Что такое поверхностные рубцы роговицы

Обновлено: 26.04.2024

Кератит – воспаление роговой оболочки глазного яблока в результате воздействия экзогенных (предшествующая травматизация, местное инфицирование) либо эндогенных факторов (общие инфекционные, системные заболевания). Сопровождается роговичным синдромом [1, 2].

Название протокола: Кератит

Код(ы) МКБ-10 и 9:

МКБ-10		МКБ-9
Код	Название	Код	Название
Н 16.0	Кератит	11.7101	Фототерапевтическая кератэктомия (ФТК)
Н 16.1	Другие поверхностные кератиты без конъюнктивита	11.4901	Кросслинкинг роговичного коллагена
Н 16.3	Интерстициальный (стромальный) и глубокий кератит
Н 16.8	Другие формы кератита
Н 16.9	Кератит неуточненный

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

ИФА	–	иммуно-ферментный анализ
ВПГ	–	– вирус простого герпеса
ЦМВ	–	цитомегаловирус
ОРВИ	–	острая респираторно-вирусная инфекция
КЛ	–	контактная линза
МКЛ	–	мягкая контактная линза
с/х	–	сельско-хозяйственный
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
ЭФИ	–	электрофизиологические исследования
ФТК	–	фототерапевтическая кератэктомия

Пользователи протокола: офтальмологи, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация кератитов [1, 2]:

I. По этиологии:
А. Экзогенные кератиты
1. Эрозии роговицы.
2. Травматические кератиты, обусловленные механической, физической или химической травмой.
3. Инфекционные кератиты бактериального происхождения.
4. Кератиты, вызванные заболеванием конъюнктивы, век, мейбомиевых желёз.
5. Грибковые кератиты или кератомикозы.

В. Эндогенные кератиты
1. Инфекционные кератиты:
– туберкулёзные;
– сифилитические;
– герпетические;
– гематогенные (глубокий диффузный кератит, глубокий ограниченный кератит, склерозирующий кератит);
– аллергические (фликтенулезный кератит, пучочковый или странствующий кератит, паннозный фликтенулезный кератит).
2. Нейропаралитические кератиты.
3. Авитаминозные кератиты.
4. Акантамебные поражения

С. Кератиты невыясненной этиологии.

II. По течению:
- острый
- подострый
- хронический
- рецидивирующий

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

слезотечение;
светобоязнь;
чувство инородного тела;
снижение зрения;
болевой синдром.

указания на предшествующую травматизацию;
попадание/удаление инородного тела;
пользование контактными линзами;
перенесенные ОРВИ, инфекционные и другие заболевания;
несоблюдение гигиены.

Лабораторные обследования*: бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам при бактериальных кератитах, на среде Сабуро – при офтальмомикозах.
*При вирусных, нейротрофических, акантамебных кератитах диагноз ставится по типичной клинической картине, анамнезу. Бактериологический посев при отсутствии отделяемого, признаков вторичной бактериальной инфекции (микст-инфекции) – не требуется.

Инструментальные исследования:

низкая острота зрения / отсутствие зрения, с неэффективностью оптической коррекции – при центральной локализации инфильтрата;
острота зрения может не меняться при периферической локализации инфильтрата

• наличие или отсутствие отделяемого в конъюнктивальной полости;
• наличие, размер деэпителизации;
• наличие, интенсивность отека роговицы;
• наличие, локализация, глубина, характер края, цвет инфильтрата;
• наличие/отсутствие изъязвления;
• отсутствие/наличие новообразованных сосудов – глубина, локализация;
• передняя камера – наличие, размер, влага передней камеры;
• состояние зрачка, размер, фотореакция;
• состояние хрусталика, стекловидного тела*;
• рефлекс с глазного дна, глазное дно*;
* при периферической локализации процесса с возможностью визуализации зрачковой зоны и глублежащих сред.

внутриглазное давление в пределах нормы / повышено при сопутствующей глаукоме. Измеряется бесконтактно (транспальпебрально, пальпаторно)

наличие отека роговицы локального / диффузного – увеличение толщины роговицы свыше 500-600 мкм в центральной зоне;
наличие истончения – уменьшение толщины роговицы менее 450 мкм

бактериологический посев из конъюнктивальной полости с определением чувствительности к антибиотикам;
бактериологический посев из конъюнктивальной полости на среде Сабуро для диагностики офтальмомикоза с определением чувствительности;
микроскопическое исследование отделяемого конъюнктивы для диагностики офтальмомикоза.
Определение Ig G к вирусам простого герпеса, цитомегаловируса методом ИФА

Дифференциальный диагноз

Анамнез	Экзогенные кератиты				Эндогенные кератиты	Нейротрофические кератиты
	Бактериальные	Герпетические	Грибковые	Акантамебные	Эндогенные кератиты	Нейротрофические кератиты
	инфицирование при несоблюдении гигиены, травматизация, попадание / удаление инородного тела	предшествующая ОРВИ, переохлаждение, стресс, перемена климата, общее снижение иммунитета	Любая с/х травма; попадание в глаз дерева, растений, земли; пребывание пациента в бане. Гормональные нарушения у женщин.	ношение контактных линз; нарушение режима пользования КЛ: включая ночное время, контакт с водопроводной водой, бассейн, баня, водоем.	перенесенные или имеющиеся инфекционные заболевания, общесоматические заболевания	неврологическая патология: перенесенные ОНМК, невриты, поражения лицевого, тройничного нерва, нейрохирургический анамнез
Выраженность роговичного синдрома	резко выражен	может отсутствовать	умеренно выражен	резко выражен	умеренно выражен	может отсутствовать
Характеристики инфильтрата

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Атропин (Atropine)

Ацетазоламид (Acetazolamide)

Ацикловир (Acyclovir)

Бетаметазон (Betamethasone)

Бримонидин (Brimonidine)

Гиалуронат натрия (Sodium hyaluronate)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декспантенол (Dexpanthenol)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Проксиметакаин (Proxymetacaine)

Рибофлавин (Riboflavin)

Сульфацетамид (Sulfacetamide)

Тимолол (Timolol)

Тобрамицин (Tobramycin)

Тропикамид (Tropikamid)

Фенилэфрин (Phenylephrine)

Флуконазол (Fluconazole)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Хлоропирамин (Chloropyramine)

Цетиризин (Cetirizine)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Медикаментозная терапия: купирование воспалительного процесса, отека роговицы, резорбция инфильтрата, достижение полной эпителизации, повышение зрения, устранение угрозы перфорации роговицы.

МКЛ с целью эпителизации роговицы при рецидивирующей, длительно сохраняющейся эрозии, деэпителизации.

Режим: III;
Диета: Стол №15.

длительно существующие эрозии, резистентные к медикаментозной терапии.

Медикаментозное лечение: кератопротекторная терапия.

Алгоритм лечения эрозии роговицы:

*При наличии МКЛ инстилляции сульфацил натрия нецелесообразны.
**МКЛ – силикон-гидрогелевая, длительного ношения, со сменой каждые 2-3 недели. При наличии признаков вторичной инфекции, инфильтрата – замена МКЛ каждые 7-10 дней + инстилляции антибиотика 6 раз в день – 7-10 дней.

NB! При наличии/подозрении на вторичное инфицирование, противопоказаны местные инстилляции: раствор глюкозы, витаминные, ферментные, пептидные препараты.

фототерапевтическая кератэктомия, кросслинкинг.

неэффективность медикаментозной терапии вследствие устойчивой резистентной микрофлоры (акантамебный, грибковый кератит)

минимальная толщина роговицы в любой зоне менее 450 мкн;
некомпенсированная глаукома.

неэффективность медикаментозной терапии вследствие устойчивой резистентной микрофлоры (акантамебный, грибковый кератит)

минимальная толщина роговицы в любой зоне менее 450 мкн;
некомпенсированная глаукома.

купирование роговичного / болевого синдрома;
состоятельность эпителия роговицы;
резорбция инфильтрата полная, частичная
восстановление прозрачности роговицы полное, частичное / формирование помутнения.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Купирование воспаления, резорбция инфильтрата полная либо с формированием помутнения. Профилактика развития угрозы перфорации / перфорации роговицы.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):

Схема – Маршрутизация пациента с кератитом

Немедикаментозное лечение
• Режим: III;
• Диета: стол №15.

Медикаментозное лечение: этиотропная терапия в случае установленной микрофлоры и чувствительности либо по клинической картине: антибактериальные, противовирусные, противогрибковые, керато-протекторные, слезозаместительные препараты, мидриатики.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Декспантенол 5% гель

Лекарственная группа	международное непатентованное название	Способ применения	Уровень доказательности
Противомикробное бактериостатическое средство, сульфаниламид	Сульфацетамид капли глазные 20%, 30% 15 мл	Инстиляции в конъюнктивальную полость	УД – C
Противомикробный препарат группы фторхинолонов	Ципрофлоксацин 0,3% 5 мл	Инстиляции в конъюнктивальную полость	(УД - В)
Противомикробный препарат группы группы аминогликозидов	Тобрамицин 5 мл	Инстиляции в конъюнктивальную полость	(УД - В)
антибиотик фторхинолон	Офлоксацин мазь глазная	Инстиляции в конъюнктивальную полость	(УД - В)
противовирусный препарат	ацикловир таблетки	per os	(УД - В)
противовирусный препарат	ацикловир мазь	Инстиляции в конъюнктивальную полость	(УД - С)
антисептик

фототерапевтическая кератэктомия, кросслинкинг.

неэффективность медикаментозной терапии вследствие устойчивой резистентной микрофлоры (акантамебный, грибковый кератит)

минимальная толщина роговицы в любой зоне менее 450 мкн;
некомпенсированная глаукома.

неэффективность медикаментозной терапии вследствие устойчивой резистентной микрофлоры (акантамебный, грибковый кератит)

минимальная толщина роговицы в любой зоне менее 450 мкн;
некомпенсированная глаукома.

выраженность и купирование роговичного синдрома
эпителизация роговицы
выраженность и купирование отека роговицы
резорбция инфильтрата: глубина, протяженность, характер края
повышение остроты зрения
предотвращение перфорации

выраженность и купирование роговичного синдрома
эпителизация роговицы
выраженность и купирование отека роговицы
резорбция инфильтрата: глубина, протяженность, характер края
формирование помутнения
повышение (не всегда) / сохранение остроты зрения
предотвращение перфорации

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

Неэффективность амбулаторного лечения с развитием осложнений
Отрицательная динамика лечения

Показания для экстренной госпитализации:

Неэффективность амбулаторного лечения с развитием осложнений
Отрицательная динамика лечения
Угроза перфорации роговицы / десцеметоцеле

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Исергепова Ботагоз Искаковна – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, старший преподаватель Отдела постдипломного образования, АО "Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней", Алматы.
Жакыбеков Руслан Адилович – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, зав. отделением филиала АО "Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней", Астана.
Изтелеуова Аида Айбековна – врач-офтальмолог 1 категории, консультативно-реабилитационное отделение АО "Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней", Алматы.
Саят Малик – врач филиала АО "Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней", Астана.
Ульданов Олег Галимович – доцент кафедры офтальмологии РГП на ПХВ «Национальный медицинский университет», Алматы.

Конфликт интересов: нет.

Рецензенты:
Утельбаева Зауреш Турсуновна – профессор кафедры офтальмологии РГП на ПХВ «Национальный медицинский университет»

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Рубцы являются стадией исхода воспалительного процесса в роговой оболочке глаза, который может быть вызван кератитом, язвой роговой оболочки, ранением, а также состояниями после офтальмологических операций или дистрофии.

Клиническая картина

Развитие соединительнотканных рубцов является исходом практически всех кератитов и многих вышеперечисленных заболеваний и состояний.

Рубцы принято различать по размерам, интенсивности, глубине и их локализации. В отличие от центральных рубцов роговицы, при периферических рубцах, зрение не страдает. Наиболее интенсивные рубцы, образуют бельмо. Так случается, к примеру, при прободении язвы на роговой оболочке, из-за вытекания жидкости из передней камеры, выпадения радужки или прикрепления ее к задней роговичной поверхности. В дальнейшем на этом месте образуется сращенное с радужкой бельмо. Данное осложнение, помимо резкого снижения зрения, способно привести к возникновению вторичной глаукомы и образованию стафиломы роговицы. Нередко, стафилома - это следствие растяжения, сращенного с радужкой рубца.

Диагностика

Для диагностики рубца роговицы малой интенсивности, требуется проведение биомикроскопии, определение остроты зрения, тонометрия, УЗИ глаза. Интенсивные рубцы, образующие бельма, визуализируются при обычном офтальмологическом осмотре.

Лечение рубцов роговицы

При маловыраженных рубцах роговицы и сохранности зрения, лечения не требуется, только динамическое наблюдение. В случае неровной поверхности роговицы, возможно улучшение зрения путем подбора жестких газопроницаемых линз или, при существующей возможности - медикаментозной терапией. В случае интенсивных рубцов – бельм, может быть выполнена операция кератопластики (трансплантация роговицы от донора пациенту).

Обратившись в Московскую Глазную Клинику, каждый пациент может быть уверен, что за результаты лечения будут ответственны одни из лучших российских специалистов. Уверенности в правильном выборе, безусловно, прибавит высокая репутация клиники и тысячи благодарных пациентов. Самое современное оборудование для диагностики и лечения заболеваний глаз и индивидуальный подход к проблемам каждого пациента – гарантия высоких результатов лечения в Московской Глазной Клинике. Мы проводим диагностику и лечение у детей старше 4 лет и взрослых.

Помутнение роговицы глаза, иначе называемое бельмом, является наиболее частым исходом различного генеза кератитов, кератопатий, травматических повреждений органа зрения.

Помутнения, как правило, представляют собой рубцовое изменение роговицы, обусловленное перенесенным воспалительным процессом или механическим повреждением.

Симптоматика

Степени помутнения принято различать по их интенсивности в соответствии с клинической картиной:

I степень помутнения роговицы – облачко. Она выявляется при офтальмологическом исследовании с боковым освещением и имеет вид нежного дымчатого изменения прозрачности сред, практически не отражающегося на функции зрения;
II степень – пятно. Это хорошо видимое ограниченное помутнение роговицы, которое при локализации в оптической зоне, приводит к значительному снижению остроты зрения (до 0,1 - 0,3). Данная степень помутнения роговицы может стать причиной профнепригодности человека ко многим специальностям. В раннем детстве, пятно на роговице нередко является причиной, по которой у ребенка не развивается бинокулярное зрение, что приводит к содружественному косоглазию;
III и IV степень помутнения роговицы - истинное бельмо. В этом случае, роговица принимает вид фарфорового или матового стекла, нередко с проросшими внутрь сосудами. Данная степень помутнения роговицы, сопровождается выраженным снижением остроты зрения до сотых, тысячных или даже до светоощущения.

У пациента, как правило, не возникает затруднений с самостоятельным установлением прямой связи между перенесенным воспалительным заболеванием глаз (к примеру, кератитом) и последующим развитием помутнения роговицы, приведшим к снижению зрительных функций. Подобное снижение зрения, обычно в дальнейшем не прогрессирует.

Видео нашего врача по теме

Лечение помутнения роговицы

Лечение помутнений роговицы у человека – проблема, как правило, хирургическая. Но на начальной стадии, нередко применяют методы и консервативной терапии. Так офтальмолог может назначить субконъюнктивальные инъекции рассасывающих ферментов коллализина, папаина, лекозима или лидазы. Рекомендовать проведение физиотерапевтических процедур — электро- и фонофореза с вышеперечисленными веществами, а также прописать биотканевые препараты, включая Торфот, Экстракт плаценты, Алоэ и пр.

При III и IV степенях помутнения роговицы, на стадии истинного бельма, показана операция по пересадке роговицы. В случаях, когда пациент отказывается от хирургической реконструкции либо показания к кератопластике и кератопротезированию отсутствуют, для устранения косметического дефекта, коим является грубая рубцовая патология, возможно ношение маскирующей контактной линзы.

Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в "Московскую Глазную Клинику" Вы можете по телефону в Москве 8 (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или воспользовавшись ФОРМОЙ ОНЛАЙН ЗАПИСИ.

Наши врачи, которые решат Ваши проблемы со зрением:

Главный врач клиники, офтальмолог высшей категории, офтальмохирург. Хирургическое лечение катаракты, глаукомы и других заболеваний глаз.

Рефракционный хирург, специалист по лазерной коррекции зрения (ЛАСИК, Фемто-ЛАСИК) при близорукости, дальнозоркости и астигматизме.

Кератопатии роговицы (от греч. keratos роговое вещество + pathos болезнь, страдание) — группа поражений органа, преимущественно дистрофической природы, которые приводят к ее помутнению со снижением зрения. Основными видами кератопатий роговицы считается: буллезная, лентовидная и климатическая капельная.

Буллезная кератопатия встречается наиболее часто и возникает, как правило, вследствие повреждения заднего эпителия (эндотелия) роговой оболочки у лиц с перенесенными внутриглазными полостными операциями, травмами глаза и у пациентов с рецидивирующими кератитами или увеитами. Развитие буллезной кератопатии обусловлено нарушениями барьерной и насосной функций заднего эпителия роговицы.

Так как задний эпителий в роговице человека практически не обладает способностью к регенерации, и отмирающие клетки новыми не замещаются, заживление происходит по принципу увеличения в размере – при миграции и реорганизации клеток, окружающих зону поражения. В случае, когда неповрежденных клеток мало, они не имеют возможности покрыть заднюю поверхность роговицы полностью и задний эпителий теряет дегидратирующие функции. Это приводит к возникновению хронического отека роговицы, которая утолщается из-за образования на переднем эпителии специфических пузырьков, имеющих серозное содержимое. Часть этих пузырьков, самопроизвольно вскрывается и на поверхности роговицы образуются неровности.

Заболевание проявляется различной интенсивности неприятными ощущениями в глазу (от чувства присутствия инородного тела до режущих болей) и постепенным помутнением роговицы, которое в случае прогрессирования процесса может привести к образованию бельма. При присоединения вторичной инфекции буллезная кератопатия нередко осложняется язвой роговицы, гнойным иридоциклитом, эндофтальмитом. При постановке диагноза в раннем периоде развития заболевания, наиболее информативна методика зеркальной микроскопии, а при прогрессировании процесса — методика биомикроскопии глаза.

Лечение буллезной кератопатии медицинскими препаратами мало эффективно. Как правило, применяют симптоматическую терапию: с целью уменьшения отека, конъюнктивально закапывают раствор глюкозы (20%); для стимуляции трофических процессов выполняют процедуру облучения гелий-неоновым лазером; гидрогелевыми мягкими контактными линзами добиваются устранения боли, а также повышения остроты зрения. Радикальным методом лечения буллезной кератопатии является пересадка роговицы. Прогноз лечения, как правило, неблагоприятный — после процесса образуется бельмо.

Лентовидная кератопатия может развиться на фоне местных изменений — хронического увеита, субатрофии глазного яблока, глубокого кератита, абсолютной глаукомы, травм глаза, или при некоторых общих заболеваниях — ювенильном ревматоидном артрите, гиперпаратиреозе, красной волчанке и пр. Данная форма кератопатии, проявляется помутнением роговицы, которое напоминает горизонтально проходящую ленту шириной от 3 до 6 мм. Интенсивность такого помутнения особенно выражена на периферии роговицы. При проведении биомикроскопического исследования, в ткани роговицы выявляются белесоватые вкрапления, - это соли кальция. Наиболее эффективный метод лечения лентовидной кератопитии, заключается в соскабливании пораженного участка роговицы, потом выполняют инсталляции препаратов ЭДТА. В особенно тяжелых случаях, прибегают к кератопластике. Исход данной формы кератопатии, напрямую связан с прогнозом основного заболевания.

Климатическая капельная кератопатия (эластоидная дегенерация, лабрадорская кератопатия, гиалиновая дегенерация), является заболеванием с неизвестной этиологии, особенно часто встречающимся в северных широтах земного шара. Развитию данной формы кератопатии способствуют: низкая влажность, солнечная радиация, микротравмы частицами льда или песка, водяными брызгами. Определенное значение имеет и наследственная предрасположенность.

Как правило, поражаются оба глаза с некоторым снижением зрения и ощущением в глазах присутствия инородного тела. При диагностическом осмотре в боковом освещении, на поверхностных слоях роговой оболочки, выявляются опалесцирующие узелки на фоне диффузного помутнения.

В качестве лечение климатической капельной кератопатии, применяют симптоматическую терапию (защитные очки, местное применение витамина А и витаминов группы В). Рекомендуется перемена места проживания (южные районы), что приводит к выздоровлению. При значительном помутнении центральной зоны роговицы, приводящем к значительному снижению зрения, выдвигается решение о проведении кератопластики.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут лечение выявленных патологий. Опытные рефракционные хирурги, детальная диагностика и обследование, а также большой профессиональный опыт наших специалистов обеспечивают благоприятный результат для пациента.

Что такое эрозия роговицы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кривомазовой Наталии Сергеевны, офтальмолога со стажем в 3 года.

Над статьей доктора Кривомазовой Наталии Сергеевны работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Евгения Смотрич и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Эрозия роговицы (Corneal erosion) — это повреждение верхнего слоя (эпителия) роговицы, из-за которого он отделяется от нижележащего слоя, в результате чего образуется ссадина. Травма сопровождается резкой болью, слезотечением и желанием зажмурить глаза.

Причины эрозии роговицы

Чаще всего причиной эрозии становятся бытовые ситуации, например, когда в глаз попадает волос, ветка или инородное тело, которое при моргании оставляет царапину.

Основными факторами риска появления ссадины на роговице считаются:

работа с металлом, деревом, машинами, опасными химическими веществами без использования средств индивидуальной защиты глаз (очков, щитков);
занятия контактными видами спорта (хоккеем, фехтованием и др.) без использования защитных очков, предусмотренных по технике безопасности;
несоблюдение правил использования мягких контактных линз — плохая очистка, контакт линз с грязными руками или проточной водой, превышение срока использования самих линз или контейнера для их хранения.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы эрозии роговицы

Если эрозия произошла при попадании в глаз ветки, волоса, ногтя или другого предмета, человек чувствует резкую внезапную боль, после чего появляются следующие симптомы:

ощущение инородного тела (соринки) в глазу;
слезотечение;
покраснение глаз;
светобоязнь;
боль при открывании глаз — блефароспазм, при котором глаз сам непроизвольно закрывается;
ощущение тумана или пелены перед поражённым глазом из-за отёка и воспаления [12] .

Симптомы мелкой неосложнённой эрозии выражены слабо и проходят в течение 24–48 часов после травмы [14] .

Патогенез эрозии роговицы

Строение роговицы

Неповреждённая роговица состоит из пять слоёв:

Передний эпителий — наружный слой, который непосредственно страдает при эрозии роговицы. Его толщина составляет примерно 50 мкм (0,05 мм) [2] .
Боуменова мембрана — передняя пограничная пластинка, которая представлена однородным слоем коллагеновых волокон. Её толщина — около 12 мкм [2] . В составе Боуменовой мембраны нет клеток, способных восстанавливаться, поэтому при повреждении может образоваться рубец.
Основное, или собственное вещество роговицы (строма), — составляет около 90 % всей толщины роговицы [1][3] . Состоит из коллагеновых волокон, которые переплетаются между собой. Помимо волокон, в строме есть клетки — фибробласты, или кератоциты. Они поддерживают «равновесие» и активируются при повреждении или воспалении, устраняя последствия травмы. Регенерирует с образованием рубца (помутнением) [18] .
Десцеметова мембрана — задняя пограничная пластинка. Состоит из плотно расположенных друг к другу нитей коллагена и не содержит клеток. С помощью эластичности может долго сдерживать воспаление. Восстанавливается с образованием рубца. В толщину достигает 10 мкм [2] .
Задний эпителий, или эндотелий, — состоит из одного слоя шестиугольных клеток, под микроскопом напоминающих пчелиные соты. У взрослого человека клетки эндотелия не восстанавливаются. Толщина слоя составляет 5 мкм [2] .

Строение переднего эпителия

При развитии эрозии роговицы наибольшее значение имеет передний эпителий. Он неразрывно связан с покрывающей его слёзной пленкой, которая равномерно распределяет слезу при моргании век.

Эпителий состоит из 5–6 слоёв клеток, которые обновляются в течение 7–10 дней:

слой из двух рядов очень плоских поверхностных клеток;
слой крыловидных (шиповидных) клеток;
внутренний слой — базальный, или зародышевый, содержащий стволовые клетки [2] .

Под базальным слоем эпителия находится плотное сплетение из тонких извилистых нервных волокон. Нервные окончания пронизывают передний эпителий, поэтому при повреждении роговицы возникает резкая боль. Нервные окончания роговицы образованы первой (глазной) ветвью тройничного нерва [5] .

Механизм заживления роговицы

Рана заживает в несколько этапов:

Лаг-фаза — после повреждения высвобождаются факторы роста и цитокины, которые сигнализируют клеткам-помощникам об образовании дефекта. При этом клетки в области краёв раны разглаживаются, чтобы «прикрыть» участок эрозии.
Миграция (реэпитализация) — получившие сигнал крыловидные и базальные клетки перемещаются к месту дефекта эпителия. Применение местных анестетиков замедляет этот процесс, поэтому при нестерпимой боли рекомендуют использовать обезболивающие в форме таблеток. Капли применяют только один раз при осмотре у офтальмолога.
Фаза пролиферации (деления) — клетки-помощники начинают делиться и заполнять рану. Только они способны заживить повреждение, так как клетки по краю ссадины делиться не могут [6][7][8] .

Классификация и стадии развития эрозии роговицы

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), эрозия роговицы — это ссадина, которая относится к разделу «травма глаза и глазницы». Это непроникающие поверхностные травмы без повреждения внутренних тканей и органов. В случае эрозии повреждение находится на уровне переднего эпителия и его базальной мембраны.

Эрозия оказывает разное влияние на зрение в зависимости от её расположения:

в оптической зоне (напротив зрачка) — может вызвать затуманивание;
в параоптической зоне (не попадает в зону зрачка) — не влияет на зрение.

По классификации, предложенной А. И. Волоконенко (1956 г.), эрозия роговицы относится к воспалению роговицы глаза (кератиту), вызванному внешними факторами. Помимо травматической эрозии, эта группа включает:

травматические кератиты — физическая или химическая травма;
инфекционные кератиты — воспаление бактериального происхождения;
кератиты, вызванные болезнью век, мейбомиевых желёз и конъюнктивы;
грибковые кератиты — кератомикозы [10] .

Отдельно врачи рассматривают рецидивирующую эрозию роговицы. В МКБ-10 она относится к другим уточнённым болезням роговицы и кодируется как H18.8.

Рецидивирующая эрозия роговицы

Синдром рецидивирующей эрозии — это состояние, при котором эпителий роговицы неплотно прилегает к своей основе и отслаивается. Такая эрозия может возникнуть после травмы, но в первую очередь она связана с аномальным строением эпителия роговицы.

Эрозия, не связанная с травой инородным телом, составляет около 44 % от всех случаев травм глаз. Она может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается в 20–29 лет [13] .

К факторам риска развития рецидивирующей эрозии относятся:

синдром сухого глаза;
ночной лагофтальм — неполное смыкание век во время сна;
офтальморозацеа — покраснение и шелушение кожи век, корочки в углу глаз;
патология роговицы — дистрофия базальной мембраны и стромы, последствия операции или воспаления [25] .

Отличительным симптомом рецидивирующей эрозии является резкая боль, которая появляется утром после сна, когда человек открывает глаза. Если причиной такой эрозии стала травма, то боль может возникнуть через несколько дней после повреждения [15] .

Боль появляется именно по утрам, потому что при открывании плотно прилегающих век эпителий отрывается от базальной мембраны. Этому способствует истончение слёзной плёнки.

Осложнения эрозии роговицы

Если причиной рецидивирующей эрозии стала незаживающая роговица после травмы у человека, который не болеет сахарным диабетом, синдромом сухого глаза и другими болезнями, то её считают осложнением. Она может возникнуть в течение нескольких дней или недель после получения первичной травмы. Это происходит из-за неплотного прикрепления эпителия роговицы к базальной мембране. При моргании эпителий может оторваться от неё и эрозия образуется вновь.

Рецидивирующая эрозия может появиться через несколько лет после травмы, если пациент перенёс операцию, болеет дистрофией эпителиальной базальной мембраны или дистрофией роговицы, например решётчатой дегенерацией (истончением сетчатки) [15] .

Помимо рецидивирующей эрозии, выделяют следующие осложнения:

Бактериальный кератит — когда к эрозии присоединяется инфекция, например если в глаз попадают грязные предметы или больной нарушил правила использования мягких контактных линз [11] . В отличие от положительной динамики при неосложнённой эрозии, для бактериального кератита характерна нарастающая боль, а также выраженное покраснение поражённого глаза и помутнения на прозрачной прежде роговице. После выздоровления на глазу может остаться бельмо. — при отсутствии терапии бактериального кератита воспаление углубляется в нижележащие слои и развивается язва. Это серьёзное осложнение, которое требует лечения в условиях стационара. Последствиями язвы роговицы могут быть рубцы и помутнения. Большое помутнение, закрывающее зрачок, также ухудшает зрение.

Диагностика эрозии роговицы

В первую очередь офтальмолог собирает анамнез: он выясняет у пациента, как и когда появилась боль (например, после удара в глаз веткой шиповника), пользуется ли больной контактными линзами и уточняет режим их использования.

Маленькие дети не всегда могут объяснить, что произошло, и описать свои ощущения, поэтому иногда внезапное нежелание открывать глаза остаётся единственным симптомом травмы.

При внешнем осмотре пациента врач обращает внимание:

на способность пациента безболезненно открывать глаза, наличие у него блефароспазма (желания зажмурится);
слезотечение;
светобоязнь (человеку неприятно смотреть на яркий свет).

Если у пациента присутствуют все эти симптомы, к которым присоединяется ощущение инородного тела в глазу, это говорит о «роговичном синдроме» — защитном механизме в ответ на повреждение роговицы [9] .

Инструментальная диагностика

Увидеть эрозию невооружённым глазом довольно трудно. Чтобы точно определить размер эрозии и глубину травмы, врач-офтальмолог использует щелевую лампу. Сначала доктор осматривает глаз в белом свете, без использования красителя.

Чтобы исключить наличие инородных тел, которые могут царапать роговицу при моргании, врач также осматривает внутренние поверхности верхнего и нижнего века. Если там есть инородное тело, его обязательно удаляют. Очень важно на этом этапе исключить проникающее ранение глаза, которое лечат только в условиях стационара.

Роговица — это прозрачная структура. Её дефект заметен при помутнении, но свежая эрозия такая же прозрачная, как и роговица, поэтому, чтобы выявить точные границы и размеры повреждения, роговицу обследуют с использованием 1%-го красителя — флуоресцеина. Его используют или в виде капель, или на бумажных тест-полосках, предварительно смоченных физиологическим раствором. Осмотр проводят в синем свете. Краситель не задерживается на неповреждённых клетках, а участок дефекта светится зелёным светом.

Дифференциальная диагностика

Эрозию роговицы дифференцируют:

от острого приступа закрытоугольной глаукомы; ;
язвы роговицы;
синдрома сухого глаза;
инфекционного кератита (бактериального, грибкового, герпетического);
рецидивирующей эрозии роговицы; .

Лечение эрозии роговицы

Эрозию роговицы лечат консервативными способами с помощью:

Увлажняющих капель и кератопротекторов — капли и гели, содержащие гиалуронат натрия, тригалозу и дексапантенол, создают на поверхности эрозии защитный слой, что предотвращает травму. Чтобы не допустить развитие рецидивирующей эрозии, увлажняющие капли применяют примерно ещё 4 недели после полного заживления. При сопутствующем синдроме сухого глаза их используют постоянно.
Мягких контактных линз (бандажных) — снижают боль и предотвращают повторную травму собственными веками при моргании. Рекомендуют применять силикон-гидрогелевые контактные линзы, так как, в отличие от гидрогелевых, они позволяют кислороду проникать к роговице. Однако силикон-гидрогелевые линзы склонны к образованию отложений, поэтому важно соблюдать гигиену или использовать однодневные линзы [19] .
Нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) — при сильной боли иногда используют препараты с болеутоляющим эффектом, например Ибупрофен.
Местных НПВС — капли, например Диклофенак 0,1% не влияют на скорость заживления, но снижают боль и избавляют от необходимости принимать таблетки [16][17] . Однако их нельзя использовать более двух дней из-за риска развития токсического действия.
Антибактериальных препаратов (в виде капель или мазей) — принимают в нескольких случаях: при признаках инфицирования эрозии, чтобы предотвратить развитие бактериальной инфекции, и для профилактики в индивидуальных случаях, например, когда причиной эрозии стали контактные линзы или травмирование грязным предметом. В таком случае проводят полный курс антибактериальной терапии в течение 5–7 дней.
Противовирусных препаратов — используют, если причиной повреждения стала герпесвирусная инфекция. При травматической эрозии их не применяют.
Циклоплегиков — капли, которые расширяют зрачок и временно расфокусируют зрение, например Циклопентолат 1% или Атропин 1%. Назначают при травматическом воспалении радужной оболочки глаза, чтобы снять боль. При неосложнённой эрозии не применяют.

В некоторых медицинских источниках советуют использовать повязку на глаза, чтобы снизить риск травмы из-за частых морганий. Сейчас нет достоверных данных об эффективности данного метода лечения. При этом повязка затрудняет диагностику и лечение инфекционных осложнений, поэтому пациентам с риском инфицирования эрозии она противопоказана [13] .

Также нельзя использовать местные анестетики, поскольку они оказывают токсический эффект и замедляют процесс заживления.

Прогноз. Профилактика

Прогноз у эрозии роговицы благоприятный. Мелкие неосложнённые эрозии могут зажить самостоятельно в течение 24–48 часов [14] . Однако невылеченные эрозии могут спровоцировать развитие язв роговицы, после которых формируются рубцы.

Если такой рубец (помутнение) появляется в области зрачка, он снижает зрение. Также рубцы роговицы меняют её форму, в результате чего развивается неправильный (несимметричный) астигматизм, который сложно поддаётся очковой коррекции.

Читайте также: