боли в пальцах и кисти. Неприятные ощущения не имеют четкой локализации, усиливаются при опускании руки вниз. Над воспалительным очагом кожа красная, горячая и отечная. Внешние симптомы максимально выражены по тыльной поверхности кисти. Из-за боли мелкая моторика ограничена, возникают проблемы с набором текста, вождением автомобиля, выполнением работы по дому.

При переходе заболевания в гнойно-некротическую стадию боли усиливаются и становятся пульсирующими. Болевой синдром мешает сну, поэтому для флегмон характерен симптом «первой бессонной ночи». Чтобы уменьшить дискомфорт, пациенты избегают резких движений и механических воздействий, приподнимают кисть вверх и фиксируют ее здоровой рукой. Гиперемия и отечность тканей усиливается, изредка кожа приобретает багрово-синюшный цвет.

Клиническая картина зависит от расположения гнойного очага. Для флегмоны тенара характерны сильные боли, гиперемия и отечность в зоне возвышения большого пальца, при поражении гипотенара аналогичные симптомы возникают со стороны мизинца. Воспаление срединного пространства проявляется выбуханием центральной части ладони, сильным отеком по тыльной поверхности руки.

Флегмона кисти сопровождается синдромом эндогенной интоксикации, который вызван действием самих бактерий и продуктов их жизнедеятельности. На фоне заболевания повышается температура тела, причем ее значения коррелируют с тяжестью и распространенностью гнойного процесса. Пациенты жалуются на снижение работоспособности, сильную слабость, ознобы и полное отсутствие аппетита.

Осложнения

Наиболее тяжело протекает U-образная флегмона, которая поражает все фасциально-клетчаточные пространства. По каналам червеобразных мышц гнойный экссудат распространяется на тыл кисти, формируя тотальный воспалительный очаг. В дальнейшем гнойно-некротические процессы могут захватывать запястье и переходить на вышележащие отделы конечности. Нелеченые флегмоны чреваты остеомиелитом, контрактурами, сепсисом и септикопиемией.

Диагностика

Решающую роль в постановке диагноза имеет консультация врача-хирурга, осмотр и пальпация пораженной области. Для уточнения локализации болевых ощущений используется пуговчатый зонд, дополнительно оценивается сохранность и объем движений в суставах пальцев и кисти. В дополнение к физикальному осмотру назначают следующие методы обследования:

УЗИ мягких тканей. При сонографии определяют нарушение структуры мягких тканей и клетчаточных пространств. Гнойное воспаление на УЗИ визуализируется как участок затемнения без четких границ.
Рентгенография кисти. Рентгенологические признаки деструкции появляются при костных разрушениях, развивающихся на 2-3 неделях заболевания. Оперативное лечение флегмон по возможности проводят в ранние сроки, в этом случае значимые изменения на рентгенограмме отсутствуют.
Анализы крови. По результатам гемограммы определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резкое возрастание СОЭ, увеличение индексов лейкотоксичности. Также нарастает число острофазовых белков, изменяются биохимические показатели крови.

При классической клинической картине заболевания диагноз устанавливается безошибочно. Изредка у врачей возникают сложности с определением типа флегмоны, от чего будет зависеть место и способ хирургического вскрытия гнойника. Уточнить диагноз помогают методы инструментальной визуализации. При сомнительной симптоматике проводится дифференциальная диагностика с начальным периодом фурункулов и карбункулов кисти.

Лечение флегмоны кисти

Консервативная терапия

На начальной стадии заболевания показано комплексное медикаментозное лечение в сочетании с иммобилизацией пораженной конечности. Для обездвиживания используют гипсовые лонгеты, которые накладываются до средины предплечья. При этом пальцы помещают в функционально выгодное положение, что важно для последующего восстановления моторных функций. Основные составляющие терапевтической программы:

Антибиотикотерапия. С учетом тяжести процесса используют препараты для перорального и парентерального введения. По отдельным показаниям используют местные пути введения: эндолимфатический, регионарный внутривенный под жгутом.
Противовоспалительная терапия. Из медикаментозных средств широко используются НПВС. Также показана местная гипотермия, возвышенное положение конечности, влажно-высыхающие повязки.
Симптоматическая терапия. Для уменьшения болевых ощущений пациентам назначают разные группы анальгетиков системного действия. При тяжелых формах патологии проводится комплексная детоксикационная терапия.

Хирургическое лечение

При гнойно-некротическом характере флегмон кисти требуется оперативное вмешательство. Лечение выполняют в кратчайшие сроки для предупреждения осложнений. В амбулаторных условиях проводится вскрытие очага, удаление некротизированных тканей, антисептическая обработка и адекватное дренирование. Объем хирургического лечения флегмоны зависит от ее локализации и распространенности. Для обезболивания применяют общую или внутрикостную анестезию.

Прогноз и профилактика

Флегмоны кисти подлежат успешному лечению при условии раннего обращения к врачу и проведения комплексной терапии. Менее благоприятный прогноз для пациентов с U-подобными гнойными процессами, поражением костно-суставных структур кисти. Для профилактики гнойного воспаления рекомендуют избегать травм пальцев и ладони, избавляться от привычки грызть ногти и кожу вокруг них, соблюдать технику безопасности на производстве.

1. Комплексный подход к повышению эффективности лечения флегмон кисти/ И.А. Соловьев, А.Н. Липин, С.Д. Шеянов// Уральский медицинский журнал. – 2017. – №7.

V-образная флегмона кисти - диагностика, лечение

Совместное поражение локтевой и лучевой синовиальных сумок. Оно возникает при распространении воспалительного процесса с одной сумки на другую. Как уже упоминалось выше, распространение процесса с лучевой сумки на локтевую является более частым процессом, поэтому флегмона синовиальной сумки большого пальца является более опасной.

При наличии «V»-образной флегмоны отмечается припухлость всей кисти, как ладони, так и тыла ее. Болезненность при давлении отмечается на всем протяжении сумки. Характерно, что большой, безымянный пальцы и мизинец фиксированы в положении сгибания (напоминают положение «когтя»). Важнейшим моментом в лечении является раннее вскрытие процесса. Способ его не отличается от такового при изолированном воспалении сумок.

а - зона болезненности при «V»-образной флегмоне по Киршнеру и Нордману
б-д - различные разрезы, предложенные для вскрытия нагноительных процессов локтевой и лучевой синовиальных сумок. В настоящее время они считаются неудовлетворительными (схема Изелена).
Разрезы по б) Шассеньяку, в) Хельферих—Лесену, г) Канавелю,д) Клаппу

Необходимо проведение как местной, так и общей терапии антибиотиками. Среднепродольные разрезы, повреждающие сгибательные борозды ладони, отвергаются даже в случаях некроза сухожилия, несмотря на то, что некоторые авторы все же до настоящего времени являются сторонниками этих разрезов. Зегессер получил особенно хорошие результаты при введении раствора антибиотиков методом капельной инфузии.

Фиксация пальцев, кисти и предплечья на дорзалыюй гипсовой шине имеет чрезвычайно большое значение. Зегессер снимает шину только через три недели. В острой стадии процесса больной нуждается в постельном режиме. Он может встать только через два дня после нормализации температуры, конечности при этом придается абдукционное (поднятое) положение. Прорыв недостаточно широко вскрытой «V»-образной флегмоны приводит к образованию флегмоны ладони или предплечья.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: