Что такое свищ после удаления желчного пузыря
Обновлено: 23.04.2024
Свищ желчного пузыря – сформировавшееся патологическое соустье между желчным пузырем и внутренними органами либо передней брюшной стенкой. В пользу наружного свища свидетельствует выделение желчи или слизи через отверстие на передней брюшной стенке. Симптомы внутреннего свища зависят от его локализации (в плевральной полости, бронхе, пищеварительном тракте и т. д.). Диагностика этой патологии заключается в проведении обзорной рентгенографии, фистулографии, РХПГ, УЗИ гепатобилиарного тракта. Лечение оперативное – производится иссечение свищевого хода, холецистэктомия и восстановление нормального оттока желчи.
МКБ-10
Общие сведения
Свищ желчного пузыря является достаточно редким осложнением желчнокаменной болезни, развивающимся вследствие ее длительного бессимптомного течения, либо несвоевременно проведенного оперативного вмешательства. Данная патология диагностируется у 1,5% пациентов с желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом; во время операции по поводу ЖКБ внутренние билиодигестивные свищи выявляют у 0,5-5% больных. Среди всех желчных свищей преобладают билиобилиарные (половина всех пациентов), реже встречаются желчно-кишечные (около 30%), торакобилиарные и бронхобилиарные, наружные свищи (не более 6%). Так как свищи желчного пузыря не имеют ярко выраженной клинической картины, заподозрить это осложнение до операции удается только у четырех больных из десяти, у остальных данная патология является интраоперационной находкой.
Причины
Наиболее частой причиной формирования свища желчного пузыря является желчнокаменная болезнь. Полная или частичная обтурация холедоха конкрементами приводит к нарушению оттока желчи, застою секрета в желчном пузыре. Застойные явления обычно сопровождаются сгущением желчи и активным размножением микроорганизмов; в результате персистирующее воспаление осложняется формированием конкрементов. Сочетание некротических процессов с давлением камня на стенку желчного пузыря приводит к перфорации и формированию свищевого хода. Если свищ открывается на переднюю брюшную стенку, его называют наружным; при соединении соустьем желчного пузыря и органов брюшной и грудной полости свищ считается внутренним.
Внутренние свищи подразделяются на билиодигестивные (открывающиеся в двенадцатиперстную или ободочную кишку, желудок), торакобилиарные (соединяющие желчный пузырь с плевральной полостью), бронхобилиарные (выходящие в бронхиальное дерево справа), билиобилиарные (синдром Мириззи – при обтурации пузырного протока свищ соединяет полость желчного пузыря с холедохом). Билиодигестивные свищи преимущественно образуются при наличии конкремента больших размеров, который по сформировавшемуся свищевому ходу мигрирует в кишечник. Камень желчного происхождения может вызвать полное перекрытие просвета кишки, механическую кишечную непроходимость, развитие синдрома Бувре (обтурация бульбарного отдела ДПК желчным камнем). Бесконтрольный отток желчи по билиодигестивному свищу желчного пузыря в полость тонкого или толстого кишечника приводит к раздражению слизистой оболочки кишки, нарушению пищеварения.
Механизм формирования наружного свища желчного пузыря во многом повторяет таковой при образовании внутренних свищей. Однако большое значение в патогенезе наружных свищей имеет также повреждение желчевыводящих путей при травмах живота, во время операций. Наружный свищ желчного пузыря может быть полным (вся секретирующаяся желчь теряется через свищевой ход, минуя кишечник) и неполным (желчь частично поступает в ДПК, частично – наружу). Полные наружные свищи протекают тяжело, так как приводят к большим потерям жидкости, прекращению переваривания жиров в кишечнике, нарушению синтеза витамина К и остеопорозу.
Если к образованию наружного свища привела полная обтурация пузырного протока конкрементом, то через свищевой ход будет выделяться не желчь, а слизь, в большом количестве продуцируемая отключенным желчным пузырем. Клиническое течение такого свища более благоприятное, хотя и доставляет пациенту массу неудобств.
К более редким этиологическим факторам, провоцирующим образование свищей желчного пузыря, относят пенетрацию язвы двенадцатиперстной кишки, злокачественные опухоли кишечника и желчевыводящих путей, метастазы в лимфатические пакеты ворот печени.
Симптомы свища желчного пузыря
Сложность дооперационного выявления свищей желчного пузыря заключается в том, что эта патология не имеет ярко выраженной, специфической клинической картины. Появлению свищей обычно длительное время предшествует симптоматика желчнокаменной болезни: боли в правом подреберье, тошнота, диспепсические явления, иногда желтуха. В редких случаях первым признаком внутреннего свища желчного пузыря может быть выявление крупных конкрементов в рвотных массах либо в кале. Чаще попадание желчного камня в пищеварительную трубку оканчивается развитием кишечной непроходимости.
Миграция кишечной флоры по свищевому соустью в желчные пути может приводить к ухудшению состояния за счет развития холангита. Клинически эта патология проявляется нарастанием интоксикации, ознобом, высокой лихорадкой, усилением болей в правом подреберье и холеретическими поносами. В отдаленном периоде существования билиодигестивного свища желчного пузыря отмечается значительное похудение, диспепсические явления, обильные жидкие испражнения. Билиобилиарные свищи проявляются симптомами токсического холангита, желтухой.
Наружный свищ желчного пузыря имеет более яркую клиническую картину. Обычно пациент предъявляет жалобы на появление отверстия на передней брюшной стенке, по которому отходит желчь либо слизь, могут выделяться мелкие конкременты. Полный наружный свищ сопровождается обильным истечением желчи, возможно с примесью гноя, постепенным исхуданием, диспепсическими явлениями, стеатореей. При неполном свище желчного пузыря клиническая картина может быть более стертой, отделяемого из свищевого хода меньше. При образовании наружного соустья с полостью отключенного желчного пузыря (на фоне водянки) общее состояние практически не страдает, так как отделяемое представлено большим количеством слизи, не содержащей желчь. Основная жалоба – раздражение кожи вокруг устья свищевого хода, необходимость частой замены повязок.
Торакобилиарные и бронхобилиарные свищи встречаются редко, проявляются острой болью, явлениями шока, дыхательными нарушениями, упорным кашлем с отделением большого количества крови, гноя и желчи. Если такому пациенту не оказать срочную хирургическую помощь, исход может быть неблагоприятным.
Диагностика
Диагностика наружного свища желчного пузыря обычно не представляет трудностей: гастроэнтеролог может осмотреть устье на передней брюшной стенке, произвести его пальцевое исследование, после чего обычно назначается фистулография (введение контрастного вещества в свищевой ход с последующей рентгенографией). Перед фистулографией рекомендуется провести обзорную рентгенографию и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Для выявления билиобилиарных свищей требуется участие врача-эндоскописта, который проводит холедохоскопию. Данное исследование позволяет определить проходимость желчевыводящих путей, наличие конкрементов в общем желчном протоке – все эти данные влияют на выбор оперативного вмешательства. Визуализировать билиобилиарный свищ желчного пузыря поможет эндоскопическая РХПГ с введением контраста в устье свищевого хода.
Обзорная рентгенография при наличии билиодигестивного свища выявляет газ в желчевыводящих путях, а пероральное введение контраста приводит к его постепенному накоплению в холедохе и желчном пузыре (ретроградно через свищевой ход). При наличии клиники обтурационной кишечной непроходимости в первую очередь осуществляется контрастное рентгенологическое исследование тонкого кишечника, при локализации конкремента в проксимальных отделах кишки - ЭГДС. В комплекс обследования перед оперативным вмешательством обязательно включают биохимические анализы, печеночные пробы (возможна умеренная гипербилирубинемия, гипопротеинемия, гипокоагуляция).
Лечение свища желчного пузыря
Лечение свищей желчного пузыря только оперативное. Исследования в области гастроэнтерологии и хирургии гепатобилиарного тракта, направленные на поиск наиболее оптимальных оперативных вмешательств для устранения патологических свищей желчного пузыря, ведутся разрозненно и только в крупных хирургических центрах. Однако хирургами выработаны общие рекомендации, касающиеся лечения свищей желчного пузыря.
Перед операцией необходимо провести полное исследование проходимости желчевыводящих путей, оценить наличие и количество конкрементов. Задачей хирурга является устранение соустья между желчным пузырем и другими органами, внешней средой; также нужно восстановить адекватный отток желчи в двенадцатиперстную кишку. Во время операции обязательно производится холецистэктомия для устранения очага воспаления и источника образования свищевых ходов. Обтурационная кишечная непроходимость требует проведения лапаротомии, энтеротомии и удаления конкремента.
Прогноз и профилактика
Прогноз при свищах желчного пузыря зависит от многих факторов, однако в основном неблагоприятный. Связано это со старческим возрастом большинства пациентов, поздним обращением за медицинской помощью, часто на фоне развития осложнений (холеретическая энтеропатия, обтурационная кишечная непроходимость и др.). Наиболее благоприятный прогноз при формировании наружного свища на нефункционирующем желчном пузыре.
Единственный метод профилактики образования свища желчного пузыря – своевременное проведение оперативного вмешательства по поводу желчнокаменной болезни, желательно в период ближайшей ремиссии, с использованием малоинвазивных методик. Основной фактор риска формирования свищей – откладывание операции у пожилых пациентов, имеющих высокий анестезиологический риск.
Постхолецистэктомический синдром – специфический симптомокомплекс, обусловленный перенесенной холецистэктомией и связанными с этим изменениями функционирования желчевыделительной системы. К проявлениям постхолецистэктомического синдрома относятся рецидивирующие болевые приступы, диспепсические расстройства, диарея и стеаторея, гиповитаминоз, снижение массы тела. Для выявления причин синдрома проводится УЗИ и МСКТ брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, РХПГ. Лечение постхолецистэктомического синдрома может быть консервативным (щадящая диета, прием спазмолитиков и ферментов) и хирургическим (дренирование желчных протоков, эндоскопическая сфинктеропластика и др.).
МКБ-10
Общие сведения
Постхолецистэктомический синдром – это комплекс клинических симптомов, развивающийся вследствие оперативного удаления желчного пузыря. В группу пациентов с постхолецистэктомическим синдромом не входят больные, у которых проведена холецистэктомия с погрешностями, остались камни в желчных протоках, развился послеоперационный панкреатит, сопровождающийся сдавлением общего желчного протока, холангит.
Постхолецистэктомический синдром встречается в среднем у 10-15% пациентов (при этом в разных группах этот показатель доходит до 30%). У мужчин он развивается практически в два раза реже, чем у женщин. Постхолецистэктомический синдром может развиться сразу после проведения оперативного удаления желчного пузыря, а может проявиться спустя длительное время (несколько месяцев, лет).
Причины
Основным патогенетическим фактором развития постхолецистэктомического синдрома является нарушение в билиарной системе – патологическая циркуляция желчи. После удаления желчного пузыря, являющегося резервуаром для вырабатываемой печенью желчи и участвующего в своевременном достаточном ее выделении в двенадцатиперстную кишку, привычный ток желчи изменяется. В некоторых случаях нормальное снабжение кишечника желчью не удается обеспечить. Окончательный механизм этих нарушений еще недостаточно изучен.
Факторами, способствующими развитию постхолецистэктомического синдрома, могут быть имеющие место дискинезии желчевыводящих путей, спазм сфинктера Одди (мышечного образования в месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку), оставшийся после операции пузырный проток значительной длины. Иногда причинами возникновения этого синдрома может быть выраженная послеоперационная боль и скопление жидкости в области произведенной операции. Только в 5% случаев причину развития постхолецистэктомического синдрома выявить не удается.
Симптомы постхолецистэктомического синдрома
Данный симптомокомплекс может проявляться сохранением клинических проявлений, имевших место до операции, в той или иной степени выраженности (чаще всего менее выраженных, но иногда отмечают и усиление дооперационной клиники). Иногда после холецистэктомии возникают новые симптомы.
Основной симптом – болевой. Боль может быть как режущей, так и тупой, различной степени интенсивности. Встречается приблизительно в 70% случаев. Вторым по распространенности является диспепсический синдром – тошнота (иногда рвота), вздутие и урчание в животе, отрыжка с горьким привкусом, изжога, диарея, стеаторея. Секреторные нарушения приводят к нарушению всасывания пищи в 12-перстной кишке и развитию синдрома мальабсорбции. Следствием этих процессов служат гиповитаминоз, снижение массы тела, общая слабость, ангулярный стоматит.
Также может подниматься температура тела, возникать желтуха (иногда проявляется только субиктеричностью склер). Постхолецистэктомический синдром может принимать различные клинические формы, проявляясь ложными и истинными рецидивами камнеобразования холедоха, стриктурами общего желчного протока, стенозирующим папиллитом, спаечным процессом в подпеченочном пространстве, холепанкреатитом, билиарными гастродуоденальными язвами.
Диагностика
В ряде случаев диагностирование развивающегося постхолецистэктомического синдрома бывает затруднено сглаженной, слабо выраженной клинической картиной. Для получения полноценной медицинской помощи пациенту в послеоперационном периоде и в дальнейшей жизни без желчного пузыря необходимо внимательно относиться к сигналам своего организма и однозначно сообщать об имеющихся жалобах своему врачу. Необходимо помнить, что постхолецистэктомический синдром – это состояние, требующее выявления причин его возникновения и соответствующей этиологической терапии.
Для выявления состояний, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, назначают лабораторные исследования крови, чтобы обнаружить возможный воспалительный процесс, а также инструментальные методики, направленные на диагностирование патологий органов и систем, как непосредственно оказывающих влияние на работу билиарной системы, так и опосредованно действующих на общее состояние организма.
Спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ печени) максимально точно визуализирует состояние органов и сосудов брюшной полости, также информативной методикой является УЗИ брюшной полости. Эти методы могут выявить присутствие конкрементов в желчных протоках, послеоперационное воспаление желчных путей, поджелудочной железы.
При рентгенографии легких исключают заболевания легких и средостения (которые могут быть причиной болевого синдрома), рентген желудка с контрастным веществом может помочь выявить наличие язв и непроходимости в желудочно-кишечном тракте, рефлюкса.
Для исключения происхождения симптомов в результате иных заболеваний пищеварительного тракта, производят эндоскопическое исследование желудка (гастроскопия) и двенадцатиперстной кишки (фиброгастродуоденоскопия). Нарушения в циркуляции желчи выявляют с помощью радионуклеидного исследования – сцинтиграфии. При этом в организм вводится специфический маркер, который скапливается в желчи.
Одним из самых информативных методов, позволяющих изучить состояние протоков билиарной системы является РХПГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография). В ходе этого исследования выявляются нарушения тока желчи, отмечают состояние желчных путей, протоков, ампулы Фатерова сосочка, выявляют мелкие конкременты, отмечают скорость выделения желчи. Также можно произвести манометрию сфинктера Одди и общего желчного протока.
Во время проведения РХПГ возможно осуществить некоторые лечебные мероприятия: удалить имеющиеся в протоках камни, расширить просвет желчных путей в местах сужений, произвести сфинктеротомию при стойком спазме. Однако стоит помнить, что в некоторых случаях эндоскопия желчных протоков способствует возникновению панкреатита. Для исключения патологии сердца используют ЭКГ.
Лечение постхолецистэктомического синдрома
Методы лечения постхолецистэктомического синдрома напрямую зависят от причин его развития. В том случае, если данный синдром является следствием какой-либо патологии органов пищеварения, лечение осуществляют согласно рекомендациям по терапии данной патологии.
Лечение, как правило, включает в себя щадящую диету: соблюдение режима питания – еда небольшими порциями 5-7 раз в день, пониженное суточное содержание жиров (не более 60 грамм), исключение жареных, кислых продуктов, острой и пряной пищи, продуктов, обладающих желчегонной активностью, раздражающих слизистые оболочки элементов, алкоголя. При выраженном болевом синдроме для его купирования применяют дротаверин, мебеверин. Лекарственные средства назначаются гастроэнтерологом в соответствии с принципами медикаментозного лечения основной патологии.
Хирургические методы лечения направлены на дренирование и восстановление проходимости желчных протоков. Как правило, проводится эндоскопическая сфинктеропластика. При неэффективности производят диагностическую операцию для детального изучения брюшной полости на предмет вероятных причин развития синдрома.
Профилактика и прогноз
В качестве профилактики постхолецистэктомического синдрома можно отметить меры по своевременному выявлению различных сопутствующих заболеваний, могущих послужить причиной развития нарушений циркуляции желчи: полное и тщательное комплексное обследование печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, пищеварительного тракта, сосудистой системы брюшной полости при подготовке к операции.
Прогноз излечения от постхолецистэктомического синдрома связан с излечением от основного заболевания, послужившего причиной развития симптомокомплекса.
Лигатурный свищ – это окруженный воспалительным инфильтратом патологический ход в области нерассасывающейся шовной нити, которая использовалась для ушивания тканей в ходе различных оперативных вмешательств. Склонен к рецидивирующему течению. Проявляется наличием уплотнения, в центре которого расположено небольшое отверстие со скудным серозно-гнойным отделяемым. Кожа вокруг очага поражения имеет багрово-синюшную или темную окраску. Лигатурный свищ диагностируется с учетом симптоматики, наличия операции в анамнезе, данных фистулографии, УЗИ. Лечение – выскабливание грануляций и удаление лигатур или иссечение свища.
МКБ-10
Общие сведения
Лигатурный свищ – достаточно распространенное осложнение. Возникает у 5% пациентов, перенесших различные оперативные вмешательства. Достоверно чаще диагностируется после хирургических манипуляций на полых органах брюшной полости и малого таза (условно-асептические операции), что обусловлено повышенной вероятностью инфицирования окружающих тканей даже при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Распространенность данного осложнения после гинекологических вмешательств составляет 8,9%, пластики грыж – 9,5%, операций по поводу язвенной болезни желудка и ДПК – 7,8%. Лигатура может располагаться как поверхностно, так и на значительной глубине. Из-за склонности к рецидивированию патология нередко становится причиной длительной нетрудоспособности. Утяжеляет течение основного заболевания.
Причины
Причиной развития лигатурного свища является реакция отторжения инородного тела – нити, использованной для ушивания глубоких и поверхностных тканей в процессе оперативного вмешательства. Обычно патологические ходы возникают при отторжении нерассасывающихся нитей. Чаще в свищевом ходе обнаруживаются шелковые нити, несколько реже – лавсановые и капроновые. Несмотря на то, что кетгут является рассасывающейся нитью, в литературе есть упоминания о кетгутовых лигатурных свищах. Заболевание практически никогда не вызывается викриловыми или проленовыми нитями. К числу провоцирующих факторов относятся:
- Инфицирование. Патогенные микроорганизмы проникают в область шва в результате нагноения операционной раны, которое может быть обусловлено нестерильностью операционного поля и инструментария, нарушением врачебных рекомендаций, присоединением госпитальной инфекции, изменением реактивности или истощением организма и пр. При нарушении правил стерилизации шовного материала инфекционные агенты могут находиться на нити в момент ушивания тканей.
- Реакция иммунного отторжения. Возникает в ответ на внедрение инородного тела, вероятность появления зависит от индивидуальных иммунологических особенностей. Нить не покрывается капсулой, а становится мишенью для иммунных клеток, которые распознают ее как чужеродный антиген.
- Прошивание полого органа. Наблюдается при случайном захвате всей стенки органа и выходе нити в его просвет. При контакте с нестерильным содержимым органа нить инфицируется, болезнетворные микробы распространяются по всей ее длине и дают начало очагу воспаления.
Патогенез
Обычно со временем вокруг нерассасывающихся нитей образуется слой рубцовой соединительной ткани, нити оказываются заключенными в капсулу. При развитии гнойно-воспалительного процесса инкапсуляции не происходит, вокруг нити формируется абсцесс. В последующем полость гнойника вскрывается в зоне послеоперационного рубца, явления острого воспаления уменьшаются, благодаря постоянному оттоку содержимого. Нить может оставаться на месте или мигрировать по патологическому ходу.
При самостоятельном выходе нити наружу или ее хирургическом удалении причина воспаления исчезает, свищ закрывается. В противном случае воспаление приобретает рецидивирующий характер, может осложняться вторичной инфекцией. Свищи могут быть как одиночными, так и множественными, образовываться в зоне нитей, использованных для ушивания поверхностно расположенных тканей, или в глубине раны, например, в брюшной полости. В последнем случае существует вероятность вовлечения внутренних органов в гнойно-воспалительный процесс.
Симптомы лигатурного свища
Патология может возникать как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Иногда свищи образуются через несколько лет после вмешательства. В период формирования абсцесса выявляются локальные и общие признаки гнойного воспаления. Возникают боли, локализация которых определяется расположением инфицированной нити. Может отмечаться слабость, разбитость, повышение температуры. Затем в проекции послеоперационного рубца появляется болезненное уплотнение. Кожа над участком воспаления приобретает багровый или синюшный оттенок. Через несколько дней абсцесс самопроизвольно прорывается. Образуется небольшой свищ, из которого выделяется скудное серозно-гнойное отделяемое. Воспалительные явления уменьшаются, синдром интоксикации исчезает. В последующем свищ обычно периодически закрывается и открывается до момента удаления или самостоятельного отхождения нити.
Осложнения
Наиболее опасным осложнением лигатурного свища является вторичное инфицирование с распространением гнойного процесса. В зависимости от расположения лигатуры возможно образование поверхностных и глубоких абсцессов и затеков, поражение близлежащих органов. При гнойном расплавлении тканей иногда отмечается эвентрация внутренних органов. Вторичный инфекционный процесс, в свою очередь, может осложниться сепсисом. В тяжелых случаях существует риск летального исхода.
Из-за подтекания отделяемого в области наружного отверстия свища нередко развивается дерматит. Мягкие ткани вокруг свища становятся отечными, уплотняются, кожа приобретает багрово-синюшную окраску, со временем образуется участок гиперпигментации, в зоне рубца формируется косметический дефект. При неудачной попытке извлечения глубоко расположенной лигатуры в отдельных случаях наблюдается повреждение окружающих тканей и внутренних органов.
Диагностика
Диагностику и лечение осуществляют специалисты, выполнявшие операцию. Из-за повышенной вероятности образования лигатурных свищей после вмешательств с вскрытием полых органов патологию чаще всего выявляют гинекологи и абдоминальные хирурги, несколько реже – урологи, еще реже – торакальные хирурги, травматологи, нейрохирурги и другие специалисты. Постановка диагноза обычно не вызывает затруднений из-за типичного анамнеза (наличие хирургического вмешательства) и расположения свища в области послеоперационного рубца. Основной задачей становится определение глубины свища и конфигурации свищевого хода, выявление других факторов, влияющих на тактику лечения. Перечень диагностических мероприятий включает:
- Осмотр. Производится в условиях перевязочной. Врач оценивает количество и характер отделяемого, отмечает изменения окружающих тканей, исследует свищевой ход при помощи зажима. При незначительной извитости патологического хода и расположении лигатуры над апоневрозом данная методика обычно не представляет затруднений. Иногда нить удается извлечь во время диагностического исследования. При значительной извитости свищевого хода или его проникновении под апоневроз метод используют с осторожностью, стараясь не нарушить демаркационный вал и не повредить внутренние органы.
- Визуализационные методики. Классическим способом определения глубины и формы свищевого хода является фистулография. Контрастное вещество вводят в свищ, затем выполняют снимки в разных проекциях, на рентгенограммах полости и ходы отображаются в виде участков затемнения. В последние годы с этой же целью иногда назначают УЗИ. Свищевые ходы визуализируются как гипоэхогенные структуры с гиперэхогенным контуром, узлы – как округлые гиперэхогенные структуры.
Лечение лигатурных свищей
На начальном этапе обычно осуществляют перевязки, назначают физиотерапевтические мероприятия, но эффективность консервативных методик невелика, что вынуждает специалистов в области общей хирургии прибегать к инвазивным манипуляциям. Если лигатурная нить не отходит самостоятельно, ее пытаются извлечь с помощью зажима, однако эта методика имеет ряд недостатков, поскольку врачу приходится действовать вслепую, что увеличивает риск развития осложнений. Одномоментно выполняют выскабливание грануляций для лучшего заживления раны.
В специальной литературе встречаются упоминания об извлечении лигатур под контролем УЗИ, что позволяет предотвратить случайную перфорацию стенки патологического хода. При длительном существовании свищей, наличии затеков и свищевых ходов сложной формы, глубоком расположении лигатур производят иссечение свища. Недостатком метода является необходимость проведения масштабного хирургического вмешательства в области рубцово-измененных тканей.
Прогноз и профилактика
Прогноз при лигатурных свищах обычно благоприятный для жизни и условно благоприятный для выздоровления. В большинстве случаев наблюдается выздоровление, однако для устранения патологии нередко требуются повторные открытые манипуляции или оперативные вмешательства. Успешно извлечь лигатуру зажимом удается у 65% пациентов, при этом у 21% больных в последующем наблюдается рецидив. Распространенность гнойно-воспалительных осложнений после иссечения свищевых ходов достигает 30%, 17% пациентов требуются повторные операции.
Профилактика заключается в тщательном обеспечении стерильности при проведении операций, правильной обработке нитей, использовании шовного материала, дающего меньшее количество осложнений, проведении адекватной антибиотикотерапии в послеоперационном периоде. Больным необходимо точно соблюдать рекомендации врача: не снимать повязку, не мочить рану, принимать назначенные препараты и т. д.
1. Поздние гнойные послеоперационные осложнения/ Кузнецов В.Д., Бобовникова Н.В., Михайлов В.Ф., Антонов В.В.// Хирургия. – 1998.- №7.
2. Дифференциальная диагностика лигатурных и иных наружных свищей с использованием ультразвукового сканирования/ Зубов А.Д., Губанов Д.М., Осипов А.Г.// Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2011 – Т. 12, №3.
3. Постгоспитальные послеоперационные осложнения в абдоминальной хирургии/ Хромова В.Н.// Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2011.
4. Диагностика и лечение гнойных лигатурных осложнений/ Кадырбаев Р.В., Алимжанов А.К., Тимашова Е.В., Головня М.А.// Вестник КазНМУ. – 2012.
Также: Cholecystocolic fistula; Cholecystoduodenal fistula; Сholecystogastric fistula;Fistula of gallbladder;Choledochoduodenal fistula; Желчный свищ;Билиарный свищ;Билиодигестивный свищ.
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Свиищ, или фистула, — патологический канал, соединяющий между собой или внешней средой полые органы или опухоль с поверхностью или какой-либо полостью тела. Обычно имеет вид узкого канала, выстланного эпителием.
Применимо к:
-Холецистодуоденальный свищ
-Холицистокишечный свищ
-Холецистогастральный свищ
-Холецистодермальный свищ
-Билиодигестивные свищи
-Билиобилиарный желчный свищ
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
А. Наружные
Наружные желчные свищи могут быть полными и неполными, постоянными и рецидивирующими (периодически открывающимися)
Б. Внутренние
В классификации внутренних свищей принято различать полные и неполные свищи, прямые и непрямые, простые и сложные, а также рассматривать их связь с анатомическими структурами.
Выделяют: билиодигестивные свищи (холецистогастральный, холецистодуоденальный, холецистотрансверзальный, гепатико-холедоходуоденальный, гепатикохоледохогастральный, гепатикохоледохотрансверзальный); билиовазальные (билиовенозный, билиоартериальный); билиоперикардиальные; билиобилиарные (холецистохоледохеальный, свищ между желчным пузырем и общим печеночным протоком); билиобронхиальные.
Этиология и патогенез
С позиции МКБ -10 этиологическим фактором служит только перфорация стенки ЖП (Прободение желчного пузыря (K82.2)).
Однако прободение ЖП не является основным клиническим диагнозом, но лишь его осложнением. С точки зрения основной, клинически значимой патологии к образованию свищей могут привести:
- холецистит (острый или хронический) калькулезный или некалькулезный (любой этологии, включая инфекционную - тиф и паразитарную - аскаридоз, амебиаз, эхионококкоз);
- опухоли зоны ЖП (желудок, печень, ДПК, толстый кишечник);
- синдром Мириззи и камни ЖВП любой локализации с полной или частичной обструкцией ЖПВ;
- перихолецистит и перивезикулярный абсцесс, например, при индуративном пакреатите;
- ЯБЖ и ДПК с прободением (пенетрацией);
- тупые травмы ЖВП;
- осложнения холецистэктомии ( травма протоков, оставление выпавших камней в брюшной полости);
- заболевания кишечника с его прободением (болезнь Крона, НЯК).
Длительный воспалительный процесс с частыми обострениями желчнокаменной или язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к выраженному спаечному процессу в окружающих тканях, к деформации элементов гепатодуоденальной связки. От давления конкрементов на фоне воспаления или пенетрации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки развивается пролежень стенки желчного пузыря или общего желчного протока с последующей перфорацией в желчные пути и окончательно формируется билиодигестивный свищ. Наиболее часто формирование свищей происходит между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой или печеночным изгибом толстой кишки. Значительно реже формируются свищи между желчным пузырем и желудком или между желчным пузырем и гепатохоледохом.
Если рассматривать внутренние свищи, то наиболее часто встречаются холецисто-дуоденальные (в 68% случаев), холецисто-толстокишечные в 5 % случаев, холецисто-дуодено-кишечные в 5% случаев. Большинство свищей ассоциировано с ЖКБ. Билиодигестивные свищи, вызванные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, встречаются реже в 5-23% наблюдений. У 38% больных билиодигестивные свищи могут наблюдаться при злокачественных опухолях пищеварительного канала (опухоли желудка, поперечной ободочной кишки), а также при раке желчного пузыря и поджелудочной железы.
Кожные свищи образуются после перкутанных холецистостомий и лапаротомий, проводимых с целью выполнения холецистэктомии или по другому поводу. Ранее были описаны спонтанные кожные свищи, однако с распространением хиругии желчекаменной болезни их количество резко сократилось. Описанные случаи связаны помимо ЖКБ с брюшным тифом, с васкулитом желчного пузыря и использованием стероидов, в результате чего развивается иммуносупрессия. стандартным механизмом образования является некроз части стенки ЖП, с её последующей перфорацией и формированием абсцесса, который постепенно прорывается наружу через все слой брюшной стенки. Часто наружный желчный свищ сочетается с холецистодуоденальным свищом.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно взрослый
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 0.3
Внутренние желчные свищи чаще встречаются у пожилых людей с длительным анамнезом желчнокаменной или язвенной болезни (от 3 до 15-20 лет и более), неоднократно лечившихся консервативно в амбулаторных условиях или в стационаре по поводу обострения основного заболевания. средний возраст пациента оценивается как старше 60 лет для спонтанных свищей ассоциированных с ЖКБ и опухолями и старше 40 лет для ятрогенных свищей или свищей вследствие острого некалькулезного холецистита. Случаи ассоциированные с ЯБЖ и ДПК значительно "моложе", возраст пациента от 25 лет.
Свищи, обусловленные желчнокаменной болезнью, чаще встречаются у женщин, в то время как у мужчин внутренние желчные свищи чаще вызваны язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Образование свищей после холецистэктомии оценивается в среднем как 1:1000.
С улучшением хирургической помощи, частота спонтанных наружных желчных свищей резко сократилась. Большинстве случаев сейчас происходит в странах третьего мира или у пожилых пациентов в развитых странах. Обзор литературы за последние 52 года показывает чуть более 50 случаев наружных свищей.
Факторы и группы риска
- пожилой возраст;
- ЖКБ;
- язва ДПК;
- БК, НЯК;
- лучевая терапия опухолей брюшной полости;
- холецистэктомия.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
диспепсия; боль в правой подвздошной области;потеря веса;лихорадка; флегмона кожи живота;примесь желчи в мокроте; вздутие живота; диарея; желтуха; мелена; гематемезис;печеночная колика.
Cимптомы, течение
Билиодигестивный (внутренний) свищ.
Клиника внутренних свищей очень скудна, неспецифична и обычно маскируется основным заболеванием — хроническим калькулезным холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и др., за исключением желчно-бронхиального свища, при котором в мокроте появляется примесь желчи.
Чаще всего наличие свищей следует подозревать у лиц старшего и пожилого возраста у которых в анамнезе имелась ЖКБ, оперативные вмешательства в зоне печени и ЖП, опухоли ЖКТ.
Пузырно-ободочные свищи протекают с выраженным колитом, частым поносом, что приводит к нарушению водно-солевого, белкового обмена и резкому истощению больного. Вследствие интересного взаиморасположения ОЖП и протока ПЖ часто развивается клиника панкреатита с соответствующей симптоматикой. Помимо диареи, основными признаками являются лихорадка, боль в правом подреберье и желтуха (при холангите).
При гастробилиарных свищах, основным признаком является не купирующийся эррозивный гастрит.
Наиболее редким считается свищ между желчными путями и кровеностным сосудом, когда развивается гемобилия. К развитю такого осложнения предрасполагают различные портокавальные анастомозы, аневризмы,гемангиомы, биопсия печени. Классическими симптомами считаются гастроинтестинальное кровотечение (мелена 90%, гематемезис 60%), печеночная колика (70%) и желтуха (60%)
Наружный свищ.
В анамнезе имеются эпизоды почечной колики. Жалобы на жар, лихорадку, потливость. До формирования свища в области правого подреберья отмечается отек и покраснение кожи. При пальпации эта область горячая на ощупь, болезненная. Окружающая кожа часто имеет признаки целлюлита (флегмоны), что является основным поводом обращения. "Комок под кожей" может наблюдаться, если желчный пузырь заполняет вентральную грыжу или если процесс связан со злокачественным новообразованием этой области.
После формирования свища наружное отверстие, как правило, обнаруживается в правом подреберье, хотя были описаны внешние отверстия в области пупка, в поясничной области, и даже ягодичной области. Отделяемое варьируется варьируется в зависимости от того присутствует ли обструкция ЖП или ОЖП. Оно может быть гнойное (при эмпиеме), слизистое (при мукоцеле), желчное (при отсутствие обструкции). Маленькие камни в области свища часто подтверждают диагноз клинически.
Диагностика
Диагностика внутренних свищей бывает затруднительна. Предоперационная диагностика колеблется в пределах 10-43% (в зависимости от инcтитуциональных возможностей клиники) и окончательный диагноз может быть зачастую только интраоперационным. Для хирурга требуется немалые знания, опыт и смелость, что бы решиться на оперативное лечение вне обострения, когда диагноз не ясен , но лишь подозреваем.
а. Обзорная рентгенография.
Выявляемые признаки и другая патология, которая может их вызывать.:
1. Пневмобилия (аэробилия).
Свищ (син. фистула) - канал, соединяющий полые органы между собой или с внешней средой, а также соединяющий опухоль в стадии распада с поверхностью или какой-либо полостью тела. Обычно свищ имеет вид узкого канала, выстланного эпителием.
По характеру формирования различают свищи, которые образуются вследствие патологического процесса, и свищи, образованные после хирургической операции для отведения содержимого полого органа.
Примечание. В данной подрубрике рассматриваются только свищи, сформировавшиеся вследствие патологического процесса (желудочно-тонкокишечные и желудочно-тонко-толстокишечные свищи). Из данной подрубрики исключены искусственно выполненные гастро- и дуоденостомы.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Единая классификация свищей желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) отсутствует.
I. Свищи пищеварительного тракта подразделяются на две группы:
1. Наружные - свищи, открывающиеся на поверхность тела.
2. Внутренние - свищи, имеющие патологическое соустье между двумя полыми органами или одним полым органом и перитонеальным пространством, забрюшинным пространством, грудной клеткой или кровеносным сосудом.
II. Для наружных свищей, описываемых в данной подрубрике, может быть применена классификация Макаренко Т.П. и Богданова А.В. (1986).
1. По локализации:
- желудок;
- ДПК;
- тощая кишка;
- подвздошная кишка;
- слепая кишка;
- ободочная кишка;
- прямая кишка.
2. По морфологии:*
- губовидные;
- трубчатые.
3. По степени сформированности:
3.1 Несформировавшиеся свищи:·
- свищ на свободной петле, открывающийся в гнойную рану;
- свищ, открывающийся в гнойную полость;
- свищ, открывающийся в гранулирующую рану;
- свищ, слизистая оболочка которого частично срослась с кожей.
3.2 Сформировавшиеся свищи.
4. По функции:
- полные свищи;
- неполные свищи.
5. Одиночные и множественные свищи (на одной петле, на разных петлях одного отдела кишечника).
6. Смешанные свищи (тонкой и толстой кишки)
7. По осложнениям:
7.1 Местные осложнения: абсцессы, флегмоны, гнойные затёки, дерматит, выпадение слизистой, энтерит, колит, кровотечение из свища.
7.2 Общие осложнения: нарушения водного, солевого, белкового обменов; почечная недостаточность; истощение.
8. По характеру шпоры (шпора отмечается только при губовидных свищах):
- шпора мягкая, не выстоит в свищевое отверстие;
- шпора мягкая, выстоит в свищевое отверстие;
- шпора ригидная, выстоит в свищевое отверстие.
9. Фон, на котором развивается и протекает свищ:
- перитонит;
- остаточные гнойники брюшной полости;
- частичная кишечная непроходимость;
- эвентрация.
III. Классификация наружных свищей ДПК.
1. По типу:
- боковой;
- концевой.
2. По локализации внутреннего отверстия свища относительно уровня большого сосочка ДПК:
2.1 Супрапапилярный:
- І части ДПК;
- ІІА части.
2.2 Инфрапапилярный:
- ІІБ части ДПК;
- ІІІ части;
- ІV части.
3. По морфологии:**
- несформированный;
- сформированный.
4. По форме:
- трубчатый;
- губовидный.
5. По количеству внутренних отверстий:
5.1 Одиночный.
5.2 Множественные:
- комбинированные;
- сочетанные.
6. По объему свищевых выделений в сутки:
- низкодебитный (200 мл и меньше);
- высокодебитный (свыше 200 мл).
7. По возможности пассажа содержимого по ДПК:
- неполный;
- полный.
8. По наличию дистального препятствия пассажу содержания из ДПК:
- без дистального препятствия;
- с дистальным препятствием.
* Строение свищей может быть губовидным, эпителизированным или гранулирующим:
Гранулирующий (трубчатый) свищ - относится к приобретенным, может иметь канал различной длины. Канал может быть извилистым и разветвленным или без разветвлений; имеет один выход в полость внутреннего органа и один или несколько выходов на поверхность кожи. Канал покрыт грануляциями и связи с этим существует высокая вероятность самозаживления такого свища.
Губовидный свищ не имеет проточного канала и напрямую соединяет поверхность кожи со стенками полого органа; не заживает самостоятельно.
** Различают сформировавшиеся и несформировавшиеся свищи (необходимость разделения обуславливается отличиями в тактике ведения пациентов).
Несформировавшиеся кишечные свищи (включая дуоденальные) не имеют свищевого хода и представляют собой гнойную полость, на дне которой находится кишечная петля (или культя ДПК) с дефектом стенки. Края дефекта не сращены с кожей, а поврежденная кишка зачастую располагается в глубине раны. Стенки кишки (культи) и ткани вокруг воспалены. Присутствуют гнойные затёки в различные отделы брюшной полости (при несостоятельности культи ДПК - в подпеченочное и поддиафрагмальное пространство, в правый латеральный канал) и в подкожную жировую клетчатку. Кожные покровы вокруг несформировавшегося свища мацерированы Мацерация - размягчение и разрыхление тканей вследствие длительного воздействия на них жидкости
.
2. Желудочно-тонкокишечно-ободочный свищ - возникает при пептической язве, которая локализуется непосредственно в анастомозе, и здесь же формируется свищевой ход.
3. Тонкокишечно-ободочный свищ - формируется как следствие пенетрации и перфорации пептической язвы тощей кишки в толстую кишку вблизи гастроэнтероанастомоза. Язва может локализоваться как в отводящей, так и в приводящей петлях анастомоза.
Этиология и патогенез
- воспалительно-деструктивный процесс в брюшной полости, продолжающийся или возникающий после операции;
- несостоятельность швов анастомозов, ушитой раны (язвы), культи кишки или желудка;
- частичная кишечная непроходимость, возникшая в послеоперационном периоде;
- травмы желудка или кишки (ушибы, гематомы, разрывы);
- инородные тела в брюшной полости;
- злокачественные опухоли;
- некротические изменения в стенке желудка и/или кишки вследствие расстройства кровообращения;
- технические и тактические ошибки оперативного вмешательства;
- радиационное воздействие.
Возникновение внутренних свищей желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) связано с прободением язвы желудка или ДПК в поперечноободочную кишку, желчный пузырь, общий желчный проток и прочее.
К примеру, желудочноободочный внутренний свищ формируется вследствие пенетрации пептической язвы анастомоза в поперечноободочную кишку с последующей перфорацией в просвет последней. Возникновение подобного свища наиболее часто имеет место после гастроэнтеростомии, реже - после резекции желудка.
Наружные желудочные свищи встречаются редко и в основной массе случаев (85%) являются ятрогенными. Они могут возникать вследствие несостоятельности швов желудочно-кишечного анастомоза, швов гастостомы, швов, формирующих малую кривизну желудка. Около 80% небольших наружных свищей ДПК формируются как осложнения абдоминальной хирургии. Вероятные причины их появления: несостоятельность шва анастомоза, случайное ятрогенное вскрытие кишки, небольшая травма кишечника в момент закрытия раны.
В случаях, не связанных с оперативным вмешательством, свищи, как правило, являются следствием облучения, злокачественных опухолей, воспаления, травмы стенки желудка и ее ишемии.
Операции, наиболее часто приводящие к образованию свищей:
- релапаротомии, требующие, к примеру, обширного лизиса спаек или ревизии анастомозов;
- лапаротомии по поводу травм органов брюшной полости;
- пластики вентральной грыжи;
- лапароскопические операции;
- операции наложения анастомозов по поводу рака желудка, ДПК, поджелудочной железы, язвенной болезни желудка и ДПК;
- операции на желчных путях.
Эпидемиология
Признак распространенности: Редко
Данные о распространенности свищей желудка и ДПК существенно разнятся как по регионам так и по конкретным клиникам.
Наружные свищи желудка
Встречаются крайне редко - составляют менее чем 0,5 % среди случаев выявления наружных свищей желудочно-кишечного тракта. Как правило, наружные свищи желудка возникают в результате травмы или незажившей гастростомы.
Наружные свищи ДПК
Наружные свищи ДПК составляют от 3,4 до 33% всех случаев внешних кишечных свищей разной локализации.
Примерно 10-20% всех наружных свищей кишечника появляются спонтанно и связаны с перфорацией язв, злокачественными опухолями, лучевой терапией, инфекционными заболеваниями.
Внутренние свищи формируются вследствие перфоративной язвы (желудка, ДПК, гастроэнтероанастомоза), опухоли; являются зачастую послеоперационными (постанастоматическими) осложнениями.
До появления эффективной противоязвенной терапии и совершенствования методов высокоселективной ваготомии частота развития внутренних желудочно-тонкокишечно-ободочных свищей в РФ колебалась от 11 до 30 % от всех оперированных по поводу язвенной болезни желудка и ДПК пациентов. В настоящее время это количество уменьшилось.
Факторы и группы риска
Общие причины образования свищей - см. раздел "Этиология и патогенез".
Дополнительные факторы риска:
- пожилой возраст;
- истощение;
- сопутствующая системная патология (например, сахарный диабет);
- прием цитостатиков и/или лучевая терапия.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
каловая рвота, каловый запах изо рта, отрыжка, истощение, боль в эпигастрии, операция гастроэнтеростомии в анамнезе, пептическая язва в анамнезе, гипертермия, истечение кишечного содержимого через рану
Cимптомы, течение
Клинические проявления внутренних свищей зависят от того, какие органы сообщаются, и от характера основного заболевания, ставшего причиной формирования свища.
Клиническая картина в момент образования свища может напоминать таковую при прикрытой перфорации язвы желудка.
Клинические признаки сформировавшегося желудочно-ободочного свища:
- каловый запах изо рта;
- каловая отрыжка;
- каловая рвота (степень примеси кала при рвоте зависит от размеров свища);
- понос с содержанием непереваренной пищи в кале;
- быстрое похудание;
- появление отеков вследствие нарушения белкового обмена.
При попадании кала в тонкую кишку возможно развитие аутоинтоксикации, проявляющейся головной болью, апатией и депрессией.
В некоторых случаях внутренние желудочные свищи диагностируют только при проведении операции по поводу пептической язвы анастомоза. Было отмечено, что при образовании подобного свища возможно исчезновение болей, которые ранее были упорными. Однако если свищ узкий и воспалительный процесс широко захватывает окружающие ткани, а также при наличии еще одной пептической язвы, боли могут оставаться мучительными или усиливаться.
При наличии в анамнезе больного операции на желудке (гастроэнтероанастомоз или резекция по методу Бильрот II), а также жалоб на каловую рвоту или отрыжку с каловым запахом, изнуряющий понос, истощение, клинический диагноз можно считать установленным.
Постановка диагноза затруднена при отсутствии отчетливой клинической картины и удовлетворительном состоянии больного.
Возможность формирования свища всегда следует иметь в виду при наличии у пациента пептической язвы гастроэнтероанастомоза.
При наружных свищах ДПК в начальном периоде появляется инфильтрат в правом подреберье, что сопровождается перитонеальными явлениями. В дальнейшем инфильтрат становится более поверхностным и прорывается через операционный рубец; свищ также может сформироваться после релапаротомии Релапаротомия - повторная лапаротомия (вскрытие брюшинной полости), производимая в послеоперационном периоде по поводу возникших осложнений
с тампонадой недостаточной культи ДПК.
Диагностика
Задачи диагностики:
- выяснение локализации свища;
- уточнение состояния желудка, отводящей и приводящей петли;
- выяснение взаимоотношения органа, несущего свищ, с соседними органами;
- определение наличия или отсутствия затёков в окружающие ткани.
Методы исследования:
1. Выяснение скорости прохождения пищи по пищеварительному тракту с использованием красителей (средняя скорость составляет приблизительно 10 см/мин.)
2. Рентгенологическое исследование.
При наружных свищах проводится фистулография (введение контрастного вещества в свищ). Следует уделить внимание обязательному попаданию контраста в отводящую петлю с целью выяснения скорости пассажа контрастного вещества по кишке, обнаружения его задержки и определения уровня этой задержки. Данная информация имеет значение для хирургического вмешательства, при котором необходимо ликвидировать сам свищ, а также перегибы и деформации отводящей петли. Это позволит избежать гипертензии в области швов анастомоза в послеоперационном периоде.
При внутренних свищах осуществляется введение контрастного вещества через рот.
При наружных свищах контрастирование через рот также необходимо для выяснения состояния приводящей петли свища - ДПК и/или желудка.
3. Эндоскопические исследования применяются для получения дополнительной информации о состоянии приводящей и отводящей петли свища, а также для уточнения характера изменений слизистой оболочки свища (гипертрофия Гипертрофия - разрастание какого-либо органа, его части или ткани в результате размножения клеток и увеличения их объема
, деформации, изъязвления, эрозии, рубцы).
4. Пальцевое исследование при наружных широких свищах осуществляется для выяснения наличия сужения начального отдела отводящей кишки, дополнительных ходов в окружающие ткани, а также уточнения характера шпоры.
В зависимости от результатов данного исследования выбирается дальнейшая тактика (например, все методы обтурации Обтурация - закрытие просвета полого органа, в том числе кровеносного или лимфатического сосуда, обусловливающее нарушение его проходимости.
свища противопоказаны при сужениях отводящей петли или высокой ригидности шпоры).
Лабораторная диагностика
При образовании свищей желудка и ДПК изменения в анализах разнообразны и зависят от этиологии, анатомии и патофизиологии свища.
При несформировавшихся свищах на первый план выходят общевоспалительные изменения:
- лейкоцитоз;
- повышение СОЭ;
- сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Лабораторные признаки при сформировавшихся свищах: нарушение водно-электролитного баланса в сочетании с белково-энергетической недостаточностью.
Для прогнозирования закрытия свищей и смертности осуществляется динамическое исследование уровня сывороточного альбумина:
- уровень выше 3,5 мг/дл не является предиктором смертности;
- уровень менее 2,5 мг/дл ассоциируется со смертностью в 42% случаев.
Для прогнозирования вероятности закрытия свища проводятся исследования уровней сывороточного трансферрина, преальбумина, ретинол-связывающего белка. Уровень сывороточного трансферрина более 200 мг/дл связан с более высокой скоростью закрытия свищей и со снижением смертности; уменьшение уровня связано с ухудшением прогноза.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика не представляет особенных трудностей при наличии у пациента язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), рака желудка и ДПК, перенесенной операции на органах желудочно-кишечного тракта в сочетании с характерными признаками изменения раны (при наружных свищах).
Сложности в дифференциальной диагностике возникают в основном при несформировавшихся свищах.
При внутренних свищах следует проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:
- острый холецистит;
- острый панкреатит;
- острый перитонит с межпетельными абсцессами;
- флегмоны забрюшинного пространства, передней брюшной стенки;
- язвы анастомозов;
- свищи других отделов пищеварительного тракта (например, при болезни Крона, дизентерии).
Осложнения
Связанные с возникновением свища изменения в организме обусловлены потерей через наружный свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды, электролитов и ферментов. На коже вокруг свища может возникать мацерация Мацерация - размягчение и разрыхление тканей вследствие длительного воздействия на них жидкости
(дерматит).
Лечение
Внутренние свищи желудка и ДПК
Наружные свищи
При наружных свищах ДПК применяются методы консервативного и оперативного лечения, которые дополняют друг друга.
Консервативное лечение показано в качестве начальной терапии, за исключением пациентов с острым разлитым перитонитом, внутрибрюшным кровотечением, которым показано срочное оперативное вмешательство.
Цель консервативного лечения - закрытие свища или подготовка пациента к операции при безуспешности закрытия свища консервативными методиками. Первоочередной задачей является стабилизация состояния пациента.
Под воздействием консервативного лечения закрытие наружного свища ДПК достигается почти в половине (46%) случаев.
Задачи консервативного лечения пациентов с наружным свищом ДПК:
1. Коррекция нарушений объема циркулирующей крови, содержания электролитов, белков, кислотно-основного состояния.
2. Борьба с инфекцией.
3. Снижение дебита свища.
4. Санация свищевого хода и инактивация в нем ферментов свищевых выделений.
5. Защита кожи от повреждающего действия выделений из свища.
6. Возвращение в просвет кишечника пищеварительных соков, которые выделились через свищевой ход.
7. Энтеральная нутритивная поддержка и частичное (дополнительное) парентеральное питание.
При подготовке к операции задачей консервативной терапии является перевод несформированного свища в сформированный.
Оперативное лечение
Выбор методов и сроков оперативного лечения осуществляется в зависимости от следующих факторов:
- состояние пациента;
- эффективность консервативной терапии;
- длительность существования свища;
- наличие гнойно-септического процесса;
- объем выделений из свища;
- морфофункциональные характеристики свища.
Оптимальный срок проведения планового оперативного лечения пациентов со сформированным наружным свищом ДПК - через 6-8 недель после сформирования свища, устранения септического процесса, при условии стабилизации общего состояния пациента.
Оптимальный объем операции у больных со сформированным наружным свищом ДПК - высечение свищевого хода, удаление шовных лигатур и ушивание дефекта стенки ДПК, а также устранение дистального препятствия для пассажа при его наличии.
Читайте также: