Что такое толщина миометрия в области рубца

Обновлено: 24.04.2024

Аденомиоз рассматривается как заболевание эндометриально-миометрального перехода, которое характеризуется наличием гетеротопических эндометриальных желез и стромы в миометрии. Миграция клеток эндометрия в миометрий сопровождается различной степенью мышечной гипертрофии. Аденомиоз следует понимать как двухкомпонентное заболевание, состоящее из эктопически распложенных эндометриальных желез, стромы и мышечных изменений (гипертрофия, гиперплазия и фиброз) [1].

Минимальный возраст с морфологически подтвержденным случаем эндометриоза составил 10,5 лет [2]. Минимальные клинические проявления, могут скрывать распространение заболевания на яичники, брюшину, маточные трубы, что приводит к поздней диагностике и плохому клиническому прогнозу. Чаще всего пациентки обращаются к врачу уже в поздней стадии, при появлении жалоб, например, при отсутствии наступления беременности при регулярной половой жизни. В то время как в молодом возрасте, когда беременность еще не планируется, характерные жалобы, такие как боль, метроррагия, меноррагия, диспареуния не настораживают врача, и с целью коррекции выписываются оральные контрацептивы. Все это приводит к смазыванию клинических проявлений и эндометриоз долгие годы остается незамеченным.

Выделяют две ведущие клинические формы (Барто Р.А.):

Эндометриоз первой половины репродуктивного возраста: минимальный аденомиоз, максимальное поражение брюшины и яичников (рис. b):

Схема формирования перитонеального эндометриоза и очагового аденомиоза наружной стенки матки (FAOM, focal adenomyosis located in the outer myometrium) [3].

Эндометриоз второй половины репродуктивного возраста: максимальное поражение матки, незначительные перитонеальные очаги, минимальный наружный эндометриоз (рис. a):

Схема формирование диффузной формы аденомиоза [3].

Классификация

Б.И. Железнов и А.Н. Стрижаков выделяют три степени аденомиоза:

I ст. - прорастание слизистой оболочки на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа (до 0,3 см)
II ст. - до половины толщины стенки
III ст. - более половины толщины стенки (весь мышечной слой)

Л.В. Адамян предлагает выделять IV степень - вовлечение париетальной брюшины и соседних органов.

Диагностика

При первичном осмотре диагноз аденомиоз основывается на опросе, клинических данных и на результатах физического обследования.

Клинические данные у женщин с эндометриозом варьируют и зависят от степени поражения матки, а также от местоположения и размера имплантатов в малом тазу [4].

Следует отметить, что часто при физикальном осмотре аденомиоз может быть не обнаружен. Напротив, глубокие инфильтративные формы, которые долгое время не имеют клинических проявлений, хорошо доступны для диагностики. Так, эндометриоз заднего свода влагалища хорошо определяется при осмотре в зеркалах. Узлы и инфильтраты хорошо пальпацируются при влагалищном исследовании. Вовлечение в инфильтративный процесс тела матки, крестцово-маточных связок или маточно-прямокишечного пространства лучше обнаруживается при ректальном пальцевом исследовании [5].

Лучевые методы диагностики:

Визуальные методы диагностики являются обязательными при аденомиозе, целью которых является выявление не только изменений в матке, но и оценка максимального количества очагов поражений малого таза, а также степень распространения заболевания, что позволит произвести правильное планирования фармакологического или хирургического пособия [6].

Точность лучевых методов диагностики при аденомиозе (с доверительным интервалом 95%) представлена в таблице:

Трансвагинальное сканирование (TVUS)

Таблица 1. Сравнительная оценка чувствительности и специфичности трансвагинальной сонографии и магниторезонансной томографии при аденомиозе [7].

Отечественные авторы выделяют следующие эхографические признаки аденомиоза [8]:

Аденомиоз I степени:

Толщина матки 4,6±0,6 см; Различие толщины стенок 0,3±0,2 см
Гипоэхогенная зона вокруг эндометрия
Гипо- и анэхогенные структуры 1-2 мм в области базального слоя
Неравномерность толщины базального слоя
Зазубренность или изрезанность базального слоя
В миометрии у базального слоя гиперэхогенные участки до 0.3 см

Аденомиоз II степени:

Толщина матки 5,1±0,7 см
Различие толщины стенок 0,8±0,3 см
В миометрии у базального слоя зона повышенной эхогенности различной толщины
Наличие в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений 0.2-1.1 см, иногда содержащих взвесь

Аденомиоз III степени:

Толщина матки 6,0±1,2 см
Различие толщины стенок 2.0±1,2 см
В миометрии гиперэхогенная зона более чем на половину толщины стенки
Наличие в гиперэхогенной зоне анэхогенных включений 0.2-0,6 см, иногда содержащих взвесь
Признак вертикальных полос
Снижение звукопроводимости

В современной литературе описаны следующие сонографические критерии аденомиоза:

Асимметричное утолщение стонок матки (рис. 1);
Увеличение матки;
Неровность и плохая очерченность контуров эндометрия (базальной пластины) (рис. 2);
Утолщение переходной зоны (Junctional Zone, JZ) более 8 мм (рис. 3);
Неравномерность утолщения переходной зоны ( j unctional z one, JZ) (рис. 4);
Анэхогенные кисты или лакуны в миометрии;
Фиброзные включения гетерогенной структуры в миометрии (рис. 5).

Рис. 1. Трансвагинальное сканирование. Аденомиоз 1 ст. Определяется умеренная асимметрия стенок матки. Стрелками указаны фиброзные изменения и гиперплазия миометрия.

Рис. 2. Трансвагинальное сканирование. Аденомиоз 1 ст. Определяется выраженная размытость контуров полости матки. Базальная линия практически не определяется. Белыми линиями указано утолщение переходной зоны (JZ) в В-режиме.

Рис. 3. Трехмерная реконструкция матки, фронтальный срез. А – переходная зона (JZ) нормальной толщины . В – утолщение, неровность переходной зоны (JZ). C – аденомиоз 3 ст., оценить переходную зону (JZ) невозможно.

Рис. 4. Трансвагинальное сканирование. Белыми линиями указана переходная зона, обратите внимание на неравномерность ее толщины. Стрелками указаны фиброзные включения в миометрии.

Рис. 5. Трансвагинальное сканирование. Аденомиоз 1. Стрелками указаны множественные фиброзные включения в миометрии.

При ультразвуковом исследовании и МРТ толщина переходной зоный (JZ) может варьировать [9, 10].

в зависимости от менструального цикла (максимальная толщина наблюдается между 8 и 16 днем менструального цикла, во время менструации толщина может варьировать);
в менопаузе становится тоньше или может отсутствовать;
во время беременности уменьшается;
с возрастом: постепенно утолщается к 50 годам, а затем уменьшается;
при использовании КОК и агонистов ГнРГ: уменьшается
при сокращении матки наблюдается ложное утолщение переходной зоны (рис. 6)

Рис. 6. МРТ. В трех последовательных изображениях представлена матка в периоды ее сокращения. а и в – определяется перистальтика матки, видны ложные гетерогенные включения в миометрии, неравномерность толщины субэндометриальной зоны. с – матка вне фазы сокращения, определяется гомогенный миометрий, равномерная толщина переходной зоны [11].

Таким образом, ультразвуковое исследование и МРТ должны выполняться опытными диагностами, вне фазы менструации [12].

Характерной особенность аденомиоза является сочетание с инфильтративными формами эндометриоза, которые встречаются с частотой до 50%, а также с бесплодием, которое выявляется у 20-40% (рис. 7). В связи с этим, при подозрении на аденомиоз необходимо тщательное обследование для уточнения степени распространения заболевания.

Рис. 7. Аденомиоз 1 ст. Минимальные изменения в миометрии. В ретроцервикальной области определяется эндометриоидный инфильтрат больших размеров.

Эндометриоз может быть обнаружен во многих местах по всему тазу, в частности в яичниках, тазовой брюшине, дугласовой ямке (POD), прямой кишке, ректосигмоидном отделе толстой кишки, ректовагинальной перегородке (RVS), маточно-крестцовых связках (USLs), влагалище и мочевом пузыре, в послеоперационных рубцах. Правильный диагноз с указанием топики поражения является основополагающим в определении оптимальной стратегии лечения. Неинвазивные методы визуализации необходимы для точного определения местоположения и степени эндометриоидных поражений. В недавнем консенсусном заявлении, опубликованном Всемирным Обществом Эндометриоза, было рекомендовано создание экспертных центров для лечения больных с распространенными и глубокими стадиями заболевания [13]. Данные рекомендации требуют надежной предоперационной системы отбора пациентов для направления в такие центры, что зависит от точной диагностики локализации и степени распространения эндометриоза.

Рис. 8. Эндометриоидный инфильтрат больших размеров при аденомиозе 1 ст.

Таким образом, трансвагинальное ультразвуковое исследование может использоваться в качестве основного метода визуализации у пациентов с подозрением на аденомиоз, а МРТ показана для случаев, которые являются трудными или неясными при трансвагинальном ультразвуковом исследовании, например, при сочетании с миомой матки [14].

Лечение

Признано, что эндометриоз имеет низкие риски онкологического перерождения. В связи с этим все чаще лечение эндометриоза начинается с фармакотерапии, а хирургическое лечение можно избежать или отсрочить во все большем числе случаев [15, 16].

С уважением, врач ультразвуковой диагностики, Барто Руслан Александрович, 2017

Пару месяцев назад ко мне на прием пришла пациентка, которая специально прилетела из Петропавловска-Камчатского, чтобы лично познакомиться и проконсультироваться. У нее было два кесаревых сечения. Сейчас толщина миометрия в области рубца 5 мм, и имеется ниша в полости матки. Очень хочет родить третьего малыша. Она рассмешила меня до слез, рассказав о том, как принесла в свою женскую консультацию ответ на ее вопрос с сайта нашей клиники, где я пишу, что 5 мм – это норма, беременность вынашивается благополучно. В ж/к пациентке сказали, что она сошла с ума, что ей там уборщица ответила, а она поверила. Вот пациентка и приехала ко мне познакомиться. У нее, действительно, прекрасный рубец. Для уверенности я показала ей ультразвуковые фотографии точно такого же рубца у другой моей пациентки, которая не просто выносила беременность, но и благополучно родила через естественные родовые пути. Даже при исходной толщине рубца 1 – 2 мм вынашивание беременности проходит благополучно. Это не только мое личное мнение. Такой же тактики придерживаются все врачи в тех крупных медицинских центрах, в которых я работала многие годы (Центр планирования семьи и репродукции и Перинатальный медицинский центр в Москве).

После рассказа про «уборщицу», я поняла, что мои оптимистичные ответы на вопросы про рубцы, что все хорошо, можно спокойно вынашивать, а не прерывать беременность, далеко не всегда воспринимаются всерьез, поэтому подкреплю их двумя историями беременности и родов. Я работаю врачом акушером-гинекологом 20 лет и имею богатый личный опыт выполнения операций кесарева сечения и ведения родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке, имею высшую врачебную квалификационную категорию. Понимаете ли, легче всего запретить пациентке беременеть или, еще хуже, заставить прервать беременность из-за якобы тонкого рубца – никто даже не узнает, мог ли этот ребенок родиться. Не стоит забывать и о возможности получить тяжелые осложнения после такого вмешательства. Но, к счастью, есть совсем другой уровень врачебного опыта и врачебной ответственности, когда такие беременности сохраняются. Исходы всегда – благополучные.

Некоторое время назад в клинику позвонила пациентка, попросила меня к телефону. Я благодарю Бога за то, что она позвонила тогда, когда я была на работе. Зовут пациентку Ольга. Она сообщила мне о том, что лежит в Перинатальном Центре своей области, ее смотрел главный врач Перинатального центра, главный акушер-гинеколог области, ведущий специалист УЗИ, и ее прямо сейчас подают в операционную. У нее рубец на матке после двух операций кесарева сечения, сейчас 25 – 26 недель. А оперировать собрались потому, что на УЗИ нашли истончение рубца до 1 мм на протяжении 9 мм. Теперь нужна прямая речь:

- Сколько, сколько? – переспрашиваю я – 9 см?

- У Вас болит что-нибудь?

- Ребенок сколько весит?

- Пишите отказ от операции. С таким рубцом у нас в Москве Вы бы вообще дома находились. Вы понимаете, что ребенок родится живым, но в дальнейшем будет тяжелейшим инвалидом из-за глубокой недоношенности, либо не выдержит выхаживания и погибнет? Выписывайтесь домой и приезжайте к нам, мы сами посмотрим рубец. Оперировать нужно только при появлении стойкого, нарастающего болевого синдрома.

- Все крутят пальцем у виска, говорят, что я нетранспортабельна, что если дохожу до 28 недель – мое счастье, а так, могу пойти в туалет и там умереть, а дети сиротами останутся.

- Не переживайте! Такого точно не случится. Вы доносите беременность до 39 – 40 недель.

Написала Ольга отказ. Я дала ей номер своего мобильного телефона. Мы постоянно поддерживали связь до родов. Первые 2 недели ее еще сильно запугивали, затем пугать перестали. Там же в 32 недели истончения уже не нашли. И выписали домой. А в 39 недель сделали плановое кесарево сечение, и у Ольги родился чудесный здоровый мальчик массой 3200 г. Вот такое Счастье! Врач, который оперировал, сказал, что с таким рубцом – милости прошу еще раз. Вот Вам и тонкий рубец! К принятию решения о досрочном родоразрешении из-за тонкого рубца нужно относиться крайне взвешанно, опираясь на реальные жалобы и клинические проявления, а не на теоретически возможные проблемы.

А вот и другая история беременности и родов. Это уже происходило в Москве.

Пациентка Лена пришла ко мне на прием после обследования в известном исследовательском институте, где в протоколе УЗИ указано, что тело матки деформировано нишей со стороны наружного контура в области рубца после кесарева сечения, толщина миометрия на отдельных участках 1 мм, частично миометрий не определяется. В институте дано заключение следующего содержания. Диагноз: Беременность 10 недель. Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения в 2010 году. Рекомендации: Учитывая данные УЗИ о несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения в 2010 году, консультирована с профессором N, пациентке рекомендовано оперативное лечение в условиях института (пластика несостоятельного рубца), после прерывания беременности по месту жительства. О пациентке доложено районному акушеру-гинекологу.

Мы посмотрели рубец на УЗИ. Он тонкий (по нашим данным 2 мм), низкорасположенный. Тем не менее, по моему опыту, все пациентки с подобными рубцами благополучно вынашивали беременность. Так было и в данном случае. У пациентки даже ни разу не было угрозы прерывания беременности, что могло бы стать поводом для госпитализации. Первое время запуганная Лена все же боялась разрыва, я ее убеждала в надежности матки, как могла. Только с увеличением срока беременности Лена успокоилась. К концу беременности мы с ней уже шутили, что вот еще родим через естественные родовые пути с таким рубцом. Рожать сами мы, конечно, не стали, т.к. рубец все же тонкий. Но оперировались в плановом порядке на 40-ой неделе, 6 июня 2014 года родилась замечательная здоровая девочка массой 3100 г. И вот оно, еще одно, безграничное Счастье!

Я могла бы продолжить описывать подобные истории, так как они совсем не единичные.

В работе рассмотрены современные взгляды на ультразвуковую диагностику состоятельности и несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения. Произведен анализ клинических и инструментальных данных состояния миометрия, полученных на догоспитальном этапе, с данными истинного анатомического строения, полученными во время операции и при гистологическом исследовании удаленных рубцов. Итогом работы автора явилась выработка ультразвуковых критериев состоятельности и несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения, а также определена тактика обследования таких групп пациентов.

Актуальность. В настоящее время одной из важнейших проблем современного акушерства во всем мире является возрастающая частота кесарева сечения. По России частота операции в среднем составляет 17%, а в отдельных родовспомогательных учреждениях достигает 40,3%. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения создает новую проблему – ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Последний в структуре показаний к кесареву сечению во многих странах занимает 1-е место. Материнская заболеваемость при повторной операции в 3-4 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути. Нельзя не отметить, что частота интраоперационных осложнений при повторном кесаревом сечении превышает данный показатель при выполнении первого кесарева сечения в несколько раз. Современное развитие медицинской науки и техники уже в наши дни позволяет в большинстве случаев оценить состояние миометрия после кесарева сечения еще до беременности, и, соответственно, спрогнозировать возможные осложнения. Однако нельзя не отметить, что оценка состояния миометрия с использованием всех существующих в настоящее время методов исследования: клинических, инструментальных (УЗИ, гистероскопия, МРТ) и лабораторных – не всегда позволяет объективно судить о состоянии миометрия после кесарева сечения. В первую очередь это связано с тем, что на сегодняшний день не разработаны четкие универсальные, доступные, легко воспроизводимые для каждого метода исследования критерии диагностики состоятельности и несостоятельности рубца на матке. Во-вторых, по отдельности каждый метод исследования зачастую малоинформативен, отсутствует четкая корреляция между результатами различных диагностических методов.

Целью настоящего исследования явилось изучение сонографической картины строения миометрия после кесарева сечения, оценить полученные ультразвуковые маркеры и выработать критерии анатомической состоятельности и несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения.

ВЫВОДЫ:

К ультразвуковым маркером полной несостоятельности рубца следует отнести:

1) визуализация полного дефекта миометрия в проекции рубца в виде «ниши» со стороны полости матки, доходящей до серозной оболочки матки;

2) визуализация неполного дефекта в миометрии в проекции рубца в виде «ниши» со стороны полости матки с истончением нижнего маточного сегмента 3 мм и менее;

3) визуализация деформации миометрия с втяжением со стороны серозной оболочки матки и «нишей» со стороны полости матки, с истончением неизмененного миометрия 3 мм и менее.

4) тотальный, субтотальный некроз миометрия.

При выявлении полученных данных следует рекомендовать оперативное лечение (таблица 2).

Таблица 2. Признаки полной несостоятельности рубца.

УЗ-критерии:

Тактика:

Дефект миометрия в виде «ниши» со стороны полости матки, доходящей до серозной оболочки матки.

Неполный (частичный) дефекта миометрия в виде «ниши» со стороны полости матки с истончением нижнего маточного сегмента в субсерозном слое 3мм и менее.

Деформации миометрия в виде втяжения со стороны серозной оболочки матки + «ниша» со стороны полости матки + истончение неизмененного миометрия 3 мм и менее.

Тотальный, субтотальный некроз миометрия.

К признакам частичной несостоятельности рубца на матке следует отнести визуализацию ниш и деформаций в проекции рубца с истончением миометрия до 4-5 мм и менее, при этом следует подчеркнуть, что данные признаки должны учитываться в совокупности с такими УЗ-маркерами, как визаулизация лигатур в проекции рубца, втяжений эхогенной ткани со стороны серозы в виде тяжей и неопределенных полей неправильной формы без четких границ, отсутствие убедительной васкуляризации миометрия при энергетическом картировании. Полученная картина в таком случае, является абсолютным показанием для проведение дополнительных исследований, таких как офисная гистероскопия, гистероскопия, МРТ, а также по нашему личному убеждению эхоконтрастного исследования полости матки (эхогистероскопия).

Таблица 3. Признаки частичной несостоятельности рубца.

Основные УЗ-критерии:

Тактика:

Дефект миометрия в виде «ниши» со стороны полости матки с толщиной неизмененного миометрия 4-5 мм и менее.

Дообследование:

2. Офисная гистероскопия (с бипосией).

3. Гистероскопия (с биопсией).

Дефект миометрия в виде втяжения со стороны серозной оболочки матки + «ниша» со стороны полости матки + истончение неизмененного миометрия 4-5 мм и менее.

Втяжений эхогенной ткани со стороны серозной оболочки в виде тяжей и неопределенных полей неправильной формы без четких границ, оценить истинную толщину нижнего маточного сегмента или неизмененного миометрия затруднительно (фиброз рубца).

Частичный некроз миометрия в виде полей сниженной или анэхогенной плотности без четких контуров.

Толщина нижнего маточного сегмента в проекции рубца менее 4-5 мм

Дополнительные УЗ-критерии:

Отсутствие васкуляризации «неизмененного» миометрия при энергетическом картировании.

Визуализация лигатур в миометрии.

Необходимо выделить так называемые «дополнительные» или «потенциальные» (возможные) клинические критерии несостоятельности, которые могу усилить подозрение врача на несостоятельность казалось бы «нормального» миометрия. При их выявлении в сочетании с данными гистероскопии, биопсии, МРТ, необходимо склонить диагноз в сторону несостоятельности и решить вопрос об оперативном лечении.

Таблица 4. Потенциальные клинические критерии несостоятельности.

Анамнестические данные:

Биопсия:

Патология послеродового периода (субинволюция матки, кровотечения, послеродовый метроэндометрит).

Указания на повторные выскабливания после оперативных родов.

Перенесенные половые инфекции.

Перенесенные эпизоды «необъяснимой» лихорадки, ознобов после родов.

Микроскопическая картина метроэндометрита.

Гранулемы инородных тел.

Очаги эндометриоидных гетеротопий.

Таким образом, резюмируя полученные данные, уже на данном этапе при помощи такого простого и доступного метода как ультразвуковая диагностика можно в большинстве случаев убедительно оценить состоятельность миометрия на матке после кесарева сечения, сформировать группу пациентов с неблагоприятным и благоприятным прогнозом для планирования беременности, вовремя начать лечение таких пациенток, и тем самым, снизить возможные риски осложнений для развития планируемой беременности. При изучении собственных полученных данных в нашем исследовании, а также успехи акушерской службы нашего учреждения в родах через естественные родовые пути с рубцом на матке, уже сейчас можно сформулировать, перефразировав известную фразу, следующее: «Одно кесарево сечение – не всегда кесарево сечение».

Рис.1 Рубец на матке после кесерева сечения. Видны эхогенные включения в проекции рубца (шовный материал). Рубец состоятельный. Толщина "неизмененного" (определяемого) миометрия в рубце 5 мм и более.

Рис. 2 Эта же пациентка (см.выше). Эхогистероскопия. Дефект миометрия в проекции рубца на матке выполнен контрастом. Видно увеличение «ниши» со стороны полости матки. Толщина неизмененного миометрия в проекции дефекта 4,5 мм (рубец состоятельный).

Рис. 3 16-е сутки после кесарева сечения. Несостоятельность рубца. Глубокая «ниша» со стороны полости, заполнена тканевым детритом. Признаки эндометрита: включения в полости. Признаков пельвиоперитонита нет. Произведена консервативная терапия – предоперационная подготовка, АПД. Пластика нижнего сегмента.

Рис. 5 Несостоятельность рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде (на этапе планирования беременности).

Рис. 6 Несостоятельный рубец на матке в отдаленном послеоперационном периоде. Трехмерная реконструкция.

Видео 1. Гидросонография при подозрении на несостоятельный рубец. Расхождения листков миометрия не определяется. Рубец состоятельный.

Видео 2. Гидросонография. Несостоятельный рубец после кесарева сечения. Четко определяется расхождения листков миометрия при давлении на них контраста из полости матки.

Видео 3. Гидросонография. Несостоятельный рубец. Киста в рубце. Четко определяется расхождения листков миометрия при давлении на них контраста из полости матки.

Видео 4. Несостоятельный рубец. В проекции нижнего маточного сегмента определяется глубокая ниша со стороны полости матки.

На протяжении последних лет частота операций кесарева сечения (КС) неустанно растет. Это обусловлено в основном расширением круга показаний к проведению операции — как в интересах матери, так и в интересах плода. Еще в начале XX века врачи следовали правилу: «Однажды кесарево сечение — всегда кесарево сечение». Подобная позиция иногда встречается и сегодня, в ее основе лежат два момента: во-первых, процесс родов с риском разрыва матки представляет собой опасность как для матери, так и для плода, и, во-вторых, плановая операция кесарева сечения в большинстве случаев рассматривается как фактически безопасная операция (хотя нельзя не сделать оговорку о том, что эта безопасность тоже весьма условна).

Вместе с тем многие практикующие врачи не исключают возможности ведения родов у беременной с рубцом на матке через естественные родовые пути. Целесообразность такой тактики широко обсуждается, но до сих пор так и не выработалось общее понимание многих ее аспектов и не были введены единые критерии для ее применения. Факт наличия рубца на матке обозначается на всех этапах — от планирования беременности до послеродового периода. Подобная настороженность вызвана возможными осложнениями, самым грозным из которых является разрыв матки по рубцу. Задачей акушера в такой ситуации является объективная оценка состояния беременной, принятие решения об оптимальном сроке родоразрешения и тактике ведения родов.

Для оценки общей картины в первую очередь интересны данные о предшествующих беременностях: их течение, срок родоразрешения, наличие осложнений, непосредственные показания к оперативному вмешательству. Также учитывается настрой женщины и ее желание или нежелание рожать самостоятельно. Важна давность беременности, закончившейся операцией кесарева сечения, поскольку «возраст» рубца коррелирует со степенью его состоятельности: для формирования зрелой соединительной ткани рубца необходимо от 8 до 12 месяцев, а восстановление морфофункциональной полноценности миометрия происходит через 1–2 года. Наиболее благоприятным промежутком времени от операции до следующих родов считается промежуток от 2 до 5 лет.

Чаще всего роды через естественные родовые пути проходят успешно, если предшествующая операция была выполнена по тазовому предлежанию плода (частота КС при тазовом предлежании составляет от 60–70 до 90 %). Факторы, позволяющие рассматривать возможность естественных родов у беременной с рубцом на матке, включают в себя прошлые операции КС по анатомическому несоответствию и случаи, когда роды происходят у повторнородящей женщины, уже имеющей естественные роды в анамнезе. Определенное внимание отводится технике выполнения прошлой операции — наиболее часто КС выполняется путем разреза в нижнем сегменте матки (НСМ), поскольку при доношенном сроке беременности он полностью развернут и является наиболее тонким местом стенки матки, при этом хорошо кровоснабжается, что создает благоприятные условия для формирования полноценного соединительнотканного рубца. Однако по-прежнему встречаются вертикальные разрезы (корпоральное кесарево сечение) или перевернутый Т-образный разрез. Последние два типа выполнения сечения матки более предрасполагают к молниеносному, так называемому «взрывному» разрыву матки. После поперечного сечения матки в нижнем сегменте чаще встречаются «тихие» неполные разрывы, которые в большинстве своем становятся случайной находкой (0,5–2 % случаев среди плановых операций).

При составлении плана родов важен срок родоразрешения — в его определении большую роль играет не только непосредственный срок беременности, но и биофизический профиль плода. Как правило, предпочтительнее роды на сроках 37–39 недель, а тенденция к перенашиванию беременности и вовсе недопустима в связи с тем, что растущий плод растягивает матку и чрезмерная нагрузка на рубец может привести к его расхождению.

Основным критерием при решении вопроса о сроке и порядке родоразрешения женщины с рубцом на матке является состоятельность имеющегося рубца. Несостоятельность рубца на матке в структуре показаний к повторному кесареву сечению составляет свыше 30 %. Существует несколько методов определения состоятельности рубца, однако единого мнения по их трактовке нет, также как и не найдено универсального и достоверного способа, позволяющего отследить динамику изменений рубца в течение беременности и определить его запас прочности. Каждый существующий метод исследования зачастую является малоинформативным при рассмотрении его результатов отдельно от других, при этом четкая корреляция между результатами различных диагностических методов отсутствует.

В течение беременности для оценки состояния рубца матки наиболее часто применяется ультразвуковое исследование, в ходе которого определяется эхоструктура и толщина рубца на всем протяжении, наличие кровотока в нем. К ультразвуковым маркерам несостоятельности рубца относят визуализацию дефекта миометрия в проекции рубца в виде «ниш» со стороны полости матки и обнаружение признаков некроза миометрия. Отсутствие кровотока в рубце служит неблагоприятным признаком в пользу несостоятельности рубца или его неполной состоятельности. По данным различных авторов, толщина рубца, при которой его можно назвать состоятельным, колеблется от 2 до 4–5 мм (при доношенном сроке), при этом учитывается равномерность его толщины на всем протяжении — то есть тонкий, но имеющий одинаковую на всем протяжении толщину рубец считается более надежным.

Рисунок 1 | Состоятельный рубец на матке

Рисунок 2 | Частично несостоятельный рубец. Определяются истончение миометрия и соединительнотканные включения в области рубца

Рисунок 3 | Несостоятельный рубец. Выявляется «ниша» в области рубца, миометрий не определяется

Оценка рубца может производиться посредством гистерографии с применением рентгеноконтрастных веществ. Исследование проводится как минимум через полгода после операции кесарева сечения, на 18–21 день менструального цикла. К признакам несостоятельности рубца при этом методе исследования относят смещение матки в сторону или вверх, фиксацию ее к передней брюшной стенке; уплощение, истончение или зазубренность передней стенки матки, дефекты наполнения полости матки, нишеобразные углубления в ней. Состояние рубца также можно оценить в ходе магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза; этот метод обладает большими диагностическими возможностями, но в обычной клинической практике не имеет широкого применения.

При гистероскопическом исследовании визуализируется полость матки и место рубца (он может и не визуализироваться) или собственно рубец в виде плохо васкуляризированной соединительной ткани, расположенной среди мышечных волокон, или бессосудистого соединительнотканного рубца. Возможно взятие образца послеоперационного рубца с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптата.

Необходимо отметить, что целесообразно оценивать состояние рубца в каждом триместре беременности, однако на решение о выборе тактики ведения родов непосредственно будут влиять данные последнего, наиболее близкого к моменту родов исследования.

По данным различных исследований и наблюдений, при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения роды через естественные родовые пути возможны у 25–70 % женщин. При этом естественные роды не рекомендованы беременным с рубцом на матке, имеющим отягощенный соматический анамнез (сахарный диабет, бронхиальная астма, хронические заболевания почек и сердечно-сосудистой системы и т. д.) или осложнения текущей беременности (преэклампсия, плацентарная недостаточность и т. д.).
Дискутабельным остается вопрос о возможности применения утеротоников в родах. Никто не оспаривает необходимость пристального наблюдения за роженицей и особой осторожности при применении окситоцина или препаратов простагландинов, и в имеющихся в литературе случаях с описанием индукции родов и усиления родовой деятельности эти препараты не приводили к возникновению осложнений в родах.

Нет единой позиции относительно необходимости ручного обследования полости матки в раннем послеродовом периоде. Наряду с тем, что бессимптомный «тихий» разрыв полости матки (между делом — не всегда определяющийся в ходе ручного обследования) не требует лечения, риск внесения инфекции при выполнении этой манипуляции, равно как и риск превращения расхождения рубцовых тканей в большой разрыв, сохраняется. Наиболее щадящей здесь представляется концепция активного наблюдения за родильницей в раннем послеродовом периоде, оценка кровопотери и выполнение ручного обследования по общим показаниям.

В настоящее время активно разрабатываются различные методики, в том числе и интраоперационные, способствующие формированию максимально полноценного послеоперационного рубца на матке. Применяются препараты дополнительного гемостаза и активаторы пролиферации, также существуют исследования метода точечного введения 10 % раствора этанола в область шва, что снижает риск разрыва матки в последующих родах или уменьшает объем кровотечения при повторном кесаревом сечении. Рассматривалось применение медицинских клеев, однако они обладают общим недостатком, вызывая воспалительный процесс в тканях и, как следствие, формирование несостоятельного рубца и выраженного спаечного процесса в брюшной полости. Описано формирование полноценного соединительнотканного рубца при использовании гемостатической губки, в составе которой присутствовал коллаген.

Заслуживает отдельного внимания пластика рубца на матке (метропластика) — оперативный метод, реализующийся, как правило, посредством плановой лапароскопии. Операция включает в себя иссечение несостоятельного рубца и создание нового. При технически правильном выполнении операции, неосложненном течении послеоперационного периода с активно протекающими процессами неоваскуляризации и репарации в области рубца она позволяет улучшить репродуктивные исходы. Длительное время считалось, что иссечение старого рубца на матке, как на мышечном органе, трудоемко и неперспективно, поскольку рубец все равно имеет место быть. Тем не менее по результатам ряда исследований можно предполагать, что метропластика может стать одним из рутинных методов коррекции несостоятельных рубцов на матке не только после операций кесарева сечения, но и после миомэктомии.

В общем и целом, на сегодняшний день рубец на матке как таковой не является показанием к проведению повторной операции кесарева сечения. При этом каждый клинический случай требует отдельного рассмотрения и индивидуального подхода, а иногда — дополнительных исследований и постоянного наблюдения в течение всего периода беременности, родов и послеродового периода.

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

Беременность в рубце после кесарева сечения (КС) рассматривается как вид эктопической беременности и ассоциируется с высокой материнской и детской заболеваемостью и смертностью [1]. Данное состояние сопряжено с высоким риском разрыва матки при прогрессировании беременности и массивным кровотечением [2]. Смертность при данной патологии составляет 191,2/100 тыс. случаев, что в 12 раз превышает смертность при трубной беременности (данные государственного фонда, изучающего проблемы материнства, CEMACH (Confidential Enquiry Into Maternal And Child Health, 2011 г.) [3].

Наиболее популярная теория возникновения данного состояния заключается в том, что плодное яйцо проникает в миометрий через микроскопическое расхождение краев рубца (рис. 1).

Рис. 1. Несостоятельный рубец на матке. Стрелкой помечена ниша со стороны полости в области рубца после кесарева сечения.

Предрасполагающими факторами являются:

два и более КС в анамнезе, которые способствуют увеличению поверхности рубцовой ткани (рис. 2);
эндометрит после КС;
КС до начала родовой деятельности;
КС после длительного безводного промежутка;
инвазивные внутриматочные манипуляции (расширение цервикального канала, выскабливание стенок полости матки и т. д.) при КС в анамнезе [7].

Рис. 2. Два рубца на матке. Стрелками помечены два рубца после двух кесаревых сечений.

Риск данной патологии может возрастать при использовании вспомогательных репродуктивных технологий [1].

При имплантации плодного яйца в область рубца возможно 2 варианта развития событий:

1-й - прогрессирование беременности до сроков, при которых плод становится жизнеспособным, преимущественно рост плодного яйца в полость матки. Этот вариант сопряжен с крайне высоким риском приращения плаценты (placenta percreta).
2-й вариант - прогрессирование сопровождается прерыванием беременности и/или разрывом матки и кровотечением на раннем сроке беременности.

Основная роль в диагностике беременности в рубце принадлежит ультразвуковому методу [1, 8, 9].

Эхографические критерии данного состояния:

Отсутствие плодного яйца в полости матки и цервикальном канале.
Развитие плодного яйца в передней стенке матки, в области перешейка или в нише в проекции рубца.
Прерывистость передней стенки матки в сагиттальной плоскости.
Отсутствие или уменьшение толщины здорового миометрия между плодным яйцом и мочевым пузырем.
При использовании допплерометрии регистрация высокоскоростного кровотока (пиковая скорость >20 см/с) с низким сосудистым сопротивлением (пульсационный индекс « предыдущая статья

Читайте также: