Что такое рубцующий пемфигоид

Обновлено: 24.04.2024

Основным патоморфологическим симптомом рубцующего пемфигоида является 1) образование полостей в верхней части дермы, покрышками которых является неизменённый эпидермис (субэпидермальные полости) или эпителий слизистой. Полость содержит экссудат и большое количество эозинофилов. Изменения в дерме под пузырём при отсутствии воспаления минимальны: отмечается незначительная периваскулярная инфильтрация из лимфоцитов с примесью эозинофилов. Изменения в дерме под пузырями, располагающимися на эритематозном фоне, выражены значительно сильнее: вокруг сосудов поверхностной сети отмечается выраженная инфильтрация, состоящая преимущественно из эозинофилов, лимфоцитов и небольшого количества нейтрофилов. Инфильтрат может располагаться диффузно, вплотную примыкать к эпидермису и распространяться по верхним отделам дермы за пределы пузыря.

Цитологическая диагностика

В мазках-отпечатках со дна эрозий при окраске по Романовскому-Гимзе определяется большое количество эозинофилов (до 90%), акантолитических клеток нет.

Иммунофлюоресцентное окрашивание

Спомощью прямой реакции иммунофлюоресценции у 80% больных в участках кожи и слизистых оболочек, непосредственно прилегающих к очагам поражения, в зоне дермо-эпидермального соединения выявляется линейное отложение С3 компонента комплемента и/или IgG, реже IgA и IgM.

Серологические реакции

Циркулирующие антитела к зоне базальной мембраны обнаруживают у 20% больных. Титры циркулирующих антител отражают активность патологического процесса.

Общий анализ крови

С обязательным определением уровня тромбоцитов выполняется не менее 1–2 раз в неделю и часто выявляет эозинофилию.

Биохимический анализ крови

С определением уровня билирубина, трансаминаз, глюкозы, креатинина, белка, калия, натрия, кальция не менее 1–2 раз в неделю.

Общий анализ мочи

Не менее 1–2 раз в неделю.

Тесты специфической диагностики

Скрининг опухолей внутренних органов с помощью компьютерной томографии или магнитного резонанса, а также методов специфической лабораторной диагностики (онкомаркеры).

Диагноз

Основывается на сочетании клинической картины, подтвержденной результатами гистологического и иммунофлюоресцентного исследований.

Материал подготовил: Раводин Роман Анатольевич, дерматовенеролог, дерматоонколог, дерматокосметолог. Доктор медицинских наук, доцент

Рубцующий пемфигоид – аутоиммунное отслаивание участков эпидермиса с сохранением межклеточных связей у лиц пожилого возраста. Страдают преимущественно слизистые оболочки, реже наблюдается одновременное поражение кожи и слизистых, еще реже – изолированное поражение кожи. Первичным элементом является напряжённая прозрачная везикула с исходом в эрозию и рубцевание. Диагностирует рубцующий пемфигоид дерматолог на основании клинической картины, биопсии поражённого участка с обычной, иммунофлюоресцентной, иммуноэлектронной микроскопией. Применяют иммуноблоттинг и иммунопреципитацию. В лечении используют глюкокортикоиды, цитостатики, системные энзимы, витаминотерапию. Наружно назначают антисептики и противовоспалительные средства.

Общие сведения

Рубцующий пемфигоид – хронический доброкачественный геронтологический буллёзный дерматоз слизистых и кожи без акантолиза. У патологического процесса много синонимов, но чаще всего рубцующий пемфигоид называют буллезным синехиальным дерматозом из-за того, что в клинической картине преобладают склерозирующие изменения на коже и слизистых оболочках. Особенностью рубцующего пемфигоида является возникновение булл в одном и том же месте на протяжении длительного времени, что предопределяет развитие рубцов. Если патологический процесс локализуется на конъюнктиве, результатом может стать слепота. Рубцующий пемфигоид – редкий дерматоз. Заболевание имеет гендерную окраску, женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Возрастные рамки – от 46 до 90 лет, однако описаны отдельные случаи возникновения патологического процесса у детей. Рубцующий пемфигоид встречается на всех материках и географических широтах, не обладает сезонностью, не имеет расовых особенностей.

В дерматологическую практику понятие «рубцующий пемфигоид» пришло вместе с термином «буллёзный пемфигоид» в 1953 году. Приоритет принадлежит американскому дерматологу В. Леверу, который выделил группу пемфигоидов из всех пузырных дерматозов, основываясь на отсутствии акантолиза и доброкачественности течения. Спустя десятилетие специалисты установили аутоиммунный характер патологического процесса, определив иммунную характеристику белков-мишеней. В настоящее время создана «животная модель» этого заболевания, осуществлено клонирование генов, что имеет огромное значение для трансплантации поражённых тканей. Актуальность рубцующего пемфигоида в дерматологии связана с необходимостью его точной и своевременной диагностики с целью профилактики серьёзных осложнений (слепота, эктропион, стриктуры пищевода и половых органов).

Причины рубцующего пемфигоида

Точная причина заболевания до сих пор остаётся неизвестной. Патогенез рубцующего пемфигоида рассматривается в качестве аутоиммунного процесса, при котором иммунные комплексы располагаются под базальной мембраной эпидермиса и обуславливают процесс рубцевания. При воздействии на кожу и слизистые эндогенных или экзогенных патологических антигенов начинается выработка антител к белкам базальной мембраны эпидермиса. К числу эндогенных факторов относят применение лекарственных препаратов, в том числе глазных капель и стоматологических паст. К наиболее вероятным экзогенным факторам, которые провоцируют возникновение рубцующего пемфигоида, причисляют эпиляцию ресниц, неудачную коррекцию прикуса брекетами и длительную чрезмерную гиперинсоляцию.

Чужеродные антигены, попавшие на кожу и слизистые или проникшие в кровь, образуют аутоиммунные комплексы, фиксирующиеся в определённом участке базальной мембраны, а именно в том месте, где в последующем образуются буллы. В 70% случаев при рубцующем пемфигоиде иммунными комплексами поражаются слизистые, значительно реже кожа и слизистые, только около 1-3% приходится на изолированное поражение кожи.

Слизистая оболочка состоит из 4-х слоёв: мембрана с базальными полудесмосомами, прозрачная зона, плотная зона и суббазальная мембрана. IgG и IgA поражают наименее прочную прозрачную зону, реагирующую на патогенное воздействие образованием булл. Именно в прозрачной зоне возникает аутоиммунный процесс, опосредованный Т-лимфоцитами, которые активируют В-лимфоциты и запускают процесс воспаления в эпидермисе и дерме. Начинается выработка провоспалительных цитокинов, в том числе и ФНО, активирующих антигенную реактивность В-лимфоцитов и разрушающих мембрану.

В базальном слое эпидермиса нарушается связь между отростками эпидермальных клеток из-за возникновения множества воспалительных вакуолей между ними. Сливаясь, вакуоли образуют пузырь между слоем с полудесмосомами и плотным слоем мембраны. Этот пузырь наполнен воспалительным экссудатом и прикрыт неизменённым эпидермисом. Со временем пузырь некротизируется, за счёт регенеративных процессов в эпидермисе его дно выстилается новыми клетками. Таким образом, пузырь превращается во внутриэпидермальную везикулу без процесса акантолиза, а только за счёт разрушения межклеточных связей с их последующей регенерацией.

Аутоиммунная реакция при рубцующем пемфигоиде постоянно стимулируется новыми иммунными комплексами, которые вырабатываются в ответ на циркулирующие в крови аутоантитела. Однако количество иммунных комплексов со временем уменьшается, и возникновение новых булл становится менее интенсивным. Одновременно Т-лимфоциты и цитокины стимулируют процессы пролиферации эпидермальных клеток, составляющих основу рубцовой ткани пемфигоида. Происходящие аутоиммунные процессы подтверждаются гистологическими исследованиями и данными РИФ, которые при развитии рубцующего пемфигоида констатируют наличие IgG в 70% биоптатов слизистой полости рта. В 1% исследуемого материала обнаруживается сочетание IgG и IgA в области базальной мембраны. После возникновения булл и их рубцевания IgG и IgA определяются в крови лишь у единичных пациентов с рубцующим пемфигоидом.

Симптомы рубцующего пемфигоида

Отличительной особенностью клинической картины патологического процесса является появление первичных элементов на слизистых полости рта и конъюнктивы. Кроме того, при рубцующем пемфигоиде поражаются слизистые оболочки носовой полости, глотки, пищевода и половых органов. У 30-50% пациентов с рубцующим пемфигоидом поражается кожа. Наиболее серьёзной является локализация булл на конъюнктиве. Патологический процесс начинается с гиперемии, отёка и болезненности конъюнктивы в сочетании со светобоязнью. Затем высыпают подконъюнктивальные пузыри размером с булавочную головку.

Буллы с плотными крышками, напряжённые, наполненные серозным или геморрагическим содержимым. Они существуют на слизистых 2-3 дня, а затем эрозируются. На их месте появляются новые пузыри, которые снова вскрываются. В результате образуются сначала нежные, а затем грубые рубцы, приводящие к сморщиванию конъюнктивы, спайкам конъюнктивального мешка, потере подвижности глазного яблока. В некоторых случаях возникает выворот века (эктропион), происходит рубцовая деформация слёзных каналов. Редко конъюнктива изъязвляется с образованием бельма.

Буллы на слизистой полости рта при рубцующем пемфигоиде не имеют столь серьёзных последствий, вызывая лишь неприятные ощущения при формировании рубцов. Типичная локализация – миндалины, язычок, мягкое нёбо, щёки. При поражении красной каймы губ возможно сужение ротового отверстия (микростомия). Пузырные элементы на слизистой пищевода чреваты развитием стриктур, которые затрудняют приём пищи, приводя к истощению. Буллы на слизистой половых органов провоцируют образование спаек, препятствующих нормальной половой жизни, приводят к уретритам. Кроме того, существует особая форма рубцующего пемфигоида – локальная, атипичная, в виде ограниченных булл на коже конечностей или волосистой части кожи головы, вызывающая болезненность, гиперемию и локальный отёк кожи. Течение рубцующего пемфигоида волнообразное, многолетнее, без существенного нарушения общего состояния.

Диагностика рубцующего пемфигоида

Клинический диагноз ставится дерматологом на основании типичной симптоматики, отрицательного симптома Никольского (отсутствие десквамации при потирании кожи), отсутствия акантолитических клеток (клеток Тцанка) в мазке-отпечатке со дна эрозии. При необходимости используют дополнительные методы исследования. Прежде всего, берут биопсию поражённого рубцующим пемфигоидом участка кожи и слизистых и применяют обычную микроскопию, которая исключает акантолиз. Гистологически отмечают лимфоцитарный воспалительный инфильтрат в подслизистом слое дермы, ангиоплазию. Иммунофлюоресцентная микроскопия подтверждает специфическое свечение эпидермиса в области базальной мембраны. Иммуноэлектронная микроскопия использует меченые золотом иммуноглобулины, фиксируя их расположение. Применяют так же иммуноблоттинг и иммунопреципитацию (IgG и IgA).

Лечение рубцующего пемфигоида

Патологический процесс плохо поддаётся терапии. Следует отметить, что рубцующий пемфигоид с локализацией на конъюнктиве лечит офтальмолог по индивидуальным схемам с применением противовоспалительных и рассасывающих средств. Основными препаратами при лечении рубцующего пемфигоида в современной дерматологической практике являются глюкокортикостероиды, которые применяют внутрь по специальным схемам, рассчитанным с учётом тяжести течения заболевания и возраста пациента, а так же наружно в составе противовоспалительных мазей, спреев, кремов, гелей.

Кроме того, используют цитостатики или сочетание гормонов и цитостатиков. Назначают противомалярийные препараты и ретиноиды. В тяжёлых случаях оправдано применение иммуносупрессантов и сульфонов в больших дозах. Показана витаминотерапия, антигистаминные препараты, биостимуляторы, рассасывающие средства. Пациентам с пониженным иммунитетом проводят переливание крови и плазмы, рекомендуют высококалорийную диету. Сформировавшиеся рубцы иссекают хирургически с последующей пластикой дефекта. При необходимости применяют антибиотикотерапию. Учитывая возраст пациентов, обязательна консультация онколога, эндокринолога, кардиолога с коррекцией сопутствующей патологии и очагов хронической инфекции.

Прогноз рубцующего пемфигоида неопределенный. У одних больных заболевание разрешается спонтанно или на фоне проводимой терапии, у других наблюдается прогрессирование патологии, несмотря на своевременные лечебные мероприятия.

Рубцующий пемфигоид конъюнктивы – хроническое заболевание глаз аутоиммунного генеза, характеризующееся длительно протекающими воспалительными процессами с последующим склерозированием. Симптомами являются покраснение и отек слизистой оболочки глаз, появление пузырьков и эрозий на поверхности роговицы и склеры, ограничение подвижности глазных яблок, в тяжелых случаях – слепота и симблефарон. Диагностика основывается на результатах офтальмологического осмотра, биомикроскопии конъюнктивы и гистологического изучения тканей слизистой. Лечение многокомпонентное, включающее местное и системное применение кортикостероидов, противовоспалительных и рассасывающих средств.

Общие сведения

Рубцующий пемфигоид конъюнктивы является изолированной формой хронического аутоиммунного заболевания, поражающего преимущественно кожные покровы и слизистые оболочки. Доказательством этого служит частое выявление отдельных поражений слизистых ротовой полости, носовых ходов, кожи наряду с глазными проявлениями. Частота встречаемости колеблется в пределах 1:11 000-1:60 000 населения Земли, женщины страдают от данного заболевания в среднем в два раза чаще мужчин. Рубцующийся пемфигоид считается патологией старшего возраста – почти 85% больных старше 55 лет. В некоторых регионах он является одной из основных причин приобретенной слепоты.

Причины рубцующего пемфигоида конъюнктивы

Как и в случае других форм рубцующего пемфигоида, этиология этого состояния изучена недостаточно, причины, по которым возникает заболевание, неизвестны. Существуют гипотезы о влиянии ряда эндо- и экзогенных факторов на развитие патологии, однако ни одна из них не является общепринятой. В настоящее время известны лишь предрасполагающие состояния и факторы риска, при наличии которых вероятность поражения глаз увеличивается. Их список постоянно пополняется, производится дальнейшее изучение болезни. Конъюнктивальная форма пемфигоида возникает при наличии следующих обстоятельств:

Генетические факторы. У значительного процента больных обнаруживается особая разновидность гена главного комплекса гистосовместимости (ГКГС или HLA) - DQB1*0301. Поскольку этот белковый антиген участвует в распознавании «своих» клеток и препятствует развитию аутоиммунных реакций, предполагается, что данный тип гена повышает риск развития заболевания.
Возрастные факторы. Подавляющее большинство больных с рубцующимся поражением конъюнктивы – пожилые лица в возрасте от 55 до 90 лет. Причина в том, что с возрастом увеличивается риск иммунологических нарушений, проявлением которых выступает данное состояние.
Внешние факторы. Замечена взаимосвязь между развитием пемфигоида конъюнктивы и некоторыми профессиональными патологиями, связанными с воздействием органической пыли или солнечного излучения на глаза. Предполагается, что хроническое раздражение слизистых оболочек глаз повышает вероятность возникновения болезни.
Сопутствующие заболевания. В анамнезе многих больных определяются частые поллинозы, конъюнктивиты, иридоциклиты, другие аллергические и офтальмологические заболевания. Они способствуют раздражению тканей глаз, облегчая развитие пемфигоида.

Патогенез

Достоверно доказано, что основную роль в развитии пемфигоида конъюнктивы играют аутоиммунные патологические процессы. Определенное влияние может оказывать попадание на слизистые экзогенных антигенов, способных селективно прикрепляться к элементам прозрачной зоны – одного из слоев конъюнктивальной оболочки. При их достаточном накоплении возникает иммунологическая реакция, характеризующаяся повреждением межклеточных элементов. В более распространенном варианте объектом атаки иммунной системы становятся собственные антигены организма (аутоантигены) – белковые комплексы в составе десмосом (структур, обеспечивающих соединение клеток между собой).

Сенсибилизация организма в случае рубцующего пемфигоида ведет к образованию ряда антител классов G и M, которые проникают в межклеточное пространство конъюнктивы, связывают белки десмосом и межклеточного матрикса. Иммунные комплексы способны активировать систему комплемента и Т-лимфоциты, из-за чего возникает ряд цитотоксических реакций, разрушающих межклеточное соединение с образованием сначала микроскопических, а затем и заметных пузырьков. Продолжительное воспаление провоцирует фибробласты – клетки-предшественники соединительной рубцовой ткани. На месте иммунологической реакции возникают участки склероза, которые клинически определяются как рубцы, снижающие прозрачность конъюнктивальной оболочки и приводящие к ее деформации.

Симптомы рубцующего пемфигоида конъюнктивы

Заболевание практически всегда имеет двухсторонний характер, но поражение глаз возникает не одновременно – срок между появлением признаков патологии на одном, а потом на другом органе зрения может составлять месяцы и даже годы. Примерно у трети больных за несколько месяцев до развития глазных нарушений отмечаются эрозивные поражения губ, слизистой полости рта, часто ошибочно определяемые как герпетические высыпания или стоматит. Первоначальные проявления пемфигоида конъюнктивы сходны с обычным конъюнктивитом – наблюдается покраснение, наличие слизистого, а в последующем слизисто-гнойного отделяемого, зуд и жжение. Течение заболевания принимает хронический характер, лечение традиционными противовоспалительными препаратами не оказывает клинически значимого эффекта.

Неспецифические воспалительные проявления сменяются появлением буллезных и эрозивных образований, которые достаточно быстро исчезают и поэтому не всегда регистрируются врачом-офтальмологом. Возникают разрастания соединительной ткани, вызывающей склерозирование конъюнктивы, образование спаек между веками и глазным яблоком. Подвижность глаз ограничивается, движения становятся болезненными, при одностороннем поражении это может провоцировать косоглазие. Прогрессирование пемфигоида приводит к полному сращиванию конъюнктивального мешка (симблефарон), резкому сужению глазной щели и практически полной неподвижности глаз. Деформация краев век становится причиной трихиазиса – неправильного направления роста ресниц, которые, разрастаясь в сторону глазного яблока, дополнительно раздражают его оболочки.

Рубцовые изменения ведут к нарушению образования слезной жидкости и ее нормальной циркуляции по поверхности конъюнктивы. Нередко возникает облитерация носослезного канала, наблюдается слезотечение, которое затем сменяется синдромом сухого глаза. Этот процесс провоцирует помутнение слизистой оболочки и роговицы глаза, значительно ухудшает зрение больного. Со временем ксерофтальмия может стать причиной сильной дистрофии роговой оболочки и ее прободения, что почти всегда приводит к слепоте. Другим вариантом поражения роговицы при рубцующем пемфигоиде выступает образование бельма или лейкомы.

Осложнения

Наиболее серьезным осложнением пемфигоида конъюнктивы является слепота, возникающая из-за дистрофических процессов в роговице, сращения глазного яблока с веками и общих трофических нарушений органов зрения. Некоторые исследователи рассматривают симблефарон, заворот век и ксерофтальмию как осложнения данного состояния, однако, по мнению большинства специалистов, развитие аутоиммунного процесса всегда ведет к таким последствиям при отсутствии лечения. Другим осложнением могут выступать вторичные инфекции глаз, занесенные при расчесывании. Как отделенное последствие поражения конъюнктивы иногда рассматривают развитие пемфигоида на коже, слизистых оболочках рта, носа, половых органов.

Диагностика рубцующего пемфигоида конъюнктивы

Определение заболевания при качественной диагностике не составляет труда из-за специфичности проявлений. Обычно применяют общий и офтальмологический осмотр, биомикроскопию конъюнктивы, взятие мазка-отпечатка для последующего гистологического и гистохимического изучения. В ряде случаев сбор анамнеза позволяет уточнить диагноз посредством выявления предвестников рубцующего пемфигоида или особенностей течения поражения глаз. Диагностический алгоритм включает следующие компоненты:

Осмотр и сбор анамнеза. Общий осмотр обычно без особенностей, лишь у 30% больных определяются язвенно-эрозивные поражения полости рта, слизистых оболочек половых органов, кожи. У некоторых пациентов такие состояния, уже исчезнувшие на момент осмотра, могут быть выявлены в ходе составления анамнеза. Специалист уточняет длительность воспалительного поражения глаз, сопоставляет ее с имеющейся клинической картиной.
Офтальмологический осмотр. Врач-офтальмолог выявляет одно- или двустороннее поражение (зависит от длительности течения патологии) глаз в виде воспаленной конъюнктивы с серозно-гнойным отделяемым. В запущенных случаях обнаруживаются признаки рубцевания, наличие спаек между глазным яблоком и слизистой век. При тяжелом течении выявляется ксерофтальмия, помутнение роговицы, симблефарон и снижение остроты зрения вплоть до слепоты.
Биомикроскопия конъюнктивы. При внимательном изучении слизистой глаз обнаруживают ее раздражение, наличие в конъюнктивальной полости слизистого секрета, иногда – сращения. В роговице в зависимости от стадии процесса патологические изменения отсутствуют либо выявляются признаки дистрофии – наличие помутнений, неоваскуляризации и других нарушений.
Гистологическое исследование. Изучение мазка-отпечатка с пораженного глаза указывает на наличие пузырей под эпителиальным покровом, в их полости находится жидкость с примесью эозинофилов, акантолиз отсутствует. В подслизистом слое развивается лимфоцитарная инфильтрация различной степени выраженности. При гистохимическом исследовании в биоптате определяются иммунные комплексы на основе IgG и IgM.

Дифференциальную диагностику пемфигоида конъюнктивы проводят с традиционным конъюнктивитом, глазными проявлениями буллезного пемфигоида, пузырчатки, синдрома Стивенса-Джонсона. Для этого используют данные анамнеза (обычный конъюнктивит длится не более нескольких недель) и общего осмотра – наличия или отсутствия кожных проявлений, по характеристикам которых определяют основное заболевание.

Лечение рубцующего пемфигоида конъюнктивы

Специфическая терапия пемфигоида и, в частности, его глазных проявлений, пока не разработана, поэтому лечение направлено на уменьшение симптомов и предотвращение тяжелых осложнений. Его принципами является снижение активности воспалительных процессов в конъюнктиве, уменьшение выраженности рубцевания и склерозирующих явлений, устранение уже имеющихся нарушений. С этой целью используют несколько групп препаратов, которые могут назначаться как местно, так системно. Лечение сначала производится в условиях стационара. После стабилизации состояния и уменьшения выраженности симптомов переходят на амбулаторную терапию. В ходе лечебных мероприятий используют следующие группы препаратов:

Противовоспалительные средства. Глюкокортикостероиды (преднизолон) обладают выраженным противовоспалительным действием, их назначают местно (в виде капель, мазей), в случаях тяжелого течения – системно. Отличительной особенностью применения кортикостероидов при пемфигоиде являются повышенные дозы и длительные курсы лечения. Вспомогательную роль могут играть нестероидные противовоспалительные средства.
Цитостатические препараты. Цитостатики используют в сложных случаях для быстрого и надежного уменьшения иммунных реакций и процессов склерозирования. Во многих случаях только их назначение позволяет избежать таких тяжелых осложнений, как симблефарон или слепота.
Рассасывающие средства. При наличии имеющихся спаек возможно их устранение с использованием рассасывающих препаратов на основе некоторых ферментов (например, гиалуронидазы). Медикаменты расщепляют макромолекулы, входящие в состав рубцовой ткани, облегчая ее разрушение.

Терапия рубцующего пемфигоида обязательно должна быть комплексной, помимо вышеперечисленных средств она может включать в себя слезозамещающие растворы (для профилактики и лечения ксерофтальмии), противогрибковые и антибактериальные препараты (против вторичной инфекции). Внутрь показано употребление витаминов А, Е, группы В, возможно использование биогенных стимуляторов (сок алое по Филатову). Иногда для устранения спаек, коррекции зрения и век требуется хирургическое вмешательство.

Прогноз и профилактика

Прогноз рубцующего пемфигоида конъюнктивы всегда серьезный, поскольку при неправильном подходе к лечению или его отсутствии возможно развитие тяжелых осложнений – например, слепоты. Комплексная терапия, включающая противовоспалительные средства, цитостатики и вспомогательные препараты, позволяет значительно ослабить симптомы заболевания и практически полностью остановить его прогрессирование. Немаловажное влияние на прогноз оказывает срок обращения больного к специалисту – ранняя диагностика дает возможность начать лечение до развития рубцовых изменений, которые влекут за собой ухудшение зрения. Методов эффективной профилактики глазных форм пемфигоида на сегодняшний день не существует.

Пемфигоид – дерматологическое заболевание неясной (предположительно аутоиммунной) этиологии с хроническим рецидивирующим течением, сходное по своим клиническим проявлениям с некоторыми формами пузырчатки. К симптомам этого состояния относят появление высыпаний на коже конечностей, живота и груди, иногда – на слизистых оболочках. Характер сыпи – напряженные пузыри различного размера (в зависимости от формы заболевания). Диагностика пемфигоида производится на основании результатов осмотра кожных покровов, биопсии кожи из пораженных очагов и гистологического изучения тканей, иммунологических исследований. Для лечения пемфигоида применяют кортикостероиды, иммуносупрессивные средства и витаминные препараты. Осуществляют местную терапию для предотвращения вторичной инфекции.

МКБ-10

Общие сведения

Пемфигоид (неакантолитическая пузырчатка) – хроническое кожное заболевание, которое предположительно имеет аутоиммунный характер, сопровождается развитием субэпидермальных напряженных пузырей на коже и слизистых. Формы заболевания были описаны в разное время, например, пемфигоид конъюнктивы – в 1909-м году, буллезный пемфигоид – в 1953-м году, доброкачественная форма, развивающаяся в полости рта – в 1959-м году. Дерматологами было выявлено основное отличие пемфигоида от истинной пузырчатки – отсутствие настоящего акантоза и развитие пузырей по причине вторичных иммунных процессов в дерме и эпидермисе.

В основном это состояние поражает лиц старше 50-ти лет, нередко возникает на фоне приема некоторых лекарственных средств или онкологических процессов в организме. В отдельных случаях возможно развитие пемфигоида и в более молодом возрасте, имеются примеры этого состояния у детей. Достоверно неизвестно, насколько часто данная патология встречается среди населения, особенно это касается доброкачественной формы заболевания, поскольку многие больные не обращаются к специалисту из-за малой выраженности симптомов. Иногда указываются данные в 3-30 случаев на 1 000 000 человек.

Причины пемфигоида

Отсутствие в научной среде четкой позиции в отношении причин пемфигоида приводит к разработке многочисленных гипотез о его предполагаемой этиологии. Подавляющее большинство дерматологов сходятся во мнении, что основной механизм повреждения тканей кожи при этом заболевании – аутоиммунный. Это подтверждается гистологическими, иммунологическими и биохимическими исследованиями, а также наличием положительной динамики при лечении пемфигоида иммуносупрессорами. Однако причины иммунологических нарушений, приводящих к этому состоянию, по большей части остаются неизвестными. Для некоторых форм буллезного пемфигоида выявили взаимосвязь между отдельными аллелями главного комплекса гистосовместимости (DQB1*0301) и развитием кожных проявлений.

Патогенез разных форм пемфигоида имеет множество схожих признаков, различные клинические проявления этого состояния обусловлены лишь локализацией и выраженностью воспалительных процессов. Как уже было сказано выше, заболевание имеет аутоиммунную природу и обусловлено патологической реакцией иммунной системы на собственные ткани организма. В случае пемфигоида объектом атаки иммунной системы становятся белки эпидермиса и его базальной мембраны – например, при буллезной форме заболевания это протеины БП180 и БП230. Похожий механизм развития наблюдается при рубцующемся и доброкачественном типах патологии, но конкретных аутоантигенов выявить пока не удалось. Предполагается реакция на комплекс различных белковых факторов. В качестве триггеров пемфигоида могут выступать ультрафиолетовое излучение, прием некоторых лекарственных средств, нарушения иммунитета, эндокринные расстройства и другие обстоятельства.

Начальные симптомы пемфигоида возникают при появлении в организме особого клона Т-лимфоцитов, обладающего чувствительностью к собственным тканям кожи или слизистых оболочек. Т-лимфоциты способны активировать другие звенья иммунного ответа с участием В-лимфоцитов и плазмоцитов, продуцирующих антитела (в основном класса М и G), также направленные против белков эпидермиса. В основном атаке подвергаются протеины полудесмосом – особых структур, обеспечивающих взаимодействие клеток в пределах эпидермального пласта. Их разрушение приводит к развитию основных симптомов пемфигоида – формированию сначала субэпидермальных, а затем внутриэпидермальных пузырей за счет нарушения межклеточных взаимосвязей. В развитии любой формы пемфигоида определенную роль играет и аллергический фактор – гистологические исследования выявляют значительное количество лаброцитов в очагах поражения кожи, во многих случаях симптомы заболевания ослабевают при приеме антигистаминных средств.

Классификация и симптомы пемфигоида

Практически сразу после выделения пемфигоида в отдельную нозологическую единицу заболевание было разделено на несколько клинических форм с общими этиологией и патогенезом, но разными течением и прогнозом. Причины, по которым у пациента возникает та, а не иная форма заболевания достоверно не установлены. Возможно, свою роль играет уровень реактивности организма, некоторые специалисты полагают, что причина этого лежит в различных аутоантигенах кожи или слизистых оболочек. Косвенным подтверждением последнего мнения может служить тот факт, что в дерматологической практике неизвестны случаи перехода одной формы пемфигоида в другую. Существуют следующие разновидности заболевания:

1. Буллезный пемфигоид (пемфигоид Левера, классическая неакантолитическая пузырчатка) – самая распространенная и самая тяжелая форма заболевания, чаще всего развивается у лиц старше 60-ти лет, преимущественно у мужчин. Сначала (предпузырьковая стадия) на поверхности кожи живота, груди, спины и конечностей пациентов появляются покраснение, умеренный зуд, иногда незначительные высыпания. Затем на вышеуказанных участках тела формируются напряженные пузыри размером 1-3 сантиметров, полусферической формы, заполненные серозным (изредка – геморрагическим) экссудатом. Расположение пузырей и сопутствующих им уртикарных высыпаний имеет симметричный характер относительно срединной линии тела. При тяжелом течении буллезного пемфигоида могут возникать общие симптомы (лихорадка, слабость, похудание), в отдельных случаях возможен летальный исход. Течение заболевания длительное с частыми рецидивами и обострениями.

2. Рубцующий пемфигоид (слизистосинехиальный буллезный дерматит, пузырчатка глаз) – этот тип заболевания в основном поражает слизистые оболочки, в крайне редких случаях могут возникать высыпания на коже. Патология обычно диагностируется у людей в возрасте 35-50 лет, примерно в три раза чаще возникает у женщин, нежели у мужчин. На слизистой оболочке полости рта при данном типе пемфигоида образуются пузыри размером от 5-ти миллиметров до 1,5 сантиметров, наполненные серозным содержимым. При повреждении крышки пузыря на его месте возникает эрозивная поверхность, которая, как правило, не кровоточит и не имеет тенденции к разрастанию. После заживления эрозии остаются атрофические рубцы. Свои особенности имеет рубцующий пемфигоид конъюнктивы глаза – практически сразу после появления первых признаков заболевания между конъюнктивой и слизистой оболочкой века образуются спайки. При длительном течении заболевания этих спаек становится все больше, что может привести к слепоте.

3. Доброкачественный пемфигоид – наиболее благоприятная в прогностическом плане форма заболевания. Пузыри возникают исключительно на поверхности слизистой оболочки рта, имеют размер до одного сантиметра, безболезненные. После их повреждения остаются эрозивные поверхности, которые бесследно заживают в течение 1-2-х недель. Доброкачественный пемфигоид слизистых характеризуется хроническим течением с тенденцией к самопроизвольному исчезновению симптомов. В крайне редких случаях это состояние может осложняться вторичной инфекцией.

Диагностика пемфигоида

Для определения той или иной формы пемфигоида применяют дерматологический осмотр, гистологическое исследование тканей кожи в области поражения, изучение истории болезни пациента и иммунохимические исследования. Могут потребоваться дополнительные консультации офтальмолога или стоматолога. При осмотре в зависимости от формы пемфигоида выявляется наличие пузырей на коже туловища, слизистых оболочках полости рта или конъюнктиве глаз, также могут определяться уртикарные высыпания и участки эрозированной кожи.

При гистологическом изучении обнаруживается резкий отек дермы и лимфоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофилов и лаброцитов. В зависимости от стадии высыпаний может наблюдаться субэпидермальная щель, затем превращающаяся затем в субэпидермальный пузырек, который через некоторое время трансформируется во внутриэпидермальный пузырек за счет частичной регенерации эпителия у базальной мембраны. Иммунофлюоресценция при различных формах пемфигоида подтверждает скопление иммуноглобулинов G и М у базальной мембраны или подслизистой пластинки.

Лечение пемфигоида

Из-за невыясненной этиологии пемфигоида в дерматологии не существует специфического лечения данного состояния. Для облегчения симптомов используют общие и местные формы глюкокортикоидов. Особенно высокие дозы этих препаратов необходимы при рубцующейся форме заболевания с поражением конъюнктивы. Кроме того, в процессе терапии пемфигоида применяют иммуносупрессивные средства, цитостатические препараты и некоторые антибиотики.

Лекарственное лечение этого состояния зачастую затрудняется по причине преклонного возраста пациентов и наличия сопутствующих заболеваний, ограничивающих назначение столь серьезных препаратов с возможными побочными эффектами. Местно используют антисептические средства (хлоргексидин, анилиновые красители) для предупреждения вторичной инфекции. Лечение любой формы пемфигоида представляет собой длительный процесс, нередко занимающий многие месяцы (до полутора лет).

Прогноз и профилактика пемфигоида

Прогноз пемфингоида зависит от клинической формы патологии и выраженности симптомов заболевания. Буллезная разновидность этого состояния в некоторых случаях (особенно – при ослаблении или истощении организма) может приводить к летальному исходу, однако многие данные о высокой смертности, иногда достигающей 30-40%, не могут считаться корректными, поскольку не учитывают дополнительные факторы (возраст больных, сопутствующие патологии). Рубцующаяся форма пемфигоида опасна при развитии на конъюнктиве глаза, так как без специализированного лечения может стать причиной слепоты. В отличие от них доброкачественный пемфигоид даже при длительном хроническом течении обычно не приводит к тяжелым осложнениям. Больным с этой дерматологической патологией необходимо избегать больших доз УФО, механических повреждений кожи и ожогов.

Рубцующий пемфигоид – хроническое аутоиммунное заболевание, поражающее преимущественно слизистую оболочку полости рта и конъюнктиву глаз, реже другие слизистые оболочки и кожу, для которого характерно образование субэпидермальных пузырей, разрешающихся с рубцеванием.

Синонимы

cicatrical pemphigoid, пемфигоид слизистых.

Эпидемиология

Возраст: люди старше 50 лет.
Пол: женщины болеют в 2 раза чаще.

Анамнез

Заболевание начинается, как правило, постепенно с поражения глаз (чаще поражается сначала один глаз, а спустя какое-то время второй) или слизистой оболочки полости рта. Появление пузырей на конъюнктиве, как правило, происходит незаметно и заболевание в течение длительного периода времени протекает в виде одностороннего или двустороннего конъюнктивита. Затем в течение нескольких лет развивается сращение конъюнктивы глазного яблока и век (симблефарон), вплоть до полной облитерации конъюнктивального мешка (анкилоблефарон) с последующим помутнением роговицы и потерей зрения. На слизистой оболочке полости рта высыпания в виде пузырей или эрозий могут возникать на любом участке слизистой (чаще всего на деснах, щеках и языке). Эрозии во рту разрешаются с образованием рубцов в виде спаек между слизистыми оболочками щек и альвеолярных отростков, в углах рта; иногда развивается стеноз пищевода; могут разрушаться язычок и миндалины. Слизистые оболочки других органов поражаются реже и позднее. В процесс могут вовлекаться глотка, гортань, нос, пищевод, тонкая и прямая кишка, уретра, влагалище и др. Рубцевание в этих органах может вести к различным осложнениям: сращению носовых раковин с перегородкой носа; потере голоса, дисфагии, кишечной непроходимости, стриктурам уретры, фимозу, спайкам малых половых губ и др. На коже пузыри появляются в 25-50% случаев и зачастую значительно позже поражения слизистых оболочек. Высыпания на коже, как правило, носят ограниченный характер, немногочисленны и не всегда оставляют после себя рубцы.

Течение

характерно постепенное начало с последующим хроническим медленно прогрессирующим течением на протяжении ряда лет или пожизненно. Иногда может привести к смерти.

Этиология

Предрасполагающие факторы

Жалобы

На жжение и зуд в месте высыпаний, болезненные эрозии на слизистых полости рта, конъюнктив, половых органов, иногда – на коже (в последнем случае пациенты отмечают мокнутие поверхности эрозий). Пациенты часто отмечают повышенную кровоточивость дёсен при чистке зубов. Может возникнуть нарушение глотания (дисфагия), повышенное слюноотделение (гиперсаливация), выпадение зубов, светобоязнь, чувство песка в глазах, заворот век, синблефарон (частичное или полное сращение конъюнктивы век и глазного яблока). У мужчин возможен фимоз, затруднение при мочеиспускании из-за сужения наружного отверстия уретры, у женщин − сращения больших и малых половых губ, сужение преддверия влагалища. Нередко пациенты отмечают потерю веса.

Дерматологический статус

процесс поражения кожи носит ограниченный или распространенный характер, высыпания не группируются, располагаясь в большинстве случаев изолированно друг от друга.

Элементы сыпи на коже

напряжённые пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, округлой формы, как правило, около 1 см в диаметре, располагающиеся на фоне гиперемированной или неизменной кожи. Симптом Никольского (характеризуется отслойкой эпидермиса с образованием эрозии при трении пальцем здоровой кожи вблизи пузырей) – отрицательный. Краевой симптом Никольского (определяется при потягивании за обрывки покрышки пузыря в виде отслойки эпидермиса) –положительный. Симптом Асбо-Хансена (увеличение пузыря по площади при надавливании на него пальцем) – положительный. Симптом груши (свисание пузыря, по форме напоминающее грушу, под тяжестью его содержимого при вертикальном положении тела) – отрицательный. Пузыри вскрываются с образованием эрозий или подсыхают с образованием корок, иногда по разрешении оставляют после себя рубцы;
корки медово-жёлтого или бурого цвета, по их отторжении образуются эрозии;
болезненные эрозии, как правило, около 1см в диаметре, располагающиеся на фоне воспаленной или неизменной кожи. Симптом периферического роста эрозий – отрицательный. Эрозии быстро и бесследно эпителизируются, иногда рубцуются.

Элементы сыпи на слизистых

пузыри, часто до 1см в диаметре, с напряженной покрышкой и серозным или серозно-геморрагическим содержимым на фоне неизменной или воспалённой слизистой. Пузыри вскрываются с образованием болезненных эрозий и последующим рубцеванием;
болезненные эрозии на месте вскрывшихся пузырей размерами около 1 см в диаметре, расположенные на фоне неизменной или воспалённой слизистой. Эрозии разрешаются с образованием спаек или рубцов;
нормотрофические, атрофические или гипертрофические рубцы на месте эрозий. Гипертрофические рубцы имеют полосовидную форму, формируя синехии. Атрофические рубцы развиваются на месте разрушенных мягких тканей, например, язычка небной занавески.

Придатки кожи

ногти не изменены, возможно образование очагов рубцовой алопеции на месте разрешившихся пузырей.

Локализация

На коже: голова (волосистая часть, лицо), шея, грудь, спина. На слизистых: конъюнктива глаз и век, полость рта (десны, щеки, твёрдое и мягкое небо, язык), реже – слизистая носа, гортань, глотка, пищевод, заднепроходный канал, влагалище, половой член, уретра.

Дифференциальный диагноз

Пузырчатка, буллёзная токсикодермия, буллёзная форма красного плоского лишая, буллёзный пемфигоид и болезнь Бехчета.

Сопутствующие заболевания

опухоли внутренних органов (рак желудка, легкого, простаты, молочной железы), эозинофилия периферической крови; На фоне приёма глюкокортикостероидов могут развиться: лейкопения, кахексия, язвенная болезнь желудка и/или 12-ой кишки, остеопороз, артериальная гипертензия, синдром Кушинга, сахарный диабет, психоз, пиодермия, сепсис.

Диагноз

Патогенез

Рубцующий пемфигоид представляет собой вариант буллёзного пемфигоида, однако антигены рубцующего пемфигоида располагаются несколько глубже – в нижних отделах lamina lucida базальной мембраны. К антигенам рубцующего пемфигоида относят: антиген буллёзного пемфигоида 1 (230 кДа), антиген буллёзного пемфигоида 2 (180 кДа), α3-цепь ламинина 5 и 6 (145 кДа), β4-интегрин (205 кДа), α6-интегрин (130 кДа), протеины с молекулярной массой 45 и 168 кДа. Взаимодействие аутоантител с перечисленными антигенами приводит к активации комплемента и привлечению эозинофилов и нейтрофилов. Пузыри образуются благодаря высвобождению протеолитических ферментов и различных биологически активных веществ из нейтрофилов и эозинофилов. За счёт более глубокого повреждения базальной мембраны формируются рубцы.

Читайте также: