Что такое проекция рубца

Обновлено: 28.04.2024

Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», Минздрава России, Курск, Россия

Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО "Курский государственный медицинский университет" Минздрава России

Диагностика состояния нижнего сегмента матки после кесарева сечения

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(5): 61‑65

Цель исследования — определить морфологические критерии несостоятельности нижнего сегмента матки в области рубца после кесарева сечения и выявить клинико-анамнестические факторы, влияющие на формирование рубца. Материал и методы. Обследованы 120 беременных, 80 из которых имели рубец на матке после кесарева сечения. В 1-ю группу включили 39 пациенток, имеющих признаки несостоятельности рубца на матке по данным морфологического исследования. Во 2-ю группу вошла 41 пациентка без выраженных морфологических изменений в миометрии; 40 пациенток, составивших контрольную группу, были впервые родоразрешены путем кесарева сечения. У обследуемых изучали данные соматического, акушерско-гинекологического анамнеза и статуса, выполняли объективное и морфологическое исследование области рубца на матке. Результаты. При гистологическом исследовании выявлено, что к признакам несостоятельности рубца относятся следующие: наличие патологических соединительнотканных изменений в области рубца, высокая степень дезорганизации и разобщенности пучков гладкомышечных клеток, значительная интенсивность и широкое распространение в миометрии гидропической дистрофии и изолирующихся «гладких» миоцитов. В результате сочетанного анализа клинико-морфологических данных были выделены группы риска женщин, у которых наиболее высока вероятность несостоятельности рубца после кесарева сечения. К ним отнесли короткий интервал между операциями (1—2 года), наличие интра- и послеоперационных осложнений после первого кесарева сечения, «незрелую» шейку матки при доношенном сроке беременности, а также аномалии родовой деятельности среди показаний к первому кесареву сечению. Заключение. При планировании следующей беременности у пациенток во время первого и повторного кесарева сечения необходимо выполнять биопсию миометрия для гистологического исследования и оценки состояния нижнего сегмента матки. На основании данных морфологического исследования разработана балльная шкала прогнозирования несостоятельности рубца на матке. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.

Ежегодное увеличение числа случаев абдоминального родоразрешения является одной из важнейших проблем современного акушерства [1, 2]. В России частота этой операции составляет в среднем 15,9%, достигая в перинатальных центрах 30—50%, и продолжает расти [3, 4]. Несмотря на широкое распространение, абдоминальное родоразрешение относится к числу сложных операций с высокой частотой послеоперационных осложнений — 3,3—54,4%, которые во многом связаны с техникой вмешательства, видом шовного материала и особенностями самого организма [5—9].

В настоящее время при кесаревом сечении (КС) широко используется зашивание раны матки в один слой [10, 11]. Основанием к применению этой техники считают то, что частое наложение швов создает область гипоксии тканей с расстройством функции клеток миометрия, что нарушает течение репаративных процессов.

Одним из критериев благополучного течения беременности и родоразрешения пациенток с рубцом на матке считается наличие состоятельной зоны предшествующего разреза [12—14]. В литературе представлено немало исследований, посвященных изучению состоятельности рубца на матке после КС при морфологическом исследовании [3]. Критерии несостоятельности поперечного рубца на матке, приводимые разными авторами, имеют большой диапазон — от 22 до 50% [15]. Главным критерием состоятельности рубца на матке считают преобладание мышечной ткани над соединительной. К признакам морфологически неполноценного рубца относят наличие очагов дезорганизации соединительной ткани в виде фибриноидного набухания, наличие интрамуральных гематом, воспалительной инфильтрации, а также неоангиогенеза.

В связи с этим одним из важных аспектов данной проблемы являются морфологическая оценка состояния миометрия нижнего сегмента матки после КС и выявление возможных факторов риска, влияющих на формирование рубца.

Цель исследования — определить морфологические критерии несостоятельности нижнего сегмента матки после КС и выявить клинико-анамнестические факторы, влияющие на его формирование.

Материал и методы

Обследованы 120 беременных, 80 из которых имели рубец на матке после КС: 1-я группа — 39 пациенток с признаками морфологической неполноценности рубца, к которым относили наличие патологических изменений соединительной ткани в области рубца, высокую степень дезорганизации мышечной ткани, высокую степень распространенности гидропической дистрофии в миометрии и высокую степень разобщенности гладкомышечных клеток; 2-я группа — 41 пациентка без выраженных морфологических изменений в миометрии. Контрольную группу составили 40 пациенток, впервые родоразрешенных путем КС.

Обследование включало изучение общего, акушерского анамнеза, выяснение причины первого КС, осложнений послеоперационного периода. При акушерском обследовании учитывали жалобы пациентки при пальпации, определяли размеры, плотность, подвижность тканей послеоперационного рубца на передней брюшной стенке.

Всем пациенткам после лапаротомии матку вскрывали поперечным разрезом в нижнем сегменте по Гусакову, после извлечения плода и последа рану на матке зашивали однорядным обвивным швом с использованием викрила в качестве шовного материала. Во время КС выполняли забор ткани миометрия нижнего сегмента матки. Срезы фиксировали в 10% растворе формалина с последующей окраской гематоксилином и эозином и по Маллори.

При морфологическом исследовании образцов миометрия оценивали следующие критерии: 1) степень разобщенности гладкомышечных клеток, определяемую по величине соединительнотканных прослоек между крупными и мелкими их пучками; 2) степень дезорганизации миометрия, оцениваемую по хаотичности расположения пучков гладкомышечных клеток; 3) интенсивность и распространение гидропической (вакуольной) дистрофии; 4) интенсивность и распространение изолирующихся миоцитов. Выраженность каждого критерия оценивали в баллах (от 0 до 3). Статистическую обработку результатов проводили с использованием электронных таблиц Microsoft Excel и Биостатистика (версия 4.03). Корреляцию между изучаемыми параметрами определяли по коэффициенту Пирсона. Достоверность различий средних величин оценивали по t-критерию Манна—Уитни.

У всех обследуемых получено информированное согласие на выполнение КС и биопсии во время него, а также получено согласие этического комитета университета на проведение исследования.

Результаты и обсуждение

Обследуемые пациентки находились в возрасте от 17 до 42 лет, который составил в среднем у пациенток 1-й группы 30,56±3,64 года, у пациенток 2-й группы — 29,60±4,57 года и в контрольной группе — 25,20± 5,25 года (р>0,05).

Отмечался высокий уровень соматических заболеваний в группах: 61% у пациенток 1-й группы, 53,6% — 2-й группы, а также 52,5% у пациенток контрольной группы. Миопия отмечалась у 7 (17,5%) пациенток контрольной группы, что достоверно чаще, чем в 1-й — у 2 (5,1%) и во 2-й — у 2 (4,8%) группах (р<0,05); в 1-й группе с достоверным преобладанием выявлено варикозное расширение вен нижних конечностей у 8 (20,5%) пациенток, во 2-й группе — у 2 (4,8%) женщин (р<0,05), что может расцениваться как проявление малых форм недифференцированной дисплазии соединительной ткани (табл. 1).

Таблица 1.Факторы, предрасполагающиекформированиюнеполноценногорубцанаматкепослекесаревасечения Примечание. * — достоверные различия между 1-й и 2-й группами; ** — достоверные различия между 1-й и контрольной группами (р<0,05).

При изучении структуры гинекологической заболеваемости было выявлено, что у 8 (29,5%) женщин с признаками морфологической несостоятельности миометрия отмечались такие воспалительные заболевания, как сальпингоофорит и эндометрит, что достоверно чаще, чем в контрольной группе — 2 (5%) (р<0,05), однако статистически значимой корреляции между признаками не выявлено (χ²=0,41; p>0,05) (см. табл. 1).

Эндометрит в анамнезе после предшествующего КС отмечался в 2 раза чаще у пациенток в группе с признаками морфологической неполноценности рубца (1-я группа), чем во 2-й группе. Основными интраоперационными осложнениями в анамнезе были кровотечения, обусловленные нарушением сократимости матки или продлением раны в момент извлечения плода к краям матки (р<0,05), что косвенно могло указывать на неполноценность миометрия нижнего сегмента матки. Это требовало проведения дополнительного гемостаза и наложения лигатур, что могло в последующем привести к нарушению репаративных процессов из-за ишемии тканей в области раны.

У пациенток с рубцом на матке интервал между предшествующим КС и настоящей беременностью, составивший более 6 лет, выявлен в 58,9% случаев. У 25,6% пациенток в 1-й группе интервал между операциями составил менее 2 лет, что было достоверно чаще, чем в группе без выраженных морфологических изменений в миометрии — 4,8% (χ²=7,21; p<0,01). Это согласуется с данными некоторых исследователей [16] и может служить показанием к оперативному родоразрешению.

Среди часто встречаемых осложнений беременности у женщин с рубцом на матке была угроза прерывания беременности, которая отмечалась почти в 3 раза чаще, чем в контрольной группе (см. табл. 1). Полученные результаты согласуются с данными литературы, указывающими на угрозу прерывания беременности при наличии рубца на матке в 20—40,9% случаев [17]. Хроническая плацентарная недостаточность диагностирована у каждой четвертой женщины с рубцом на матке, тогда как в контрольной группе она была диагностирована только у 3 пациенток.

У пациенток контрольной группы при морфологическом исследовании отмечались типичное расположение мышечных волокон с равномерным окрашиванием, отсутствие патологических изменений соединительной ткани и фиброзных изменений вокруг сосудов (см. рис. 1, а и далее). Определялась рыхлая соединительная ткань в виде тонких прослоек между пучками мышечных волокон, в ней — сосуды различного типа с преобладанием венул, капилляров, единичных мелких артерий. У 9 (36%) пациенток в этой группе выявлены полнокровие вен, гидропическая дистрофия и разобщенность гладких миоцитов. Между пучками мышечных волокон определяли рыхлую соединительную ткань в виде тонких прослоек или широких полей, что свидетельствовало о патологических изменениях миометрия, обусловленных воспалительными процессами и внутриматочными выскабливаниями, предшествующими данной беременности. Эти изменения могут предопределять тактику последующего родоразрешения в пользу очередного КС.

Рис. 1. Микрофотография миометрия. а — у пациентки контрольной группы; б — у пациентки 2-й группы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.

Следовательно, для оценки состояния нижнего сегмента матки и определения тактики последующего родоразрешения пациенток с рубцом на матке необходимо производить гистологическое исследование биоптата миометрия, полученного во время первой операции КС.

В гистологических препаратах у 41 (51,3%) пациентки 2-й группы мышечные волокна имели в основном типичное расположение. Между пучками мышечных волокон определялась рыхлая соединительная ткань чаще в виде широких полей. В некоторых наблюдениях встречалась более плотная соединительная ткань (см. рис. 1, б).

У пациенток 1-й группы область рубца в большинстве наблюдений выглядела в виде широких тяжей соединительной ткани с мелкими сосудами, фибробластами (рис. 2, а). Диагностированы гранулемы, окружающие остатки шовного материала в миометрии, с наличием фибробластов, фиброцитов, лимфоцитов, макрофагов, гигантских клеток инородных тел (см. рис. 2, б). Выявлено нетипичное, хаотичное расположение пучков гладкомышечных клеток, между ними определялись поля грубой, нередко гиалинизированной соединительной ткани (см. рис. 2, в). В некоторых наблюдениях рубец принимал форму более плотного тяжа фиброзной ткани с большим количеством макрофагов, гигантских клеток инородных тел, фибробластов и лимфоцитов, мышечных волокон (см. рис. 2, г).

Рис. 2. Морфологически неполноценные рубцы у разных пациенток 1-й группы после кесарева сечения. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200. Объяснения в тексте.

В ряде образцов миометрия выявлены склеротические изменения вокруг сосудов, преимущественно вен, с разрастанием рыхлой соединительной ткани, в которой содержались фиброциты, фибробласты, лимфоциты и рыхло расположенные коллагеновые волокна. В гладкомышечных клетках отмечалась гидропическая (вакуольная) дистрофия, в большей степени затрагивающая наружный слой миометрия (рис. 3, а). Эта форма дистрофии, которая проявляется наличием вакуолей, наполненных жидкостью, вызвана нарушениями водно-электролитного, а также белкового обмена. Данные изменения возникают в результате нарушения проницаемости клеточных мембран вследствие отеков и воспалительных реакций. При переполнении гладкомышечных клеток водой возникают деструкция органелл и некроз. Следовательно, функциональная (сократительная, секреторная) активность таких миоцитов снижена. Наиболее выраженную степень дистрофии диагностировали у женщин, имевших воспалительные заболевания органов малого таза.

Рис. 3. Изменения гладкомышечных клеток в миометрии у пациенток 1-й группы. а — гидропическая дистрофия (окраска по Маллори. Ув. 200); б — интерстициальный отек в миометрии (окраска по Маллори. Ув. 40); в — изолирующиеся «гладкие» миоциты (окраска по Маллори. Ув. 200).

Кроме перечисленных критериев, мы выделили новую категорию клеток миометрия, которую назвали изолирующимися гладкими миоцитами (см. рис. 3, в). Миоциты приобретают округлую форму, возможно, находясь в сокращенном состоянии, и отделяются от соседних клеток. Таких миоцитов в образцах миометрия после повторного КС было достоверно больше (р=0,01), чем у пациенток контрольной группы.

Изменения в миометрии, выявленные при гистологическом исследовании (табл. 2), с высокой степенью дезорганизации мышечных пучков (р=0,01), значительным интерстициальным отеком (р=0,01), выраженной гидропической дистрофией при увеличении растяжения нижнего сегмента матки, обусловленном увеличением матки при беременности, могут привести к аномалиям родовой деятельности и предопределить тактику родоразрешения в пользу очередного КС.

Таблица 2. Шкала, рекомендуемая для оценки степени выраженности морфологических изменений миометрия

При анализе срезов биопсийного материала из области рубца на матке с наиболее выраженными изменениями предложенных морфологических критериев было выявлено, что в 46% наблюдений среди показаний к первому КС в этой группе были аномалии родовой деятельности. На основании анализа данных морфологического исследования нами разработана балльная шкала оценки степени выраженности морфологических изменений миометрия (см. табл. 2). Сумма более 9 баллов либо 7 баллов, но с учетом значительной степени выраженности хотя бы двух из четырех предложенных критериев, свидетельствует о риске возникновения аномалий родовой деятельности и несостоятельности послеоперационного рубца на матке.

Выводы

1. При морфологическом исследовании биоптата из области рубца после кесарева сечения (КС) в нижнем маточном сегменте рекомендуется использование таких критериев, как степень дезорганизации и разобщенности мышечных пучков, интенсивность и распространенность гидротической (вакуольной) дистрофии и изолирующихся гладких миоцитов и их оценки от 0 до 3 баллов. Сумма более 9 баллов либо 7 баллов, но с учетом значительной степени выраженности, хотя бы двух из четырех предложенных критериев, свидетельствует о риске возникновения аномалий родовой деятельности и несостоятельности послеоперационного рубца на матке.

2. Для оценки состояния нижнего сегмента матки при первом КС у пациенток, планирующих беременность в последующем, целесообразно производить гистологическое исследование биоптата миометрия, полученного при первой операции, с целью определения тактики родоразрешения в будущем.

3. К клинико-анамнестическим факторам риска формирования неполноценного рубца на матке относятся следующие: 1) интервал между операциями менее 2 лет; 2) наличие интра- и послеоперационных осложнений после первого КС; 3) «незрелая» шейка матки на доношенном сроке беременности; 4) аномалии родовой деятельности среди показаний к первому КС.

4. Родильницам, выписывающимся из акушерского стационара после КС, планирующим беременность в будущем, необходимо выдавать справку о КС с указанием показаний к операции, продолжительности, особенностей и осложнений операции и послеоперационного периода, вида используемого шовного материала, а также результатов гистологического исследования биоптата миометрия, полученного во время первой операции КС.

В работе рассмотрены современные взгляды на ультразвуковую диагностику состоятельности и несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения. Произведен анализ клинических и инструментальных данных состояния миометрия, полученных на догоспитальном этапе, с данными истинного анатомического строения, полученными во время операции и при гистологическом исследовании удаленных рубцов. Итогом работы автора явилась выработка ультразвуковых критериев состоятельности и несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения, а также определена тактика обследования таких групп пациентов.

Актуальность. В настоящее время одной из важнейших проблем современного акушерства во всем мире является возрастающая частота кесарева сечения. По России частота операции в среднем составляет 17%, а в отдельных родовспомогательных учреждениях достигает 40,3%. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения создает новую проблему – ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Последний в структуре показаний к кесареву сечению во многих странах занимает 1-е место. Материнская заболеваемость при повторной операции в 3-4 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути. Нельзя не отметить, что частота интраоперационных осложнений при повторном кесаревом сечении превышает данный показатель при выполнении первого кесарева сечения в несколько раз. Современное развитие медицинской науки и техники уже в наши дни позволяет в большинстве случаев оценить состояние миометрия после кесарева сечения еще до беременности, и, соответственно, спрогнозировать возможные осложнения. Однако нельзя не отметить, что оценка состояния миометрия с использованием всех существующих в настоящее время методов исследования: клинических, инструментальных (УЗИ, гистероскопия, МРТ) и лабораторных – не всегда позволяет объективно судить о состоянии миометрия после кесарева сечения. В первую очередь это связано с тем, что на сегодняшний день не разработаны четкие универсальные, доступные, легко воспроизводимые для каждого метода исследования критерии диагностики состоятельности и несостоятельности рубца на матке. Во-вторых, по отдельности каждый метод исследования зачастую малоинформативен, отсутствует четкая корреляция между результатами различных диагностических методов.

Целью настоящего исследования явилось изучение сонографической картины строения миометрия после кесарева сечения, оценить полученные ультразвуковые маркеры и выработать критерии анатомической состоятельности и несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения.

ВЫВОДЫ:

К ультразвуковым маркером полной несостоятельности рубца следует отнести:

1) визуализация полного дефекта миометрия в проекции рубца в виде «ниши» со стороны полости матки, доходящей до серозной оболочки матки;

2) визуализация неполного дефекта в миометрии в проекции рубца в виде «ниши» со стороны полости матки с истончением нижнего маточного сегмента 3 мм и менее;

3) визуализация деформации миометрия с втяжением со стороны серозной оболочки матки и «нишей» со стороны полости матки, с истончением неизмененного миометрия 3 мм и менее.

4) тотальный, субтотальный некроз миометрия.

При выявлении полученных данных следует рекомендовать оперативное лечение (таблица 2).

Таблица 2. Признаки полной несостоятельности рубца.

УЗ-критерии:

Тактика:

Дефект миометрия в виде «ниши» со стороны полости матки, доходящей до серозной оболочки матки.

Неполный (частичный) дефекта миометрия в виде «ниши» со стороны полости матки с истончением нижнего маточного сегмента в субсерозном слое 3мм и менее.

Деформации миометрия в виде втяжения со стороны серозной оболочки матки + «ниша» со стороны полости матки + истончение неизмененного миометрия 3 мм и менее.

Тотальный, субтотальный некроз миометрия.

К признакам частичной несостоятельности рубца на матке следует отнести визуализацию ниш и деформаций в проекции рубца с истончением миометрия до 4-5 мм и менее, при этом следует подчеркнуть, что данные признаки должны учитываться в совокупности с такими УЗ-маркерами, как визаулизация лигатур в проекции рубца, втяжений эхогенной ткани со стороны серозы в виде тяжей и неопределенных полей неправильной формы без четких границ, отсутствие убедительной васкуляризации миометрия при энергетическом картировании. Полученная картина в таком случае, является абсолютным показанием для проведение дополнительных исследований, таких как офисная гистероскопия, гистероскопия, МРТ, а также по нашему личному убеждению эхоконтрастного исследования полости матки (эхогистероскопия).

Таблица 3. Признаки частичной несостоятельности рубца.

Основные УЗ-критерии:

Тактика:

Дефект миометрия в виде «ниши» со стороны полости матки с толщиной неизмененного миометрия 4-5 мм и менее.

Дообследование:

2. Офисная гистероскопия (с бипосией).

3. Гистероскопия (с биопсией).

Дефект миометрия в виде втяжения со стороны серозной оболочки матки + «ниша» со стороны полости матки + истончение неизмененного миометрия 4-5 мм и менее.

Втяжений эхогенной ткани со стороны серозной оболочки в виде тяжей и неопределенных полей неправильной формы без четких границ, оценить истинную толщину нижнего маточного сегмента или неизмененного миометрия затруднительно (фиброз рубца).

Частичный некроз миометрия в виде полей сниженной или анэхогенной плотности без четких контуров.

Толщина нижнего маточного сегмента в проекции рубца менее 4-5 мм

Дополнительные УЗ-критерии:

Отсутствие васкуляризации «неизмененного» миометрия при энергетическом картировании.

Визуализация лигатур в миометрии.

Необходимо выделить так называемые «дополнительные» или «потенциальные» (возможные) клинические критерии несостоятельности, которые могу усилить подозрение врача на несостоятельность казалось бы «нормального» миометрия. При их выявлении в сочетании с данными гистероскопии, биопсии, МРТ, необходимо склонить диагноз в сторону несостоятельности и решить вопрос об оперативном лечении.

Таблица 4. Потенциальные клинические критерии несостоятельности.

Анамнестические данные:

Биопсия:

Патология послеродового периода (субинволюция матки, кровотечения, послеродовый метроэндометрит).

Указания на повторные выскабливания после оперативных родов.

Перенесенные половые инфекции.

Перенесенные эпизоды «необъяснимой» лихорадки, ознобов после родов.

Микроскопическая картина метроэндометрита.

Гранулемы инородных тел.

Очаги эндометриоидных гетеротопий.

Таким образом, резюмируя полученные данные, уже на данном этапе при помощи такого простого и доступного метода как ультразвуковая диагностика можно в большинстве случаев убедительно оценить состоятельность миометрия на матке после кесарева сечения, сформировать группу пациентов с неблагоприятным и благоприятным прогнозом для планирования беременности, вовремя начать лечение таких пациенток, и тем самым, снизить возможные риски осложнений для развития планируемой беременности. При изучении собственных полученных данных в нашем исследовании, а также успехи акушерской службы нашего учреждения в родах через естественные родовые пути с рубцом на матке, уже сейчас можно сформулировать, перефразировав известную фразу, следующее: «Одно кесарево сечение – не всегда кесарево сечение».

Рис.1 Рубец на матке после кесерева сечения. Видны эхогенные включения в проекции рубца (шовный материал). Рубец состоятельный. Толщина "неизмененного" (определяемого) миометрия в рубце 5 мм и более.

Рис. 2 Эта же пациентка (см.выше). Эхогистероскопия. Дефект миометрия в проекции рубца на матке выполнен контрастом. Видно увеличение «ниши» со стороны полости матки. Толщина неизмененного миометрия в проекции дефекта 4,5 мм (рубец состоятельный).

Рис. 3 16-е сутки после кесарева сечения. Несостоятельность рубца. Глубокая «ниша» со стороны полости, заполнена тканевым детритом. Признаки эндометрита: включения в полости. Признаков пельвиоперитонита нет. Произведена консервативная терапия – предоперационная подготовка, АПД. Пластика нижнего сегмента.

Рис. 5 Несостоятельность рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде (на этапе планирования беременности).

Рис. 6 Несостоятельный рубец на матке в отдаленном послеоперационном периоде. Трехмерная реконструкция.

Видео 1. Гидросонография при подозрении на несостоятельный рубец. Расхождения листков миометрия не определяется. Рубец состоятельный.

Видео 2. Гидросонография. Несостоятельный рубец после кесарева сечения. Четко определяется расхождения листков миометрия при давлении на них контраста из полости матки.

Видео 3. Гидросонография. Несостоятельный рубец. Киста в рубце. Четко определяется расхождения листков миометрия при давлении на них контраста из полости матки.

Видео 4. Несостоятельный рубец. В проекции нижнего маточного сегмента определяется глубокая ниша со стороны полости матки.

Обратилась к гинекологу на плановый осмотр перед планированием беременности. Направлена на ультразвуковое исследование:

Тело матки в положении anteflexio-versio. Контуры: неровные, четкие. Размеры: 40х29х39мм. V=23,2 см 3 . Структура миометрия: диффузно неоднородная.

По передней стенке матки ближе к верхней трети определяется поперечный рубец после кесарева сечения.

Рис. 1. Трансвагинальное сагиттальное сканирование. Зеленым обведены внутренние контуры полости матки.

Рубец выражено деформирован:

Рис. 2. Сагиттальное сканирование. Желтым контуром обведены внешние контуры матки, зеленым внутренние контуры полости. Передняя стенка матки резко деформирована в виде "песочных часов". Со стороны серозной оболочки определяется массивное втяжения ткани повышенной эхогенности (рубцовая соединительная ткань и серозный покров).

Со стороны полости матки в проекции рубца определяется глубокое втяжение в виде ниши, деформирующее полость матки, размерами 6,1х3,8 мм.

Рис. 3. Сагиттальное сканирование. Калипером указана ниша со стороны полости матки. Полость матки втянута в деформированный рубец.

Между деформированными участками передней стенки матки в проекции рубца просматривается "неизмененный" миометрий толщиной не более 1,0-1,3 мм (собственно рубец):

Рис. 4. Сагиттальное сканирование. Маркером указана толщина рубца.

Полость матки резко деформирована в проекции рубца после кесарева сечения. М-эхо – 3,1 мм. Эндометрий тонкий, однородный, соответствует I фазе МЦ.

Шейка матки правильной формы, структура обычная.

ПРАВЫЙ ЯИЧНИК: размеры 32х23х25 мм, расположен: типично, структура: с фолликулами 4-7 мм в d.

ЛЕВЫЙ ЯИЧНИК: размеры 32х21х17 мм, расположен: типично, структура: с фолликулами 2-10 мм в d.

Свободной жидкости в малом тазу - не определяется.

Видео 1. Несостоятельный высоко расположенный рубец на матке после кесарева сечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эхо-картина несостоятельного высоко расположенного рубца на матке после кесарева сечения.

С уважением, врач ультразвуковой диагностики, Барто Руслан Александрович, 2016

На протяжении последних лет частота операций кесарева сечения (КС) неустанно растет. Это обусловлено в основном расширением круга показаний к проведению операции — как в интересах матери, так и в интересах плода. Еще в начале XX века врачи следовали правилу: «Однажды кесарево сечение — всегда кесарево сечение». Подобная позиция иногда встречается и сегодня, в ее основе лежат два момента: во-первых, процесс родов с риском разрыва матки представляет собой опасность как для матери, так и для плода, и, во-вторых, плановая операция кесарева сечения в большинстве случаев рассматривается как фактически безопасная операция (хотя нельзя не сделать оговорку о том, что эта безопасность тоже весьма условна).

Вместе с тем многие практикующие врачи не исключают возможности ведения родов у беременной с рубцом на матке через естественные родовые пути. Целесообразность такой тактики широко обсуждается, но до сих пор так и не выработалось общее понимание многих ее аспектов и не были введены единые критерии для ее применения. Факт наличия рубца на матке обозначается на всех этапах — от планирования беременности до послеродового периода. Подобная настороженность вызвана возможными осложнениями, самым грозным из которых является разрыв матки по рубцу. Задачей акушера в такой ситуации является объективная оценка состояния беременной, принятие решения об оптимальном сроке родоразрешения и тактике ведения родов.

Для оценки общей картины в первую очередь интересны данные о предшествующих беременностях: их течение, срок родоразрешения, наличие осложнений, непосредственные показания к оперативному вмешательству. Также учитывается настрой женщины и ее желание или нежелание рожать самостоятельно. Важна давность беременности, закончившейся операцией кесарева сечения, поскольку «возраст» рубца коррелирует со степенью его состоятельности: для формирования зрелой соединительной ткани рубца необходимо от 8 до 12 месяцев, а восстановление морфофункциональной полноценности миометрия происходит через 1–2 года. Наиболее благоприятным промежутком времени от операции до следующих родов считается промежуток от 2 до 5 лет.

Чаще всего роды через естественные родовые пути проходят успешно, если предшествующая операция была выполнена по тазовому предлежанию плода (частота КС при тазовом предлежании составляет от 60–70 до 90 %). Факторы, позволяющие рассматривать возможность естественных родов у беременной с рубцом на матке, включают в себя прошлые операции КС по анатомическому несоответствию и случаи, когда роды происходят у повторнородящей женщины, уже имеющей естественные роды в анамнезе. Определенное внимание отводится технике выполнения прошлой операции — наиболее часто КС выполняется путем разреза в нижнем сегменте матки (НСМ), поскольку при доношенном сроке беременности он полностью развернут и является наиболее тонким местом стенки матки, при этом хорошо кровоснабжается, что создает благоприятные условия для формирования полноценного соединительнотканного рубца. Однако по-прежнему встречаются вертикальные разрезы (корпоральное кесарево сечение) или перевернутый Т-образный разрез. Последние два типа выполнения сечения матки более предрасполагают к молниеносному, так называемому «взрывному» разрыву матки. После поперечного сечения матки в нижнем сегменте чаще встречаются «тихие» неполные разрывы, которые в большинстве своем становятся случайной находкой (0,5–2 % случаев среди плановых операций).

При составлении плана родов важен срок родоразрешения — в его определении большую роль играет не только непосредственный срок беременности, но и биофизический профиль плода. Как правило, предпочтительнее роды на сроках 37–39 недель, а тенденция к перенашиванию беременности и вовсе недопустима в связи с тем, что растущий плод растягивает матку и чрезмерная нагрузка на рубец может привести к его расхождению.

Основным критерием при решении вопроса о сроке и порядке родоразрешения женщины с рубцом на матке является состоятельность имеющегося рубца. Несостоятельность рубца на матке в структуре показаний к повторному кесареву сечению составляет свыше 30 %. Существует несколько методов определения состоятельности рубца, однако единого мнения по их трактовке нет, также как и не найдено универсального и достоверного способа, позволяющего отследить динамику изменений рубца в течение беременности и определить его запас прочности. Каждый существующий метод исследования зачастую является малоинформативным при рассмотрении его результатов отдельно от других, при этом четкая корреляция между результатами различных диагностических методов отсутствует.

В течение беременности для оценки состояния рубца матки наиболее часто применяется ультразвуковое исследование, в ходе которого определяется эхоструктура и толщина рубца на всем протяжении, наличие кровотока в нем. К ультразвуковым маркерам несостоятельности рубца относят визуализацию дефекта миометрия в проекции рубца в виде «ниш» со стороны полости матки и обнаружение признаков некроза миометрия. Отсутствие кровотока в рубце служит неблагоприятным признаком в пользу несостоятельности рубца или его неполной состоятельности. По данным различных авторов, толщина рубца, при которой его можно назвать состоятельным, колеблется от 2 до 4–5 мм (при доношенном сроке), при этом учитывается равномерность его толщины на всем протяжении — то есть тонкий, но имеющий одинаковую на всем протяжении толщину рубец считается более надежным.

Рисунок 1 | Состоятельный рубец на матке

Рисунок 2 | Частично несостоятельный рубец. Определяются истончение миометрия и соединительнотканные включения в области рубца

Рисунок 3 | Несостоятельный рубец. Выявляется «ниша» в области рубца, миометрий не определяется

Оценка рубца может производиться посредством гистерографии с применением рентгеноконтрастных веществ. Исследование проводится как минимум через полгода после операции кесарева сечения, на 18–21 день менструального цикла. К признакам несостоятельности рубца при этом методе исследования относят смещение матки в сторону или вверх, фиксацию ее к передней брюшной стенке; уплощение, истончение или зазубренность передней стенки матки, дефекты наполнения полости матки, нишеобразные углубления в ней. Состояние рубца также можно оценить в ходе магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза; этот метод обладает большими диагностическими возможностями, но в обычной клинической практике не имеет широкого применения.

При гистероскопическом исследовании визуализируется полость матки и место рубца (он может и не визуализироваться) или собственно рубец в виде плохо васкуляризированной соединительной ткани, расположенной среди мышечных волокон, или бессосудистого соединительнотканного рубца. Возможно взятие образца послеоперационного рубца с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптата.

Необходимо отметить, что целесообразно оценивать состояние рубца в каждом триместре беременности, однако на решение о выборе тактики ведения родов непосредственно будут влиять данные последнего, наиболее близкого к моменту родов исследования.

По данным различных исследований и наблюдений, при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения роды через естественные родовые пути возможны у 25–70 % женщин. При этом естественные роды не рекомендованы беременным с рубцом на матке, имеющим отягощенный соматический анамнез (сахарный диабет, бронхиальная астма, хронические заболевания почек и сердечно-сосудистой системы и т. д.) или осложнения текущей беременности (преэклампсия, плацентарная недостаточность и т. д.).
Дискутабельным остается вопрос о возможности применения утеротоников в родах. Никто не оспаривает необходимость пристального наблюдения за роженицей и особой осторожности при применении окситоцина или препаратов простагландинов, и в имеющихся в литературе случаях с описанием индукции родов и усиления родовой деятельности эти препараты не приводили к возникновению осложнений в родах.

Нет единой позиции относительно необходимости ручного обследования полости матки в раннем послеродовом периоде. Наряду с тем, что бессимптомный «тихий» разрыв полости матки (между делом — не всегда определяющийся в ходе ручного обследования) не требует лечения, риск внесения инфекции при выполнении этой манипуляции, равно как и риск превращения расхождения рубцовых тканей в большой разрыв, сохраняется. Наиболее щадящей здесь представляется концепция активного наблюдения за родильницей в раннем послеродовом периоде, оценка кровопотери и выполнение ручного обследования по общим показаниям.

В настоящее время активно разрабатываются различные методики, в том числе и интраоперационные, способствующие формированию максимально полноценного послеоперационного рубца на матке. Применяются препараты дополнительного гемостаза и активаторы пролиферации, также существуют исследования метода точечного введения 10 % раствора этанола в область шва, что снижает риск разрыва матки в последующих родах или уменьшает объем кровотечения при повторном кесаревом сечении. Рассматривалось применение медицинских клеев, однако они обладают общим недостатком, вызывая воспалительный процесс в тканях и, как следствие, формирование несостоятельного рубца и выраженного спаечного процесса в брюшной полости. Описано формирование полноценного соединительнотканного рубца при использовании гемостатической губки, в составе которой присутствовал коллаген.

Заслуживает отдельного внимания пластика рубца на матке (метропластика) — оперативный метод, реализующийся, как правило, посредством плановой лапароскопии. Операция включает в себя иссечение несостоятельного рубца и создание нового. При технически правильном выполнении операции, неосложненном течении послеоперационного периода с активно протекающими процессами неоваскуляризации и репарации в области рубца она позволяет улучшить репродуктивные исходы. Длительное время считалось, что иссечение старого рубца на матке, как на мышечном органе, трудоемко и неперспективно, поскольку рубец все равно имеет место быть. Тем не менее по результатам ряда исследований можно предполагать, что метропластика может стать одним из рутинных методов коррекции несостоятельных рубцов на матке не только после операций кесарева сечения, но и после миомэктомии.

В общем и целом, на сегодняшний день рубец на матке как таковой не является показанием к проведению повторной операции кесарева сечения. При этом каждый клинический случай требует отдельного рассмотрения и индивидуального подхода, а иногда — дополнительных исследований и постоянного наблюдения в течение всего периода беременности, родов и послеродового периода.

Пластика несостоятельного рубца на матке

Кесарево сечение является одной из самых распространённых акушерских операций. За последние несколько десятилетий частота кесарева сечения в России увеличилась более чем в два раза и составляет около 24 %. Увеличение количества этих операций происходит в основном за счёт крупных акушерских стационаров и перинатальных центров, где концентрируются женщины с наиболее тяжёлой акушерской патологией, высоким материнским и перинатальным рисками. Рост числа операций кесарева сечения связан с тем, что эта операция снижает перинатальный риск, а по некоторым данным детский и материнский травматизм. Также кесарево сечение упрощает родоразрешение в сложных акушерских и пограничных ситуациях. Но увеличение количества операций кесарева сечения в России и в мире имеет и определённые отрицательные стороны. В первую очередь – это увеличение количества женщин репродуктивного возраста, имеющих рубец на матке. А по статистике около 30 % женщин, которым выполнялось кесарево сечение, планируют ещё беременности в будущем. В связи с этим особо актуальным является вопрос состоятельности рубца на матке после кесарева сечения, влияние состояния рубца на течение последующих беременностей и родов. Поэтому крайне важной проблемой на сегодняшний день является несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения.

Что такое несостоятельность рубца на матке?

Рубец на матке после кесарева сечения (как и после других операций на матке – миомэктомии, метропластики) может быть состоятельным или несостоятельным. Состоятельный рубец имеет адекватную толщину и не содержит каких-либо полостей. Такой рубец достаточно эластичен и может растягиваться и выдерживать нагрузку во время беременности и родов. Несостоятельный рубец отличается небольшой толщиной, формированием углублений (ниш), большим содержанием соединительной ткани. В литературе существует множество терминов, описывающих несостоятельный рубец на матке: неполноценный рубец, дефект рубца после кесарева сечения, истмоцеле, ниша после кесарева сечения.

Чем опасен несостоятельный рубец на матке?

Беременность при несостоятельном рубце на матке сопряжена с риском разрыва матки во время беременности и в родах, аномальным прикреплением плаценты (вращение). Также описана перфорация матки в области ниши при введении в полость матки внутриматочной спирали.

Почему формируется несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения?

Адекватное заживление шва на матке и формирование полноценного рубца после кесарева сечения – это один из основных вопросов этой операции. На процесс заживления шва на матке влияет множество факторов.

Можно выделить следующие факторы риска формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения:

Большая длительность операции
Большая кровопотеря при кесаревом сечении
Экстренное кесарево сечение
Использование методики Гусакова при вскрытии полости матки (способствует формированию кровоизлияний и гематом в области краёв разреза, есть риск перехода разреза на сосудистый пучок)
Нарушение техники ушивания матки, использование неадекватного шовного материала
Эндометрит поле кесарева сечения

Из всех перечисленных факторов формирования несостоятельного рубца на матке основным является эндометрит (воспаление матки). У женщины послеродовый период протекают на фоне физиологического снижения иммунитета, поэтому в послеродовом периоде значительно легче возникают различные инфекционно-воспалительные заболевания (эндометрит, мастит). А после кесарева сечения на это «накладываются» факторы риска инфекционных осложнений, такие как наличие шва на матке, отёк и ишемия (недостаточное кровоснабжение) тканей в зоне шва, наличие шовного материала. Поэтому частота эндометрита после самопроизвольных родов составляет в среднем 5 %, а после кесарева сечения – 15 %.

Как формируется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?

Как проявляется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения вне беременности?

Взаимосвязь между несостоятельностью рубца и гинекологическими симптомами у небеременных женщин была установлена относительно недавно. Ниша в области рубца на матке может проявляться обильными и длительными менструациями, длительными мажущими кровяными выделениями перед менструацией и после менструации, болезненными менструациями (дисменорея), болями при половом контакте (диспареуния). Считается, что основная причина нарушений менструального цикла – это скопление менструальной крови в нише и нарушение контрактильной (сократительной) способности матки, которые приводят к возникновению постменструальных кровяных выделений и боли.

Какое обследование необходимо для выявления несостоятельного рубца на матке?

Беременность у женщин с оперированной маткой (после кесарева сечения) должна быть планируемой и требует проведения прегравидарного обследования и подготовки. Оценка состоятельности рубца на матке после предыдущего кесарева сечения является одним из основных вопросов. Диагностика несостоятельности рубца на матке всегда сложна и требует использования комплекса инструментальных исследований.

Ультразвуковое исследование является важным методом оценки течения репаративных процессов и оценки состоятельности рубца оперированной матки. Ультразвуковые критерии полной несостоятельного рубца на матке: полный или почти полный (истончение миометрия до 2 мм и менее) дефект миометрия в виде ниши в проекции рубца на матке. При частичной несостоятельности определяются ниши меньшего размера, захватывающие только часть рубца, полости в толще рубца на матке, неоднородность рубца и снижение кровотока (васкуляризации) в области рубца, что указывает на наличие рубцовой ткани.

Более информативно использование гидросонографии, поскольку при этом методе диагностики лучше визуализируется полость матки и ниша в области рубца. Гидросонография – то ультразвуковое исследование матки, совмещённое с контрастированием полости матки физиологическим раствором. Метод исследования позволяет определить глубину ниши и минимальную толщину стенки матки (миометрия) с области ниши.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза является достаточно перспективным методом оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения. МРТ позволяет точно определить размеры ниши и толщину стенки матки в области рубца, оценить состояние околоматочной клетчатки и выраженность рубцового процесса в пузырно-маточном пространстве после перенесённого кесарева сечения.

При обнаружении несостоятельности рубца на матке или подозрении на неё по данным ультразвукового исследования показано выполнение гистероскопии. Это эндоскопический метод исследования, при котором врач с помощью специального оптического инструмента (гистероскопа), введённого чрез канал шейки матки осматривает полость матки. Гистероскопию необходимо выполнять в первую фазу менструального цикла, когда тонкий эндометрий позволяет оценить состояние подлежащий тканей в области рубца. При несостоятельности рубца отмечают наличие ниши, втяжения в области рубца. Часто отмечают обеднение сосудистого рисунка и белесоватый цвет рубцовых тканей, что свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента. Иногда можно обнаружить остатки шовного материала и эндометриоидные кисты в области рубца.

Как лечить несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?

При наличии неглубокой ниши по данным ультразвукового исследования и гистероскопии, наличие жалоб на болезненные менструации и постменструальные мажущие кровяные выделения возможно выполнение гистерорезектоскопической резекции ниши. Это эндоскопическая операция, которая выполняется с помощью оптического инструмента – гистероскопа, совмещённого с электрохирургическим инструментом в виде петли, с помощью которой срезают рубцовые края ниши, дела их более пологими. Это приводит к улучшению оттока менструальной крови из ниши в области рубца и уменьшению болезненности менструаций.

При полной несостоятельности рубца на матке, наличии жалоб и для предупреждения осложнений при планируемой беременности и в родах показано выполнение пластики рубца на матке вне беременности. Эта операция также называется метропластикой. Операция может быть выполнена лапаротомным (открытым), лапароскопическим или влагалищным доступом. Каждый доступ имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Но смысл выполняемой операции один – отделить мочевой пузырь от шейки матки, выделить зону рубца на матке, иссечь рубцовую ткань и ушить дефект матки. При формировании полноценного рубца на матке проходят жалобы на нарушения менструального цикла и появляется возможность планировать беременность с меньшими рисками (беременность в нише, вращение плаценты, разрыв матки по рубцу при беременности и в родах).

Какие осложнения возможны при операции пластики рубца на матке?

После кесарева сечения всегда возникает рубцово-спаечный процесс в области пузырно-маточного пространства. Если после кесарева сечения возникает эндометрит и несостоятельность рубца на матке, это часто сопровождается формированием более выраженных рубцов в пузырно-маточном пространстве, плотному прикреплению задней стенке мочевого пузыря к области рубца на матке. При последующей операции пластики рубца на матке это может стать причиной травмы мочевого пузыря. Если повреждение мочевого пузыря распознано во время операции, то необходимо ушить дефект стенки мочевого пузыря двухрядным швом и дренировать мочевой пузырь уретральным катетером в послеоперационном периоде в течение 7 – 10 дней для предотвращения формирования пузырно-маточного свища.

Через какое время после операции возможна беременность?

Обычно после операции проводится амбулаторное наблюдение за пациенткой, выполняется ультразвуковое исследование малого таза через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. При формировании полноценного рубца на матке беременность планируется через 9 – 12 месяцев после операции.

Читайте также: