Что такое ремиссия при генитальном герпесе

Обновлено: 17.04.2024

Самарский государственный медицинский университет , Самара, Россия , 443099

Самарский государственный медицинский университет

Государственное учреждение здравоохранения Самарской Области Тольяттинский Кожно-венерологический диспансер, Тольятти, Россия, 445004

Генитальный герпес: эффективность противовирусной терапии

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(3): 40‑45

Плохо контролируемый и постоянно увеличивающийся рост герпетической инфекции, развитие рецидивов генитального герпеса у пациентов, перенесших первичную инфекцию, требуют оценки эффективности лечения. Цель исследования — оценить эффективность ациклических нуклеозидов ацикловир и валацикловир (Валвир) в лечении рецидивирующей герпетической инфекции, а также комплаентность лечению. Материал и методы. 67 пациентов с рецидивирующим генитальным герпесом во время рецидива получали валацикловир (Валвир) по 500 мг 2 раза в сутки (n=34) и ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней (n=33). Результаты. Отмечено некоторое ускорение разрешения клинических проявлений в группе принимавших валацикловир. Заключение. Ацикловир и валацикловир (Валвир) эффективны в лечении рецидивирующего генитального герпеса. Меньшая частота применения валацикловира (Валвира) увеличивает его комплаентность.

Самарский государственный медицинский университет , Самара, Россия , 443099

Самарский государственный медицинский университет

Генитальный герпес — хроническое рецидивирующее вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем, которое вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ) 1-го и/или 2-го типов (ВПГ-1 и/или ВПГ-2) [1].

Данное инфекционное заболевание характеризуется поражением кожи и слизистых оболочек мочеполовых органов и аноректальной области. Возбудителем генитального герпеса в большинстве случаев является ВПГ-2, однако, как показывает мировая практика, у 25—30% пациентов выявляют ВПГ-1, заражение которым происходит при орально-генитальных, генитально-анальных и орально-анальных контактах. Возможна передача инфекции бытовым путем через предметы личной гигиены. Заражение возможно как при наличии клинических проявлений болезни у полового партнера, так и при их отсутствии, что особенно важно в эпидемиологическом отношении [2].

Отличительным свойством ВПГ является его способность вызывать хроническую латентную инфекцию, т. е. способность к длительному (пожизненный) персистированию с последующей периодической реактивацией [3, 4].

По данным многочисленных исследований [5—8], распространенность генитальной герпетической инфекции неуклонно возрастает.

Генитальный герпес относят к инфекции, передаваемой половым путем (ИППП). Это наиболее распространенное эрозивно-язвенное заболевание мочеполовой системы встречается во всех популяционных группах. Инфицированность им увеличивается с возрастом: самую высокую заболеваемость регистрируют в возрастной группе 20—29 лет, второй пик заболеваемости приходится на 35—40 лет [9—11].

Основными факторами риска развития генитального герпеса являются женский пол (женщины более восприимчивы к ВПГ-2, чем мужчины), большое количество половых партнеров на протяжении жизни, пренебрежение принципами безопасного секса, рост числа гомосексуальных связей, инфицирование другими ИППП, недостаточный контроль за передачей вируса, слабый учет заболеваемости и анализ эпидемиологической ситуации [11, 12]. Кроме влияния на общее состояние здоровья, носительство ВПГ-2 значительно снижает качество жизни и опосредованно негативно влияет на репродуктивную систему [13].

Наибольшую опасность в плане распространения инфекции представляют больные, у которых рецидивирующая форма герпеса протекает в ассоциации с другими микроорганизмами урогенитального тракта (например, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы). Эрозивно-язвенные поражения кожи и слизистых оболочек половых органов облегчают передачу других ИППП, в том числе вируса иммунодефицита человека (ВИЧ; так называемое явление эпидемиологического синергизма). Кроме того, ВПГ играет большую роль в этиологии таких заболеваний, как атопический дерматит [14].

У 20—30% больных генитальным герпесом в течение первых 2—3 лет развивается рецидив. Обострения могут быть спровоцированы разными факторами: эмоциональный и/или физический стресс, инфекционные и соматические заболевания, алиментарные состояния (голодание, избыточное употребление алкоголя), нахождение в условиях резких колебаний температуры воздуха и/или воды, резкая смена климатических поясов, медицинские манипуляции и другие [3, 15].

Рецидивирующий генитальный герпес нередко нарушает нормальную половую жизнь пациентов, препятствует созданию семьи, приводит к нервно-психическим расстройствам [2, 12, 16].

Поскольку современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими добиться полной элиминации ВПГ из организма, лечение пациентов направлено на снижение тяжести эпизодов обострения, сокращение срока полного заживления поражений, снижение частоты и уменьшения тяжести рецидивов, предупреждение передачи инфекции половому партнеру, улучшение качества жизни пациентов [3, 15, 17].

Наиболее эффективны в лечении генитального герпеса препараты специфического противовирусного действия — ациклические нуклеозиды, блокирующие размножение ВПГ-1 и ВПГ-2. Нуклеозиды целенаправленно воздействуют на процесс размножения вируса, проникая только в пораженную клетку и не затрагивая здоровую [11].

Наиболее изученными с точки зрения принципов доказательной медицины и широко применяемыми препаратами этой группы являются ацикловир и валацикловир [18—20]. В рандомизированном исследовании с плацебо-контролем, в котором сравнивалась эффективность обоих препаратов, было показано уменьшение выраженности и продолжительности болевого синдрома [21].

Цель исследования — установление критериев эффективности лечения генитального герпеса рецидивирующей формы с использованием специфических противовирусных средств — ациклических нуклеозидов ацикловир и валацикловир (Валвир).

Материал и методы

Диагноз «рецидивирующий генитальный герпес» основывался на жалобах пациентов, анамнезе болезни, клинических проявлениях.

Типичная форма рецидивирующего генитального герпеса начинается с «предвестников рецидива» — субъективных ощущений в виде зуда, жжения, боли в местах появления высыпаний. Клинические симптомы и тяжесть заболевания зависят от состояния иммунного статуса пациента. Обычно временной интервал между появлением предвестников и формированием очага поражения составляет около 1 сут. Далее появляется гиперемия и отечность в области поражения, единичные или множественные везикулезные элементы полициклической формы с прозрачным содержимым, которое через 2—3 дня становится мутным. После вскрытия везикул образуются поверхностные покрытые сероватым налетом язвы или сплошная эрозия. По мере эпителизации очагов поражения образуются тонкие корочки, которые отшелушиваются, оставляя вторичную пигментацию на месте бывших высыпаний [1, 2].

Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах генитального герпеса менее выражены, чем при первичной форме.

Согласно современным клиническим рекомендациям, проведение эпизодической терапии при рецидивирующей форме герпетической инфекции рекомендуется по одной из следующих схем [1]:

— ацикловир 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5 дней;

— ацикловир 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5 дней;

— валацикловир 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней;

— фамцикловир 125 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Нами было проведено исследование, целью которого было сравнение эффективности противовирусных препаратов ацикловир и валацикловир (Валвир), применяемых у больных генитальным герпесом рецидивирующей формы.

В клиническое исследование были включены 67 пациентов мужского пола в возрасте от 19 до 49 лет с диагнозом «рецидивирующий генитальный герпес», которые были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 34 человека, во 2-ю — 33.

Основными критериями включения в исследование являлись возраст пациентов от 19 до 49 лет, постановка диагноза не менее чем за 1 год до включения в исследование, наличие не менее 6 рецидивов герпетической инфекции в течение последнего года до включения в исследование, наличие текущего обострения герпетической инфекции, наличие письменного информированного согласия на участие в клиническом исследовании.

Перед включением пациентов в исследование проводили изучение анамнеза (демографические данные, сведения о сопутствующих заболеваниях и о сопутствующей терапии), оценка общих показателей (частота сердечных сокращений, артериальное давление, температура тела), физикальное обследование (осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наружный осмотр аногенитальной области), получение клинического материала для лабораторного подтверждения диагноза. Верификацию диагноза осуществляли на основании обнаружения ДНК-вирусов простого герпеса 1-го и/или 2-го типа методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

До назначения терапии проводили оценку субъективных и объективных симптомов герпетической инфекции (гиперемия и отечность, боль, зуд, жжение в области поражения, наличие везикулезных герпетических элементов). У пациентов обеих групп не имелось значительных различий в выраженности клинических проявлений заболевания.

Основными субъективными симптомами герпетической инфекции у пациентов 1-й группы являлись везикулезные высыпания в области поражения (100%; n=34), зуд и жжение в области наружных половых органов (88,2%; n=30), боль в области поражения (67,4%; n=23), гиперемия и отечность (58,8%; n=20).

Пациенты 2-й группы при обращении за медицинской помощью предъявляли жалобы на везикулезные высыпания в области поражения (100%; n=33), зуд и жжение (87,8%; n=29), боль (75,8%; n=25), гиперемию и отечность в области поражения (63,6%; n=21) (рис. 1).

Рис. 1. Клинические проявления рецидивирующей герпетической инфекции у обследованных пациентов, %.

Все пациенты 1-й группы, включенные в исследование, получали терапию препаратом валацикловир (Валвир) в дозе по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Пациенты 2-й группы принимали препарат ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней.

Контроль эффективности терапии осуществляли на 5-й и 14-й день после начала лечения в соответствии с критериями эффективности (уменьшение клинических проявлений инфекции, заживление поражений). В ходе наблюдения пациентам проводили обследование, включавшее осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, обследование наружных половых органов и определение признаков (симптомов) по совокупности показателей, фиксирование любых неблагоприятных явлений с момента последнего визита.

Динамика клинических симптомов у 1-й и 2-й групп отражена на рис. 2, 3.

Рис. 2. Динамика клинических симптомов у пациентов 1-й группы, %.

Рис. 3. Динамика клинических симптомов у пациентов 2-й группы, %.

Согласно полученным данным, у пациентов как 1-й, так и 2-й группы через 5 дней приема противовирусных препаратов был достигнут значительный клинический эффект, выражавшийся в уменьшении субъективных симптомов герпетической инфекции: боли, зуда и жжения в области поражений. Отсутствие везикулезных элементов было выявлено у 35,3% пациентов 1-й группы (n=12) и у 30,3% пациентов 2-й группы (n=10).

На 14-й день после начала терапии симптомы герпетической инфекции сохранялись у 1 (2,9%) пациента 1-й группы и у 2 (7,1%) — 2-й, при этом интенсивность субъективных проявлений заболевания была значительно снижена (рис. 4).

Рис. 4. Эффективность противовирусной терапии обследованных пациентов, %.

В процессе наблюдения клиническая эффективность противовирусной терапии была достигнута у 33 (97,1%) пациентов 1-й группы и у 31 (93,9%) — 2-й.

Выводы

В ходе проведенного исследования специфических противовирусных препаратов ацикловир и валацикловир (Валвир) в терапии рецидивирующей герпетической инфекции установлено, что оба препарата одинаково эффективно ускоряют разрешение эпизодов герпеса и не имеют значительных различий таких показателей, как срок заживления элементов сыпи, продолжительность болей и срок исчезновения всех симптомов заболевания.

Несомненное преимущество валацикловира (Валвир) — меньшая кратность его применения, что увеличивает его комплаентность.

Ранее считалось, что вне обострений вирус генитального герпеса «дремлет» в ДНК ней- ронов, не проявляя активности и не вызывая заражения. Однако, изучение математи- ческой модели, созданной американскими учеными, показало, что вирус с небольшой интенсивностью продолжает размножаться в нервных клетках даже вне обострений заболевания. Ученые из Центра исследования рака Фреда Хатчинсона и Вашингтон- ского университета в Сиэтле создали модель на основе многочисленных данных осмотра пациентов и вирусологических исследований, в том числе и количествен- ного определения ВПГ-2 у пациентов по четырем мазкам с кожи половых органов в течение 60 дней.
Вирус простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2), который вызывает высыпания пре- имущественно на гениталиях, также может поражать слизистые и ЦНС. По- сле заражения (как правило, половым путем) вирус из нервных окончаний в коже проникает в нервные клетки, встраиваясь в их ДНК. В большинстве случаев он находится там, не вызывая заболевания, однако у 20 процентов зараженных активное размножение возбудителя приводит к периодиче- скому появлению болезненных высыпаний. Ранее считалось, что вне обострений вирус «дремлет» в нейронах, а единственный его молекулярный продукт в это время – это транскрипт РНК латентной стадии, который быстро распадается на микроРНК, блокирующие синтез новых вирусов, скрывая инфекцию от иммунной системы. Однако, исследования последнего десятилетия показали, что ВПГ-2 иногда обнаруживается у зараженных людей и на неповрежден- ной коже.
В частности, математическая модель показала, что нейроны постоянно выделяют небольшое количество вирусов. Эти вирусы способны поражать клетки эпителия, которые в свою очередь производят еще большее коли- чество вирусов, инфицирующих соседние клетки и являющихся причиной заражения партнера. Однако, пораженные эпителиальные клетки быстро уничтожаются Т-лимфоцитами, и только в случае подавления местного им- мунитета вирус размножается в количествах, способных вызвать высыпания. Полученные данные свидетельствуют о большей опасности носителей ВПГ-2 для своих половых партнеров, чем это считалось ранее, и объясняют недостаточную эффективность приема носителем противогерпетических препаратов с целью про- филактики заражения партнера.

Адрес: г. Москва, Ленинский проспект, дом 82/2

Часы работы: Пн - Пт: с 10.00 до 19.00; Сб - Вс, праздники: с 11.00 до 17.00

Как нас найти (схема проезда):

от ст.м. «Университет» - пешком до ул. Крупской, дом 2 (10 мин.)

от ст.м. «Новые Черемушки» - автобус № 1, 113 до ост. «ул. Крупской» ( 5 мин.)

от ст.м. «Октябрьская» (кольцевая), выход на Ленинский пр-т - электробус м4 и автобус м1; маршрутка № 62, 553 до ост. «ул. Крупской» (10 мин.)

Герпетическое поражение анальной области

Спектр клинических проявлений герпетической инфекции (ГИ) весьма разнообразен. Он зависит от локализации патологического процесса и его распространенности, состояния иммунной системы больного и антигенного типа вируса. Заражение герпесом не всегда вызывает клинически выраженное заболевание, часто имеют место носительство и скрытое течение процесса.

Герпесвирусы не только способны вызывать разнообразные клинические проявления заболевания, но и провоцируют развитие частых рецидивов, а также становятся причиной осложнений. Доказано, что вирусы герпеса вызывают разнообразных нарушений в функционировании иммунной системы (иммунодефицит), которые необходимо учитывать при лечении.

Оба серотипа вируса простого герпеса (ВПГ-1 и ВПГ-2 (рус.), HSV-I и HSV-II (англ.)) могут инфицировать половые органы человека. Чаще всего герпес половых органов вызывается ВПГ-2, реже – ВПГ-1.

Первичный герпес половых органов

Первичный герпес половых органов – это первый эпизод заболевания у больного, у которого на момент проявления заболевания нет антител к ВПГ типов 1 и 2. В 20–40% случаев первичный герпес половых органов обусловлен ВПГ-1.

Первичное инфицирование может протекать бессимптомно или сопровождаться характерными признаками в местах проникновения вируса - болезненными высыпаниями на половых органах или в перианальной области, которые затем изъязвляются и сопровождаются сильной болью.

При симптомной форме заболевания первичный герпес половых органов протекает длительно (5–7 недель). В течение первой недели происходит нарастание симптоматики, затем 2-3 недели стабилизация и обратное развитие, и 2-3 недели бессимптомное слущивание (отшелушивание) участков эпителия, пораженных вирусом. Продолжительность секреции вируса при первичной инфекции может составлять до 1 месяца.

Инкубационный период обычно от 2 до 10 суток, иногда до 3 недель. Симптомы развития заболевания появляются через 3–7 дней после попадания вируса на слизистые оболочки (преимущественно половым путем): первоначально появляется локальная эритема (сильное покраснение кожи), вслед за ней – герпетические пузырьки-везикулы.

Пузырьки лопаются, образуются небольшие изъязвления, заживающие в течение несколько дней без формирования рубца. Заболевание преимущественно ограничивается входными воротами вируса и нервной тканью, иннервирующей место инокуляции.

Первичное заражение может сопровождаться увеличением лимфоузлов (лимфаденопатией), зудом и жжением при мочеиспускания (дизурией), гиперемией. При первом эпизоде заражения возможно появление общих симптомов интоксикации (среди которых повышение температуры тела, головная боль, тошнота, недомогание, миалгия, нарушения сна).

У мужчин часто встречается уретрит, сопровождающийся болью при мочеиспускании. У женщин возможен эрозивный цервицит. Возможны выделения из мочеиспускательного канала или влагалища. Нередко встречаются неврологические симптомы, обусловленные поражением крестцовых нервов (задержка мочи, запоры, парестезии). Кроме того возможны лихорадка, недомогание, головная боль, светобоязнь и ригидность затылочных мышц.

Непервичный герпес половых органов

Первый эпизод непервичного герпеса половых органов – это первый эпизод заболевания у больного, у которого на момент заболевания есть антитела к ВПГ другого типа. В большинстве случаев первый эпизод непервичного герпеса половых органов обусловлен ВПГ-2 при наличии антител к ВПГ- 1.

Первый эпизод непервичного герпеса половых органов характеризуется менее обильными высыпаниями по сравнению с первичным герпесом половых органов. В отсутствие лечения высыпания разрешаются в течение 10–14 суток. Общие симптомы при этом бывают редко. Паховый лимфаденит (воспаление паховых лимфоузлов) наблюдают редко. Выделения из мочеиспускательного канала, боль при мочеиспускании и неврологические симптомы также встречаются редко.

Рецидивирующая герпесвирусная инфекция

Герпесвирусная инфекция (ГИ) не может быть излечена полностью. Особенностью ВПГ является способность к латентному сохранению в организме после первичного инфицирования с последующей активацией и появлением клинических проявлений заболевания.

Рецидив герпеса половых органов – это второй и последующие эпизоды заболевания, обусловленные реактивацией ВПГ одного и того же типа. В большинстве случаев рецидив герпеса половых органов обусловлен ВПГ типа 2. У 90% инфицированных ВПГ-2, у которых первичный герпес или первый эпизод непервичиого герпеса проявлялся клинически, возникают рецидивы, которые также проявляются клинически.

Развитие и течение заболевания определяются состоянием иммунной системы больного. Состояние иммунодефицита увеличивает частоту рецидивов и тяжесть их протекания.

Реактивация герпетических вирусов из латентного состояния, происходящая после первичного инфицирования, проявляется при диссеминированной (генерализованной) и локализованной формах. Адекватный иммунологический ответ при этом может ограничивать инфекцию местом реактивации, а генерализованное заболевание с угрозой для жизни активно развивается на фоне иммунодефицитных состояний, особенно часто – у ВИЧ-инфицированных пациентов, реципиентов трансплантированных органов или у больных, получающих инвазивную противораковую терапию.

Рецидив герпеса половых органов характеризуется немногочисленными высыпаниями, обычно односторонними. Рецидивы, как правило, возникают на одном и том же месте. У многих больных за 1–2 суток до появления высыпаний отмечаются чувство пощипывания или жжения, покалывание, зуд, небольшие боли или чувство растяжения.

Эволюция элементов сыпи (узелок с покраснением – пузырек – гнойничок – язва – корочка) занимает 7–10 суток. Возможны атипичные язвенные высыпания. Паховый лимфаденит и неврологические симптомы бывают редко.

Бессимптомная герпесвирусная инфекция

Достаточно часто герпес половых органов (включая первичный, первый эпизод непервичного, рецидив) протекают бессимптомно, без пузырьков-везикул на коже и слизистых. При этом возможно истинное бессимптомное течение и течение с невыявленными или неправильно расцененными симптомами. У многих лиц с бессимптомным течением заболевания можно выявить минимальные или неспецифические симптомы, на которые больной не обращает внимания.

Бессимптомная инфекция встречается как у лиц, у которых никогда не было герпеса половых органов, так и у лиц, у которых уже был герпес половых органов.

Инфекция, вызванная ВПГ-1,
Инфекция, вызванная ВПГ-2 у лиц, инфицированных ВПГ-1,
Нетипичная локализация (шейка матки),
Половые особенности (у женщин чаще бессимптомные инфекции),
Расовые отличия (у представителей негроидной расы герпес протекает легче),
Наследственные факторы - определенные группы HLA (системы белков-антигенов).

Атипичный герпес половых органов

Выделяют атипичный герпес: в 20% всех случаев генитального герпеса специфические проявления герпетической инфекции скрыты симптоматикой сопутствующих местных инфекционных заболеваний (чаще всего кандидоза).

− рецидивирующие трещины слизистой оболочки наружных половых органов, которые самостоятельно эпителизируются в течение 4 - 5 дней;

− геморрагическая форма: единичные или множественные везикулезные элементы (пузырьки) с геморрагическим содержимым;

− абортивная форма: очаг поражения в виде зудящего пятна или папулы при отсутствии везикулезных элементов;

− субклиническая форма: кратковременное появление на слизистой оболочке наружных половых органов поверхностных трещинок, сопровождающихся незначительным зудом.

Адрес: г. Москва, Ленинский проспект, дом 82/2

Часы работы: Пн - Пт: с 10.00 до 19.00; Сб - Вс, праздники: с 11.00 до 17.00

Как нас найти (схема проезда):

от ст.м. «Университет» - пешком до ул. Крупской, дом 2 (10 мин.)

от ст.м. «Новые Черемушки» - автобус № 1, 113 до ост. «ул. Крупской» ( 5 мин.)

Генитальный герпес (ГГ) относится к наиболее распространенным вирусным заболеваниям, передаваемым половым путем, и является частным случаем герпетической инфекции (ГИ). Возбудитель ГГ, вирус простого герпеса (ВПГ), способен пожизненно сохраняться в организме человека, что определяет высокий процент формирования рецидивирующих форм болезни.

Различают две основные антигеннные группы ВПГ — вирус простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1) и вирус простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2). По данным исследований, на начало 2000-х генитальный герпес в 76 % случаев был обусловлен серотипом ВПГ-2 и в 24 % — ВПГ-1, но в настоящее время растет число выявленных случаев инфекции ВПГ–1 при генитальной локализации очагов поражения.

Классификация ГГ по клинической форме

первый клинический эпизод первичного ГГ (первичный герпес);
первый клинический эпизод при существующем ГГ (начальный герпес);
рецидивирующая форма ГГ (РГГ):

а) стихающая с легким течением: увеличивающаяся по продолжительности ремиссия и уменьшение интенсивности клинических проявлений (частота рецидивов 1— 2 раза в год, ремиссия не менее 6 месяцев);

б) аритмичная с течением средней тяжести: характеризуется колебаниями длительности ремиссий. Максимальная интенсивность и продолжительность клинических проявлений наблюдается после длительных ремиссий и, наоборот, после примерно одинаковых перерывов частые рецидивы характеризуются относительной слабостью клинических симптомов (частота рецидивов 3—5 раз в год, ремиссия от 2-3 недель до 4-5 месяцев);

При герпетической инфекции клинические формы заболевания развиваются у 10–15%, малосимптомные формы - у 10%, бессимптомная секреция вируса регистрируется – у 5%, редкоболеющие и лица без эпизодов герпеса в анамнезе сотавляют до 70%.

Первичный генитальный герпес

Первичный генитальный герпес возникает в среднем после 7-дневного инкубационного периода и, в отличие от обострений, проявляется тяжелым и продолжительным течением. После инкубационного периода пациенты часто отмечают общее недомогание с головной болью, слабостью, ознобом, раздражительностью. У части больных температура тела повышается до 38°С, происходит болезненное увеличение паховых лимфатических узлов (паховый лимфаденит).

На слизистых оболочках половых органов и прилежащих участках кожи проявляются сгруппированные везикулезные элементы (пузырьки с серозным содержимым), возникающие на эритематозном фоне. Сыпь обильная, везикулы достигают в диаметре 2-4 мм. Через 2-4 дня пузырьки лопаются, образуя мокнущие эрозии, язвочки. Субъективно больных беспокоят зуд, жжение, болезненность в области очага поражения.

Локализация поражения на половых органах определяется «входными воротами» инфекции и нервной тканью, иннервирующей место инокуляции. У мужчин высыпания располагаются обычно на половом члене в области наружного и внутреннего листков крайней плоти, венечной борозды. Реже поражается головка и тело полового члена, кожа мошонки. Может поражаться уретра, мочевой пузырь, простата, семенники.

У женщин герпетические высыпания могут появляться на больших и малых половых губах, слизистой оболочке влагалища, шейки матки, в промежности. Генитальный герпес у женщин нередко проявляется покраснением кожи и слизистых оболочек половых органов, отечностью тканей, эрозиями различной величины, ощущением тяжести и давления в области промежности и кровянистыми выделениями при половых контактах. Воспалительный процесс может распространяться на мочевой пузырь и уретру.

Интенсивность местных симптомов нарастает в первые 7—10 дней. Везикулярные элементы сохраняются до 6—8 дней, вирусы выделяются около 12 дней, а полное заживление наступает через 18—20 дней.

Рецидивирующий генитальный герпес

Приблизительно у 50% инфицированных развивается рецидивирующая форма генитального герпеса (РГГ), что значительно выше показателей обострения при экстрагенитальной локализации инфекции. Вероятность формирования рецидивирующей формы ГГ зависит от серологического типа вируса простого герпеса (ВПГ): при инфицировании гениталий ВПГ-1 рецидив в течение года возникает у 25 % лиц; при ГГ, вызванном ВПГ-2, рецидивы возникают у 89 % больных. По данным некоторых исследований, в США примерно 3/4 из ежегодно регистрируемых случаев ГГ имеют тенденцию к латентному или рецидивирующему течению.

Рецидивирующий герпес половых органов трудно поддается терапии, характеризуется длительным и упорным хроническим течением. Постоянные обострения процесса чередуются с периодами ремиссии различной продолжительности. Частота рецидивов и продолжительность ремиссий весьма вариабельна: от одного раза в 2-3 года до ежемесячных обострений. Рецидивирующий генитальный герпес может протекать с осложнениями.

Классификация рецидивирующего генитального герпеса по клинической картине

1. Классическая (типичная) форма рецидивирующего герпеса характеризуется ярко выраженными симптомами болезни, классическим развитием очага поражения, локализацией на коже и слизистых оболочках половых органов, обычно на одном и том же месте. Выраженная субъективная симптоматика в очаге (жжение, зуд), наличие везикулярных или эрозивных высыпаний на коже и слизистой гениталий позволяет визуально поставить диагноз.

2. Атипичные формы рецидивирующего герпеса не сопровождаются классическими герпетическими проявлениями. Процесс носит затяжной и вялый характер и локализуется не только в типичных местах, что в значительной мере осложняют постановку диагноза. При атипичных формах может изменяться цикл развития герпетических элементов или субъективная симптоматика, что и дает соответствующее название атипичной форме.

а) Непривычный вид или необычная локализация очага поражения: например, очаг в виде глубоких рецидивирующих трещин на тканях половых губ.

Абортивные формы течения простого герпеса отличаются неполной эволюцией высыпаний или их атипичностью. Особенностью абортивных форм является отсутствие самой характерной стадии развития патологического процесса – стадии развития пузырьков. При абортивном течении отсутствуют типичные везикулезные высыпания или единичные элементы появляются на короткое время. Очаг поражения может проявляться в виде зудящего пятна или папулы. Воспалительный процесс может ограничиться развитием эритемы и отека, без формирования типичных пузырьков. К абортивному течению простого герпеса относят также случаи появления типичных субъективных ощущений в виде боли, жжения, зуда, дискомфорта в местах обычной для больного локализации герпеса без развития элементов сыпи.

К абортивным формам относят эритематозную, папулёзную и зудящую (пруриго-невротическую) формы генитального герпеса.

При зудящей форме преобладает субъективная симптоматика без образования каких-либо высыпаний или элементов на коже. Процесс проявляется лишь субъективными ощущениями (зуд и/или жжение, боль в области наружных гениталий), пузырьки не образуются. Через 12–24 часа субъективные расстройства исчезают.

Эритематозная форма проявляется эритематозными пятнами различной величины, с неправильными, близкими к округлым, очертаниями и нечеткими границами розоватого цвета, сопровождающимися слабым зудом, жжением. В очагах поражения возможна умеренная отечность. Длительность заболевания составляет 3–4 дня, после чего высыпания бесследно регрессируют.

Папулезная форма характеризуется появлением едва заметных папул розового или ярко-розового цвета, расположенных изолировано друг от друга. Отечность и гиперемия окружающей кожи при этом обычно отсутствуют или выражены слабо. Процесс регрессирует через 3–5 дней после возникновения.

Отек. Очаг поражения на слизистой оболочке представлен гиперемией и диффузным отеком, везикулы едва заметны на фоне выраженной отечности или отсутствуют — отечная форма.

Геморрагия. Кровянистое содержимое пузырьков, часто с последующим изъязвлением и рубцеванием — геморрагическая.

Эрозивно-язвенная форма рецидивирующего герпеса кожи и слизистых оболочек характеризуется образованием на местах герпетических везикул длительно не заживающих, увеличивающихся вглубь и по периферии эрозивно-язвенных дефектов, покрытых серовато-жёлтым налетом и разрешающихся рубцами.

Геморрагически-некротическая, характеризуется образованием некрозов на местах герпетических элементов и чаще наблюдается у больных с тяжелой иммуносупрессией, страдающих серьезными общими заболеваниями (злокачественные опухоли, болезни крови, ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа).

Кроме того, при атипичной форме ГИ может присоединяться вторичная инфекция (рупиоидная форма, характеризуется образованием массивных слоистых коричневатых корок при ссыхании содержимого везикул)

3. Субклиническая (малосимптомная) форма: при отсутствии клинических симптомов заболевания и удовлетворительном самочувствии отмечаются различные неспецифические реакции организма. Субклиническая форма проявляется микросимптоматикой — кратковременным (менее суток) появлением одной или нескольких микротрещин, сопровождающихся незначительным зудом. Иногда субъективные ощущения отсутствуют, что снижает обращаемость больных в лечебные учреждения и затрудняет диагностику. О наличии заболевания можно судить только по результатам лабораторного исследования или по косвенным признакам. Субклиническая форма выявляется обычно при вирусологическом обследовании пациентов или их половых партнеров с каким-либо заболеванием, передаваемым половым путем.

Клинический диагноз при абортивном течении, атипичной и субклинической формах РГГ затруднен и может быть поставлен только при использовании вирусологических методов исследования.

Бессимптомные (инаппарантные ) формы генитального герпеса

Среди различных форм генитальной ГИ выделяется так называемый асимптомный (бессимптомный) герпес. Считают, в 60—70 % случаев ГИ проявляется клинически. Асимптомный герпес — это часто нераспознанная симптомная инфекция. Бессимптомно протекает до 60 % всех случаев РГГ, при таком течении реактивация ВПГ происходит без развития симптомов заболевания. Бессимптомное вирусовыделение чаще связано с ВПГ 2-го типа, чем 1-го типа. Эта форма имеет важное эпидемиологическое значение, поскольку именно больные такой формой генитального герпеса чаще всего являются источником инфицирования своих половых партнеров и детей (беременные женщины с бессимптомным генитальным герпесом).

Лабораторные критерии наличия генитального герпеса

На основе лабораторных маркеров ( обнаружение ДНК вируса с помощью ПЦР и наличие IgA и IgM антител к антигенам Herpes simplex virus) клинические формы генитального герпеса определяются следующим образом:

1. Острая первичная генитальная герпетическая инфекция (в крови на 5 – 7-й день определяют специфические иммуноглобулины IgM, IgG – отсутствуют).

2. Вторичная генитальная герпетическая инфекция (имеются специфические IgG к ВПГ при отсутствии в анамнезе эпизодов генитального герпеса).

3. Рецидивирующая герпетическая инфекция (обнаружены специфические IgМ и IgG при обследовании и есть эпизоды генитального герпеса в анамнезе).

5. Бессимптомная герпетическая инфекция, отсутствие минимальных клинических симптомов (частота обнаружения ДНК вируса снижается в четыре раза, IgM антител снижается втрое, а IgA антител почти вдвое)

Кафедра дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск, Россия

НИИ иммунологии ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия

Челябинский областной кожно-венерологический диспансер

Генитальный герпес: долгосрочные подходы к терапии "пожизненной инфекции"

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(6): 61‑66

Летяева О.И., Гизингер О.А., Зиганшин О.Р. Генитальный герпес: долгосрочные подходы к терапии "пожизненной инфекции". Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(6):61‑66.
Letyaeva OI, Gizinger OA, Ziganshin OR. Genital herpes: long-term approaches to therapy for lifelong infection. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2013;11(6):61‑66. (In Russ.).

НИИ иммунологии ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия

Челябинский областной кожно-венерологический диспансер

Европейское региональное бюро ВОЗ относит герпесвирусные инфекции к группе болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии. Масштабы заболевания в сочетании с наносимым им уроном (психологическим и физиологическим) определяют важное медицинское и социальное значение этих инфекций [11]. В Российской Федерации аногенитальный герпес официально регистрируется лишь с 1994 г. Длительное отсутствие общегосударственного статистического учета и контроль эффективности используемых методов диагностики не позволяют объективно оценить эпидемиологическую и медико-социальную значимость проблемы в нашей стране. Это подтверждается данными глобального клинико-эпидемиологического исследования международного герпетического форума IHMF (International Herpes Management Forum), в котором нет информации по Российской Федерации [12]. Более того, отсутствие единого мнения специалистов по вопросам диагностики, тактики ведения больных, стандартизированных диагностических тест-систем характеризует это заболевание как «проблемную» инфекцию [13—15].

ВПГ — типичный представитель семейства герпес-вирусов. Проникнув в организм, вирус достигает регионарного ганглия, где в дальнейшем персистирует. Латентное состояние вируса определяется биологическим равновесием между микро- и макроорганизмом [4, 16, 17]. Разные провоцирующие факторы (психоэмоциональная составляющая, переохлаждение, интоксикация, инсоляция, перегревание и др.) способствуют рецидиву болезни. Частота рецидивов может варьировать в широких пределах у каждого индивидуума, а диапазон клинических проявлений заболевания определяется как биологическими свойствами возбудителя, так и реактивностью организма [2, 13, 14, 16, 18].

Несмотря на многочисленные исследования в области вирусологии, проблемы герпесвирусных инфекций не теряют своей актуальности. За последние 3—5 лет большинство исследований были направлены на поиск новых методов и подходов к лечению герпесвирусных инфекций. Именно разработка эффективных средств терапии герпетической инфекции вызывает особый интерес как у врачей, так и у представителей фармакологических фирм. Имеющиеся антивирусные препараты для лечения и борьбы с генитальным ВПГ (ацикловир, Валацикловир, фамцикловир) обладают одинаковым в количественном отношении механизмом действия, т.е. избирательного фосфорилирования в инфицированных ВПГ клетках и конкурентного субстратного ингибирования полимеразы дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), ведущей к окончанию считывания цепи ДНК вируса. Однако они отличаются своей специфичностью и сродством к своим ферментам вируса—мишени [13, 16, 19, 20].

Ацикловир является первым избирательным аналогом нуклеозида с профилем приемлемой безопасности для широкого применения. Этот препарат, вызывающий минимальные побочные реакции, применяли у больных для купирования ГГ до 10 лет [5, 13, 18]. Новейшие препараты расширили для врачей возможность выбора метода лечения [17]. Несмотря на достигнутые успехи, проблема терапии простого герпеса сохраняет свою актуальность, что связано с разнообразием клинических проявлений, развитием резистентности вируса к лекарственным средствам, наличием у герпес-вирусов молекулярной мимикрии, необходимостью учета провоцирующего фактора и многими другими причинами [16].

Валацикловир (L-валил-эфир ацикловира) был разработан для улучшения биодоступности ацикловира. Прием Валацикловира внутрь обеспечивает в 3—5 раз большую биодоступность ацикловира в широком диапазоне доз [2, 13, 14, 16, 20, 21]. Обширная программа клинических исследований по оценке положительного действия Валацикловира при ГГ показала, что он не менее эффективен, чем ацикловир. Валацикловир принимают 2 раза в сутки (ацикловир 5 раз в сутки) в качестве эпизодического лечения и 1 раз в сутки — для подавления размножения вируса (ацикловир 2—4 раза в сутки). На фоне лечения Валацикловиром предотвращаются рецидивы инфекции, вызываемой ВПГ, в 70—80% случаев [20, 21]. Супрессивная терапия при ГГ оказывает положительное психосоциальное действие, а также уменьшает степень риска его передачи.

Цель исследования — провести сравнительный клинико-иммунологический анализ эффективности и безопасности иммуносупрессивной терапии препаратами ацикловир и Валацикловир у пациентов с рецидивирующим ГГ.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели на кафедре дерматовенерологии ГБОУ ВПО ЮУГМУ было проведено сравнительное открытое рандомизированное исследование, в которое вошли 48 женщин репродуктивного возраста. Средний возраст участниц составил 28,3±0,2 года. Материалом для выделения и последующей амплификации ДНК ВПГ служили соскобы эпителия цервикального канала, взятые одноразовыми цитощетками. План исследования соответствовал положениям Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) последнего пересмотра (Эдинбург, Шотландия, 2000), с учетом разъясняющего примечания п. 29, одобренного Генеральной ассамблеей ВМА (Сеул, 2008), и был одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России. Всем пациенткам проведено комплексное исследование, включавшее осмотр врача, микроскопическое исследование отделяемого цервикального канала, цитологическое исследование мазков отпечатков, исследование показателей местного иммунитета. Всем женщинам проводилось микробиологическое исследование согласно методическим рекомендациям МЗ РФ «Стандартизация медицинской помощи больным гонококковой инфекцией» (Приказ №176 от 28.02.05) и Положения МЗ России «О мерах по предупреждению распространения заболеваний, передаваемых половым путем» (Приказ №291 от 30.07.01). Микроскопии подвергались нативные, а также окрашенные по Граму и метиленовым синим мазки соскобов влагалища и цервикального канала. Материалом для исследования местного иммунитета репродуктивного тракта служила цервикальная слизь, которую брали с помощью специальной градуированной пипетки. Слизь помещали в 1,0 мл физиологического раствора или среды 199 и тщательно суспензировали. Общее количество и долю жизнеспособных лейкоцитов определяли с помощью трипанового синего. Всем женщинам проводили исследование фагоцитарной активности нейтрофилов цервикальной слизи. Способность нейтрофилов к фагоцитозу определяли на модели поглощения частиц латекса. Для этого 0,2 мл суспензии этих клеток смешивали с 0,02 мл взвеси латекса диаметром 1,7 мкм (10 частиц на 1 мл), полученного из ВНИИСК (Санкт-Петербург). Исследование внутриклеточного кислородзависимого метаболизма проводили с помощью НСТ-теста. Параллельно определяли способность нейтрофилов отвечать повышением метаболической активности на стимуляцию частицами латекса. Также рассчитывали функциональный резерв нейтрофилов, который представляет собой соотношение между коэффициентами интенсивности реакции НСТ-индуцированного и НСТ-спонтанного тестов. Число лизосом в цитоплазме фагоцитов исследовали прижизненным окрашиванием акридиновым оранжевым, которое проводили в суспензии нейтрофилов. Для этого 0,2 мл взвеси нейтрофилов в физиологическом растворе смешивали с 0,02 мл раствора акридинового оранжевого в концентрации 2 мкг/мл. После 30-минутной инкубации при 37 °С каплю взвеси помещали на предметное стекло, накрывали покровным стеклом и под иммерсией исследовали в потоке сине-фиолетового света люминесцентного микроскопа. Результаты выражали в процентах нейтрофилов, содержащих лизосомы. Концентрацию IgМ, IgG в периферической крови определяли с использованием соответствующих тест-систем для иммуноферментного анализа (ООО «Вектор-Бест», Новосибирск).

Критериями включения в дальнейшее исследование были наличие клинических проявлений герпетической инфекции, частота рецидивов 4—6 раз в год, выявление ДНК ВПГ, репродуктивный возраст, согласие пациенток на участие в исследовании. Критериями исключения являлись наличие тяжелой соматической патологии, гормональные нарушения, беременность, лактация, другие инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), вирус иммунодефицита человека, несогласие пациенток на участие в исследовании. В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра и клиническими рекомендациями РОДВК по ведению больных ИППП и урогенитальными инфекциями, был выставлен диагноз «А.60.0 Герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта, рецидивирующее течение, средняя степень тяжести». Частота рецидивов составляла 4—6 раз в год, межрецидивный период — не менее 2—3 мес. Было сформировано несколько групп. В 1-ю из них вошли 30 женщин, не имеющих клинических проявлений герпетической инфекции. Пациентки 2-й группы (26) получали терапию Валацикловиром по 500 мг один раз в день на протяжении 6 мес, 3-й группы (22) — ацикловир по 400 мг 2 раза в сутки также в течение 6 мес. Группы были стратифицированы между собой на начальном этапе (до назначения лечения) по всем признакам, характеризующим заболевание: жалобы, клинические проявления, лабораторные показатели.

Результаты и обсуждение

Пациенток с герпетической инфекцией урогенитального тракта беспокоили зуд, жжение в области гениталий разной интенсивности, у 26 (54,1%) женщин из 2-й и 3-й групп отмечалась болезненность при мочеиспускании. В 16,6% случаев (у 8 женщин) пациентки 2-й и 3-й групп жаловались на слизистые выделения и дискомфорт в области наружных половых органов. В 100% случаев женщины были тревожны, отмечали снижение качества жизни из-за страха возникновения рецидива, боязни инфицировать полового партнера. Во 2-й и 3-й группах 5 (10,4%) женщин отметили, что во время рецидива избегают даже дополнительных бытовых контактов с близкими. Все пациентки обратились за медицинской помощью во время очередного рецидива.

Из анамнеза удалось установить, что средняя продолжительность болезни составляла 3,8±0,4 года. Клинически у всех женщин, страдающих генитальной герпетической инфекцией, на момент осмотра выявлены эрозивные поражения гениталий. У 17 (35,4%) пациенток эрозии имелись в области малых половых губ, у 19 (39,5%) — на задней спайке, у 16 (33,3%) отмечалось поражение шейки матки.

У 8,3% (4) женщин поражение выявлено на задней спайке и шейке матки. Эрозии на наружных половых органах, как правило, имели фестончатые края, размером 0,3—1,0 см, были умеренно болезненными, кожа гиперемирована, немного отечна. Поражение шейки матки, помимо эрозивных элементов, сопровождалось значительным количеством слизистых выделений. Вовлечение в патологический процесс уретры проявлялось значительной болезненностью, отечностью и гиперемией губок уретры. Лабораторное исследование выявило увеличение числа лейкоцитов в цервикальном канале — 47,6±2,9 в поле зрения, пласты эпителиальных клеток, количество лейкоцитов в уретре составляло 18,3±1,2. Оценка локального иммунологического статуса показала достоверное увеличение общего числа лейкоцитов, жизнеспособных клеток, снижение спонтанного и индуцированного НСТ-теста, функционального резерва нейтрофилов. Установлено снижение апоптотической способности нейтрофилов цервикального секрета. Уровень CD95 и CD11b был снижен по сравнению со здоровыми женщинами в 2,6 и 1,13 раза соответственно. IgM не был выявлен ни у одной пациентки. Средний уровень IgG у здоровых женщин составил 3,9 г/л, у пациенток с рецидивирующей герпетической инфекцией — 9,9 г/л.

Контрольные исследования были проведены через 6 и 12 мес после начала лечения. В течение 6-месячного приема ацикловира рецидив герпетической инфекции отмечен у 2 (9,09%) пациенток, при этом интенсивность клинических проявлений была менее выраженной, чем до лечения. На фоне приема Валацикловира рецидивов не отмечено. С 7-й по 12-й месяц наблюдения частота рецидивов у 5 (22,7%) пациенток, получавших ацикловир, в среднем составила 2,0±1,5. В группе Валацикловира за этот же период наблюдения один эпизод рецидива ГГ отмечен у 2 (7,69%) женщин. Длительность рецидива составила 3,0±1,5 дня. Оценивая приверженность пациенток проводимой терапии, мы установили, что 7 (31,8%) пациенток, получавших ацикловир, нарушали предписанный режим приема препарата. Объясняя причины, 3 пациентки отметили появление тяжести в правом подреберье, дисфагию, 4 женщины пропускали прием по причине забывчивости.

В группе Валацикловира лишь 2 (7,69%) пациентки не в полной мере следовали назначениям из-за забывчивости. Оценка этиологической эффективности проведенной терапии показала отсутствие ДНК ВПГ через 6 мес в группе ацикловира у 9,09% и в группе Валацикловира — у 7,69%. Частота выявления ВПГ через 1 год составила 13,6 и 7,69% соответственно. Полученные данные были достоверны (р<0,05). Сравнительный анализ динамики иммунологических показателей после терапии показал снижение общего числа лейкоцитов в цервикальном секрете, абсолютного и относительного числа жизнеспособных клеток, повышение функциональной активности нейтрофилов, усиление их апоптотической активности в обеих группах. Фагоцитарная активность нейтрофилов цервикального секрета у больных с герпетической инфекцией была значительно ниже, чем у здоровых женщин, что свидетельствует о дисфункциях в противовирусной защите макроорганизма (р<0,02). Динамическое наблюдение в течение года показало, что сразу после терапии имелась четкая тенденция к нормализации клеточных факторов локального иммунитета, через 6 мес после окончания терапии у женщин, получавших ацикловир, наметилась тенденция к увеличению общего числа лейкоцитов, снижению активности и интенсивности фагоцитоза. В группе Валацикловира эти показатели оказались более стабильны. Данные о динамике изменений иммунологических показателей в процессе лечения представлены в таблице. В ходе исследования уровня IgG достоверно значимых изменений между изучаемыми группами не выявлено.

Одним из значимых результатов проведенной терапии мы считаем достижение психологического комфорта наших пациенток. Так, 42 (87,5%) женщины отметили, что заметно улучшилось качество их жизни, а супрессивная терапия обеспечивает психологическое преимущество над лечением, проводимым при рецидивах. Частота приема препарата и отсутствие нежелательных побочных эффектов имеют важное значение для пациентов: чем проще выполнение рекомендаций по приему препарата, тем больше приверженность пациентов лечению. Эффективное предупреждение возникновения рецидивов ГГ можно осуществить с помощью приема Валацикловира 1 раз в сутки. В настоящее время появился новый препарат Валацикловира — Вирдел таблетки по 500 мг компании «Штада».

Выводы

Длительная супрессивная терапия Валацикловиром ГГ способствует снижению частоты рецидивов, повышению качества жизни пациентов.

По данным отечественных и зарубежных клинических исследований, Валацикловир является высокоэффективным, обладающим хорошим профилем безопасности и переносимости, а также весьма удобным в применении препаратом в режиме супрессивной терапии.

У женщин с хронической рецидивирующей герпетической инфекцией по сравнению со здоровыми изменяется функциональная активность нейтрофилов секретов репродуктивного тракта: снижается фагоцитарная активность нейтрофильных гранулоцитов при снижении внутриклеточного кислородзависимого метаболизма.

Читайте также: