Что такое рефлюкс большой подкожной вены

Обновлено: 28.03.2024

Сбережение анатомически и функционально состоятельных звеньев поверхностной венозной сети диктуется не только требованиями «разумной достаточности». Сохраненные работоспособные венозные сегменты могут понадобиться пациенту в дальнейшей жизни в качестве пластического материала, если возникнет необходимость выполнения реконструктивных вмешательств на артериальной системе.

При осмотре пациента для определения протяженности поражения поверхностных вен и планирования объема оперативного вмешательства необходимо: во-первых, выявить источник рефлюкса крови (для БПВ это чаще всего остиальный клапан), во-вторых, определить путь, по которому избыточная кровь возвращается в глубокую венозную систему. Как правило, из ствола БПВ рефлюкс «уходит» в дистально расположенный варикозно расширенный приток и далее дренируется в глубокую систему вен через перфорантную вену (вены). Таким образом, при подготовке к оперативному вмешательству на поверхностных венах по поводу ВРВНК следует вычленить три составных звена цепи патологической флебогемодинамики:

 источник (источники) рефлюкса;

 маршрут (маршруты) распространения рефлюкса;

Для БПВ источником рефлюкса, как правило, служит недостаточный остиальный клапан. При состоятельном остиальном клапане источником рефлюкса могут служить проксимально расположены перфорантные вены или варикозно расширенные притоки, переполняющие ствол БПВ избыточным объемом крови. Возникший обратный ток крови по стволу БПВ распространяется дистально до тех пор, пока не встретится с первым состоятельным клапаном. Там он перенаправляется в ближайший приток с недостаточными клапанами. По маршруту распространения избыточного объема крови (рефлюкса) формируется варикозная трансформация притоков. Из такого притока кровь через перфорантные вены вновь попадает в глубокую венозную сеть. Схема патологического «кругооборота» крови при варикозной болезни представлена на рис. 3.12.

При планировании хирургического лечения ВРВНК необходимо представлять цельную схему патологической циркуляции избыточного объема крови у данного больного. Поэтому в заключении ультразвукового ангиосканирования или осмот-ра хирурга такая состоящая из трех узловых частей схема должна быть представлена обязательно.

Рис. 3.12. Трехзвенная схема патологического рефлюкса крови в бассейне БПВ

Не вызывает сомнений необходимость хирургического уст-ранения патологических источников рефлюкса. При этом перфорантные вены, дренирующие рефлюкс в глубокую систему вен, на начальных стадиях ВРВНК выполняют функцию разгрузки поверхностной венозной сети и не требуют устранения. Лишь по прошествии времени, когда в результате длительной перегрузки возникает клапанная недостаточность перфорантных вен, они подлежат ликвидации.

Анатомические варианты и патофизиология сафенофеморального соустья. Современные миниинвазивные подходы к устранению рефлюкса

Таким образом, на сегодняшний день объективно сложилась практическая потребность в разработке классификации СФС. Одной из сложностей в создании такой классификации является чрезвычайная вариабельность взаимоотношений притоков друг с другом и с магистральным стволом. В руководстве под редакцией J. J. Bergan, являющемся учебником для большинства западных флебологов, приводится 4 типа СФС. К сожалению, в тексте не указано, по какому принципу эти варианты были выделены и какое практическое значение они имеют. В известном атласе венозной системы Ph. Blanchemaison (1996) выделены отдельные типы эктазий и варианты раздвоений терминального отдела БПВ. Автор называет их 1-й, 2-й и 3-й тип. Такие названия, на наш взгляд, не несут конкретной информации. В атласе C. Gillot (1998) представлено описание множества вариантов расположения поверхностных вен, однако стремления классифицировать варианты СФС в нем не усматривается. Серьезная попытка классифицировать типы СФС была предпринята K. Janowski и M. Topol (2004). Авторами проведена большая работа, в результате которой все встретившиеся им варианты СФС были разделены на 5 типов, каждый из которых имеет подтипы. К сожалению, классификация получилась громоздкой и сложной в практическом применении. Кроме того, она систематизирует только встретившиеся авторам варианты, а классификация должна охватывать все возможные варианты. Ни одна из классификаций СФС не получила широкого распространения в клинической практике. Между тем наличие единой логически стройной классификации является важнейшим показателем научности соответствующей области знаний.

Анализ и обобщение результатов проведенных нами более чем 10 тыс. ультразвуковых исследований и интраоперационных наблюдений, а также данных специальной литературыпозволили нам предпринять попытку систематизировать варианты строения СФС.

В основу деления мы положили шесть наиболее существенных для хирургического лечения анатомических признаков: конфигурация терминального отдела БПВ; форма эктазии терминального отдела БПВ; тип ближайшего к общей бедренной вене (ОБВ) притока; наличие гемодинамически значимого переднего притока; наличие дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне СФС; взаиморасположение глубоких сосудов в зоне бедренного треугольника.

За основу первых двух разделов была взята классификация, приведенная в атласе поверхностной венозной системы Ph. Blanchemaison (1996).

Рефлюкс вен нижних конечностей — это патологический кровоток в венах. Возникновение рефлюкса обусловлено неправильной или неполноценной работой клапанов сосудов. Клапаны обеспечивают движение крови только в одном направлении.

В норме движение крови осуществляется снизу-вверх: от нижних конечностей к сердцу. Также кровь направляется от поверхностных сосудов к глубоким венам. Часто случается так, что под влиянием различных внешних и внутренних факторов вены расширяются, что приводит к снижению тонуса сосудистых стенок и неправильной работе клапанов. В результате появляется патологический кровоток: кровь начинает двигаться сверху вниз и от глубоких вен к поверхностным.

Виды рефлюкса вен

В зависимости от того, как происходит распределение крови, выделяют 2 типа рефлюкса:

Может развиваться в глубоких и поверхностных сосудах. При данном виде рефлюкса кровь движется по направлению вниз. В глубоких венах возникает при посттромбофлебитическом синдроме и провоцирует тяжелую венозную недостаточность.

На ранних стадиях выявить данное заболевание очень сложно. Даже комплексная терапия не гарантирует полного выздоровления, а поэтому пациентам с этим заболеванием необходимо регулярно проверяться у врача.

В данном случае кровь поступает из глубоких вен в поверхностные. Горизонтальный рефлюкс считается основной причиной развития варикоза. Диагностируется на начальных стадиях развития.

Причины развития рефлюкса вен

Основной и наиболее распространенной причиной появления и развития рефлюкса вен является наследственная предрасположенность. Также факторами, провоцирующими развитие рефлюкса вен нижних конечностей, являются:

  • ожирение;
  • прием гормональных противозачаточных средств;
  • беременность и роды вызывают повышенную нагрузку на венозную систему;
  • наступление менопаузы. приводит к значительным гормональным изменениям в организме женщины;
  • продолжительное пребывание в одной позе: стоя, сидя, лежа;
  • недостаток физической активности.

Симптомы

Уже на самых начальных стадиях, заболевание можно обнаружить по наличию следующих симптомов:

  • Отеки и постоянная усталость ног. Отеки появляются к концу дня и проходят за ночь. Позже ситуация ухудшается, и отеки могут не проходить вообще.
  • Регулярные судороги в икроножных мышцах.
  • Боль в венах и ногах после продолжительной ходьбы.
  • Зуд и жжение в нижних конечностях.
  • Сильная пульсация в нижних конечностях.

При наличии одного из этих симптомов необходимо обратиться к врачу за квалифицированной помощью. Своевременное обнаружение и лечение заболевания поможет предотвратить его осложнение и развитие сопутствующих заболеваний.

Рефлюкс вен
Методы лечения

Все методы лечения направлены на закрытие клапанов вен и снижение риска возможных осложнений. Существует 3 метода лечения рефлюкса вен нижних конечностей:

  • Консервативный метод лечения. Включает в себя компрессионный трикотаж и медикаментозную терапию (венотоники и препараты разжижающие кровь).
  • Традиционный хирургический метод. Заключается в проведении флебэктомии — операции, в ходе которой врач хирургическим путем удаляет поврежденные вены. Сегодня этот метод считается устаревшим, его используют только в тяжелых случаях, при наличии значительных осложнений, либо при сложной структуре вен.
  • Малоинвазивные операционные методы. Предусматривают лечение рефлюкса вен с помощью термокоагуляции. В данном случае могут назначаться такие операции, как радиочастотная абляция и лазерная коагуляция. Операции являются малотравматичными и малоинвазивными, проводятся под местной анестезией и не требуют размещения в стационаре. . Введение в просвет вены специальных лекарственных препаратов, вызывающих склеивание вены.

Профилактика заболевания

  • Контроль веса. Избыточная масса тела увеличивает нагрузку на вены и сосуды, что, в свою очередь, является одной из причин возникновения данного заболевания;
  • Активный образ жизни и регулярные занятия спортом. Здесь стоит отметить, что наиболее эффективными в этом плане являются кардио-тренировки, так как они укрепляют сердечно-сосудистую систему и разгоняют кровь;
  • Исключение вредных привычек, таких как курение.

Лечение рефлюкса вен у Глобина Антона Владиленовича

Прием ведет главный врач клиники, кандидат медицинских наук, действующий член Балтийского Общества Флебологов с хирургическим стажем 25 лет Глобин Антон Владиленович. Чтобы записаться на консультацию, позвоните по указанным на сайте телефонам или заполните специальную форму ниже.

кафедра хирургических болезней и урологии ПДО Омского государственного медицинского университета, Омск, Россия

Кафедра хирургических болезней Центра последипломного образования Омской медицинской академии

Кафедра хирургических болезней и урологии последипломного образования (зав. — проф. Ю.Т. Цуканов) Омского государственного медицинского университета, Россия

Рефлюкс по большой подкожной вене у пациенток с симптомами флебопатии и его медикаментозная коррекция

Журнал: Флебология. 2015;9(4): 22‑26

кафедра хирургических болезней и урологии ПДО Омского государственного медицинского университета, Омск, Россия

Цель — изучение состояния большой подкожной вены (БПВ) у пациенток с симптомами флебопатии, но без видимых проявлений варикозной болезни, и оценка возможности устранения преходящих рефлюксов с помощью фармакотерапии. Материал и методы. Обследована 41 женщина в возрасте от 21 года до 57 лет с симптомами флебопатии. Дуплексное сканирование проводили 2 раза: утром (до 10 ч) и вечером (после 18 ч). Измеряли: диаметр БПВ в паховой области и прирост диаметра БПВ к вечеру — ортостатический градиент. Результаты. После 18 ч рефлюкс по БПВ появился у 26 пациенток. Вечерние значения диаметра БПВ (6,33 мм; 0,95% ДИ: 4,50—8,00 мм) и ортостатического градиента (0,82 мм; 0,95% ДИ: 0,30—1,20 мм) в подгруппе с рефлюксом крови (n=26) были больше (р�0,05), чем в подгруппе с отсутствием рефлюкса (n=15): БПВ (5,45 мм; 0,95% ДИ: 4,00—6,50 мм); ортостатический градиент (0,42 мм; 0,95% ДИ: 0,10—0,65 мм). Пациенткам с транзиторным рефлюксом провели двухмесячный курс флеботропной терапии. Из 26 женщин с транзиторным рефлюксом последний исчез после лечения у 22. Вечерние показатели диаметра БПВ и ортостатического градиента уменьшились с 6,33 мм ( 0,95% ДИ: 4,50—8,00 мм) и 0,82 мм (0,95% ДИ: 0,30—1,20 мм) до 5,50 мм (0,95% ДИ: 1,10—7,00 мм) и 0,37 мм (0,95% ДИ: 0,10—0,70 мм) соответственно (р

Рефлюкс по стволам поверхностных вен традиционно считается патофизиологическим феноменом, значимым для прогрессирования варикозного расширения вен [1]. Он, как правило, свидетельствует о выраженных нарушениях кровотока и может быть аргументом для проведения хирургического вмешательства. Вместе с тем у некоторых пациентов в отсутствие варикозной деформации подкожных вен, но с клиникой флебопатии, проявляющейся прежде всего субъективными симптомами (тяжесть и повышенная усталость, боль в ногах, отечность), при дуплексном сканировании (ДС) может быть обнаружен рефлюкс по подкожным стволам [2].

Ортостазозависимая флебопатия, или гипотоническая венозная недостаточность [3] заключается в структурно-функциональной недостаточности венозной стенки, проявляющейся сниженной способностью поддерживать постоянство тонуса и объема вен нижних конечностей при длительных ортостатических нагрузках [4]. При этом распространенность патологии оценивается в 15% среди всех заболеваний вен, а встречается она преимущественно у женщин, вынужденных проводить на работе много часов в статическом положении стоя или сидя [5]. Наследственная предрасположенность отмечается у 42% больных [3]. Фактором развития флебопатии может являться также прием контрацептивов или проведение заместительной гормональной терапии [2, 6]. Хотя диагноз флебопатии базируется преимущественно на жалобах, выявлены и объективные признаки флебопатии. У таких пациентов к концу дня возникает венозная гиперволемия, которая объективно проявляется увеличением объема икр, ощущаемого по увеличившейся тесноте при надевании сапог с высоким голенищем в сравнении с утром, — симптом «тесного сапога», описанный нами еще в прошлом веке [7]. Значимые изменения объема нижних конечностей, прежде всего в области икроножных мышц, подтверждаются плетизмографией [3], а также увеличением диаметра вен, измеренного при повторяющемся ДС, выполненном до и после длительной ортостатической нагрузки [8].

Многократно подтвержденный положительный флеботропный и флебопротекторный эффект микронизированной очищенной флавоноидной фракции (МОФФ, Детралекс) и положительные результаты использования этого средства при различных формах хронических заболеваний вен (ХЗВ) [2, 9—13] дали нам аргумент к изучению возможности его применения для ликвидации вертикального рефлюкса у данной категории больных.

Цель исследования — изучение состояния большой подкожной вены (БПВ) у пациенток с симптомами флебопатии, но без видимых проявлений варикозного расширения вен, и оценка возможности ликвидации рефлюкса при помощи фармакотерапии.

Материал и методы

В исследовании, проведенном в 2013 г., участвовала 41 женщина в возрасте от 21 года до 57 лет (средний возраст 35,4±15,1 года) с симптомами флебопатии нижних конечностей, но без видимых проявлений варикозного расширения вен. Принимали средства для оральной контрацепции или заместительной гормонотерапии в течение последних 5 лет 22 женщины. Критерием включения в исследование служило наличие жалоб, характерных для ХЗВ, в конце дня после длительной вертикальной нагрузки. Критериями исключения были варикозное расширение подкожных вен, перенесенные ранее операции на венозной системе либо флебосклерозирование, венозный тромбоз в анамнезе, трофические расстройства, декомпенсированные заболевания сердца, легких, печени, почек.

Наряду с традиционным клиническим обследованием всем пациенткам в вертикальном положении дважды в сутки проводили ДС венозной системы нижних конечностей утром (до 10 ч) и вечером (после 18 ч) после обычной физической нагрузки. С целью оценки реакции вен на вертикальную нагрузку измеряли: диаметр БПВ в области сафенофеморального соустья (в мм) и прирост диаметра при вечернем измерении в сравнении с утренним при обычном для больной уровне физической активности — ортостатический градиент (в мм). Патологическим рефлюкс считали при его длительности более 0,5 с [14]. По локализации сегментарный рефлюкс разделяли на проксимальный, срединный и дистальный в зависимости от того, в каком отделе конечности его регистрировали [15].

Всем 26 пациенткам с выявленным рефлюксом крови по БПВ назначали МОФФ по 1000 мг 1 раз в день утром. Общая продолжительность курса лечения составляла 60 дней, после чего проводили повторное Д.С. Эластическую компрессию не применяли.

Статистический анализ проведен с применением непараметрического критерия Манна—Уитни при сравнении независимых групп. При сравнении результатов в зависимых группах использовался непараметрический критерий Вилкоксона. Средние значения измерений определяли с 95% доверительным интервалом (ДИ).

Результаты

При ДС, выполненном после 18 ч, рефлюкс по БПВ выявлен у 26 пациенток. При этом у 24 пациенток он носил сегментарный (в том числе у 11 — проксимальный, у 13 — срединный), у 2 — тотальный характер. Важно отметить, что при исследованиях, проводимых в утренние часы после ночного отдыха, ни у одной из обследованных женщин с вечерним рефлюксом крови по БПВ такового обнаружено не было (см. рисунок).


ДС больной 34 лет (работа сидя до 10 ч, прием контрацептивов). а, б — вечернее измерение после дневной ортостатической нагрузки. Продольный (а) и поперечный (б) срез БПВ в нижней трети бедра. Диаметр БПВ в зоне рефлюкса 6,0 мм. Сегментарный транзиторный (межстворчатый — б) рефлюкс; в — утреннее измерение после ночного отдыха. Поперечный срез БПВ в нижней трети бедра, диаметр сосуда 5,5 мм. Рефлюкс по БПВ отсутствует.

Межстворчатый характер рефлюкса наблюдали у 4 женщин. У остальных 22 женщин рефлюкс был коммиссуральным.

Проведено сравнение параметров БПВ в паховой области в подгруппах пациенток с наличием (n=26) и отсутствием (n=15) вечернего рефлюкса. Установлено, что вечерний показатель диаметра БПВ у пациенток с вечерним рефлюксом по БПВ, равным 6,33 мм (95% ДИ: 4,50—8,00), значимо больше (р=0,045), чем вечерний диаметр у пациенток без рефлюкса — 5,45 мм (95% ДИ: 4,00—6,50).

Более наглядно о снижении вязко-упругих свойств венозной стенки свидетельствует разница значений ортостатического градиента. Если для женщин без рефлюкса он составил 0,42 мм (95% ДИ 0,10—0,65), то при рефлюксе ортостатический градиент был увеличен (р=0,0007) до 0,82 мм (95% ДИ: 0,30—1,20).

Всем пациенткам с обнаруженным вечерним рефлюксом проведен двухмесячный курс МОФФ. После лечения рефлюкс по БПВ во второй половине дня перестал регистрироваться у 22 из 26 женщин. Причина таких результатов становится понятной с учетом динамики параметров БПВ. Так, в результате лечения вечерний диаметр уменьшился (р<0,0001) с 6,33 мм (95% ДИ: 4,50—8,00) до 5,50 мм (95% ДИ: 1,10—7,00). Еще более наглядна динамика значений ортостатического градиента, снизившегося с 0,82 мм (95% ДИ: 0,30—1,20) до 0,37 мм (95% ДИ: 0,10—0,70; p<0,0001).

В 1890 г. F. Trendelenburg опубликовал фундаментальный труд «Ligation of the greater saphenous vein in varicose veins of the leg», в котором описал феномен обратного тока крови по БПВ при варикозе. И до сегодняшнего времени с вертикальным рефлюксом связывают развитие варикозного расширения подкожных вен. Вместе с тем известно разнообразие вертикальных рефлюксов, которые могут быть постоянными и преходящими, или транзиторными [15]. Их дифференциация важна в той степени, в которой важно различать причины и механизмы, их вызвавшие. Так, постоянный необратимый рефлюкс обусловлен грубыми структурными повреждениями собственного клапанного аппарата (абсолютная клапанная недостаточность).

Преходящий рефлюкс преимущественно отражает функциональное расширение венозной стенки и перивальвульварного кольца без значимых повреждений собственно клапанного аппарата (относительная клапанная недостаточность) [1, 14]. Такие условия создаются при нарушении вязко-упругих свойств при отсутствии видимой варикозной трансформации стенки. Как демонстрирует проведенное исследование, это способно вызывать несостоятельность венозных клапанов и рефлюкс крови по БПВ после длительной ортостатической нагрузки. При этом рефлюкс отсутствует утром после ночного отдыха. Такой преходящий рефлюкс может зависеть от продолжительности вертикальной нагрузки, вызывающей вследствие измененных вязко-упругих свойств венозной стенки увеличение просвета вены, и в связи с этим регистрируется в конце дня.

Прямым подтверждением сказанного служит сравнение результатов утренних и вечерних измерений диаметра БПВ [8] и приведенные в настоящем исследовании данные. Важно отметить, что однократные исследования в первой половине дня могут не давать точной информации о состоянии клапанов.

Описанные находки стали возможными благодаря оригинальному тесту с дневной ортостатической нагрузкой. Его преимущества: 1) именно дневная ортостатическая нагрузка ведет к классическим венозным симптомам, которые не могут возникать вне ее; 2) данный тест естественен, не нарушает условий жизни обследуемого и соответствует особенностям жизнедеятельности человека; 3) он дает возможность оценки функционального резерва индивидуальных вязко-упругих свойств венозной стенки конкретного человека с выявлением его валидности в сферах жизни, связанных с физической активностью.

У обследованных пациентов преобладал сегментарный рефлюкс, носивший чаще комиссуральный характер. Можно высказать предположение, что повторяющийся преходящий вечерний рефлюкс при продолжении вызвавшей его пролонгированной вертикальной нагрузки на каком-то этапе может в будущем преобразоваться в постоянный и будет способствовать переходу флебопатии в классическую варикозную болезнь, однако данная гипотеза требует дальнейшего изучения путем наблюдения за этими пациентами. Кроме того, возникает вопрос, к какому классу по СЕАР следует отнести данный вариант болезни, что также требует дальнейшего исследования и обсуждения.

В работе высказана и подтверждена гипотеза: применение веноактивных препаратов с доказанным тоническим эффектом способно у таких пациентов предупреждать развитие рефлюкса в конце дня. Установлено, что проведение двухмесячного курса МОФФ 1000 мг в сутки позволило ликвидировать вечерний рефлюкс у подавляющего числа пациенток, несмотря на сохраняющийся объем ортостатической нагрузки.

Выводы

1. У пациенток с клиникой ортостазозависимой флебопатии после длительной ортостатической нагрузки возможно возникновение преходящего (транзиторного) рефлюкса крови по БПВ.

2. ДС с использованием дневного ортостатического теста позволяет у пациентов с симптоматикой флебопатии обнаружить преходящий рефлюкс по БПВ.

3. Прием МОФФ у пациентов с симптомами флебопатии способен устранять вечерний рефлюкс крови по БПВ.

Конфликт интересов: компания «Сервье» являлась инициатором проведения исследования, но не оказывала влияние на определение структуры исследования, анализ полученного материала, интерпретацию результатов и написание статьи. Исследование проведено без стороннего финансового участия.

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии

Особенности патологического рефлюкса при варикозной болезни нижних конечностей в системе большой подкожной вены

Журнал: Флебология. 2013;7(1): 17‑21

Потапов М.П., Ставер Е.В., Патрунов Ю.Н., Михайлов Н.В. Особенности патологического рефлюкса при варикозной болезни нижних конечностей в системе большой подкожной вены. Флебология. 2013;7(1):17‑21.
Potapov MP, Staver EV, Patrunov IuN, Mikhaĭlov NV. Peculiar features of pathological reflux in the patients with primary varicosis of the lower extremities in the system of great saphenous vein. Flebologiya. 2013;7(1):17‑21. (In Russ.).

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии

Цель. Оценка закономерностей формирования рефлюкса и патологической венозной емкости в бассейне большой подкожной вены (БПВ) на основании результатов ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей у пациентов с варикозной болезнью. Материал и методы. Проанализировано 409 протоколов ультразвукового исследования (439 нижних конечностей). Результаты. Установлено, что наиболее типичными находками являются несостоятельность сафенофеморального соустья (СФС) и рефлюкс по стволу БПВ. В 50,3% случаев имел место исключительно вертикальный рефлюкс. Тотальную несостоятельность БПВ обнаружили в 27% случаев. Несостоятельность перфорантных вен выявляли в 49,7% наблюдений, при этом, как правило, несостоятельны были один или два перфоранта. Заключение. Протяженность несостоятельной части БПВ, максимальный диаметр зон венозной эктазии последней достоверно влияют только на регистрацию несостоятельных перфорантных вен группы Коккетта, а средний и приустьевой диаметры БПВ - на появление рефлюкса в любой из перфорантных вен голени за исключением Шермана.

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии

Одна из основных причин возникновения и прогрессирования варикозной болезни - венозный рефлюкс, регистрация и оценка которого являются важным условием качественной диагностики и успешного лечения данной патологии. Варикозная трансформация подкожных вен развивается в результате динамической венозной гипертензии и венозного застоя вследствие вертикального ретроградного кровотока [1, 2]. Не без оснований большинство ученых [1, 3, 4] уделяют большое внимание в этом патологическом процессе несостоятельным перфорантным венам нижних конечностей.

В связи с повышением качества диагностики данной патологии в современной литературе [5] высказываются сомнения относительно роли перфорантного рефлюкса в патогенезе варикозной болезни. Вопрос о патогенетической значимости перфорантных вен при хронических заболеваниях вен имеет прямое практическое значение. Насколько необходимым следует считать вмешательство на перфорантных венах при комбинированной флебэктомии? Не являются ли изменения этих вен вторичными по отношению к изменениям основных соустий и стволов подкожных вен? Каковы основные признаки необратимых патологических изменений в перфорантых венах? Каков должен быть способ коррекции перфорантного рефлюкса? Ответы на поставленные вопросы, очевидно, будут зависеть от индивидуальных особенностей развития варикозной болезни в каждой конкретной ситуации.

Цель исследования - на основании результатов дуплексного сканирования вен нижних конечностей у пациентов с варикозной болезнью установить закономерности патологических изменений в бассейне большой подкожной вены (БПВ) в аспекте формирования рефлюкса и патологической венозной емкости.

Материал и методы

Проведен анализ 409 протоколов ультразвуковых исследований у пациентов с варикозной болезнью (439 нижних конечностей), выполненных в 2005-2010 гг. в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ярославль» ОАО «Российские железные дороги». Среди обследованных были 241 (59%) женщина и 168 (41%) мужчин в возрасте от 19 до 84 лет (средний возраст 49 лет).

В исследование включили только случаи поражения бассейна БПВ. Не включали в анализ случаи поражения сафенопоплитеального соустья и ствола малой подкожной вены, нетипичные формы варикозной болезни, внесистемное варикозное расширение подкожных вен [6], а также ситуации после флебэктомии.

Дуплексное ангиосканирование проводили на ультразвуковом аппарате Philips EnVisor с линейным датчиком 7,5-10 МГц. Все исследования выполнены одним доктором. Обследование поверхностной венозной системы нижних конечностей проводили в положении пациента стоя, глубокой - в положении стоя и лежа.


В ходе ультразвукового исследования оценивали проходимость, состоятельность и калибр ствола БПВ, основных ее притоков и перфорантных вен. Диаметр БПВ измеряли при сканировании в поперечной проекции. Фиксировали диаметр приустьевого отдела - на расстоянии 2 см от сафенофеморального соустья (СФС), максимальный и средний диаметры несостоятельного сегмента основного ствола БПВ. За максимальный диаметр принимали размер наиболее крупного варикса. Средний диаметр вычисляли по результатам трех измерений несостоятельного сегмента БПВ на бедре и на голени, исключая участки варикозной трансформации (рис. 1). Рисунок 1. Фиксация основных параметров исследования при дуплексном ангиосканировании. Протяженность несостоятельной части БПВ - 38% по отношению к длине основного ствола БПВ; приустьевой диаметр БПВ (в данном случае он же максимальный) - 13,7 мм; средний диаметр несостоятельной части БПВ по результатам трех измерений - 7,7±1,6 мм.

Оценка клапанного аппарата и ретроградного кровотока была интегральной по результатам визуализации в В-режиме, при цветовой и спектральной допплерографии в поперечной и продольной плоскости с применением приема Вальсальвы, дистальных и проксимальных компрессионных проб. Несостоятельными считали СФС, сегменты БПВ и перфорантные вены, продолжительность ретроградного кровотока в которых превышала 0,5 с хотя бы в одном из вышеперечисленных вариантов исследования (рис. 2). Рисунок 2. Исследование СФС. При выполнении приема Вальсальвы (а) рефлюкс не определяется, при дистальной компрессионной пробе (б) регистрируется ретроградный кровоток. Диаметр перфорантных вен при оценке их состоятельности не учитывали (рис. 3). Рисунок 3. Варикозная болезнь в бассейне БПВ. Б - клинически незначимая несостоятельность перфорантной вены Бойда; К3 - состоятельная перфорантная вена Коккетта 3 в области варикса на голени. Протяженность несостоятельного сегмента БПВ измеряли в процентном отношении к длине ее ствола (см. рис. 1).

Обработку и анализ данных выполняли в программе Statistica (версия 6.0) с применением непараметрических методов статистики - коэффициента Спирмена для анализа корреляции двух признаков и U-критерия Манна-Уитни для сравнения двух независимых (несвязанных) групп.

Результаты и обсуждение

В соответствии с международной классификацией CEAP клинически изменения нижних конечностей распределились следующим образом: С2 - в 56% случаев, С3 - в 23%, С4 - в 13%, С5 - в 5%, С6 - в 3%.

В среднем протяженность несостоятельной части БПВ в наших исследованиях составила 68,6±23% от общей длины ствола. Несостоятельность клапанов БПВ на всем протяжении выявлена в 27% случаев. Отмечена средняя по силе корреляция показателей приустьевого (10,7±3 мм) и максимального (14,0±5,9 мм) диаметров БПВ со средним (7,2±2,2 мм) диаметром БПВ (R=0,74 и R=0,72 соответственно; p<0,05).

На 218 (49,7%) нижних конечностях из 439 обследуемых имел место горизонтальный рефлюкс, т.е. патологический сброс крови через перфорантные вены. При ультразвуковом исследовании чаще всего выявляли одну или две несостоятельные перфорантные вены. Патологический рефлюкс одновременно по 3, 4 и более некомпетентным перфорантным венам на одной конечности оказался редким явлением (6,4%).

Корреляционный анализ показал отсутствие связи между протяженностью несостоятельного сегмента, калибром БПВ и количеством как состоятельных, так и несостоятельных перфорантных вен.


На 232 (53%) конечностях были выявлены перфорантные вены без признаков клапанной недостаточности и патологического вено-венозного рефлюкса. Перфорантные вены с состоятельным клапанным аппаратом, на наш взгляд, выполняют дренирующую функцию и во время сонографии выявлены на конечностях у больных как с наличием горизонтального рефлюкса, так и с наличием только вертикального рефлюкса. При этом также отмечена тенденция, при которой на одной конечности чаще визуализируется не более 2 состоятельных перфорантных вен (табл. 1).

При анализе данных для корректности выводов в настоящем исследовании учитывали только те случаи, когда нормально функционирующие перфорантные вены регистрировали в ходе ультразвукового исследования (т.е. они имели достаточный для визуализации диаметр).


Наиболее часто визуализировали несостоятельные перфорантные вены Коккетта 2 (27%), Коккетта 3 (17,5%) и Шермана (9,6%) (табл. 2). Несостоятельные икроножные перфорантные вены, перфорантные вены Бойда, Коккетта 1 и Додда встречали реже (9, 8, 6, 1,4% соответственно).

Объем патологической венозной емкости, установленный косвенным путем на основании измерений диаметров и протяженности несостоятельной части БПВ, оказался больше у пациентов, у которых регистрировали горизонтальный рефлюкс по сравнению с группой больных, у которых был исключительно вертикальный рефлюкс (p<0,05). При этом средние значения протяженности вертикального рефлюкса оказались больше в наблюдениях, где регистрировали несостоятельность клапанов перфорантных вен медиальной группы голени (вены Коккета 3, 2, 1).

Примечательно следующее наблюдение. При наличии несостоятельного перфоранта бедренного канала (вена Додда) максимальный диаметр БПВ оказался значимо меньше, чем в тех случаях, когда эту перфорантную вену не визуализировали. Возможно, это связано с небольшим числом наблюдений (6 случаев) рефлюкса в перфорантной вене Додда. Этот факт заслуживает внимания и требует уточнения при дальнейших исследованиях.

Говоря о роли рефлюкса в различных сегментах венозной системы нижних конечностей в патогенезе хронических заболеваний вен, следует отметить существование механизмов адаптации, обеспечивающих отток застойной крови. Если бы таких механизмов не было, это грозило бы необратимым и критическим переполнением поверхностных вен нижних конечностей. Не последнюю роль в механизмах приспособления должны играть перфорантные вены, дренирующие избыточные объемы крови из существенно расширенных подкожных вен. При этом ликвидация патологической венозной емкости может приводить к исчезновению и перфорантного сброса [5].

Анализируя полученные результаты, необходимо подчеркнуть, что, хотя несостоятельные перфорантные вены голени, так же как и СФС, могут быть источником патологического рефлюкса, даже, с точки зрения нормальной анатомии, можно справедливо отметить неравнозначность этих сосудистых образований. Во-первых, СФС связано с достаточно крупным сосудом - бедренной веной. В последнем нередко при дуплексном сканировании регистрируется обратный кровоток, который считается физиологичным. Проксимальнее зоны соустья центральные венозные стволы (подвздошные сосуды, нижняя полая вена) вообще лишены клапанного аппарата [1]. При этом физиологическое давление столба жидкости на уровне остиального клапана составляет в ортостазе 45 мм рт.ст., а в момент нагрузки при проведении пробы Вальсальвы давление увеличивается до 86 мм рт.ст. [8]. Если оценить реальные физические нагрузки, давление может оказаться куда более значительным. Таким образом, в момент нагрузки при несостоятельности остиального клапана неизбежность ретроградного кровотока через СФС очевидна.

В то же время перфорантные вены находятся в более выгодном положении по сравнению с СФС по причине своей близости к мышечно-венозной помпе голени. Ее «присасывающее» действие позволяет эффективно дренировать избыточный объем крови даже из зоны расположения несостоятельных перфорантных вен, в то время как возможности помпы бедра и тем более брюшной помпы, в непосредственной близости к которым расположено СФС, в отношении венозного возврата существенно ниже [1].

Таким образом, можно говорить о значительно большей роли в патогенезе заболевания именно рефлюкса по стволам и притокам покожных вен, а не по перфорантным венам. В большинстве случаев регистрируемый при ультразвуковом ангиосканировании горизонтальный рефлюкс является проявлением декомпенсации дренирующей функции перфорантых вен в условиях венозной гиперволемии, т.е. вторичным по отношению к верикальному рефлюксу событием. Несомненно, в связи с этим следует указать на необходимость комплексного подхода к анализу роли перфорантного рефлюкса по результатам не только ультразвуковых исследований, но, прежде всего, на основании данных клинического метода исследования.

Выводы

1. Наиболее типичными в патогенетическом плане для варикозной болезни вен нижних конечностей являются некомпетентность СФС и стволовой рефлюкс по БПВ. В 50,3% случаев имеет место исключительно стволовой рефлюкс. Тотальная несостоятельность БПВ встречается в 27% случаев.

2. Горизонтальный рефлюкс при варикозной болезни в системе БПВ выявляется у каждого второго пациента по мере нарастания патологической венозной емкости и характеризуется в подавляющем большинстве случаев некомпетентностью одной или двух перфорантных вен.

3. При определении роли и дальнейшей судьбы перфорантных вен в патогенезе варикозной болезни следует комплексно оценивать данные как ультразвукового, так и клинического исследования.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Исхаков Роберт Илдарович, флеболог - Уфа

Пациентка рассказала, что боль концентрировалась в верхней части левой голени. Там же появился небольшой отёк и покраснение.

Боль была несильной. Её интенсивность повышалась при ходьбе, движении и соприкосновении ноги с одеждой. Чувство дискомфорта усиливалось к концу рабочего дня. В спокойном состоянии пациентку ничего не беспокоило.

Анамнез

Впервые боль появились после длительной физической нагрузки примерно за 9 дней до обращения к врачу. На следующее утро болезненные ощущения усилились, после чего пациентка приняла Кетонал, который не принёс особого результата. Вечером после работы появились отёк и припухлость. Симптомы со временем уменьшились, но муж уговорил женщину обратиться к флебологу.

Пациентка воспитывает троих детей. Работает бухгалтером в офисе и большую часть дня сидит за столом. Периодически посещает бассейн и фитнес. Никакие лекарства постоянно не принимает. Болеет остеохондрозом грудного отдела позвоночника.

Обследование

Визуальный осмотр выявил отёк и небольшое покраснение в центральной части левой голени. При прощупывании эта зона была более тёплой. Такое состояние называется гипертермией. Кроме того, касания вызывали у женщины болезненные ощущения, а в области отёка определялось плотно-элластичное уплотнение размером 2 × 2 см, не связанное с окружающими тканями.

  • тромбы (гиперэхогенные включения) в расширенных притоках большой подкожной вены (БПВ), которые закупоривают их просвет и не дают крови нормально циркулировать;
  • калапанную недостаточность СФС (в месте впадения большой подкожной вены в глубокую бедренную вену), которая сопровождается обратным током крови (рефлюксом);
  • горизонтальный рефлюкс на фоне клапанной недостаточности перфорантных вен нижней трети голени.

Диагноз

Стихающий тромбофлебит варикозных притоков левой БПВ без восстановления её работы на уровне верхней трети голени (без перехода на ствол). Варикозная болезнь ног. Распространённый варикоз левой ноги с рефлюксом по БПВ и перфорантной вене голени.

Читайте также: