Что такое пролиферация хориального эпителия

Обновлено: 28.04.2024

2.1.10. Механизмы развития пролиферации в очаге воспаления

Пролиферация является завершающей фазой развития воспаления, обес-печивающей репаративную регенерацию тканей на месте очага аль-

терации. Пролиферация развивается с самого начала воспаления наряду с яв-лениями альтерации и экссудации.

При репаративных процессах в очаге воспаления регенерация клеток и фиброплазия достигаются как активацией процессов пролиферации, так и ог-раничением апоптоза клеток. Размножение клеточных элементов начинается по периферии зоны воспаления, в то время как в центре очага могут еще про-грессировать явления альтерации и некроза. Полного развития пролиферация соединительнотканных и органоспецифических клеточных элементов дости-гает после «очистки» зоны повреждения от клеточного детрита и инфекци-онных возбудителей воспаления тканевыми макрофагами и нейтрофилами. В связи с этим следует отметить, что процессу пролиферации предшествует формирование нейтрофильного и моноцитарного барьеров, которые форми-руются по периферии зоны альтерации.

Восстановление и замещение поврежденных тканей начинается с выхода из сосудов молекул фибриногена и образования фибрина, который формиру-ет своеобразную сетку, каркас для последующего клеточного размножения. Уже по этому каркасу распределяются в очаге репарации быстро образую-щиеся фибробласты. Деление, рост и перемещение фибробластов возможны только после их связывания с фибрином или коллагеновыми волокнами. Эта связь обеспечивается особым белком – фибронектином. Размножение фиб-робластов начинается по периферии зоны воспаления, обеспечивая формиро-вание фибробластического барьера. Хемотаксис, активация и пролиферация фибробластов осуществляются под воздействием:

1. Факторов роста фибробластов.

2. Тромбоцитарного фактора роста.

3. Цитокинов - ФНО, ИЛ-1.

6. Трансформирующего фактора роста b.

Сначала фибробласты не зрелые и не обладают достаточной синтетиче-ской активностью. Созреванию предшествует внутренняя структурно-функциональная перестройка фибробластов: гипертрофия ядра и ядрышка, гиперплазия ЭПС, повышение содержания ферментов, особенно щелочной фосфатазы, неспецифической эстеразы, b-глюкуронидазы. Только после пе-рестройки фибробласты начинают синтезировать коллаген, эластин, коллаге-нассоциированные белки и протеогликаны. Коллагеногенез стимулируется следующими биологически активными веществами - ФНО, ИЛ-1, ИЛ-4, фак-тором роста фибробластов, тромбоцитарным фактором роста.

Интенсивно размножающиеся фибробласты продуцируют кислые муко-полисахариды – основной компонент межклеточного вещества соединитель-ной ткани (гиалуроновую кислоту, хондроитинсерную кислоту, глюкозамин, галактозамин). При этом зона воспаления не только инкапсулируется, но и начинаются постепенная миграция клеточных и бесклеточных компонентов соединительной ткани от периферии к центру, формирование соединитель-нотканного остова на месте первичной и вторичной альтерации.

Наряду с фибробластами размножаются и другие тканевые и гематоген-ные клетки. При разрушении базальных мембран сосудов в зоне альтерации происходит миграция клеток эндотелия по градиенту ангиогенных факторов. Просвет новообразующегося капилляра формируется путем слияния внекле-точных пространств соседних эндотелиоцитов. Вокруг новообразующихся капилляров концентрируются тучные клетки, макрофаги, нейтрофилы, кото-рые освобождают биологически активные вещества, способствующие про-лиферации капилляров.

Важнейшими факторами, стимулирующими ангиогенез, являются:

1. Факторы роста фибробластов (основной и кислый).

2. Сосудистый эндотелиальный фактор роста.

3. Трансформирующие факторы роста .

4. Эпидермальный фактор роста.

Фибробласты вместе с вновь образованными сосудами создают грануля-ционную ткань. Это, по существу, молодая соединительная ткань, богатая клетками и тонкостенными капиллярами, петли которых выступают над по-верхностью ткани в виде гранул.

Основными функциями грануляционной ткани являются: защитная – пре-дотвращение влияния факторов окружающей среды на очаг воспаления и ре-паративная – заполнение дефекта и восстановление анатомической и функ-циональной полноценности поврежденных тканей.

Формирование грануляционной ткани не строго обязательно. Это зависит от величины и глубины повреждения. Грануляционная ткань обычно не раз-вивается при заживлении ушибленных кожных ранок или мелких поврежде-ний слизистой оболочки (Кузин М.И., Костюченок Б.М. и соавт., 1990). Гра-нуляционная ткань постепенно превращается в волокнистую ткань, называе-мую рубцом. В рубцовой ткани уменьшается количество сосудов, они запус-тевают, уменьшается количество макрофагов, тучных клеток, снижается ак-тивность фибробластов. Небольшая часть клеточных элементов, распола-гающаяся среди коллагеновых нитей, сохраняет активность. Предполагают, что сохранившие активность тканевые макрофаги принимают участие в рас-сасывании рубцовой ткани и обеспечивают формирование более мягких руб-цов.

Параллельно с созреванием грануляций происходит эпителизация раны. Она начинается в первые часы после повреждения, и уже в течение первых суток образуются 2-4 слоя клеток базального эпителия. Скорость эпителиза-ции обеспечивается следующими процессами: миграцией, делением и диф-ференцировкой клеток. Эпителизация небольших ран осуществляется, в ос-новном, за счет миграции клеток из базального слоя. Раны более крупные эпителизируются за счет миграции и митотического деления клеток базаль-ного слоя, а также дифференцировки регенерирующего эпидермиса. Новый эпителий образует границу между поврежденным и подлежащим слоем, он препятствует обезвоживанию тканей раны, уменьшению в ней электролитов и белков, а также предупреждает инвазию микроорганизмов.

В процессе пролиферации участвуют и органспецифические клеточные элементы органов и тканей. С точки зрения возможностей пролиферации ор-ганспецифических клеточных элементов все органы и ткани могут быть рас-классифицированы на три группы:

К первой группе могут быть отнесены органы и ткани, клеточные элемен-ты которых обладают активной или практически неограниченной пролифе-рацией, достаточной для полного восполнения дефекта структуры в зоне воспаления (эпителий кожи, слизистых оболочек дыхательных путей, слизи-стой желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы; гемопоэтическая ткань и др.).

Ко второй группе относятся ткани с ограниченными регенерационными способностями (сухожилия, хрящи, связки, костная ткань, периферические нервные волокна).

К третьей группе относятся те органы и ткани, где органоспецифические клеточные элементы не способны к пролиферации (сердечная мышца, клетки ЦНС). Основными факторами, регулирующими процессы пролиферации и дифференцировки клеток в очаге воспаления, являются:

1. Факторы роста, продуцируемые макрофагами, лимфоцитами, тромбо-цитами, фибробластами и другими клетками, стимулированными в зоне вос-паления. К ним относятся:

- факторы роста эпидермиса (стимулятор пролиферации и созрева-ния эпителия, стимулятор ангиогенеза);

- трансформирующий фактор роста- (стимулятор ангиогенеза);

- трансформирующий фактор роста- (хемоаттрактант фибробла-стов, стимулятор синтеза коллагена, фибронектина, ангиогенеза, ингибитор протеолиза);

- тромбоцитарный фактор роста (стимулятор миграции, пролифе-рации и синтеза белка в клетках-мишенях, обладает провоспалительным эф-фектом);

- фактор роста эндотелиоцитов;

- фактор роста фибробластов кислый и основной (стимуляторы пролиферации всех клеток сосудистой стенки);

- колониестимулирующие факторы (гранулоцитарный и макрофа-гальный стимуляторы дифференцировки, пролиферации и функциональной активности клеток гранулоцитарного и моноцитарного ряда) - цитокины (ФНО, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-7) , продуцируемые Т- и В-лимфоцитами, мононуклеарами, тучными клетками, фибробластами, эндоте-лиоцитами, обеспечивают хемотаксис, фиброгенез, ингибируют апоптоз, стимулируют процессы пролиферации в очаге воспаления. Ингибиторами роста для некоторых клеток служат те же цитокины, которые стимулируют пролиферацию других – это ФНО, трансформирующий фактор роста  и - интерферон (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 1999);

- фактор роста нервов (стимулятор пролиферации, роста, морфоге-неза симпатических нейронов, эпителиальных клеток). Ростовые факторы, взаимодействуя с рецепторами на клетках- мишенях, могут непосредственно стимулировать синтез ДНК в клетках или подготавливать внутриклеточные рецепторы и ферменты к митотической деятельности.

2. Пептид гена, родственного кальцитонину, стимулирует пролифе-рацию эндотелиальных клеток, а субстанция Р индуцирует выработку ФНО в мак-рофагах.

3. Простагландины группы Е потенцируют регенерацию путем усиления кровоснабжения.

4. Кейлоны и антикейлоны, продуцируемые различными клетками, дейст-вуя по принципу обратной связи, могут активировать и угнетать митотиче-ские процессы в очаге воспаления (Бала Ю.М., Лифшиц В.М., Сидельникова В.И., 1988).

5. Полиамины (путресцин, спермидин, спермин), обнаруживаемые во всех клетках млекопитающих, жизненно необходимы для роста и деления клеток.

Они обеспечивают стабилизацию плазматических мембран и суперспи-ральной структуры ДНК, защиту ДНК от действия нуклеаз, стимуляцию транскрипции, метилирование РНК и связывание ее с рибосомами, актива-цию ДНК-лигаз, эндонуклеаз, протеинкиназ и многие другие клеточные про-цессы. Усиленный синтез полиаминов, способствующих пролиферативным процессам, отмечается в очаге альтерации (Березов Т.Т., Федорончук Т.В., 1997).

6. Циклические нуклеотиды: цАМФ ингибирует, а цГМФ активирует про-цессы пролиферации.

Морфологически процесс заживления раны может протекать различно, в зависимости от анатомического субстрата поражения, степени инфицирован-ности, общего состояния организма, характера лечебных мероприятий (Ку-зин М.И., Костюченок Б.М. и соавт., 1990). Однако в любом случае течение раневого процесса отражает один из классических типов заживления:

1. Заживление первичным натяжением.

2. Заживление вторичным натяжением.

3. Заживление под струпом.

Заживление раны первичным натяжением. Такой тип заживления харак-теризуется сращением краев раны без видимой промежуточной ткани, путем соединительнотканной организации раневого канала. Заживление первичным натяжением является наиболее экономичным видом заживления. Для зажив-ления первичным натяжением необходимы следующие условия:

1. Небольшая зона повреждения.

2. Плотное соприкосновение краев раны.

3. Сохранение жизнеспособности краев раны.

4. Отсутствие очагов некроза и гематомы.

5. Асептичность раны.

Заживление раны вторичным натяжением происходит при обширных по-вреждениях тканей, при наличии в ране нежизнеспособных тканей, гематомы и при развитии инфекции в ране. Любой из этих факторов ведет к заживле-нию вторичным натяжением. При различных вариантах течения заживления вторичным натяжением речь идет о заживлении гнойной раны, то есть о за-живлении через нагноение и гранулирование. На 5-6-е сутки после альтера-ции, после отторжения некротизированных клеток в ране появляются ост-ровки грануляций, которые, постепенно разрастаясь, заполняют всю полость раны. Изменения характера грануляций всегда объективно отражают ослож-нения заживления, которые могут наступить под влиянием местных и общих факторов. Реорганизация рубца проявляется активной эпителиизацией раны. Эпителий нарастает на поверхность грануляций в виде голубовато-белой каймы очень медленно. Помимо эпителизации заживлению способствует фе-номен раневой контракции - равномерного концентрического сокращения краев и стенок раны. Этот феномен объясняется появлением в грануляцион-ной ткани в период регенерации фибробластов, обладающих способностью к сокращению.

Заживление раны под струпом характерно для незначительных повреж-дений (ссадины, царапины, небольшие по площади ожоги 1-й и 2-й степени). Раневой процесс начинается свертыванием излившейся крови или только лимфы, которая подсыхает с образованием струпа. Под ним происходит бы-страя регенерация эпидермиса, и струп затем отторгается. Весь процесс длится 3-7 дней. Если заживление под струпом происходит без осложнений, то рана заживает первичным натяжением; если под струпом начинается на-гноение, то заживление идет по типу вторичного натяжения. В ряде случаев может развиться вялотекущее флегмонозное поражение жировой клетчатки, окружающей рану. В такой ситуации необходимы хирургическая обработка раны и удаление струпа (Кузин М.И., Костюченок Б.М. и соавт., 1990).

Трофобластические болезни беременности. Что такое пузырный занос?

В соответствии с предложениями научной группы ВОЗ «трофобластическая болезнь» должна быть переименована в «трофобластические болезни беременности». Из их числа исключен термин «синцитиальный эндометрит» условное понятие, относящееся к изменениям в эндо- и миометрии в результате инвазии клеточными элементами трофобласта в зоне имплантации яйца. К числу трофобластических болезней беременности вместе с пузырным заносом и хориокарциномой (хорионэпителиомой) отнесена «трофобластическая опухоль плацентарной площадки», которую ранее называли «хорионэпителиозом», «трофобластической псевдоопухолью» и др. Рассматриваемое поражение (термин «трофобластическая опухоль плацентарной площадки» также не совсем удачен) развивается после родов или выкидыша (без предшествующего пузырного заноса).

Оно характеризуется достаточно глубокой инвазией хориального эпителия, преимущественно цитотрофобласта, в миометрии, в котором он распределяется в виде полей, островков и тяжей значительной величины, в мелких и среднего калибра венах. Важно отметить, что клетки хориального эпителия располагаются между отдельными мышечными клетками и между пучками последних, а не инфильтрируют их. У большинства таких больных отмечают аменорею и увеличение матки, что наводит на мысль о беременности, однако положительную реакцию на хорионический гонадотропин обнаруживают только в 1/3 описанных наблюдений. Клетки преимущественно крупные, полигональной и округлой формы, но некоторые из них вытянутые, напоминают гладкие мышечные клетки.

Цитоплазма клеток иногда вакуолизирована, число фигур митоза небольшое. Такие клетки также можно обнаружить в эндометрии, однако диагноз может быть установлен лишь после исследования удаленной матки. Хотя инвазия трофобластическими элементами имеет доброкачественный характер, она может симулировать злокачественную опухоль, и в таких случаях иногда ошибочно диагностируются атипичная хориокарцинома, лейомиосаркома, мезодермальная смешанная опухоль.

Пузырный занос — образование, состоящее из множества пузырьков различной величины (размерами от просяного зерна до вишни), содержащих бесцветную прозрачную жидкость. Различают полный и частичный пузырный занос. Ворсины лишены кровеносных сосудов. Хориальный эпителий ворсин пузырного заноса чаще бывает гиперплазированным, располагается на их поверхности в виде более или менее широких тяжей и выступов, нередко отличаясь полиморфизмом и гиперхроматозом клеток.

В большинстве случаев пузырного заноса характерно преобладание клеток Лангханса. Одновременно могут выявляться и дистрофические изменения в виде вакуолизации хориального эпителия, в частности синцития. В других случаях пролиферацию хориального эпителия не наблюдают и ворсины даже лишены его.

Массивные разрастания хориального эпителия, полиморфизм и гиперхроматоз клеток, резко выраженный фибриноидный некроз в области decidua basalis могут обусловить значительные трудности в дифференциальной диагностике, иногда выливающиеся в ошибочное заключение о переходе пузырного заноса в хорионэпителиому. Известно, что половина всех случаев хорионэпителиом матки возникает из пузырного заноса, что в 3,8—5% из пузырного заноса развивается хорионэпителиома, но его микроскопическая картина не дает оснований для предсказаний исхода. Во всех случаях пузырного заноса необходим контроль в динамике за уровнем хорионического гонадотропина.

Инвазивный пузырный занос характеризуется вовлечением в процесс вен матки и таза, проникновением пузырного заноса в стенку матки и/или образованием в отдаленных органах (влагалище, легкие) очагов вторичного роста. Макроскопически деструирующий пузырный занос иногда ошибочно принимают за хорионэпителиому, а его обнаружение в отдаленных органах—за метастазы опухоли. В случаях инвазивной формы пузырного заноса преобладает пролиферирующий синцитиотрофобласт, а не клетки Лангханса. По соскобу распознать данную патологию не представляется возможным.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Хорионэпителиома. Опухоли маточных труб.

Хорионэпителиома встречается у молодых женщин сравнительно редко, как и пузырный занос. Опухоль возникает из хориального эпителия после пузырного заноса, нормального аборта и родов. В 30—40% случаев при хорионэпителиоме обнаруживают двусторонние текалютеиновые кисты яичников. Хорионэпителиома чаще развивается в области имплантации яйца, в большинстве случаев в виде узла, выступающего в полость матки; нередко располагается около маточных отверстий труб. Реже наблюдают диффузную форму хорионэпителиомы, а также развитие ее в толще миометрия. Цвет опухоли вследствие обширных кровоизлияний темно-багровый, красноватый или темно-коричневый. Основным клиническим проявлением является маточное крово течение. Опухоль отличаете» очень мягкой консистенцией, наличием обширных участков распада.

Распространяемая по кровеносным сосудам, метастазирует наиболее часто в легкие и влагалище. Микроскопически хорионэпителиома состоит из клеток Лангханса, элементов синцития; количественные соотношения их бывают разными не только в разных опухолях, но и в различных отделах одной и той же опухоли. Обычно преобладают полиморфные клетки Лангханса, отличающиеся светлой цитоплазмой и большим количеством фигур митоза, в том числе патологических. Клетки располагаются обширными нолями или небольшими гнездами. Синцитиальные элементы, имеющие вид разветвленных балок и различной юлщины тяжей, лежат по периферии скоплений цитотрофобласта.

Ядра клеток этих элементов полиморфные, гиперхромные, иногда гигантские. В отличие от других злокачественных опухолей хорионэпителиома не содержит собственных кровеносных сосудов, в ней отсутствуют ворсины хориона и строма.

Диагноз хорионэпителиомы по соскобу вызывает значительные трудности, а иногда не предствляется возможным. Трудности возникают при исследовании соскоба, состоящего главным образом из некротизированной ткани и единичных трофобластических элементов. Во всех таких случаях обязательным является исследование уровня хорионического гонадотроиина; наличие хорионэпителиомы сопровождается высоким титром хорионического гонадотроиина.
Первичные злокачественные опухоли маточных груб встречаются редко, а доброкачественные опухоли исключительно редко.

Аденокарцинома встречается в любом возрасте, чаще после 40 лет. Возникает преимущественно в ампулярной части трубы. Макроскопически обнаруживают мешотчатую опухоль колбасовидной или ретортообразной формы. Картина напоминает пиосальпинкс; но в отличие от него часто слабо выражен или отсутствует спаечный процесс с соседними органами. Стенка пораженной трубы не утолщена, бывает даже тоньше, чем в норме. Опухоль представлена бородавчатыми разрастаниями или бесформенными крошащимися массами. Почти в половине наблюдений отмечается двустороннее поражение. Различают рост опухоли в просвет трубы (преимущественно папиллярного строения) и в толщу стенки трубы (альвеолярного строения). Исключительно альвеолярные формы рака встречаются редко. В большинстве наблюдений имеет место разрастание опухоли как в просвет трубы, так в толщу ее стенки.

Метастазы распространяются интраканаликулярно и лимфогенно. Наиболее часто метастазы обнаруживают в яичнике, матке (идентифицировать первично возникший рак в этих случаях трудно), брюшине и сальнике. В аденокарциноме трубы встречаются псаммомные тельца, но они часто имеются и в овариальном раке, редко—в аденокарциноме эндометрия. Описаны единичные наблюдения аденоакантомы, светлоклеточной (мезонефральной) карциномы, плоскоклеточного и железнсто-плоскоклеточного рака.

Лейомиома (фибромиома), хотя и встречается чаще, чем другие опухоли (липомы, тератомы, гемангиома, лимфангиома и ангиома), однако и она в практике патологоанатома является редкостью. Обычно лейомиома маточной трубы небольших размеров (до 2 см в диаметре), изредка значительной величины или множественная. Макро- и микроскопически не отличается от лейомиом других органов. Описаны также единичные фибромы, неврилеммомы, хондромы маточных труб.

Аденоматоидная опухоль—редкая доброкачественная опухоль, аналогична такой же опухоли матки, яичника и придатка яичка. Опухоль овоидной формы серо-желтого, серо-белого или желто-оранжевого цвета, обычно мелкая, но может достигать 4 см в диаметре. Располагается в субсерозном отделе трубы, смещая мышечную часть стенки трубы в сторону ее просвета. Микроскопически представлена различного размера щелями типа сот, выстланных однорядными уплощенными и кубическими клетками, которые могут иметь эозинофильную цитоплазму, иногда вакуолиаированную; ядра клеток округлой формы, располагаются часто эксцентрично.

Среди злокачественных неэпителиальных опухолей очень редко встречаются лейомиосаркома, карциносаркома, смешанные мезодермальные опухоли. Гистологически и биологически они аналогичны опухолям матки.

Вторичные опухоли встречаются чаще первичных и составляют примерно 90% всех злокачественных опухолей маточных труб. Метастазирование происходит главным образом из яичников и матки. Среди вторичных опухолей наиболее часто встречается рак, реже лейомиосаркома, эндометриальная стромальная саркома, «эндолимфатический стромальный миоз», карциносаркома; наблюдают также метастазы рака молочной железы и желудка.

Пузырный занос н хориокарциному (хорионэпителиома) маточных труб наблюдают очень редко (следует исключить переход процесса из матки!) на почве трубной беременности. Кроме того, хорионэпителиома может быть герминогенного происхождения. Для того чтобы избежать ошибки в диагностике, необходимо иметь в виду, что при трубной беременности ворсины хориона могут быть отечными и бессосудистыми, в то же время трофобласт бывает иногда с признаками выраженной пролиферации, к тому же его элементы обнаруживают в венах.

Аденоматозная пролиферация эпителия маточных груб при хроническом неепецифическом и туберкулезном воспалении может быть значительной. При этом можно заподозрить рак в начальной стадии или аденому. Однако трубный эпителий сохраняет свойственные ему цитологические особенности; митозы, если они бывают, единичные, правильные, инфильтрирующий рост отсутствует.

Изолированный эндометриоз маточных труб встречается сравнительно редко. Значительно чаще он сочетается с другими эндометриоидными гетеротониями. в частности с внутренним эндометриозом матки и эндометриозом яичника. При сочетании с наружным эндометриозом мелкие его очаги обнаруживают преимущественно на серозном покрове и в субсерозном слое трубы. Эндометриоидное поражение всей маточной трубы, сопровождающееся диффузным ее утолщением, а также оча1 овый эндометриоз в стенке ампулярного и истмико-ампулярного отделов встречается редко. Эндометриоидная ткань может располагаться и в просвете интерстициальной и / или истмической части грубы, полностью замещая слизистую оболочку.

В некоторых наблюдениях эндометриоз представлен как резкое утолщение истмической части (до 1,5 см в диаметре) вследствие очаговой гиперплазии мышечной ткани. На разрезе видна эндометриоидная ткань с мелкими кистовидными полостями, выстланными эпителием маточного типа и окруженными стромой цитогенного хараггера. При указанной форме эндометриоза необходимо проводить дифференциальный диагноз с аденомиозом матки, локализующимся в области ее угла и нодозным сальпингитом (адеиозом), этиология и патогенез которого неясны. В последние годы нодозный сальпингит рассматривают как процесс, аналогичный дивертикулезу других органов. При нодозном сальпингите (он часто бывает двусторонним) эпителий железисто-подобных образований, имеющихся в различных слоях стенки Труб в гиперплазированной мышечной ткани, характеризуется цитологическими особенностями, свойственными трубному эпителию.
Массивная децидуальная реакция стромы слизистой оболочки маточных труб может иногда отмечаться не только при эктопической, но и при маточной беременности.

- Вернуться в оглавление раздела "гистология"

Гестационная трофобластическая болезнь (ГТХ) — разнообразная группа взаимосвязанных заболеваний, сопровождающихся аномальной пролиферацией трофобластной (плацентарной) ткани, в результате оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом с аномальным содержанием ДНК. Гистологические данные могут включать как везикулярные хориальные ворсинки, так и пролиферирующий трофобласт.

Гестационная трофобластическая болезнь представляет собой спектр неопластических процессов, которые классифицируются по четырем основным группам:

пузырный занос (молярная беременность, 80% случаев),
инвазивный пузырный занос (10-15%),
хориокарцинома (2-5%),
очень редкая трофобластна опухоль плацентарной плоскости.

Эти опухоли способны продуцировать хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), который используется и как опухолевый маркер, и как скрининговый тест для контроля за эффективностью лечения. Гестационная трофобластическая болезнь является исключительно чувствительной к химиотерапии.

Доброкачественная гестационная трофобластическая болезнь

Доброкачественная гестационная трофобластическая болезнь представлена пузырным заносом, который составляет 80% случаев ГТХ. Более 90% случаев пузырный заноса классифицируются как классический, или полный пузырный занос, и является следствием молярной дегенерации при отсутствии плода. В 10% случаев молярной беременности имеет место частичный или неполный пузырный занос, который представлен молярной дегенерацией в сочетании с присутствием аномального плода. Пузырный занос в 90% случаев является доброкачественным заболеванием. Остальные случаи представлены инвазивным пузырным заносом, хориокарциномой или трофобластной опухолью плацентарной плоскости.

Полный пузырный занос

Патогенез. Хотя причина этого заболевания остается неизвестной, считают, что большинство случаев полного пузырного заноса возникают вследствие фертилизации безъядерной яйцеклетки («пустого яйца»), в которой ядро потерянное или не функционирует, одним нормальным сперматозоидом. Итак, все хромосомы продукта оплодотворения в этом случае имеют отцовское происхождение. В 90% случаев полный пузырный занос имеет кариотип 46, ХХ, в 10% случаев — 46, ХV. В редких случаях полный пузырный занос образуется при фертилизации пустой яйцеклетки двумя нормальными сперматозоидами. Итак, и в этом случае все хромосомы продукта оплодотворения имеют отцовское происхождение.

Плацентарная аномалия при полном пузырном заносе характеризуется пролиферацией трофобласта и гидропической дегенерацией или отсутствием частей плода. Хотя большинство случаев заболевания являются доброкачественными, полный пузырный занос имеет больший малигнизирующий потенциал, чем полный.

Эпидемиология. Частота пузырного заноса колеблется от 1: 200 до 1: 1000 беременностей в разных странах мира, увеличиваясь у азиаток.

Факторы риска. Гестационная трофобластическая болезнь возникает в репродуктивном возрасте (20-40 лет). Рост частоты заболевания имеет место в тех географических зонах, где диета бедна бета-каротином и фолиевой кислотой. Чаще ГТХ развивается у женщин, которые имели в анамнезе самопроизвольные выкидыши или пузырный занос.

Симптомы

Анамнез. Наиболее частым симптомом пузырного заноса является нерегулярные или значительные влагалищные кровотечения в раннем сроке беременности (в 97% случаев). Кровотечение обычно является безболезненным, но может быть ассоциировано с маточными сокращениями. Но благодаря современной ранней диагностике пузырного заноса эти осложнения наблюдаются редко.

Симптомы пузырного заноса требуют дифференциации с другими состояниями, ассоциированными с повышением уровня ХГЧ: тяжелая тошнота и рвота — с неукротимой рвотой беременных; раздражительность, головокружение, фотофобия — с преэклампсией; нервозность, анорексия, тремор — с гипертиреоидизмом. Преэклампсия до 24 нед беременности имеет сильную корреляционную связь с пузырным заносом.

Объективное обследование. В случае полного пузырного заноса при гинекологическом исследовании может наблюдаться экспульсия кистевидных молярных долек во влагалище или кровотечение из цервикального канала. Иногда могут быть обнаружены двусторонние тека-лютеиновые кисты, возникающие вследствие стимуляции яичников высоким уровнем ХГЧ. Проявляют несоответствие матки гестационному возрасту, отсутствие сердцебиения и движений плода. При клиническом исследовании могут быть обнаружены признаки гипертиреоидизма или преэклампсии: тахикардия, тахипноэ и гипертензия.

Диагностика. При пузырном заносе уровень ХГЧ значительно выше (> 100 000 мМЕ / мл), чем при нормальной беременности. Диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании, при котором обнаруживают «синдром снежной метели» вследствие отека хорионических ворсин. В случае полного заноса элементы плода при ультразвуковом исследовании не визуализируются.

Дифференциальную диагностику выполняют тогда, когда имеет место повышение уровня ХГЧ и / или увеличена плацента (многоплодная беременность, неиммунная водянка плода, внутриматочная инфекция, миома матки, угрожающий аборт, эктопическая и маточная беременность).

Лечение пузырного заноса, независимо от срока беременности, заключается в срочном удалении содержимого матки. Если пациентка желает сохранить фертильность, выполняют вакуум-аспирацию содержимого матки с последующим выскабливанием ее полости острой кюреткой. После удаления всей массы пузырного заноса производят внутривенное введение окситоцина для стимуляции маточных сокращений и минимизации кровопотери. Если пациентка не желает сохранить фертильность, альтернативным вариантом лечения может быть гистерэктомия. Риск рецидивного заболевания составляет 3-5%, даже в случае гистерэктомии.

Мониторинг больных. Прогноз пузырного заноса является благоприятным (95-100% случаев эффективного лечения). Персистенция заболевания наблюдается у 15-25% пациенток с полным и в 4% — с частичным заносом. Итак, тщательное наблюдение за больными необходимо.

После эвакуации пузырного заноса контрольные исследования уровня р-ХГЧ проводят еженедельно до получения трех нормальных результатов. После этого проводят ежемесячный мониторинг уровня р-ХГЧ менее 1 года. В течение периода мониторинга пациентка должна воздерживаться от беременности.

Пациентки после успешного лечения пузырного заноса не имеют рост риска самопроизвольных абортов и врожденных аномалий развития. Риск развития ГТХ при последующей беременности составляет 1-5%.

Неполный пузырный занос

Патогенез. Неполный пузырный занос образуется вследствие фертилизации нормальной яйцеклетки двумя сперматозоидами одномоментно. Это приводит к развитию триплоидного кариотипа с 69 хромосомами, из которых два хромосомных наборы имеют отцовское происхождение.

Плацентарные аномалии при неполном пузырном заносе сопровождаются локальными гидропическими ворсинками и гиперплазией синцитиотрофобласта.

Неполный пузырный занос часто сопровождается наличием сопутствующего плода с триплоидным генотипом и многочисленными аномалиями. Большинство плодов, ассоциированные с пузырным заноса, могут прожить лишь несколько недель в матке перед возникновением самопроизвольного аборта в конце первого — начале второго триместра гестации. Неполный пузырный занос обычно является более доброкачественным и имеет меньший малигнизирующий потенциал, чем полный.

Клиника и диагностика. Неполный пузырный занос манифестирует задержкой менструации и симптомами беременности. В 90% пациенток с неполным пузырным заносом происходит выкидыш. Симптомы и признаки неполного пузырного заноса подобны таковым при полном, но выражены обычно в меньшей степени. Размеры матки могут сначала соответствовать сроку беременности, сердечная деятельность плода может присутствовать. Поэтому неполный пузырный занос может быть диагностирован позднее. Диагноз определяется при гистологическом исследовании продукта оплодотворения.

Лечение частичного заноса заключается в срочной эвакуации содержимого матки. Менее чем в 4% пациенток неполный пузырный занос может прогрессировать в малигнизирующее заболевания.

Мониторинг больных заключается в серийном исследовании уровня р-ХГЧ по таким принципам, как и в случае полного пузырного заноса. Для точного контроля за уровнем р-ХГЧ важным является предотвращение беременности.

Злокачественная гестационная трофобластическая болезнь

Патогенез. У 10% пациенток с ГТХ развивается персистирующая (злокачественная, малигнизирующая) форма заболевания. Злокачественная ГТХ делится на 3 гистологических типа:

1) инвазивный пузырный занос;

3) трофобластная опухоль плацентарной плоскости.

В 50% случаев злокачественная ГТХ развивается через месяцы и годы после пузырного заноса. Остальные 25% случаев возникают после нормальной беременности, еще 25% — после самопроизвольного выкидыша, внематочной беременности или аборта.

В связи с различным лечением и прогнозом, злокачественная ГТХ распределяется также на неметастазирующую (не распространяется за пределы матки) и метастазирующую (распространяется за пределы матки). Метастатическая болезнь, в свою очередь, может иметь благоприятный или неблагоприятный прогноз в зависимости от временного промежутка после предыдущей беременности, уровня в-ХГЧ, наличии метастазов в мозге и печени, типа предыдущей беременности, результатов предыдущей химиотерапии.

Клиническая манифестация. Хотя три формы злокачественной ГТХ гистологически разные, клиническая выраженность имеет больше прогностическое значение, чем гистологические особенности. Гестационная трофобластическая болезнь, возникающая после пузырного заноса, типично диагностируется при наличии плато или повышенного уровня р-ХГЧ в течение периода мониторинга после эвакуации пузырного заноса. В отличие от других форм ГТХ, трофобластическая опухоль плацентарной плоскости характеризуется хронически низким уровнем в-ХГЧ. Пациентки с уровнем р-ХГЧ> 100000 мМЕ / мл, увеличением размеров матки, развитием тека-лютеиновой кисты имеют самый высокий риск злокачественной ГТХ. Хориокарцинома имеет тенденцию манифестировать как метастатическая болезнь.

Побочные эффекты лечения метотрексатом

При благоприятном прогнозе метастатическая ГТХ конечно лечится одним химиотерапевтическим агентом, при неблагоприятном прогнозе применяется полихимиотерапия. Эффективность такого лечения составляет 90-100% для ГТХ с благоприятным прогнозом и 50-70% для ГТХ с неблагоприятным прогнозом.

Хирургия не играет значительной роли в лечении злокачественной гестационной трофобластической болезни, за исключением трофобластной опухоли плацентарной плоскости, которая является нечувствительной к химиотерапии и подлежит лечению путем гистерэктомии. Лучевая терапия обычно резервируется для лечения отдаленных метастазов в головном мозге и печени.

Мониторинг больных. Как и при других формах ГТХ, тщательный мониторинг уровня р-ХГЧ необходимо при ведении больных со злокачественной болезнью. В течение этого периода пациенткам следует рекомендовать контрацепции с целью точной оценки уровня р-ХГЧ.

Инвазивный занос

Патогенез. Инвазивный занос может быть следствием малигнизирующей трансформации персистирующего доброкачественного заболевания (75%) или рецидива ГТХ (25% случаев). В случае инвазивного заноса, молярные ворсинки и трофобласт пенетрируют локально миометрий и иногда могут достигать брюшной полости. Несмотря на это обстоятельство, инвазивный пузырный занос редко метастазирует. Частота инвазивного пузырного заноса составляет 1:15 000 беременностей.

Клиника и диагностика. У большинства пациенток с инвазивным пузырным заносом диагноз определяется при наличии плато или повышение уровня р-ХГЧ после лечения пузырного заноса. Клинические симптомы не отличаются от таковых при обычном пузырном заносе. Для подтверждения диагноза используют ультразвуковое исследование и мониторинг уровня р-ХГЧ.

Лечение. Инвазивный пузырный занос обычно является неметастазирующим и отвечает на монохимиотерапию метотрексатом (с добавлением фолиевой кислоты или без) или актиномицином. Мониторинг больных проводится по тем же принципам, что и при других формах гестационной трофобластической болезни. Контрацепция в течение периода наблюдения необходима.

Хориокарцинома

Патогенез. Хориокарцинома — это злокачественная некротизирующая опухоль, которая может возникать по трофобластной ткани от нескольких недель до нескольких лет после любой беременности. Хотя в 50% пациенток хориокарцинома развивается после пузырного заноса, 25% случаев имеют место после нормальной доношенной беременности и 25% — после выкидыша, аборта или внематочной беременности.

Хориокарцинома инвазируют стенку матки и венозные сосуды трофобластными клетками, что приводит к деструкции тканей матки, некрозов и кровотечений. Характерным гистологическим признаком хориокарциномы является наличие полос анапластического цитотрофобласта и синцитиотрофобласта при отсутствии хориальных ворсин. Хориокарцинома часто метастазирует и распространяется преимущественно гематогенным путем в легкие, влагалище, таз, головной мозг, печень, кишки и почки.

Эпидемиология. Хориокарцинома очень редкой, частота ее колеблется от 1:40 000 до 1: 114 (в некоторых азиатских народов).

Симптомы

Анамнез. Пациентки с хориокарциномой, в отличие от больных с пузырным заносом, нередко обнаруживают симптомы метастатического заболевания. Метастазы во влагалище могут вызвать вагинальные кровотечения, тогда как метастазы в легкие проявляются кровохарканьем, кашлем или диспноэ. При ЦНС могут иметь место головная боль, головокружение и другие симптомы, присущие объемным поражением.

При объективном обследовании можно обнаружить признаки метастазирующей болезни, в том числе увеличение размеров матки, наличие объемных опухолевых масс во влагалище, неврологические симптомы поражения ЦНС.

Диагностика заключается в определении р-ХГЧ, ультразвуковом исследовании органов таза и брюшной полости, рентгенографии легких, компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга, почек, брюшной полости.

Дифференциальная диагностика. Хориокарциному называют «великим имитатором», потому что она может метастазировать в любые ткани организма (гематогенное распространение) и ее симптомы не являются специфическими. Диагноз базируется на связи заболевания с предыдущей беременностью и исследовании уровня р-ХГЧ.

Лечение проводится по следующим принципам, как и при инвазивном пузырном заносе. Неметастазирующая и метастазирующая хориокарцинома с благоприятным прогнозом подлежат монотерапии (метотрексатом или актиномицином), тогда как при метастазирующей хориокарциноме с неблагоприятным прогнозом назначают полихимиотерапию. Эффективность лечения при благоприятном прогнозе составляет 95-100%, при неблагоприятном — 50-70% случаев. Мониторинг больных заключается в серийном исследовании уровня р-ХГЧ в течение года и суровой контрацепции.

Трофобластическая опухоль плацентарной плоскости

Патогенез. Трофобластическая опухоль плацентарной плоскости является очень редкой и возникает в месте имплантации плаценты. Клетки этой опухоли инфильтрируют мышечный слой матки, растут между гладкомышечными волокнами и постепенно инвазируют миометрий и кровеносные сосуды. Гистологически типичной чертой этой опухоли является отсутствие ворсин и пролиферация цитотрофобласта.

Симптомы и диагностика. Наиболее частым симптомом трофобластической опухоли плацентарной плоскости являются маточные кровотечения, которые могут возникать через несколько месяцев и лет после предыдущей беременности. В отличие от других форм ГТХ, эта опухоль продуцирует хронически низкий уровень р-ХГЧ и плацентарного лактогена человека.

Лечение. Еще одной отличительной чертой трофобластической опухоли плацентарной плоскости является ее нечувствительность к химиотерапии. Но эта опухоль редко метастазирует за пределы матки, поэтому методом выбора при лечении этого заболевания является гистерэктомия.

Пузырный занос относится к трофобластической болезни, является ее доброкачественным вариантом. Для пузырного заноса характерно пролиферация синцитио-и цитотрофобласта, ослизнение и исчезновение сосудов стромы. При полном пузырном заносе подобные изменения захватывают все плодное яйцо, элементы эмбриона отсутствуют. При частичном ПЗ изменения трофобласта носят очаговый характер, могут сохраняться элементы эмбриона/плода[2, 3].
Частота молярной беременности примерно 3:1000 и 1:1000 [4].
Пузырный занос в 1,3 раза чаще наблюдается у подростков и в 10 раз чаще у женщин старше 40 лет.

Код (коды) по МКБ-10:
О01 Пузырный занос
О01.0 Пузырный занос классический
О01.1 Пузырный занос частичный и неполный
О01.9 Пузырный занос неуточненный

Сокращения используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
ПЗ – пузырный занос
ТН – трофобластическая неоплазма
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХГЧ – хорионический гонадотропин
ЭКГ – электрокардиография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: беременные женщины.

Пользователи протокола: врачи общей практики, акушеры-гинекологи, онкогинекологи, врачи скорой неотложной медицинской помощи, фельдшеры.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [1].

Таблица №1 Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация[4]:
· пузырный занос классический (полный);
· пузырный занос частичный и неполный.

Классификация ВОЗ трофобластичеких заболеваний[4]:
· предраковые: частичная и полная молярная беременность;
· злокачественные: инвазивная молярная беременность, хориокарцинома.

Гистологическая классификация [5,6]:
· полный пузырный занос;
· частичный пузырный занос;
· инвазивный пузырный занос;
· хориокарцинома;
· трофобластическая опухоль плацентарного ложа;
· эпителиоидноклеточнаятрофобластическая опухоль.
Примечание: инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидноклеточная опухоль относятся к трофобластической неоплазме (ТН).

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Физикальное обследование:
· величина матки превышает срок беременности при бимануальном исследовании в ранних сроках и при определении высоты стояния дна матки в поздние сроки беременности(УД - GPP) [9];
· увеличение размеров яичников, плотной консиситенции при бимануальном исследовании;
· части плода не определяются (во второй половине беременности);
· не выслушивается сердцебиениеплода;
· размягченная консистенция матки (чрезмерная своеобразной тестоватостью);
кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности и длительности (УД - GPP) [9],может быть отхождение пузырьков в форме винограда.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном звене:
· сбор жалоб и анамнез;
· физикальное исследование;
· осмотр на зеркалах и вагинальный осмотр;
· определение концентрацииβ -ХГЧ в сыворотке крови (УД – А) [6];
· УЗИ малого таза(УД -С)[9].

Дополнительные диагностические мероприятия на амбулаторном уровне
· УЗИ органов брюшной полости (при подозрении на хориокарциному);
· рентгенография легких (при подозрении на хориокарциному)[7].

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· определение концентрации β - ХГЧ в сыворотке крови (УД – А) [7];
· УЗИ малого таза(УД -С)[9];
· гистологическое исследование биологического материала.

Минимальный перечень обследования, проводимые для подготовки оперативному лечению при экстренной госпитализации (повтор минимальной обследования проводятся в случае, если дата исследований превысила более 14 суток при направлении пациента на плановую госпитализацию):
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· коагулограмма (ПТИ, фибриноген, МНО, АЧТВ);
· биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АлАТ, АсАТ, креатинин, остаточный азот, мочевина, сахар);
· реакция Вассермана в сыворотке крови;
· определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови;
· ЭКГ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· цветовое доплеровское картирование органов малого таза (для определения уровня инвазии);
· в случаях аномальной плаценты (подозрение на мезенхимальную гиперплазию плаценты) рекомендуется пренатальное тестирование на кариотип плода(УД-С) [9];
· УЗИ органов брюшной полости (при подозрении на хориокарциному)[9];
· рентгенография легких (при подозрении на хориокарциному) [7]

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб и анамнез;
· оценка состояния больной (АД, пульс, частота дыхания).

Инструментальные исследования:
УЗИ малого таза: при полном ПЗ визуализируются увеличения матки, отсутствие эмбриона, наличие в полости матки гомогенной мелкокистозной ткани. У половины пациентов обнаруживаются двусторонние лютеиновые кисты яичников. При неполном ПЗ может определяться эмбрион (часто с признаками отставания в развитии) и очаговый отек ворсин хориона[7].

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация онкогинеколога – при подозрении на ТН (уровень ХГЧ более 20 ООО МЕ/л в течение 4—8 недель после удаления ПЗ, наличие гистологических злокачественных изменений в биологическом материале) [4];
· консультация онколога – при подозрении на метастазы в органах;
· консультация терапевта – при подготовке к оперативному лечению пациента;
· консультация анестезиолога-реаниматолога при подготовке к оперативному лечению.

Лабораторная диагностика

Лабораторные обследования:
- определение уровня β -ХГЧ в сыворотке крови– экскреция ХГЧ достигает максимальных значений между 40 - 80 днем беременности, причем пик экскреции колеблется между 100 000-500 000 ЕД/сут. Во II триместре экскреция ХГЧ снижается до 5000- 1000 ЕД/сут(если экскреция ХГЧ к определенному периоду не снижается, то это является основанием, чтобы заподозрить ПЗ, УД-D) [7];
- гистологическое исследование биоматериала – обнаруживаются пролиферация эпителии ворсин, отек ворсин и промежуточного вещества, из за отека клеточные элементы смещаются к периферии, кровеносные сосуды часто не просматриваются [9].

Дифференциальный диагноз

Таблица – 2 . Дифференциальная диагностика пузырного заноса.

Симптомы	Нозологическая форма
Симптомы	Непузырный занос	Пузырный занос	Угроза прерывания беременности	Физиологическая беременность
Задержка менструации	+	+	+	+
Кровянистые выделения из влагалища	+/-	+/-, иногда с элементами ПЗ, напоминающих плод винограда	+/-	-
Болевой симптом (тянущие/схваткообразные боли внизу живота)	+/-	редко	+	-
ХГЧ в сыворотке крови*	ниже предполагаемого срока беременности	превышает нормативные показатели в 5-10 раз	редко ниже нормы	соответствует сроку беременности
Бимануальное обследование	размеры матки меньше срока гестации	размеры матки обычно превышают срок гестации, консистенция матки мягкая, двусторонние кисты яичников, легко рвующиеся,	размеры матки соответствует сроку беременности	размеры матки соответствуют сроку беременности
Признаки раннего токсикоза и преэклампсии	Отсутствуют	более выраженные признаки раннего токсикоза, раннее начало преэклампсии	+/-	+/-
УЗИ	плод не визуализирует-ся	отсутствие эмбриона/плода (при полномПЗ), множество гомогенной мелкокистозной ткани, в 50% двусторонние лютеиновые кисты	плод соответствует сроку беремен-ности, утолщение	плод соответствует сроку беременности

максимальное повышение ХГЧ в сыворотке крови при физиологической беременности в 9- 10 недели беременности (не выше 150000 мЕд/мл), затем концентрация его снижается.

Лечение

хирургическое удаление пузырного заноса из полости матки.

Тактика лечения:
· хирургическое удаление ПЗ;
· после удаление ПЗ (опорожнения полости матки) введение окситоцина 10ЕД на 1000,0 растворе натри хлорид со скоростью 60 капель в минуту;
· определение уровня β -ХГЧ в сыворотке крови до получения нормативных результатов(анализ повторяется в неделю один раз).

Немедикаментозное лечение:
Режим – I, II, III.
Диета – стол №15.

Медикаментозное лечение:
Утеротонические препараты:
· окситоцин 10 ЕД на 1000,0 растворе натри хлорид со скоростью 60 капель в минуту после опорожнения полости матки (УД–А) [11].
Антибактериальная терапия: смотреть КП «Осложнения, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью» протокол №10 от 4 июля 2014 г.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
· раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл внутривенное капельное вливание при сильном маточном кровотечении.

Другие виды лечения:нет.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· вакуум-эвакуация ПЗ с полости матки является методом выбора для эвакуации молярной беременности(УД-А) [4,6,7].
· ручная аспирация ПЗ с полости матки более безопаснее и сопровождается меньшей кровопотерей (УД-А) [4,6,7].
· выскабливании ПЗ с полости матки с металлической кюреткой высок риск перфорации стенки матки. Необходимо подготовить 3 шприца-эвакуатора для быстрого удаления содержимого полости матки (УД III- C) [9].

Примечание:
· повторный кюретаж проводится при ХГЧ более 5000 ЕД, при наличии метастазов повторный кюретаж не рекомендуется (УД - D) [4].
· после эвакуации ПЗ у 2–3% пациенток может быть трофобластическая эмболизация с развитием клиники острых дыхательных расстройств (кашель, тахипноэ, цианоз), чаще развивается спустя 4 часа от эвакуации ПЗ.
при чрезмерном кровотечении эвакуация должна быть ускорена и необходимость вливания окситоцина сопоставляется с риском эмболизации [4].

Индикаторы эффективности лечения:
· нормализация уровня ХГЧ в сыворотке крови;
· отсутствие патологических изменений органов малого таза по данным УЗИ и бимануального исследования.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для экстренной госпитализации:
· кровотечение из половых путей.

Показания для плановой госпитализации:
· беременные женщины спузырным заносом по данным УЗИ без кровотечения.

Профилактика

Профилактические мероприятия:
При частичной молярной беременности, после эвакуации ПЗ из полости матки, для беременных женщин с резус-отрицательным фактором крови при отсутствии титра антител рекомендуется в течении 72 часов иммунизация иммуноглобулином анти-резус(УД - D)[4].

Дальнейшее ведение
· еженедельное исследование сывороточного уровня ХГЧ до получения 3-х последовательных отрицательных результатов, затем каждые 8 недель в течение года (УД –B)[4].
· УЗИ органов малого таза – после эвакуации ПЗ через 2 недели, далее – ежемесячно до нормализации уровня ХГ;
· обязательное ведение пациенткой менограммы не менее 3 лет после ПЗ;
· после опорожнения ПЗ рекомендуется барьерный метод контрацепции до нормативных значений ХГЧ [7];
· после нормализации значений ХГЧ гормональная контрацепция является методом выбора у большинства пациентов (УД–C)[4];
· применение ВМС не рекомендован ввиду риска перфорации матки [7];
· после снятия с диспансерного наблюдения продолжить регулярное посещение гинеколога (2 раза в год).

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Рыжкова Светлана Николаевна–доктор медицинских наук, руководитель кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного и дополнительного образования РГП на ПХВ «ЗКГМУ им. М. Оспанова», врач высшей категории.
2) СейдуллаеваЛайлаАлтынбековна–кандидат медицинских наук,доцент кафедры акушерства и гинекологии интернатуры АО «МУА», врач высшей категории
3) Гурцкая Гульнара Марсовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО «Медицинский университет Астаны», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты: Калиева Лира Кабасовна– доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиарова».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Читайте также: