Что такое свищ в фонтанной арматуре

Обновлено: 02.05.2024

Фонтанная арматура - система механизмов и устройств, предназначенных для:

герметизации устья насосных и фонтанных скважин и их взаимной изоляции
перекрытия и перенаправления получаемой продукции в манифольд
удержания на весу колонн НКТ
обеспечения непрерывности работы скважины
проведения различных технологических операций

Арматура фонтанная - одно из важнейших устройств в нефтегазовой области.

Устройства и механизмы фонтанной арматуры монтируются на устье фонтанирующей скважины.

Изготовление фонтанной арматуры регламентируется ГОСТ 13846-84.

Согласно ГОСТ 13846-84, возможна разработка и установка фонтанной арматуры по 8 ключевым схемам:

манометрической
вентильной
буферный фланец под манометр
запорное устройство
тройниковой
дроссельной
переводник трубной головки
ответный фланец
трубноголовчатой
крестовина елки

Тип выбранной схемы прямо зависит от условий эксплуатации.

Фонтанную арматуру принято классифицировать по следующим признакам:

рабочее давление (размах от 7 до 105 МПа)
схема исполнения (указанные восемь)
число труб, опускаемых в скважину (один либо два ряда труб)
конструкция запорных устройств (краны, задвижки)
ширина проходного сечения по стволу и боковым отводам (размах от 50 до 100 мм)

В самом общем виде фонтанную арматуру можно представить следующим образом:

1 - колонная головка

2 - трубная головка

3 - фонтанная ёлка

4 - регулируемый штуцер

5 - пневмоуправляемая задвижка.

Колонная головка используется для подвески обсадных колонн, герметизации пространства между трубами и контроля давления в трубах

Трубная головка применятся для герметизации и подвески лифтовых колонн, это особенно эффективно при концентрическом или параллельном спуске колонн в скважину

Фонтанная ёлка должна распределять и регулировать продукцию, выходящую из скважины.

В устройство фонтанной ёлки входят:

запорные регулирующие устройства (различные штуцеры)
фитинги (катушки, тройники и тп.)

Фонтанная арматура соединяется с трубопроводами через манифольд.

Между собой компоненты фонтанной арматуры взаимодействуют посредством фланцев или хомутов.

Существует целый ряд причин, по которым трубопроводная арматура выходит из строя. Все их условно можно разделить на три группы:

Производственные причины и виды неисправностей запорной арматуры связаны с недостаточным техническим уровнем технологических процессов, используемых на предприятии, производящем изготовление отдельных деталей и сборку арматуры. Снизить количество брака запорной арматуры позволяет технический контроль всех производственных этапов и повсеместная технологическая дисциплина. Услуги промышленная безопасность это предупреждение опасных чрезвычайных ситуаций на предприятии абсолютно любого рода деятельности и залог уверенной работы.

Положительно сказывается и использование стандартных узлов и деталей: сальников, электроприводов, редукторов, крепежных деталей, штоков и т.д.

Конструкционные (структурные) причины отказов и неисправностей запорной арматуры связаны непосредственно с конструкцией самой арматуры. От того насколько она грамотно выполнена и насколько продумана ее конструкция для проведения технического обслуживания, зависит своевременность и быстрота выполнения ремонтных работ.

Эксплуатационные причины отказа запорной арматуры связаны со способностью арматуры сохранять свои эксплуатационные качества во время работы в пределах, указанных в технической документации. Эксплуатационными параметрами арматуры являются:

крутящий момент маховика, либо усилие на рукоятку управления;

герметичность прокладок, сальников, затворов;

пропускная способность предохранительного клапана;

Если один из параметров начинает не соответствовать определенной для него норме, то наступает параметрический отказ. Гидравлическое испытание запорной арматуры и стенды для испытания запорной арматуры способны предупредить и снизить риск дальнейшего отказа запорной арматуры в процессе её эксплуатации на предприятии.

Отказ запорной арматуры - выход ее из строя в связи с поломкой одного или целой группы элементов. Отказ может быть частичный, при котором возможно дальнейшая эксплуатация, и полный, в случае которого требуется срочное выполнение ремонтных работ.

Полный отказ может быть следующего характера:

1) в запорной арматуре. Отсутствие возможности поднять или отпустить запорный орган для ее открытия или закрытия. В связи с этим становится невозможной регулировка потока рабочей среды и отказ от эксплуатации оборудования, на котором установлена запорная арматура.

Протекание жидкости через неплотности соединения или свищи в корпусе. В данном случае значительно повышается износ оборудования и появляется опасность травмирования сотрудников обслуживающего персонала.

2) в предохранительной арматуре. Не работоспобность запорного клапана: не срабатывает при повышении или понижении давления в установленных пределах. В результате этого появляется опасность поломки основного оборудования, вследствие отсутствия должной защиты от негативных факторов. Возникает повышенный износ, обслуживающий персонал рискует получить травмы.

3) в регулирующей арматуре. Любая неисправность, приводящая к невозможности выполнения регулировки, соответственно полной потери контроля за расходными характеристиками. Потеря герметичности вследствие разрушения уплотнительных материалов и появления свищей на корпусе.

Частичный отказ запорной арматуры может быть следующего характера:

В предохранительной и запорной арматуре - частичный пропуск рабочей среды через запорное устройство, который позволяет эксплуатировать оборудование, но приводит к снижению экономичности и качества функционирования объектов.

В регулируемой арматуре - любые неисправности, которые приводят к частичному изменению параметров регулирования. Потеря плавности хода и возникновение люфта в местах сочленения становятся причиной снижения экономичности работы.

С характерными неисправностями, возникающими в трубопроводной арматуре и электроприводах можно ознакомиться в следующей таблице.

ТАБЛИЦА. ОСНОВНЫЕ НЕИСПРАВНОСТИ ЭЛЕКТРОПРИВОДОВ И ТРУБОПРОВОДНОЙ АРМАТУРЫ. МЕТОДЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ.

Неисправность

Возможная причина

Способ устранения

Рабочая среда протекает, несмотря на полностью опущенный запорный орган

Потеря герметичности вследствие износа уплотнительных поверхностей корпуса: появление трещин, вмятин задиров. или повреждения запорного органа (диска, клина, тарелки.

Приложено слишком малое усилие на маховик.

Усилие на маховик усилить до расчетного.

Электропривод запорного органа развивает недостаточный крутящий момент.

Произвести осмотр и настройку муфты, отвечающей за крутящий момент. Проверить работоспобность электродвигателя.

Через сальник протекает рабочая среда

Сальник набит недостаточно плотно

Ослабить болты, произвести дополнительную набивку с последующей равномерной подтяжкой болтов

Удалить старую набивку и набить новую

Коррозионный износ поверхности шпинделя

Произвести шлифовку цилиндрической поверхности с последующим азотированием и шлифовкой.

Наблюдается потение или течь сквозь детали корпуса

Корпус имеет дефекты, возникшие в процессе литья. На его поверхности присутствуют пустоты, поры, раковины, свищи. Возможны трещины в местах изменения радиуса корпуса.

Путем шлифовки снять слой металла в месте протечки до обнаружения дефекта. При наличии трещин, для недопущения их дальнейшего расползания, произвести сверление на концах. Все дефектные места зачистить и заварить.

Протекает рабочая среда в точке сопряжения крышки с корпусом.

Недостаточная затяжка шпилечного соединения

Равномерно в последовательности, исключающей перекос фланца крышки относительно корпуса, затянуть гайки.

Присутствуют повреждения на уплотнительных поверхностях крышки и фланца корпуса.

Произвести шлифовку поврежденных мест и наплавку нового уплотнительного слоя с последующей проточкой и шлифовкой.

Запорный орган перемещается со значительным задержками.

Изношены направляюще клиньев

Выполнить демонтаж направляющих клиньев с последующей заменой или ремонтом.

В резьбовой втулке или шпинделе повреждена трапецеидальная резьба.

Выполнить демонтаж и произвести замену дефектной втулки и или шпинделя.

На поверхности направляющих скопилась смола или осадок в виде твердых частиц

Разобрать корпус задвижки и произвести очистку.

Невозможно переместить запорный орган в любом из направлений.

Вышла из строя деталь или группа деталей привода управления: ходовой гайки, шпинделя, шестерни и др.

Разобрать корпус, выполнить ревизию деталей и произвести замену дефектных.

Рабочая среда проходит сквозь сильфонный узел

В сильфоне присутствуют повреждения

Произвести разборку вентиля или клапана с заменой сильфонной сборки.

В гидравлической характеристике регулирующего клапана наблюдаются изменения.

В регулирующем органе имеется эрозионный износ.

Разобрать клапан и произвести замену шибера (плунжера). Если износилось седло, то его необходимо заменить на другое с последующей притиркой.

Срабатывает предохранительный клапан при нормальный условиях эксплуатации.

В импульсном клапане нарушена герметичность.

1. Убедиться в правильности расположения груза на рычаге.
2. Произвести разборку импульсного клапана и устранить обнаруженные дефекты уплотнительных поверхностей. При необходимости выполнить притирку дефектов корпуса.
3.Убедиться в работоспособности электромагнитного клапана. Если его сердечник залипает, то необходимо заменить электромагнит, пружину, сердечник. Осмотреть ручной дублер.

Нарушена герметичность в главном предохранительном клапане.

1. Осмотреть пружину на наличие дефектов и правильность расположения.
2. Произвести притирку уплотнительных поверхностей.

Не закрывается главный предохранительный клапан

Оборвало шток.
Заклинило ходовую часть

Произвести замену штока
Выполнить разборку клапана с последующим осмотром и проверке качества сопряжения всех деталей. При обратной сборке
Разобрать клапан. Проверить сопряжения основных деталей ходовой части.
При сборке особое внимание следует уделить сборке сальниковых уплотнении поршней и штока, с тем чтобы не сделать эти уплотнения чрезмерно тугими.

Пружинный пре-дохранительный клапан не закрывается.

Разобрать клапан и заменить пружину.

Происходит холостое вращение маховика при переходе в режим ручного управления.

Не происходит сцепление кулачков муфт в результате поломки.

Осмотреть узел ручного управления и устранить неисправность.

Усилие на маховик настолько велико, что нет возможности полностью закрыть или открыть арматуру

Заедает подвижные части в электроприводе или арматуре.

Попытаться устранить неисправность путем вращения в обратную сторону. Если проблема не решается, то разобрать узел и перебрать его.

Стрелка указателя во время хода не вращается.

Неисправна передача между приводным валом привода и кулачковым валиком путевого выключателя.

Осмотреть передачу и устранить неисправность

Винт, который останавливает диск со стрелкой, ослаб

Разобрать указатель и затянуть винт, отвечающий за стопор стрелки.

После нажатия на пусковую кнопку двигатель начинает работу в холостом режиме.

Не включен режим дистанционного управления

Перевести электропривод на дистанционное управление.

Изношена шпонка вала или червяка на электродвигателе

Изучить содержимое электропривода и устранить неисправность

Электропривод при этом стоит на месте.

В результате ослабления стопорного винта сдвинулась муфта электродвигателя.

Снять электродвигатель, поставить муфту на место и застопорить винтом. Демонтировать электродвигатель, установить муфту в рабочее положение и затянуть винтом.

Не запускается электродвигатель после нажатия на одну из управляющих кнопок

Неисправности в силовой цепи
Не исправен пускатель.
Нет напряжения на щите управления.

Отказ — это выход из строя какого-либо элемента арматуры. Отказы разделяют на полные, исключающие возможность работы изделия до их устранения, и частичные, при которых изделие может частично использоваться.

К полным отказам относятся:
по запорной арматуре — невозможность перемещения запорного органа между поло-жениями “Открыто” — “Закрыто”, пропуски среды через затвор, делающие невозмож-ность работы объектов; пропуски среды через наружные уплотнения (сальники, фланцы) или через основной металл (свищи) , которые представляют опасность для обслуживаю¬щего персонала или приводят к невосстанавливаемому износу обо¬рудования;

по предохранительной арматуре — несрабатывание клапанов при повышении давления сверх установленных значений; незакрытие клапанов при снижении давления до допустимых пределов, пропуски среды через затвор, в результате которых возможно функциони-рование защищаемых ими объектов; пропуски среды через наружные уплотнения (сальники, фланцы) или через основной металл, которые представляют опасность для обслуживающего персонала или приводят к невосстанав¬ливаемому износу оборудования;

по регулирующей арматуре — неисправности, вызывающие невозможность измене-ния параметров регулируемого объекта вследствие несоответствия расходных характеристик условиям регулирования, невозможности перемещения регулирующего органа; пропуски среды через наружные уплотнения (сальники, фланцы) или через основной металл (свищи) , которые представляют опасность для обслуживающего персонала.

К частичным отказам относятся:
по запорной и предохранительной арматуре — пропуск среды через затвор, что снижает экономичность работы, но не препятствует функционированию объектов, на которых они установлены;
по регулирующей арматуре — неисправности, вызывающие частичное изменение параметров регулируемого объекта с ухудшением экономичности из-за нарушения плавности хода; увеличение люфтов в сочленениях привода; неправильный выбор шибера или седла в зависимости от расхода воды.
Характерные неисправности трубопроводной арматуры и электроприводов и способы их устранения приведены в табл. 2.

Контрольные вопросы
1. Каковы основные причины отказов трубопроводной арматуры?
2. Что такое отказ?
3. На какие виды по возможности использования изделия разделяют отказы?
4. Перечислите возможные причины пропуска среды через сальник.
5. Каковы способы устранения пропуска среды через соединение корпуса с крышкой?
6. Перечислите возможные причины возрастания усилия на маховике при открытии и закрытии арматуры.

Неисправность

Возможная причина

Способ устранения

Пропуск среды при закрытом запорном органе арматуры.

1. Нарушение герметичности в связи с износом, повреждением (трещины, отслоения, задиры, вмятины) уплотнительных поверхностей корпуса и запорного органа (тарелки, клина, диска).

Разобрать, очистить, промыть и провести дефектацию.

Неглубокие задиры, вмятины отшлифовать с последующей притиркой.

Трещины, отслоения, глубокие задиры и вмятины проточить наплавленный слой с последующей наплавкой, проточкой, шлифовкой и притиркой.

Вырезать и заменить уплотнительные кольца (седла, гильзы) с последующей притиркой.

2. Недостаточное усилие на маховике (меньше расчетного).

Увеличить усилие на маховике до расчетного.

3. Недостаточный крутящий момент, развиваемый электроприводом.

Проверить настройку муфты крутящего момента, напряжение на вводе, техническое состояние электродвигателя.

Пропуск среды через сальник.

1. Набивка сальника недостаточна уплотнена.

Добавить набивку и равномерно подтянуть гайки откидных болтов.

2. Износ сальниковой набивки.

Заменить сальниковую набивку.

3. Повреждена поверхность шпинделя (штока) — коррозионный износ.

Отшлифовать цилиндрическую поверхность с последующим азотированием и полированием.

Течь или потение корпусных деталей

Дефекты литья. Наличие пустот, пор, раковин, трещины, свищей (трещины, как правило, располагаются в местах радиусных переходов).

Выбрать дефекты литья до “здорового” металла. Сквозные трещины перед выборкой засверлить по концам. Разделать дефектные места, заварить, зачистить.

Пропуск среды через соединение корпуса с крышкой.

1. Потеря герметичности в связи с недостаточной затяжкой шпилечного соединения.

Равномерно в последовательности, исключающей перекос фланца крышки относительно корпуса, затянуть гайки.

2. Повреждена прокладка.

3. Повреждены уплотнительные поверхности фланца корпуса и крышки.

Зачистить поврежденные места.

Наплавить с последующей механической обработкой (проточить, отшлифовать).

Перемещение запорного (регулирующего) органа с задержками и при увеличенном моменте.

1. Повреждены направляющие клиньев (дисков, шибера).

Разобрать арматуру и устранить повреждение.

2. Повреждена трапецеидальная резьба втулки резьбовой или шпинделя.

Разобрать арматуру, при срыве резьбы заменить втулку или шпиндель (втулку и шпиндель).

3. Образование осадка твердых частиц или смолы на направляющих.

Разобрать арматуру и удалить осадок.

Полное отсутствие перемещения запорного (регулирующего) органа.

Поломка детали привода управления затвора (шпинделя, ходовой гайки, шестерни и пр.).

Разобрать арматуру и заменить детали.

Пропуск среды через сильфонный узел (сильфонная арматура).

Разобрать вентиль (клапан) и заменить сильфонную сборку.

Изменение гидравлической характеристики регулирующего (дроссельного) клапана.

Эрозионный износ регулирующего органа (шибера, плунжера, седла).

Разобрать клапан. Заменить шибер (плунжер) . При износе седла вырезать корпус из трубопровода. Заменить седло с последующей притиркой.

Ложное срабатывание главного предохранительного клапана.

Нарушение герметичности в импульсном клапане.

1. Проверить правильность установки груза на рычаге.

2. Разобрать импульсный клапан и проверить состояние уплотнительных поверхностей. При наличии дефектов произвести притирку.

3. Проверить электромагнитный привод. Клапан не закрывается при обесточенном электромагните. При залипании сердечника необходимо заменить пружину, сердечник, электромагнит. Проверить положение ручного дублера.

Нарушение герметичности в главном предохрани тельном клапане.

1. Проверить состояние пружины.

2. Тщательно притереть уплотнительные поверхности.

Главный предохранительный клапан не закрывается.

2. Заклинивание ходовой части.

Разобрать клапан и заменить шток.

Разобрать клапан. Проверить сопряжения основных деталей ходовой части. При сборке особое внимание следует уделить сборке сальниковых уплотнении поршней и штока, с тем чтобы не сделать эти уплотнения чрезмерно тугими.

Пружинный предохранительный клапан не закрывается.

Разобрать клапан и заменить пружину.

При переключении привода на ручное управление маховик вращается вхолостую.

Кулачки муфт не сцепляются; кулачки муфт сломаны; сорвана шпонка.

Проверить сцепление муфт и шестерни узла ручного управления, устранить неисправность.

Усилие на маховике возрастает настолько, что невозможно открыть или закрыть арматуру.

Заедание подвижных частей арматуры или электропривода.

Вращая маховики в обратную сторону, повторить закрывание или открывание. Если заедание не ликвидируется, выяснить при чину и устранить неисправность.

Во время хода стрелка указателя не вращается.

1. Неисправность передачи от приводного вала привода к кулачковому валику путевого выключателя.

Проверить передачу, устранить неисправность.

2. Ослаб винт, стопорящий диск со стрелкой.

Открыть указатель, снять стекло и подтянуть стопорный винт.

При нажатии на пусковые кнопки двигатель вращается вхолостую, а электропривод стоит.

1. Электропривод не переключен на дистанционное управление.

Перевести электропривод на дистанционное управление.

2. Срезана шпонка на червяке или на валу электродвигателя.

Разобрать привод, выяснить неисправность и устранить.

3. Ослаб стопорный винт, и муфта на валу электродвигателя продвинулась к подшипнику.

Снять электродвигатель, поставить муфту на место и застопорить винтом.

При нажатии на пусковые кнопки электродвигатель не вращается.

Свищ всегда приходит внезапно, когда воспаление уже вылечено или операционная рана давно зажила. Его появление нельзя предугадать, хоть его формирование проходит не без симптомов, но то, что в этом месте случится именно свищ, догадаться невозможно. Зато появившийся свищ спутать с чем-то другим очень сложно.

Что такое свищ?

Свищ — это сформировавшееся в результате патологического процесса соустье между полыми органами желудочно-кишечного тракта и/или мочеполовой системы. Свищ — это также и извитой трубчатый ход от органа, проходящий через мягкие ткани с выходом на кожу.

Более благозвучное название свища, заимствованное из латыни, — фистула, но это медицинское понятие более широкое. Оно включает также искусственно сформированные соустья, как оперативно создаваемая фистула между веной и артерией у диализных пациентов. В одной ипостаси фистула — это свищ, в другой — искусственно созданное соустье, свищ же — всегда нерукотворная патология.

Свищ всегда имеет начало — внутреннее отверстие, локализующееся в первичном очаге воспаления с нагноением. Началом свища может быть незаживающая рана от травмы или операции, что особенно характерно для органов желудочно-кишечного тракта, продуцирующих секреты: желудочный, кишечный или панкреатический сок, желчь.

Наружное отверстие свища может открываться в другой орган или на кожу, как при свище прямой кишки, но это отверстие не обязательно — некоторые свищевые ходы слепо заканчиваются в мягких тканях, мышцах или клетчатке, образуя там гнойные кистообразные полости — затёки.

Виды свищей

Классификация свищей многообразна, у каждого органа — собственная градация свищей по локализации, иногда степени вовлечения окружающих тканей и даже по объему через свищ выделяемого секрета.

Полные свищи имеют наружное и внутреннее отверстие, неполные — только внутреннее.

Открывающиеся в коже называются наружными свищами, соединяющие органы свищи — внутренние.

Внутренние свищи по числу вовлеченных в процесс органов бывают комбинированными и изолированными. Изолированные свищи называются по органу, давшему ему начало: панкреатический, желчный, кишечный, вагинальный, мочеточниковый и так далее.

При соустье двух или нескольких органов, комбинированном виде свища, используется «объединённое» название. Так при свищевом ходе между прямой кишкой и влагалищем — свищ ректовагинальный, при свищевом ходе от желчного пузыря к желудку — свищ холецистогастральный, между поджелудочной железой и стенкой желудка — панкреатогастральный или поджелудочно-желудочный свищ.

По количеству ходов свищи делятся на одноканальные или простые и многоканальные или сложные, а также разветвленные или непрямые и неразветвленные или прямые.

По состоянию тканей и хода — инфицированные или осложненные свищи, как правило, гнойные и «чистые» неинфицированные или неосложненные свищи с выделением, к примеру, желчи или панкреатического сока.

В зависимости от количества отверстий	Полные свищи	Имеют два отверстия – соединяют два органа между собой или один орган с поверхностью кожи
В зависимости от количества отверстий	Неполные свищи	Имеют только одно отверстие
В зависимости от локализации второго отверстия (для полных свищей)	Внутренние свищи	Соединяют внутренние органы
	Наружные свищи	Соединяют внутренние органы с поверхностью кожи
В зависимости от количества вовлеченных органов	Изолированные свищи	Получают название только по одному органу, давшему начало свищу
В зависимости от количества вовлеченных органов	Комбинированные свищи	Вовлечено два и более органов
В зависимости от хода свища	Одноканальные (простые)	Один свищевой ход
	Многоканальные (сложные)	Несколько свищевых ходов
	Разветвленные (непрямые)	Имеется разветвление свища
	Неразветвленные (прямые)	Нет разветвлений
В зависимости от наличия осложнений	Неосложненные (неинфицированные)	Признаки инфекции отсутствуют
В зависимости от наличия осложнений	Осложненные (инфицированные)	Имеются признаки инфекционного процесса в свище
В зависимости от течения	Первичные	Свищ обнаружен впервые
В зависимости от течения	Рецидивирующие	Процесс то утихает, то вновь активируется: развивается воспаление, появляются новые свищевые ходы или открываются старые

Свищи делятся на первичные и хронически протекающие — рецидивирующие, когда процесс то затухает, то вновь воспаляется с образованием новых ходов и иногда закрытием старых.

Свищ прямой кишки классифицируют по отношению к анальному сфинктеру, а свищи, локализующиеся над анусом и подковой огибающие его, с открытием внутрь прямой кишки ещё и градуируют по 4 степеням сложности.

Поджелудочные полные свищи могут быть малыми с выделением до полстакана сока, средними — до 700 миллилитров и большими.

Вариантов классификаций столько, сколько существует в человеческой природе видов свищей.

Причины появления свищей

Большинство свищей формируется в результате осложненного течения воспалительного процесса: при остром панкреатите, воспалении окружающей прямую кишку клетчатке — парапроктите, язвенно-некротическом колите — болезни Крона, остеомиелите.

Деструктивные процессы внутренних органов тоже могут положить начало формированию свищевого хода, так происходит при пролежнях стенки желчного пузыря крупным камнем, когда сдавливание тканей приводит к их истончению и последующему разрыву. У трёх их четырёх женщин с желчнокаменной болезнью пролежни — ведущая причина формирования желчного свища.

Аналогичный механизм локальной деструкции тканей включается при прободении или пенетрации язвы желудка в поджелудочную железу, завершающийся открытием желудочно-поджелудочного свищевого хода.

Некоторые исследователи причиной образования свища считают ишемические изменения стенки прямой кишки при частом использовании ректальных свечей с НПВС.

Травмы операционные, родовые и спонтанные — одна из ведущих причин образования свища. Операционные травмы могут быть случайными — не замеченными при ревизии и практически микроскопическими рассечениями тканей в зоне операции и отсроченными, когда отторгаются организмом используемые в хирургии материалы: шовный шёлк или скобки степлера.

Кроме случайной хирургической травмы к свищам может привести оперативная помощь при вскрытии гнойного парапроктита. Речь не идет о неадекватной хирургии, просто это такое неблагоприятное место: плохое кровоснабжение клетчатки — основного места действия при невозможности прекращения транзита через кишку каловых масс, изобилующих кишечной микрофлорой. Нет стерильности и всегда присутствуют патогенные микроорганизмы — нет условий для заращения операционной раны.

Травмы при родах, особенно разрывы при неадекватной акушерской помощи, а также незамеченные при послеродовом осмотре повреждения — самая частая причина влагалищных фистул.

Изменение мягких тканей после давней лучевой терапии, особенно при сочетанном облучении рака шейки или тела матки, рака прямой кишки тоже может привести к формированию свищей. К формированию хода предрасполагает несколько факторов: нарушение питания тканей в результате постлучевого фиброза при наличии обильной кишечной и влагалищной микрофлоры. Постлучевые свищи довольно сложно дифференцировать с истинными злокачественными свищами, формирующимися при некрозе прогрессирующей или рецидивной злокачественной опухоли.

Кисты поджелудочной железы, наполненные едким панкреатическим секретом, способны самопроизвольно находить выход своему содержимому, расплавляя ткани ферментами и формируя свищевые ходы из брюшной полости в грудную — между поджелудочной железой и плеврой или бронхами.

Аналогичный результат, только с выходом на кожу, возможен при пункционном дренировании кистозных полостей поджелудочной железы, выполняемом с лечебной целью у ослабленного пациента, или при дренировании перекрытого камнем или опухолью общем желчном протоке.

Каждый свищ имеет свою конкретную причину и комбинацию неблагоприятных условий для заживления.

Симптомы появления

Процесс формирования свища сложно отследить, он может занимать от нескольких дней, как случается при остром панкреатите, так и несколько месяцев, как при постлучевых изменениях тканей.

Проявления на начальном этапе формирования свища обусловлены его первопричиной, как правило, местным воспалительным процессом с исходом в гнойное расплавление тканей с болью и инфильтрацией, часто интоксикацией и лихорадкой.

Вне обострения воспалительной реакции свищевой ход прощупывается как тяж. Размеры уплотнения вокруг свищевого хода обусловлены воспалительной инфильтрацией и разветвлением самих свищевых ходов, рубцовыми изменениями окружающих тканей, ранее вовлекавшимися в воспалительный конгломерат.

Сформированный свищ имеет вход и иногда выход, ткани вокруг него уплотнены, из отверстия можно выдавить отделяемое: гной, желчь, панкреатический сок и так далее. При свищевом ходе из кишки во влагалище из половых органов может вытекать кал, при соустье кишки с мочевым пузырём из ануса подтекает моча. Отделяемое из кишечного свища имеет каловый запах, гнойный секрет из влагалища тоже специфически пахнет. Особенно тяжёлым окружающим кажется запах отделяемого свища, ведущего из зоны распада злокачественной опухоли.

Воспаление вызывает болевой синдром от небольшого дискомфорта до невыносимых болей. Опухолевые свищи не болят, поскольку формируются внутри распадающегося новообразования.

При активизации инфекции с формированием затеков гнойного содержимого присоединяется общая реакция: интоксикация, высокая температура, потливость и бледность, сердцебиение и учащённое дыхание.

Методы диагностики

Диагностика простого неразветвленного одноканального свища несложна — достаточно прощупать в локальном уплотнении тяж, из которого при надавливании может потечь содержимое.

Все наружные выходы свища исследуются пуговчатым зондом, так определяется локализация ходов. Зонд вводят со стороны кожи, осторожно продвигая его до упора, если исследуется прямокишечный свищ, то внутри прямой кишки прохождение зонда определяют указательным пальцем.

Дальше проводится проба с красящим веществом — метиленовым синим, который шприцем вводится в наружное отверстие. При ректальном свище до пробы в кишку вставляют ватный тампон, по отметкам красителя на нем определяют точное место внутреннего отверстия.

При любом свище можно фиксировать выход краски при эндоскопии: аноскопии, ректоскопии, колоноскопии, цистоскопии, кольпоскопии и так далее. Эндоскопическое обследование одно из ведущих и в процессе диагностики и лечения выполняется неоднократно.

В некоторых случаях выполняется фистулография — рентген анатомической области до и после введения в свищ контрастного вещества. Процедура не требуется только при простых и коротких свищах прямой кишки вне обострения воспаления.

Методы визуализации, КТ и МРТ, также позволяют уточнить локализацию ходов и затеков, разветвленность и первопричину заболевания.

При вовлечении прямой кишки информативна ультрасонография (УЗИ) специальным ректальным датчиком, когда компьютерная программа позволяет увидеть патологию в трёхмерном изображении. При планировании операции дополнительно определяется функция анального сфинктера.

Пальпация (ощупывание),
осмотр отверстия на коже,
исследование свища с помощью зонда,
проба с метиленовым синим.

Установить предварительный диагноз,
оценить состояние пациента,
оценить ход свища,
выявить ответвления, карманы.

Общий анализ крови,
общий анализ мочи,
биохимическое исследование крови,
бактериологическое исследование отделяемого.

Оценить общее состояние здоровья пациента,
выявить возбудителей инфекционного процесса в свище, чтобы правильно подобрать антибиотики.

Эндоскопическая диагностика: аноскопия, ректоскопия, колоноскопия, цистоскопия, кольпоскопия,
фистулография – рентгенография после введения в свищ контрастного раствора,
УЗИ,
КТ,
МРТ.

Детально оценить свищевой ход,
установить окончательный диагноз,
уточнить детали в сложных случаях.

Способы лечения свищей

Свищи редко закрываются самостоятельно, на это можно надеяться только при создании благоприятных условий, к примеру, ограничении и отчасти контроле движения кала по прямой кишке с помощью очистительных клизм. В подавляющем большинстве случаев консервативная терапия неэффективна, единственный радикальный способ лечения — хирургический, то есть иссечение патологического участка в том числе и с реконструкцией недостающих тканей.

Технически простое оперативное вмешательство, в том числе эндоскопическое, и добрая сотня хирургических модификаций не может вылечить около половины пациентов, которых преследуют рецидивы. Особенно сложно добиться успеха при кишечных и мочевых свищах, поскольку они всегда контаминированы микрофлорой. В некоторых случаях приходится прибегать к формированию кишечной стомы, временно — на несколько месяцев прекращая движение каловых масс по патологически измененному участку кишки.

В единичных случаях прибегают к «дедовским методам» лечения с выскабливанием слизистой оболочки хода, обжигают её химическими реагентами и ферментами, добиваясь слипания стенок. Большего результата, приблизительно у 50%, добиваются введением в свищевой ход фибринового клея, склеивающего стенки.

Аналогично клею действуют тампоны из биоматериалов, герметизирующие внутреннее отверстие, запустевание хода способно вызвать слипание стенок и закрытие свища.

До настоящего времени не определились с ролью антибиотиков в лечении свищей, вызванных воспалением, поскольку лекарства не способны проникнуть внутрь инфильтрата из-за массивных рубцовых изменений. Тем не менее, при свищевых ходах на фоне болезни Крона специфическая медикаментозная терапия проводится обязательно и небезуспешно.

Операция при свищах методом LIFT

Профилактика свищей

Не все болезни поддаются профилактике, особенно свищи, осложнившие течение гнойного парапроктита. Тем не менее возможно адекватное лечение приводящих к парапроктиту заболеваний — геморроя и трещин, и именно это будет профилактикой образования свищей.

Осложненное течение родов не предотвратить, но качественная и своевременная акушерская помощь, внимательное отношение к женщине и тщательный послеродовый осмотр — доступная профилактическая мера.

Высокая частота постлучевых поражений тканей, прогрессирующий с течением времени фиброз, заставил онкологов отказаться от высоких доз лучевой терапии и даже изменить подходы к лечению злокачественных опухолей половой сферы.

Особое значение придается правильному выбору способа хирургического лечения заболеваний полых органов и адекватному ведению послеоперационного периода.

В нашей клинике осложненное течение заболевания — большая редкость, потому что мы не только знаем о способах профилактики, но и активно их используем.

Большинство хирургических вмешательств заканчивается наложением швов. В ряде случаев вокруг шовных нитей, лигатур, развивается гнойное воспаление с последующим формированием свищей, которые необходимо удалять.

Лигатурный свищ, согласно статистическим данным, диагностируется у 5% пациентов, перенесших различные хирургические операции. Определенно чаще возникает после оперативных вмешательств, проводимых на полых органах малого таза и брюшной области, что вызвано высокими рисками инфицирования окружающих здоровых тканей даже при неукоснительном соблюдении требований асептики. Так, распространенность глубоко лигатурного свища после гинекологических операций составляет 9%, после вмешательств в связи с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки – 7,8%.

Характерные особенности глубоких лигатурных свищей:

возникают в абсолютно любой части человеческого тела;
образуются во всех видах ткани (мышечная ткань, эпидермис);
возникают в любое время после проведения оперативного вмешательства;
имеют разное течение клинической картины (отторжение швов может протекать как с заживлением раны, так и с интенсивным развитием воспалительного процесса и нагноением раневой области);
образуются при любом материале лигатурных нитей.

Лигатурные свищи при использовании разных видов шовного материала

Глубокие лигатурные свищи образуются преимущественно при отторжении организмом нерассасывающихся лигатурных нитей, однако зафиксированы случаи развития данной патологии и при применении рассасывающегося шовного материала. Чаще всего патологическое состояние вызывается шелковыми, капроновыми и лавсановыми нитями. Реже лигатурные свищи вызываются проленовыми или викриловыми нитями.

Реакция иммунного отторжения. Для иммунных клеток нить, которую они рассматривают в качестве инородного, потенциально опасного тела, выступает в качестве мишени. В этой связи шовный материал не покрывается капсулой.
Прошивание полого органа. Возникает при нарушении техники проведения оперативного вмешательства, в ходе которого нить попадает в просвет полого органа. В результате контакта с содержимым органа, которое априори является нестерильным, происходит инфицирование нити с последующим распространением патогенных микроорганизмов по всей ее длине.

Возможные осложнения глубокого лигатурного свища:

Абсцесс. Гнойное воспаление тканей, приводящее к образованию гнойной полости.
Флегмона. Протекающий в жировой клетчатке гнойный процесс, склонный к стремительному распространению на окружающие здоровые ткани.
Сепсис. Второе название – заражение крови. Представляет собой инфекционное заболевание, характеризующееся проникновением патогенных микроорганизмов из первичного очага инфекции в кровяное русло.

Показания к вскрытию

Образованию свища предшествует воспалительное уплотнение вокруг шовного материала, обусловленное миграцией лейкоцитов и усиленным образованием коллагена. Затем на фоне уплотнения образуется небольшая замкнутая полость с серозным экссудатом, воспалительным выпотом. На фоне воспаления отмечается покраснение и отек кожи, местное повышение температуры, нередко – повышением температуры тела и ухудшение общего состояния.

Затем полость самопроизвольно вскрывается с образованием свищевого хода, который включает в себя фрагмент лигатуры. Через свищевой ход выделяется серозный экссудат. Спустя некоторое время экссудат становится гнойным. Образованию свищей способствуют:

несоблюдение правил асептики;
индивидуальная непереносимость шовного материала;
обменные расстройства – сахарный диабет, авитаминозы, общее истощение (кахексия) с дефицитом белка;
сопутствующие тяжело протекающие заболевания внутренних органов;
иммунодефицитные состояния или наоборот, высокая иммунореактивность;
общее тяжелое состояние пациента;
пожилой возраст.

Сроки формирования лигатурных свищей варьируют в широких пределах, от нескольких месяцев до нескольких лет, и даже до года после операции. Свищи могут развиваться повсеместно: на коже и на слизистых оболочках, а также в подкожном слое, мышцах, фасциях, и на внутренних органах. При этом частота их возникновения не зависит от лигатурного материала.

В некоторых случаях свищевые ходы закрываются самопроизвольно без лечения, что может быть истолковано как заживление свища. Однако спустя некоторое время свищ рецидивирует, его ход открывается, и гной вновь выходит наружу. Хроническое гнойное воспаление может полечь за собой формирование гнойных очагов – абсцессов и флегмон с дальнейшим развитием сепсиса.

Если лигатурный свищ возник на брюшной стенке после операции на органах брюшной полости, возможна эвентерация – расхождение швов и выпадение наружу внутренних органов. Все это указывает на невозможность самостоятельного излечения лигатурного свища и необходимость хирургического вмешательства.

Методика

Сначала врач осматривает место болезни и оценивает характер и протяженность гнойного воспаления, наличие гнойных очагов и затеков. С этой целью иногда прибегают к фистулографии – в свищевые ходы вводят рентгенконтрастное вещество, а затем выполняют рентгенографию.

Вскрытие свища осуществляется под местной анестезией. После предварительной обработки кожи антисептиком врач рассекает рану и удаляет имеющийся шовный материал. Попутно коагулируют кровоточащие сосуды. Свищевое образование вместе со стенками и ходами удаляют полностью в пределах здоровых тканей. Имеющиеся гнойные затеки обязательно вскрывают. Образовавшуюся рану полностью промывают растворами антисептиков и дренируют.

Вторичные отсроченные швы накладывают лишь после того как прекратится отхождение серозного и гнойного отделяемого по дренажам. До этого времени проводятся ежедневные перевязки со сменой дренажей, пациент принимает антибиотики, противовоспалительные и общеукрепляющие средства, витамины.

Лигатурный свищ далеко не всегда обусловлен нарушением асептики, неправильной техникой наложения швов, и другими врачебными ошибками. Поэтому даже грамотное удаление свища не всегда гарантирует от рецидивов.

Особенности лечения

Чем более длительнее период существования глубокого лигатурного свища, тем сложнее добиться полного излечения пациента. Для эффективности лечения, наряду с проведением оперативно вмешательства, показано проведение комплексной терапии с использованием препаратов различных групп:

антибактериальные средства;
местные антисептики;
ферментативные препараты, направленные на деструкцию омертвевших тканей.

Нередко в дополнении к оперативному и медикаментозному методам терапии специалист назначает проведение физиотерапевтических процедур:

УВЧ-терапия. Процедура оказывает благоприятное воздействие на процессы микроциркуляции лимфы и крови, что позволяет добиться снижения отека и предотвращает распространение инфекции.
Кварцевание поверхности раны. Процесс кварцевания оказывает пагубное воздействие на представителей патогенной микрофлоры, тем самым способствуя достижению стойкой ремиссии. Однако данный метод физиотерапии не может гарантировать полное выздоровление пациента.

Особенности послеоперационного периода

В послеоперационном периоде важно строго соблюдать все данные врачом рекомендации. Послеоперационная рана должна подлежать регулярной обработке антисептиками и медикаментами, ускоряющими регенерацию тканей. Кроме того, в это время необходимо:

принимать назначенные врачом лекарственные препараты;
выполнять перевязку раневой области;
контролировать чистоту повязки (загрязненная повязка может стать причиной инфицирования раны);
не допускать попадания на рану воды (при намокании повязки показана незамедлительная перевязка);
посещать врача для оценки состояния процесса заживления раневой области;
соблюдать диету, рекомендованную специалистом;
отказаться от посещения бассейна, сауны, бани, солярия;
исключить физическую активность;
воздержаться от употребления спиртных напитков.

Когда требуется врачебная помощь?

В послеоперационном периоде пациенту необходимо особенно внимательно относится к своему состоянию, ведь любые негативные изменения могут свидетельствовать о течении воспалительного процесса. К числу общих тревожных симптомов относятся:

повышение показателей температуры тела;
слабость, головокружение, обмороки;
рвота, тошнота.

Также пациенту надлежит следить за состоянием послеоперационной раны. Негативными проявлениями в этот период считаются:

покраснение кожи в области раны;
отечность пораженной зоны;
гнойные или кровяные выделения из раны;
усиливающаяся боль в области раны;
расхождение медицинских швов.

Сколько длится период заживления и когда показано снятие швов

Снятие медицинских швов производится исключительно при условии полного заживления раневой области, которое диагностируется при плотном срастании краев раны. На продолжительность периода заживления оказывают влияние такие факторы как:

Читайте также: