Что такое рубец на толстой кишке

Обновлено: 26.04.2024

Повреждение прямой и толстой кишки - причины, признаки, лечение

Колоректальная травма является основной причиной заболеваемости в колоректальной хирургии и часто возникает у больных в молодом возрасте.

Несмотря на различный характер травматических повреждений, выделено четыре основных механизма возникновения травмы:

1. Проникающая травма, т.е. локальное воздействие, проникающее вглубь тела.
а. Прямое внутреннее повреждение, ограниченное раневым каналом, например, колотая рана, падение на кол.
б. Комбинированное повреждение, обусловленное раневым каналом как таковым и более серьезным эффектом кавитации: огнестрельные ранения, нанесенные, в частности, пулями с высокой скоростью.

2. Тупая травма живота и/или таза, т.е. обширное воздействие, которое приводит к непрямым внутренним повреждениям.

3. Внутренняя травма, т.е. непосредственное воздействие через прямую кишку или другие отделы кишечника:
а. Изнутри наружу: например, перфорация при эндоскопии, постановке клизмы, введении/проглатывании инородных тел, половых актах, повышении внутрипросветного давления (например, струей воздуха или воды), падении с разведенными ногами, ударе.
б. Снаружи внутрь: например, интраоперационные разрывы, акушерская травма.

4. Деваскуляризация: разрывы брыжейки, расслоение аневризмы аорты, забрю-шинное кровотечение, компартмент-синдром.

Лечение зависит от степени тяжести и локализации травмы толстой и прямой кишок и сопутствующих повреждений. Условия возникновения травмы (военные или гражданские) являются ведущим фактором, влияющим на исход повреждений сопоставимой степени тяжести: задержка оказания медицинской помощи, диагностика и лечение сопутствующих повреждений, общее состояние (шок, кровопотеря, контаминация).

Хирургическое лечение заключается в отключении кишки, санации повреждений и/или первичной реконструкции путем ушивания или резекции/анастомоза. Экстериоризация сегментов толстой кишки в настоящее время не практикуется (риск обструкции).

Классические противопоказания к первичной реконструкции толстой кишки (в отличие от выключения из пассажа кала):
• Наличие в брюшной полости > 1000 мл крови (или переливание > 6 доз крови).
• Избыточная контаминация калом.
• Отсрочка хирургического вмешательства > 6-8 часов.
• Нестабильность гемодинамических показателей (или артериальное давление перед операцией < 80/60).
• Повреждение более 2 органов (или индекс проникающего ранения брюшной полости >25).
• Перитонит.

Современные противопоказания к первичной реконструкции: позднее поступление (>24 часов), выраженная каловая контаминация, необходимость в реанимационных мероприятиях.

а) Эпидемиология:
• Повреждения толстой кишки (часто не изолированные): 30% всех проникающих ранений и 5% тупых травм брюшной полости. С другой стороны 90% повреждений толстой и прямой кишки - следствие огнестрельных и ножевых ранений, 5% -автомобильных аварий.
• Повреждения прямой кишки: 95% в результате проникающих ранений, тупой травмы прямой кишки и переломов таза, эндоректальной травмы. Проникающие ранения прямой кишки: огнестрельные ранения (80-90%), падение на кол (редко); тупая травма прямой кишки (например, в результате аварии, падения).

б) Симптомы повреждения толстой и прямой кишки:
• Все травмы: возможно наличие более выраженных симптомов со стороны других систем органов (например, сердечнососудистой, легочной, ЦНС и т.д.).
• Травма аноректальной области: видимые раны или признаки, ректальное кровотечение (=> по меньшей мере, повреждение слизистой оболочки), боль в прямой кишке, боль в животе (грозный признак => перитонит), признаки сопутствующих повреждений.
• Травма живота: видимые раны и признаки, кровотечение (наружное/внутреннее), нестабильность гемодинамических показателей, боль в брюшной стенке/в брюшной полости, тошнота, рвота, лихорадка, вздутие живота, компартмент-синдром.

в) Дифференциальный диагноз. Диагноз, основанный на травме в анамнезе, обычно не вызывает вопросов, в отличие от объема повреждений.

г) Патоморфология. Зависит от механизма травмы, локализации, вторичного снижения перфузии (шок, кровотечение и т.д.).

Контрастное исследование при травме прямой кишки

д) Обследование при травме толстой и прямой кишки

Необходимый минимальный стандарт:

1. Все травмы:
• Анамнез: механизм травмы? Последовательность событий (участие других лиц, возможность преступления?), текущие симптомы (гематурия, кровотечение из прямой кишки, боль и т.д.)? Находится ли предмет, вызвавший травму, по-прежнему в теле пациента? Беременность?
• Осмотр всей поверхности тела: локализация первичных и вторичных ран/признаков (соответствие с рассказом о механизме травмы?), предполагаемая протяженность раны и раневого канала (входное и выходное отверстие => возможно фотографирование с целью документации)
• Полное клиническое обследование.

2. Аноректальная травма:
• Клиническое обследование: осторожная пальпация промежности (повреждение уретры? разрыв или надрыв сфинктера?), пальцевое исследование прямой кишки (целостность кишечной стенки, наличие дефекта? Тонус сфинктера? Положение предстательной железы? Крестец и копчик недоступны для пальпации => пресакральная гематома?). Вагинальное исследование (повреждение влагалища/матки, протяженность аиоректального повреждения). Сопутствующий неврологический дефицит вследствие травмы спины/таза?
• Осторожная, во избежание усугубления травмы, аноскопия/ректороманоскопия.
• Анализы мочи: микро-/макрогематурия.
• Рентгенография органов брюшной полости/таза: признаки свободного газа в брюшной полости? Задержавшееся инородное тело? Сопутствующие повреждения скелета?
• КТ (если возможно, с тройным контрастированием водорастворимым препаратом, т.е. перорально, внутривенно и перректально): протяженность повреждения, перфорация и т.д.

3. Абдоминальная травма:
• Клиническое обследование: оценка гемодинамических, респираторных и неврологических показателей; осторожное исследование живота (раны, эвентрация внутренних органов, перитонеальные симптомы, напряжение). Пальцевое исследование прямой кишки (целостность кишечной стенки, наличие дефекта? Тонус сфинктера? Крестец и копчик недоступны для пальпации => пресакральная гематома?).
• Рентгенография: признаки свободного газа в брюшной полости? Вовлечение других органов и систем (например, травматическая диафрагмальная грыжа, повреждения грудной клетки, средостения, забрюшинного пространства), задержавшиеся инородные тела? Сопутствующие повреждения скелета?
• Анализы мочи: микро-/макрогематурия.
• КТ (если возможно с тройным контрастированием водорастворимым препаратом, т.е. перорально, внутривенно и перректально): протяженность повреждения, признаки перфорации толстой кишки, сопутствующие повреждения (органов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства, сосудов, костей и т.д.).

Наличие свободного газа в брюшной полости:
а — газ под обеими куполами диафрагмы (прямая рентгенограмма);
б — газ под брюшной стенкой (латерограмма)

Дополнительные исследования (необязательные):
• Рентгеноконтрастные исследования с водорастворимым препаратом:
- Уретрография/цистография или экскреторная урография.
- Ирригоскопия.
• Диагностический перитонеальный лаваж или ультразвуковое исследование брюшной полости: наличие жидкости в брюшной полости?
• КТ/МРТ с 3D реконструкцией повреждений скелета или мягких тканей.
• Цистоскопия.
• Ангиография, возможно, с эмболизацией: диагностическая и лечебная.
• Измерение давления внутри мочевого пузыря: абдоминальный компартмент-синдром?

е) Классификация:
• Недеструктивная или деструктивная травма кишечника: шкала повреждений ободочной/прямой кишки AAST (Американская Ассоциация хирургии травмы): таблица ниже.
• Травма аноректальной области и сфинктера.

ж) Лечение без операции повреждения прямой и толстой кишки:
- Все травмы: адекватная реанимация (жидкости и электролиты, компоненты крови).
- Если необходимо, антибиотики широкого спектра действия, профилактика столбняка, тщательное наблюдение с повторной оценкой состояния, катетер Фолея (за исключением случаев, подозрительных в отношении разрыва уретры!).
- Тупая или проникающая абдоминальная травма:
• Неоперативное лечение в отобранных случаях => периодические обследования => физикальное исследование - надежный метод диагностики значительных повреждений: минимизация доли необоснованных лапаротомий.
• Отбор больных: стабильность гемодинамических показателей, только локальная болезненность в животе, отсутствие перитонеальных симптомов и факторов, затрудняющих клиническое обследование (т.е. тяжелое повреждение головы и спинного мозга, интоксикация, необходимость в седации/интубации).

з) Операция при повреждении прямой и толстой кишки

Показания:
• Любая травма с подтвержденным, подозреваемым или ожидаемым разрывом/ перфорацией, исключая отдельные благоприятные случаи, допускающие консервативное лечение.
• Больные с (по данным первичного или последующих обследований):
- Нестабильными гемодинамическими показателями.
- Разлитой болезненностью живота после проникающей абдоминальной травмы.
- Ненадежными данными клинического обследования (при тяжелом повреждении головы, позвоночника, тяжелой интоксикации или при необходимости седации/интубации).

Резекция правой половины толстой кишки при ее ранении:
а — мобилизация правой половины толстой кишки; б — илеотрансверзоанастомоз конец-в-бок

Хирургический подход:

1. Внутрибрюшное повреждение ободочной/прямой кишки:
• Недеструктивное повреждение ободочной/прямой кишки: ушивание дефекта.
• Деструктивное повреждение ободочной/прямой кишки:
- Резекция с первичным анастомозом, если возможно.
- Резекция со стомой при наличии: шока, кровотечения, сопутствующих заболеваний, рваных ран, размозжения, облученных тканей, дистальной обструкции, повреждения брыжейки или нарушения кровоснабжения, массивной инфекции.

2. Внебрюшинные повреждения прямой кишки:
• Недеструктивное повреждение: промывание кишки, антибиотики, возможно, наложение стомы.
• Деструктивное повреждение:
- Ушивание дефекта с/без формирования проксимальной стомы.
- Дренирование пресакрального пространства, колостома для отключения, промывания прямой кишки.
- Низкая передняя резекция с первичным анастомозом (при отсутстви массивной травмы таза) с/без превентивной илеостомы.

Экстраперитонизация толстой кишки при ее ранении:
а — выведение кишки через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку;
б — ушивание разрыва кишки и фиксация ее к передней брюшной стенке;
в — окончательный вид

3. Инфралеваторные повреждения (легкие и умеренные):
• Осмотр под анестезией, хирургическая обработка, реконструкция важных структур (сфинктер), дренирование, возможно отключение.
• Промежностная рана оставляется открытой => наложение вторичных швов или заживление вторичным натяжением.

Схема вмешательства при повреждении прямой кишки

и) Результаты лечения повреждения прямой и толстой кишки:
• Выживаемость определяется сопутствующими внекишечными повреждениями, летальность при изолированных колоректальных повреждениях и своевременном лечении низкая.
• Осложнения: несостоятельность анастомоза, осложнения, связанные с колостомой, пресакральный, тазовый или внутрибрюшной абсцесс, формирование свища (наружного, энтеровезикального, энтеровагинального, перианального), повреждение тазового сплетения, недержание мочи/кала.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• Повторные функциональные исследования (запоры, недержание) после выздоровления.
• Планирование дальнейших операций (закрытие стомы и т.д.).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Рубцовые стриктуры заднего прохода. Лечение рубцовых стриктур заднего прохода.

При неблагоприятном течении даже и систематическое бужирование не всегда предупреждает рубцовую стриктуру. Затруднения при дефекации становятся все более выраженными. Ребенок усиленно напрягается, плачет, а кал выходит тонкой струей или лентой. Совершенного опорожнения не наступает. Кишечное содержимое застаивается в толстой кишке. Стенки начинают растягиваться и гипертрофироваться. Живот увеличивается. Нарастают симптомы интоксикации. Ребенок отстает в умственном и физическом развитии.

При рубцовых стриктурах заднего прохода после проктопластики у детей иногда достаточно бывает ввести зонд в задний проход, имеющий вид свища, и по зонду рассечь все ткани в заднем направлении на 2— 3 см. После этого хирург должен ввести указательный палец своей руки в прямую кишку ребенка так, чтобы палец Погрузился до его основания. При этом выясняется, на всю ли глубину рассечена стриктура, нет ли выше по ходу кишки на доступном для пальца расстоянии второго сужения. В последующем пальцевое бужирование должно продолжаться на протяжении 2—3 месяцев, что можно поручить матери ребенка.

Вторым неприятным осложнением, которое иногда наблюдается после промежностной проктопластики, является недержание кала и газов. Причины этого: 1) первичное недоразвитие или полное отсутствие анального сфинктера и других мышц промежности; 2) неправильный выбор места для выведения прямой кишки на промежность; 3) последующие рубцовые изменения анального кольца и окружающих тканей, особенно мышц.
Промежностным доступом иногда не удается найти нижний слепой конец кишки. Тогда можно поступить двояко.

Если операция производится в первые 2—3 дня и ребенок еще достаточно вынослив, то, не зашивая промежностный разрез, производится срединная лапаротомия и низводится кишка на промежность — метод Маклеода (1880).

Промежностная часть операции может производиться под местной анестезией. Для чревосечения нужно перейти на наркоз. Прямая кишка большей частью располагается в полости малого таза и слепым концом уходит в забрюшинное пространство. Следует рассечь брюшину дугласова пространства вокруг кишки и достаточно мобилизовать слепой ее конец.

Из брюшной полости в промежностный разрез проделывается тоннель, через который и проводится нижний слепой конец кишки. Низведенная кишка фиксируется кетгутовыми швами к брюшине малого таза. После орошения тазовой брюшины пенициллином и стрептомицином рану передней брюшной стенки зашивают наглухо. Хирург снова переходит на промежностную область. Выведенную через рану кишку фиксируют кетгутовыми швами со всех сторон к мягким тканям таза, к мышцам промежности. Слепой конец кишки отсекают. Края открывшегося просвета кишки шелковыми швами подшивают к той части раны, которая соответствует естественному расположению заднего прохода. Остальную часть промежностной раны зашивают наглухо.

При позднем поступлении под наблюдение хирурга, на 3-4-е сутки и более, ребенок находится в состоянии интоксикации и обезвоживания. Большую операцию он не перенесет. Тогда следует зашить промежностный разрез после бесплодных поисков прямой кишки.

При очень тяжелом состоянии ребенка промежностный этап вообще предпринимать не следует. Операцию необходимо максимально упростить — наложить противоестественный задний проход на сигму или на поперечноободочную кишку.

Если накладывается anus iliacus, то нужно брать наиболее проксимальную часть сигмовидной кишки путем подтягивания вниз нисходящей кишки. Иначе в следующий этап, когда при высокой атрезии прямой кишки потребуется низводить сигмовидную кишку, фиксация ее петли на середине протяжения к передней брюшной стенке будет мешать низведению. Необходимо будет преждевременно ликвидировать искусственный анус, что усложнит операцию и сделает ее более опасной. Лучше для колостомии брать не сигмовидную кишку, а левую половину поперечноободочной кишки. При этом никаких дополнительных трудностей с мобилизацией сигмовидной кишки при последующей операции не встретится.

При наложении противоестественного заднего прохода кишку подшивают к брюшине и мышцам непрерывным кетгутовым швом, к коже — узловыми шелковыми швами. Просвет кишки вскрывают немедленно. Это дает возможность разгрузить кишечник, снизить явления интоксикации и начать кормление ребенка естественным путем.

Параллельно проводятся мероприятия для борьбы с обезвоживанием, интоксикацией, для улучшения общего состояния ребенка. Подкожно вводят сердечные средства, а также 5% раствор глюкозы, физиологический раствор, белковые жидкости, внутрикостно вливают кровь, производят ингаляцию кислорода, вводят антибиотики.
Колостомия обычно непосредственно спасает жизнь больного. Явления интоксикации быстро проходят. Ребенок начинает правильно питаться и прибавляет в весе.

По прошествии нескольких недель, а иногда и месяцев, когда ребенок окончательно окрепнет, производится второй, иногда и третий этап операции. Предварительно путем рентгенологического обследования устанавливается, на каком уровне располагается слепой конец прямой кишки. Для этого через каудальный просвет колостомического отверстия вводят контрастную массу и делают рентгеновские снимки в двух плоскостях.

Второй этап операции производится под наркозом. Нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Нижний конец прямой кишки мобилизуют, низводят на промежность и подшивают к краям анального отверстия. При благоприятном течении и первичном заживлении ран уже через 2—3 недели может быть выполнен третий и последний этап оперативного лечения—устраняется противоестественный задний проход.

При всех видах атрезии операция является неотложной. Оптимальный срок для ее выполнения — 13—15 часов после рождения ребенка, чтобы можно было провести необходимую дооперационную подготовку больного.
При атрезии заднего прохода оперативное лечение сводится к промежностной проктопластике.

При атрезии прямой кишки и хорошо сформированном анусе, а также при атрезии прямой кишки и заднего прохода производится более сложная промежностная проктопластика или предпринимается низведение и фиксация прямой кишки на естественном месте брюшно-промежностным путем.

Если ребенка доставляют на 3—4-й день и позднее с явлениями тяжелой интоксикации, то без попыток найти прямую кишку промежностным путем производится разгружающая кишечник операция — создание искусственного заднего прохода, лучше всего на левой половине поперечноободочной кишки.

По данным отечественных авторов, атрезии заднего прохода составляют 16,2%, атрезии прямой кишки — 5,3%, атрезии заднего прохода и прямой кишки — 24,9%, а в сумме — 46,4% общего числа врожденных аномалий развития аноректальной области. По объединенным данным из отечественной и зарубежной литературы, эти показатели соответственно будут 16,1%, 5,4%, 17,4%, в сумме — 38,9°/0.

Аномалии второй группы — врожденные сужения, рассмотрим в 20-й лекции, посвященной стриктурам прямой кишки.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Сужения прямой кишки при язвенном колите. Лечение стриктур после язвенного колита.

Продемонстрируем больную К, 42 лет, которая перенесла тяжелую форму неспецифического язвенного колита. Лечилась 9 месяцев в Москве, в Боткинской больнице, без особенного улучшения и, по ее словам, выписана была домой как «безнадежная больная». Здесь она обратилась на прием к старому земскому врачу-хирургу, который порекомендовал ей ежедневно употреблять грецкие орехи. Этот совет она строго выполняла на протяжении полугода и совершенно поправилась. А так как никакого другого лечения она в это время не проводила, то и приписывала свое выздоровление этому методу. Она пополнела, вес ее увеличился на 20 кг.

Восстановилась полная работоспособность. Но она стала испытывать нарастающее затруднение при дефекации. По этому поводу она и обратилась к нам для лечения через 4 года после выздоровления. Это была цветущего здоровья женщина с избыточным около 15 кг весом. При обследовании прямой кишки у нее обнаружен нежный циркулярный рубец в верхней части анального канала с отверстием в центре диаметром около 2 мм. Через это отверстие больная ежедневно ставила себе клизмы и размывала каловые массы до полужидкого состояния Этот рубец, по-видимому, образовался на месте заживления одной из язв. Рубец был 6/03 1960 г. иссечен из циркулярного разреза по Гартманну (А. М. Аминев). Вышележавшая здоровая слизистая оболочка была подшита шелковыми швами к коже анального канала.
Наступило первичное заживление и полное выздоровление, прослеженное на протяжении 6 лет.

В данном случае мы имели дело с давно закончившимся основным болезненным процессом и стойким его осложнением — рубцовым сужением анального отдела прямой кишки. Такое сужение может наступить в процессе прогрессирующего дизентерийного, туберкулезного, сифилитического и другой природы воспалительного процесса. Этим больным при резких затруднениях дефекации необходимо наложить противоестественный задний проход и проводить активное лечение основного процесса. Когда этот процесс будет ликвидирован, то могут встретиться две возможности. После рассасывания стенозирующего, воспалительного инфильтрата может полностью восстановиться проходимость прямой кишки. При этом останется только одна необходимость — устранить противоестественный задний проход.

-- картинку можно увеличить --

Но при рубцевании инфильтрата может наступить сужение прямой кишки. Тогда вначале нужно будет произвести хирургическое вмешательство для устранения стеноза кишки, а затем, после восстановления нормальной проходимости кишечной трубки, потребуется операция — зашивание противоестественного заднего прохода.
У одного нашего больного встретилась третья возможность.

Больной К., 34 лет, в первый раз поступил из Саратовской области в сентябре 1962 г. Болен 10 лет. При поступлении жаловался на затруднения дефекации и на наличие множественных гнойных свищей вокруг заднего прохода, на промежности и в ягодичных областях. При обследовании больного найдено 18 свищей. Через них выделялся как гной, так н жидкий кал. Пальцем, введенным в прямую кишку, можно было ощущать по всей окружности плотные, инфильтрированные, умеренно болезненные ткани, через которые с трудом удавалось продвигать палец по просвету кишки. Над сфинктером, на задней стенке определялось внутреннее отверстие свища с инфильтрированными стенками. При исследовании гноя найдены кокцидии. Диагноз: хронический кокцидиоидозный парапроктит с множеством свищей.

В виду нараставших затруднений дефекации, почти до полной непроходимости, больному наложен противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. Проведено активное антибактериальное лечение. Большинство свищей зажило. Их осталось только 4. Инфильтрация тканей промежности, ягодичных областей, малого таза уменьшилась. Они стали плотнее вследствие склерозирования. Палец с еще большим трудом можно было проводить по просвету кишки среди окружавших очень плотных тканей. В последующие годы больной неоднократно лечился в нашей клинике и в клинике кожных болезней Куйбышевского медицинского института. Оставшиеся свищи не заживали. В гное постоянно обнаруживались кокцидии. Противоестественный задний проход хорошо функционировал, но очень тяготил больного. По этой причине он потерял семью, живет один. Настойчиво просит его оперировать, чтобы ликвидировать основной процесс и противоестественный задний проход.

При незакончившемся кокцидиоидозном процессе удалять суженную инфильтратом и грубыми обширными рубцами прямую кишку трудно и бессмысленно. Если даже это удастся сделать технически, то низведенная в малый таз сигмовидная кишка опять будет поражена кокцидиоидозом. Заболевание будет прогрессировать, клиническая картина болезни повторяться — кокцидиоидозный парапроктит, гнойные свищи, склероз, стеноз и т. д.

Приведенные в этих статьях данные показывают, как многообразны и сложны причины, клиническая картина и методы лечения различных сужений прямой кишки. Но в заключение следует сказать, что при внимательном изучении больного в большинстве наблюдений можно преодолеть все препятствия и обеспечить больному благоприятные условия его существования.

- Вернуться в оглавление раздела "Неотложная хирургия."

Что такое анальная трещина? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Богданова Дениса Валерьевича, проктолога со стажем в 21 год.

Над статьей доктора Богданова Дениса Валерьевича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Анальная трещина — рана, дефект слизистой, возникающий на стыке анодермы (эпителия анального канала) и слизистой оболочки прямой кишки. Форма дефекта чаще линейная, встречаются эллиптические раны и раны треугольной формы. Возникшая впервые острая трещина приносит весьма болезненные ощущения больному, в основном во время дефекации. [1] [2] Заболевание носит социальную значимость, занимая 3-е место среди проктологических нозологий и возникая чаще у лиц молодого, трудоспособного возраста.

Причины образования раневого дефекта, фиссуры — травмы слизистой прямой кишки или анодермы (от твердого кала, как следствие запоров; при повышении внутрибрюшного давления, беременности, родах, поднятии тяжестей; после анального секса, применения секс-пособий; после медицинских процедур — например, клизм; в результате хронических воспалительных заболеваний ЖКТ, дисбиоза толстого кишечника; при злоупотреблении алкоголем, длительной диарее и пр.)

Дефект может заживать спонтанно или под воздействием фармакологических препаратов — так и случается в 90% случаев острых трещин. Оставшаяся часть рискует попасть в число пациентов с хронической анальной трещиной (ХАТ).

Переход острой формы заболевания в хроническую происходит под действием ряда факторов:

стойкий спазм внутреннего сфинктера анального канала (ВнАС). Сфинктерометрия в ряде исследований показала наличие спазма всех волокон внутреннего сфинктера у 87% испытуемых и дистальной порции у оставшихся 13% — то есть все обследуемые имели спазм ВнАС; [3]
регулярное нарушение консистенции каловых масс (плотный стул приводит к дополнительному травмированию стенок кишки, мешающему процессам регенерации);
отсутствие своевременного и адекватного лечения.

Период, определяющий хронизацию трещины, — обычно 1,5-2 месяца. Существующий в анодерме более 8 недель дефект диагностируется как хроническая анальная трещина. Длительность патологического процесса определяет последующий выбор терапии.

Хроническая трещина требует более агрессивной тактики лечения, чаще с применением хирургических методов, поскольку в области трещины появляются патологические изменения, препятствующие нормальному заживлению тканей. Это и разрушение эластических волокон мышечного слоя на дне язвы, и формирование рубцовой ткани по краям трещины, и образование грануляций в дистальном отделе линейного дефекта (т. н. «сторожевой» бугорок), и появление гипертрофии, уплотнения прямокишечной крипты в проксимальной части трещины (т.н. анального сосочка).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы анальной трещины

При острых трещинах:

Режущая боль при дефекации. Характер болей индивидуален, иногда больные описывают их как ощущение «битого стекла» в заднем проходе. Резкий дискомфорт, боли носят кратковременный характер — несколько минут во время испражнения.
Кровь алого, неизмененного цвета. Выделяется в начале акта дефекации, чаще в виде алой полоски, капель на кале.

Общие кровопотери при острой патологии незначительны и не приводят к анемизации больного. Самые значимые для пациентов проявления — это резкая болезненность во время стула. Если отмечаются обильные кровотечения, это может свидетельствовать о сопутствующем геморрое.

При хронических трещинах:

Болевые ощущения несколько отличаются от таковых при острой патологии. Длительность болей может быть до нескольких часов. Интенсивность их, как правило, сильнее. Боли описываются пациентами, как жгуче-режущие. Боли могут отсутствовать при дефекации и начинаться спустя 20-40 минут после нее.
Выделения крови незначительные. В большинстве случаев могут вовсе отсутствовать.
Сфинктероспазм. Проявляется затруднением при отхождении кала.

Триада перечисленных симптомов, особенно боли и сфинктероспазм, может послужить причиной появления боязни дефекации, усугубляя нарушения стула и препятствуя тем самым адекватному заживлению хронических анальных трещин. Хроническое воспаление в зоне дефекта анодермы приводит к деструкции эластических волокон в анодерме, отчего последняя теряет свою пластичность, в ней изменяется течение процессов регенерации.

Еще один симптом, встречающийся в небольшом проценте случаев — зуд в области раны.

Многие исследования [4] [5] указывают на наличие сопутствующего хронического воспалительного процесса в аноректальной области при трещинах. Криптиты, проктиты, папиллиты осложняют течение заболевания. Последовательность появления болезней — образовалась ли сначала трещина, или первичными были хронические воспалительные процессы в кишечнике — при сочетании данных нозологий ответ на вопрос бывает строго индивидуальным, терапия же подобных сочетанных патологий практически не различается.

Патогенез анальной трещины

В большинстве случаев образование острой трещины является следствием травмы анодермы или слизистой прямой кишки. Травмирующим агентом чаще всего бывают плотные каловые массы. Запоры, будь то алиментарные, атонические, рефлекторные или неврогенные, приводят к поверхностному повреждению целостности анального канала.

Второй ключевой момент в формировании трещины, особенно хронической анальной трещины — стойкий спазм внутреннего анального сфинктера (ВнАС). Если наружный сфинктер, который состоит из волокон поперечно-полосатой мускулатуры, является произвольно регулируемым, то внутренний сфинктер, в составе которого присутствуют гладкомышечные клетки, регулируется непроизвольно. Базальный тонус ВнАС большую часть времени контролируется симпатической частью нервной системы, и поэтому сфинктер практически все время находится в состоянии максимального сокращения (это обеспечивает до 85% базального тонуса, остальную часть запирательной функции ВнАС дополняют геморроидальные узлы). При измерении величина назального тонуса АС составляет 90-100 мм.рт.ст, что практически равняется значениям давления в ветвях нижней прямокишечной артерии.

Механизмы, регулирующие тонус ВнАС:

Автономные постганглионарные нервные парасимпатичекие и симпатические волокна;
Нервные сплетения (Ауэрбаховский и Мейснеровский) в стенке толстой кишки. Эти образования контролируют и перистальтику, и локальные рефлексы, в том числе ингибиторный рефлекс, расслабляющий ВнАС. Сплетения относятся к норадренергическим, и оксид азота, являясь медиатором в синапсах данных волокон, приводит к релаксации ВнАС;
Уровень внеклеточного Ca, транспортирующегося через каналы L-типа.

Считается, что возникновение первичного дефекта слизистой не приводит к физиологически быстрому заживлению у ряда больных из-за особенностей строения ЖКТ — малой величины аноректального угла, снижения перфузии крови в области передней и особенно задней комиссуры и недостаточности ректального ингибиторного рефлекса (РАИР). В инструментальных исследованиях выявлены частые случаи (до 85%) недоразвития конечных ветвей внутренней срамной и нижней прямокишечной артерий, питающих эндотелий и подлежащие ткани в области ишиоректальной ямки. Исследования, позволившие установить данный факт: постмортальная ангиография и допплеровская флоуметрия у здоровых лиц. [6]

Подробные исследования микробной флоры лиц, страдающих анальными трещинами, подтвердили факты нарушения симбионтного равновесия в микрофлоре дистальных отделов толстого кишечника (в т.ч. резкое снижение или исчезновение в ее составе лакто и бифидобактерий), увеличение персистентного потенциала патогенных микроорганизмов (увеличение их антилизоцимной активности). [7]

Дополнительное патологическое влияние имеет повышенный уровень провоспалительных цитокинов, антител к эндотелию, и снижение выработки оксида азота.

Все перечисленные факторы в различной степени выраженности способствуют нарушениям процессов регенерации и хронизации анальных трещин.

Классификация и стадии развития анальной трещины

Классифицируют трещины заднего прохода по длительности патологического процесса [1]:

Острыми трещинами считаются дефекты слизистой, анодермы, возникшие 4-8 недель назад, без наличия рубцовых, соединительнотканных разрастаний в области дна и краев раны.

Хронические фиссуры заднего прохода появляются вследствие длительно не заживающих острых трещин, они характеризуются наличием соединительной ткани в области дна, присутствием гипертрофированного анального сосочка и грануляций в виде «сторожевого» бугорка. Длительно существующая, нелеченная или неадекватно леченная трещина может приводить к развитию каллезной ткани в области дефекта (т.н. каллезная трещина).

По расположению раневого дефекта чаще встречаются задние трещины, реже передние или множественные трещины. Характерно их расположение вдоль срединной линии.

Задние трещины образуются в анатомически «слабой» области схождения волокон мышц наружного анального сфинктера, из-за чего подвижность и эластичность стенки здесь снижена.

Множественные трещины могут располагаться напротив друг друга, т.н. «зеркальное» расположение.

Передние трещины обычно диагностируются у женщин, ввиду особенностей анатомического строения (ригидность, малоподвижность передней стенки обусловлена прикреплением к ней ректовагинальной перегородки).

Расположение фиссур по боковым стенкам анального канала встречается не часто.

Осложнения анальной трещины

Осложнения — прямое следствие хронических воспалительных процессов в перианальной области.

Парапроктит. Перситирующие, патогенные штаммы микроорганизмов с повышенной антилизоцимной активностью, или даже сравнительно «безобидные» аэробные бактерии в криптах, при сниженной перфузии крови, становятся источниками инфекционных осложнений — парапроктитов. Предраспологающим фактором к развитию свищей прямой кишки являются особенности строения крипты, а вернее, ее размер и строение анальной железы (ее разветвленность). Наиболее глубокие крипты сами по себе служат входными воротами для инфекции, затрудняя отток из открывающихся в них анальных желез. [8] А если учесть, что наиболее крупные крипты расположены по задней стенке прямой кишки, и туда же открывается большинство анальных желез (их выводные протоки расположены в области 7-12 часов условного циферблата), то излюбленная локализация анальной фиссуры по задней стенке, в районе 6 ч., несет в себе дополнительные риски по развитию парапроктитов.

Пектеноз. Пектеноз — рубцовое изменения стенок анального канала, приводящее к стойкому его сужению. Хронические воспалительные процессы при трещинах заднего прохода неизменно приводят к развитию фиброзных изменений в тканях, когда нормальные мышечные и эластические волокна в области поверхностного эпителиального дефекта замещаются соединительными тканями. Иногда такие процессы носят достаточно обширную локализацию и фиброзное замещение происходит на протяжении всей окружности сфинктера (особенно при множественных трещинах). Развивающиеся рубцовые изменения приводят к необратимому стенозированию (сужению) анального канала. Подобное состояние требует сложной восстановительной операции с радикальным иссечением фиброзной ткани.

Усугубление запоров из-за боязни дефекации. Сильные, жгучие боли во время или после стула вызывают психологические изменения, т.н. «боязнь дефекации». Это психосоматическое состояние замыкает патологический круг, усиливая проблемы с опорожнением кишечника и приводя к дополнительной травматизации стенок прямой кишки.

Диагностика анальной трещины

При проведении диагностического обследования простую трещину заднего канала дифференцируют с полипом анального канала, раком слизистой дистального отдела прямой кишки и анодермы, туберкулезной и сифилитической язвами (твердый шанкр при первичном сифилитическом комплексе). Кроме того, следует провести тщательное исследование слизистой прямой кишки для исключения трещины, сопутствующей неспецифическому язвенному колиту или болезни Крона. Последние нозологии особенно вероятны при множественных трещинах, при отсутствии спазма сфинктера.

После опроса больного проводится осмотр аноректальной области, пальцевое исследование и аноскопия. Ректороманоскопия необходима для изучения состояния слизистой прямой кишки, с целью исключения патологических процессов в толстом кишечнике (болезни Крона, неспецифического язвенного колита, злокачественных новообразований и пр.).

При острой трещине обнаруживается эллиптический, линейный или даже треугольной формы поверхностный дефект эпителия пограничной области (в месте перехода анодермы в слизистую прямой кишки). Края дефекта часто неправильной формы, неровные. Во время осмотра возможно небольшое кровотечение из раны.
При хроническом процессе могут быть обнаружены фиброзные изменения краев трещины — грануляции («сторожевой» бугорок) в дистальной части разрыва и разросшиеся ткани гипертрофированного анального сосочка (иногда ошибочно принимаются за фиброзный полип анального канала). Края трещины сглажены, приподняты. На дне визуализируются волокна сфинктера.

При выраженном спазме сфинктера, сильном болевом синдроме зачастую полноценно провести визуализацию, диагностику хронической трещины не представляется возможным. Также трудности возникают при наличии лишнего веса у пациента, когда анальная воронка относительно глубокая и осмотреть анальный канал полностью не представляется возможным. В подобных случаях можно применить блокаду с анестетиками.

Лечение анальной трещины

Острые фиссуры заднего прохода показаны к консервативной терапии.

1. Патогенетически обоснованным и обязательным компонентом в комплексном лечении является нормализация стула, профилактика запоров. Мягкий стул исключит дополнительную травматизацию раневой поверхности.

2.Нормальное течение репаративного процесса обеспечат меры по снижению сфинктероспазма: применение 0,4% нитроглицериновой мази [3] 2 р/д или другого донатора оксида азота — 1% мази изосорбита динитрата 3 р/д с длительностью лечения в 8 недель. Побочные эффекты препаратов нитроглицеринового ряда (головные боли, тахикардия, ортостатическая гипотензия, тахикардия) побуждают досрочно прекратить лечение в 20% случаев.

Адекватную замену выбирают среди нифедипиновой мази (2% гель-дилтиазем) или инъекций ботулотоксинами (БТ). Последние переносятся больными сравнительно хорошо, имеют стойкий эффект даже после 1 инъекции — до 2-3 месяцев. Дозировку подбирают индивидуально, исходя из массы пациента и способа введения. Из немногих отрицательных эффектов можно назвать временное развитие несостоятельности анального сфинктера, инконтиненции.

Если отсутствует эффект от консервативного лечения, есть признаки хронизации трещины, возникают осложнения (пектеноз, свищ) — это показания к хирургическому лечению.

Хронические трещины

В отдельных случаях лечение начинают с медикаментозных средств, описанных в вышеизложенном разделе. Основным методом лечения все же является хирургическое лечение. При показаниях к оперативному лечению операцией выбора становится иссечение трещины с дозированной боковой сфинктеротомией ВнАС [10]. Обоснованным объемом рассечения называют длину разреза, соответствующую протяженности самой трещины, и избежание рассечения мышечных волокон выше зубчатой линии (для профилактики инконтиненции). В послеоперационном периоде для дополнительного сфинктеродилатирующего эффекта применяют нитроглицериновые мази. Имеются достоверные данные о положительном эффекте применения топического метронидазола после фиссуротомии. [9]

Топическая антибактериальная терапия в большинстве случаев значительно сокращает длительность болевого синдрома (до 5 дней вместо стандартных 28) [7] и снижает клинические и объективные проявления неспецифического проктита значительно раньше, чем у пациентов без применения антибиотикотерапии.

Прогноз. Профилактика

Логичными мерами в отношении предупреждения появления фиссур заднего прохода является устранение причин, способствующих их появлению:

Коррекция питания, лечение запоров и нормализация стула. Употребление достаточного количества балластных веществ: пищевых волокон, клетчатки. Максимальное исключение из рациона рафинированных продуктов, высокоуглеводистой пищи (изделий из сдобного теста, хлеба высшего сорта, кондитерских изделий и т. п.). Включение в меню большого количества овощей, кисломолочных продуктов.
Если алиментарная коррекция не приводит к нормализации стула, применяют фармпрепараты (осмотические и контактные слабительные).
Исключение прочих факторов, приводящих к травматизации слизистой прямой кишки.
Лечение хронических заболеваний ЖКТ.
Устранение дисбиоза кишечника. [11]

При своевременном лечении и полноценной профилактике прогноз заболевания благоприятный, в большинстве случаев отмечается полное излечение.

Стеноз анального канала и прямой кишки - стойкое патологическое сужение просвета анального канала и нижней части прямой кишки, вследствие замещения эпителия рубцовой тканью. Приобретенный стеноз (кодируемый в данной подрубрике) чаще называется стриктурой Стриктура - резкое сужение просвета какого-либо трубчатого органа вследствие патологических изменений его стенок
.

Примечание. Из данной подрубрики исключены:
- "Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз заднего прохода без свища" (Q42.3);

Период протекания

Минимальный инкубационный период (дней): не указан

Максимальный инкубационный период (дней): 100

В 90% случаев заболевание развивается в течение 3 месяцев после оперативного вмешательства, чаще всего через месяц.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Единая классификация отсутствует. В качестве наиболее употребительной применяется классификация Milsom-Maziner (1986). Данная классификация основана на степени тяжести стеноза, прямо коррелирующей, по мнению авторов, с прохождением в анальный канал пальца или ретрактора определенного размера.

По выраженности стеноза:
1. Слабый - при хорошей смазке возможно введение в канал указательного пальца или ретрактора среднего размера без выраженных усилий.
2. Умеренный - требуется усилие при введении мизинца или ретрактора среднего размера.
3. Тяжелый - введение пальца невозможно, ретрактор малого диаметра вводится с усилием.

Стеноз по уровню поражения:
- низкий - 0,5 см ниже зубчатой линии (около 65% случаев);
- средний - промежуток 0, 5 см по обе стороны от зубчатой линии (около 18,5% случаев);
- высокий - 0,5 см проксимальнее зубчатой линии (около 8,5% случаев);
- диффузный - анальный канал захвачен целиком (около 65% случаев).

При болезни Крона и других воспалительных заболеваниях прямой кишки образующиеся тяжи, вызывающие стеноз, принято разделять (по ширине фиброзного тяжа) на:
- кольцеобразные (протяженность до 2 см);
- трубчатые (протяженность более 2 см).

Примечание. Имя одного из авторов классификации может встречаться в различных вариантах написания, например Maziner, Mazire, Maziew.

Этиология и патогенез

Взрослые
90% случаев возникновения заболевания связаны с оперативными вмешательствами на заднем проходе (сфинктерах) и прямой кишке. В подавляющем большинстве оперативные вмешательства проводились по поводу геморроя и связаны с избыточным иссечением слизистой.
При оперативных вмешательствах развитие стеноза отмечалось приблизительно у 5-10% пациентов, в основном после перенесенной операции по поводу геморроя, реже - фистулэктомии, фиссурэктомии.

Прочие причины стеноза:

Стеноз заднего прохода может быть вызван продолжительным постоянным приемом слабительных, в особенности минеральных масел, однако при этом чаще возникают функциональные нарушения расслабления анального сфинктера, а не морфологический стеноз.

Дети
Приобретенные стенозы ануса и прямой кишки занимают значительное место в структуре детской колопроктологической патологии.
Основной причиной развития рубцового процесса в указанной анатомической зоне являются осложнения после выполнения различных проктологических операций. Формирование стенозов, как следствие хирургических вмешательств, по данным литературы достигает 30%.
Необходимо отметить, что наиболее типичная локализация рубцов проявляется в дистальных отделах прямой кишки, что связано с развитием ишемии в данном отделе кишечной трубки и присоединением воспалительного процесса. Описаны случаи возникновения стенозов после некротических колитов у младенцев (в 10-25%).

Эпидемиология

Возраст: преимущественно молодой

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 1

Взрослые
Поскольку заболевание является, прежде всего, осложнением оперативного лечения геморроя, статистически группы пациентов практически совпадают с таковыми при геморрое тяжелой степени.
Средний возраст пациента - 40-48 лет. Второй всплеск наблюдается в группе пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями или моторными дисфункциями прямой кишки.
Различий по полу не выявлено.

Дети
Страдают, как правило, дети младенческого возраста. Именно они оперируются по поводу врожденных патологий толстой кишки или страдают некротическим энтероколитом.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

запоры; уменьшение диаметра выделяющихся каловых масс; затруднение дефекации, требующее избыточного натуживания; неполное опорожнение; гематохезия; постпрандиальное вздутие живота

Cимптомы, течение

Обычно первыми признаками стеноза анального канала бывают:
- запоры и уменьшение диаметра выделяющихся каловых масс ("тонкий", "узкий" стул; стул в виде карандаша) - встречаются в около 77% случаев;
- затруднения дефекации, требующие избыточного натуживания - около 69%;
- чувство неполного опорожнения;
- вздутие живота после приема пищи (чаще всего у детей);
- кровотечения из кишечника (гематохезия Гематохезия - наличие неизмененной крови в испражнениях, кровянистый стул. Является признаком кровотечения в нижних отделах кишечника
) - около 23%.
В тяжелых случаях через задний проход может проходить лишь жидкий стул.

Врач должен учитывать возможность функциональных нарушений у пациентов, получающих слабительные и клизмы при продолжительных запорах.
При травматической дефекации, сопровождающейся трещиной, может возникать кровотечение. Однако анальная трещина может выявляться и без спазма анального сфинктера, при этом она возникает за счет травматизации при растяжении заднего прохода. Как правило, у таких пациентов отмечают функциональные нарушения, препятствующие дефекации. Степень анатомических изменений может не полностью соответствовать тяжести симптомов.

Физикальные исследования

Осмотр. Диагноз стеноза анального канала чаще всего очевиден при обычном осмотре перианальной области. Сливающиеся послеоперационные рубцы в перианальной области иногда сразу указывают на причину стеноза.

Пальцевое исследование. В некоторых случаях проведение исследования настолько затруднено, что невозможно даже введение указательного пальца через сужение. Если удается ввести палец (а особенно, если удается вести ректоскоп), клинически значимого стеноза нет.

Диагностика

Методы визуализации позволяют выявить сопутствующую стенозу патологию прямой кишки и определиться с этиологией процесса. Они являются обязательными у детей (в целях дифференциальной диагностики) и проводятся у взрослых по показаниям (не в полном перечне).

Примечание
1. Эндоскопия (ректоскопия, аноскопия, гибкая сигмоскопия), как правило, технически невозможна, вследствие узости просвета ануса или прямой кишки. Если удается ввести палец (а особенно, если удается вести жесткий ректоскоп), клинически значимого стеноза нет.
2. Исследования могут проводиться под общим наркозом для исключения болевого синдрома.

Лабораторная диагностика

Специфических признаков, подтверждающих диагноз стеноза анального канала и прямой кишки, нет.
Анализы проводятся, исходя из возраста, общего состояния и предполагаемой этиологии.

Дифференциальный диагноз

Стеноз анального канала и прямой кишки дифференцируют со следующими заболеваниями:
- врожденные пороки развития прямой кишки и заднего прохода;
- спаечная непроходимость или стеноз ободочной кишки;
- спазм анального сфинктера;
- трещина заднего прохода с формированием "боязни дефекации".

Дифференциальная диагностика проводится с учетом наличия оперативного вмешательства в анамнезе, данных пальцевого исследования прямой кишки и методов визуализации.

Осложнения

Лечение

Общие положения
Лечение стеноза заднего прохода зависит от тяжести и уровня стеноза анального канала, а также от быстроты развития с момента операции.

Подходы включают в себя следующие методы:
- увеличение объема каловых масс;
- увеличение размера выходного отверстия;
- исследование под анестезией с использованием градуированных расширителей Хегара с последующим самостоятельным поддержанием достигнутого размера;
- при сужении сфинктера - сфинктеротомия внутреннего сфинктера;
- иссечение кожных рубцов;
- поддержание достигнутых при лечении результатов;
- пластика перемещенным кожным лоскутом (внутрь);
- пластика перемещенным слизистым лоскутом (наружу);
- выведение колостомы .

Консервативная терапия

Прежде чем выписывать пациента из клиники, необходимо объяснить ему, как пользоваться дилататором. Процедуру можно выполнять в положении на левом боку или на корточках, вводя в задний проход хорошо смазанный (4% лидокаиновым гелем) палец или анальный дилататор. Нужно проинструктировать пациента о введении дилататора за уровень стриктуры дважды в сутки на протяжении 2 недель. Этим методом можно добиться хороших функциональных результатов, особенно если стеноз развился в короткие сроки после операции.
Нет подтверждений каких-либо преимуществ при дополнительном местном применении стероидов.

Хирургия
Тяжелый стеноз заднего прохода, не позволяющий ввести указательный палец, всегда требует как минимум начального хирургического вмешательства, хотя бы для исследования с помощью градуированных расширителей Хегара под анестезией.

1. Ручная дивульсия. Проведение четырехпальцевой ручной дивульсии, выполняемой под анестезией, нежелательно, тем более, что в этой процедуре нет необходимости. Этот метод (особенно в исполнении новичка) может вызвать избыточное повреждение анального сфинктера, что приводит к недержанию.
Исследователи сообщают о высокой частоте недержания кала после дилатации (39% и 24% соответственно), особенно у женщин, в принципе имеющих более короткий анальный канал.
При сильно рубцово деформированном и стенозированном заднем проходе или при стенозе, связанном с болезнью Крона , пациенты могут самостоятельно поддерживать проходимость заднего прохода с помощью расширителей Хегара после начальной градуированной дивульсии, выполняемой под общей анестезией.

Циркулярное рубцовое поражение слизистой, как правило, требует какого-либо варианта пластического замещения, обычно при помощи анопластики. Сфинктеротомия может сыграть определенную роль при лечении циркулярного рубцового сужения заднего прохода. Это технически простая процедура, причем при неэффективности одиночной сфинктеротомии можно выполнить множественные разрезы в разных местах.
Еще одно преимущество сфинктеротомии - возможность заполнения дефекта анального канала кожей, что позволяет поддерживать увеличившийся диаметр.
Сфинктеротомия дает немедленное устранение болевых симптомов и тяжелых предчувствий у пациента перед дефекацией.

3. Пластическое замещение:

3.2 Пластика перемещенным лоскутом с превращением Y-образного лоскута в V-образный. Данная методика подразумевает выполнение Y-образного разреза, причем вертикальное плечо находится в анальном канале выше уровня стеноза. Боковые ветви Y расходятся в стороны на коже боковой поверхности перианальной области. Кожу рассекают и формируют V-образный лоскут. Отношение длины лоскута к его ширине должно быть менее 3.
После иссечения подлежащей рубцовой ткани анального канала, которое может дополняться боковой сфинктеротомией, лоскут мобилизуют в сторону анального канала и подшивают на месте.
Такую пластику можно выполнить с двух сторон с хорошими результатами. Устранение стеноза отмечено в 85-92% случаев. В 10-25% случаев происходит некроз верхушки лоскута, что может стать причиной рецидива стеноза анального канала.

Большая часть приведенных методов консервативного и оперативного лечения стеноза анального канала позволяет успешно справляться с послеоперационным стенозом анального канала, который обычно вовлекает его нижний отдел. Однако изредка встречаются высокие стенозы (выше зубчатой линии). Существует мнение, что в таких случаях достаточно выполнить боковую сфинктеротомию или рассечь имеющийся фиброзный тяж, поскольку анальный канал на этом уровне более растяжим. Однако при перианальном стенозе, обусловленном болезнью Крона , чтобы избежать осложнений со стороны раны, пытаются провести симптоматическое лечение с помощью анальных дилататоров, иногда после предварительного обследования под анестезией.

Читайте также: