Что такое обтурация свища

Обновлено: 29.04.2024

Лечение наружного кишечного свища. Принципы

Лечение больных со сформированными кишечными свищами должно базироваться на следующих принципах.
Трубчатые свищи чаще всего заживают самостоятельно. Вопрос о хирургическом закрытии трубчатого кишечного свища можно ставить не ранее, чем через 6 месяцев с момента образования свища. Длительное функционирование трубчатого свища могут поддерживать промежуточная гнойная полость, лигатуры, инородные тела, хроническая кишечная непроходимость. Для их успешной ликвидации необходимо полноценное обследование и устранение причин, поддерживающих свищ.

Операцией выбора может быть иссечение свищевого хода в мягких тканях с резекцией рубцово-измененного участка стенки кишки, несущей свищ. При длинном свищевом ходе, особенно идущем между петель кишечника, достаточным бывает выделение части ЖКТ, несущего свищ, отсечение свищевого хода от кишечной стенки, иссечение рубцовых тканей и ушивание кишечной раны.

Губовидные свищи можно ликвидировать только хирургическим путем. В лечении больных с губовидными свищами можно с успехом использовать обтураторы, т.к. окружающие кожные покровы служат хорошей опорой и позволяют провести надежную обтурацию.

При губовидных свищах толстой кишки и низких свищах подвздошной кишки можно не проводить обтурации, а воспользоваться калоприемником, как и у больных с коло- и илиостомами. Операцию ликвидации губовидного свища лучше выполнять одномоментно, в плановом порядке, оптимально — через 6—9 месяцев после образования свища или последнего хирургического вмешательства на органах брюшной полости, а также после стойкой ликвидации гнойных процессов, рассасывания инфильтратов и размягчения рубцов брюшной стенки.

Контрастное исследование кишечного свища, сообщающегося с подвздошной кишкой

В литературе рекомендованы как внебрюшинные, так и внутрибрюшинные операции. Многие из них — операции Мальгеня—Панаса, Нелатона—Жаннеля—Рокицкого, Мельникова (метод «бабочки») — мы считаем устаревшими и имеющими только исторического значение. В своей работе мы используем внутрибрюшинные доступы при операции по поводу ликвидации губовидных кишечных свищей.

Внутрибрюшинный доступ позволяет провести более полноценную ревизию, выполнить выделение кишки из сращений, произвести при необходимости резекцию, полноценно наложить анастомоз, а при краевых резекциях оценить состояние шпоры и проходимость кишки в зоне кишечного шва.

При больших дефектах брюшной стенки с оголенными кишечными петлями необходимо раннее закрытие их расщепленными аутодермальными лоскутами. Как правило, в результате такой аутодермопластики происходит хорошее приживление пересаженной кожи к оголенным кишечным петлям, что в результате способствует существенному уменьшению размеров раны, предупреждает образование новых кишечных фистул, ускоряет сроки формирования свища.

Potter для нейтрализации ферментов предложил капельное орошение 0,1-нормальным раствором соляной кислоты, Tremolieres с соавт. — 0,45% раствором молочной кислоты, сочетая при этом постоянную ирригацию с отсасыванием по полиэтиленовой трубке в струе воздуха. Чаще всего окружающие свищ кожные покровы защищают нанесением на них пасты Лассара.

Для этого перед наложением пасты кожные покровы необходимо хорошо отмыть от кишечного химуса, обработать слабым раствором перманганата калия и просушить. Мацерированные участки дермы лучше обработать тальком и просушить, и только после этого наложить слой пасты Лассара. С успехом может быть использовано смазывание просушенной кожи клеем БФ-6.

Кишечный свищ передней брюшной стенки

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Обтурация кишечных свищей. Принципы

Одна из важнейших составляющих комплексного лечения кишечных свищей — минимизация потерь кишечного химуса. Частичное или полное прекращение потерь кишечного содержимого через свищ способствует быстрому устранению гиповолемии, нарушений водно-электролитного и белкового обмена, возобновлению питания больного через рот, выведению больного из гиперкатаболизма. Если удается произвести надежную обтурацию кишечного свища, то с хирургическим вмешательством лучше не торопиться, а выполнить его после полного формирования свища, стихания воспалительных явлений, рассасывания воспалительных инфильтратов в животе и брюшной стенке.

Для обтурации свища и уменьшения потерь кишечного химуса предложены различные пелоты (в том числе и из свежего говяжьего мяса), трубки Пауля и Фриша, обтуратор конструкции Доронина, Митрохина, Хацкелевича, Дешкевича, Рокхида, гофрированный обтуратор-протез Колченогова, обтуратор Колченогова из резиновой груши, обтуратор Вицына, Вицына—Митрохина, Кюстера. Для обтурации кишечных свищей используют катетеры Петцера, Фолея. Часть из них не нашли широкого применения и имеют историческое значение.

Обтурировать надежно несформированный кишечный свищ сложно, а иногда и невозможно. Как правило, обтурация несформированных кишечных свищей с локализацией на эвентрированных, выступающих в рану петлях к стойкому успеху не приводит, а лишь увеличивает размеры свища. Попытка установки обтуратора может иметь успех при краевом расположении свища, при наличии небольших дефектов брюшной стенки, при небольших размерах несформированного тонкокишечного свища, а также при наличии плотных гранулирующих краев в ране, окружающей кишечный свищ. При этом сокращение кишечных потерь позволяет более полноценно подготовить больного к операции и выполнить ее в более благоприятных условиях.

В.В. Атаманов в докладе на VI Всероссийском съезде хирургов сообщил, что из 90 больных, леченных по данной методике, умерли 18 пациентов (20%), причем 12 из них— от сопутствующих гнойных осложнений, и лишь 4 умерли в стадии несформированного кишечного свища.

Определяющая успех особенность обтуратора Атаманова — мягкое прижатие к внутренней поверхности кишки в зоне свища эластичной резиновой пластины. При этом приспособление, обеспечивающее мягкое прижатие, должно (чтобы не сдавить кишечную стенку с двух сторон) опираться снаружи на плотные ткани. В качестве «опоры» могут быть использованы различные конструкции, а не только применяемая В. В. Атамановым проволочная стойка.

После формирования свища обтуратор В.В. Атаманова может быть с успехом заменен на обтураторы Колченогова или Вицына—Митрохина, позволяющие надежно обтурировать кишечный свищ и отпустить больного на амбулаторное долечивание.

В своей работе мы неоднократно с успехом использовали модернизированную конструкцию лепесткового обтуратора. В просвет кишки через свищ вводили овальную резиновую пластину, прошитую несколькими нитями-держалками. В свернутом состоянии пластину вводили в свищ и устанавливали в просвете кишки, закрывая свищевое отверстие. Нитями-держалками прошивали наружную часть обтуратора, состоящую из поролоновой пластины, герметично окруженной полихлорвиниловой оболочкой. Такая мягкая и легкая конструкция позволяет опереться на ткани, окружающие несформированный свищ, не вызывая в них некротических изменений. Однако такой модифицированный обтуратор не всегда дает ожидаемый эффект.

При невозможности провести обтурацию высокого тонкокишечного свища и больших потерях кишечного химуса через свищ жизненно необходимо проводить сбор кишечного химуса и утилизацию его в отводящий отрезок кишки. Для этих целей известен аппарат Макнотона. Мы в своей работе для этих целей в приводящем направлении вводили двухпросветную «неприсасывающуюся» трубку и осуществляли аспирацию и сбор кишечного химуса. Такой дренаж позволяет надежно собирать кишечный химус без опасности присасывания к боковым отверстиям дренажа слизистой оболочки кишки.

Сбор кишечного химуса необходимо проводить в чистую емкость, защищенную от воздействия дневного света черной непрозрачной бумагой. Возврат кишечных потерь нужно проводить либо капельно круглосуточно, либо порционно в отводящую петлю через предварительно заведенный в нее катетер Фолея регулярно по 50—100 мл по мере накопления кишечного химуса в банке-сборнике.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы

Хирургическое закрытие свищей осуществлялось В.В. Атамановым в среднем через 7 месяцев после первой установки обтурирующего устройства. Однако формирование свища происходит медленно, нередко больные с такой патологией лечатся многие месяцы. Как правило, это больные с неполным кишечным свищем либо случаи, когда удается выполнить полноценную длительную и надежную обтурацию.

При несформированных тонкокишечных свищах в сочетании с большим дефектом брюшной стенки, представляющим собой фиксированную эвентрацию из спаянных в плотный конгломерат петель кишечника, перспективны ранние нерадикальные операции, выполняемые из доступа вне гнойной раны. Цель таких вмешательств — прекращение поступления кишечного содержимого в кишку, несущую кишечный свищ. Полное выключение из пищеварения участка кишки, несущей свищ, или уменьшение и минимизация потерь кишечного химуса позволяет в ближайшем послеоперационном периоде наладить больному энтеральное питание, а завершающий этап операции выполнить после заживления ран и санации гнойных полостей.
В своей работе мы используем следующие принципы и подходы к хирургическому лечению больных с наружными кишечными свищами.

При несформированных толстокишечных свищах, особенно открывающихся в обширную полость или рану, необходимо произвести операцию по отключению участка толстой кишки, несущей свищ. Для этого из локального прицельного доступа производим мобилизацию участка толстой кишки (терминального отдела подвздошной кишки) выше свища и ее пересечение. Проксимальный отрезок выводим в виде концевой колостомы, а дистальный ушиваем наглухо. Такая операция (а не двухствольная колостомия) полностью исключает поступление кала в рану, улучшая тем самым условия для санации гнойной раны и заживления.

При несформированных свищах двенадцатиперстной кишки необходимо адекватное дренирование зоны свища, сбор дуоденального химуса, его утилизацию в кишечник и обеспечение эффективного энтерального питания. Если позволяют местные условия, то лучшим вариантом в таких случаях служит еюностома по Майдлю. При невозможности выполнить еюностомию по Майдлю энтеральное питание можно осуществлять через назоинтестинальный зонд, подвесную еюностому.

При несформированных свищах тонкой кишки срочность и характер хирургического пособия зависят от высоты свища и объема кишечных потерь.
1. При низких тонкокишечных свищах, т.е. свищах дистальной части подвздошной кишки, опасность раннего истощения больных маловероятна. Отключать такие свищи необходимо в тех случаях, когда свищ открывается либо в обширную рану, либо в полость в животе или забрюшинной клетчатке. Если отделяемое из свища не мешает процессам заживления (в том числе, когда свищ открывается в небольшую рану), то лучше операцию выполнить после полного формирования свища и стихания процессов гнойного воспаления.

2. При несформированных тонкокишечных свищах, возникших в первые 10 дней после первичной операции, на фоне относительно благополучного состояния брюшной полости и отсутствии перитонита мы неоднократно с успехом выполняли одномоментное радикальное вмешательство. Проводили релапаротомию, выделение и резекцию участка кишки, несушей свищ, и формирование первичного анастомоза.

При перитоните формирование межкишечных анастомозов противопоказано вследствие высокого риска несостоятельности. В таких условиях культи тонкой кишки лучше вывести в виде концевых кишечных стом. Такие лечебные свищи более удобны для ухода, сбора и утилизации кишечного химуса, энтерального питания.

3. При несформированных тонкокишечных свищах, открывающихся в полость отграниченного абсцесса брюшной полости, не сообщающихся с нагноившейся лапаротомной раной, релапаротомию не производим. Оперативное пособие ограничиваем дренированием полости абсцесса через контрапертуру двухпросветной силиконовой трубкой ТММК-33 с проведением в послеоперационном периоде аспирационно-промывного лечения. Дренирование и опорожнение абсцесса, эффект вакуума способствуют быстрому уменьшению полости абсцесса и самопроизвольному закрытию кишечного свища. При значительных объемах кишечных потерь в таких случаях целесообразно исключить питание пациента per os и назначить парентеральное питание.

4. При несформированных тонкокишечных свищах в сочетании с большим дефектом брюшной стенки, представляющим собой фиксированную эвентрацию из спаянных в плотный конгломерат петель кишечника, высоких тонкокишечных свищах, при полных свищах или потерях тонкокишечного химуса более 500 мл, при невозможности обтурации и утилизации выделяемого через свищ тонкокишечного химуса необходимо проведение ранней операции по отключению петли тонкой кишки, несущей свищ. В зависимости от конкретной ситуации вариантами такого вмешательства могут быть двухстороннее или одностороннее отключение участка кишки, несущей свищ.

При этих вмешательствах операцию начинаем с введения в приводящую и отводящую кишку через свищ катетеров Фолея и раздувания баллонов катетеров для их надежной фиксации.

Катетеры Фолея удлиняем дренажными трубками и их маркируем. После многократной обработки кожи живота и раны (куда открывается кишечный свищ) последнюю изолируем от предполагаемого операционного поля салфетками и пеленкой, фиксируя их цапками к коже по окружности раны. После повторной обработки и изоляции операционного поля проводим лапаротомию из доступа вне раны, ориентируясь на данные обследования, и в той зоне, где располагаются приводящая и отводящая петли кишки, несущей свищ. Это могут быть параректальный, трансректальный, косой или огибающие рану по полуокружности доступы.

После разделения сращений (вдали от раны) выделяем кишечные петли с раздутыми баллонами. Выделенные участки кишки пересекаем сразу ниже баллонов катетера Фолея, культи кишок с катетерами ушиваем наглухо. Оставшиеся 2 культи анастомозируем любым способом, удобным для данного конкретного случая (бок в бок, конец в конец, конец в бок).

Несомненно, вариант операции двухстороннего отключения наиболее выгоден и оптимален, однако произвести его удается только в том случае, если приводящая и отводящая петли тонкой кишки располагаются рядом или близко друг с другом. Если приводящая и отводящая кишка лежат далеко друг от друга и разделены обширной гнойной раной, то менее травматична, а иногда и единственно возможна операция одностороннего отключения кишки, несущей свищ.

Одностороннее отключение кишки, несущей свищ, заключается в выделении приводящей петли выше свища, ее пересечении и ушивании дистальной культи наглухо. Проксимальную культю вшивают в отводящую петлю кишки ниже свища по типу анастомоза «конец в бок». Оптимально в таких условиях формирование тонко-тонкокишечного анастомоза. Сохранившийся свищ в такой ситуации имеет некоторое сходство с еюностомой по Майдлю.

Если длина образованной У-образной петли (от анастомоза до свища) 30— 50 см и более, то выброса кишечного химуса через свищ, как правило, не бывает. Если указанная петля короткая, то возможно поступление кишечного химуса через свищ. Но потери при этом никогда не бывают полными, а сам свищ легче обтурировать.

При технической невозможности формировать тонко-тонкокишечный анастомоз и при длине приводящей кишки не менее 50 см мы неоднократно, восстанавливая пассаж кишечного химуса, формировали еюно-колоанастомоз по типу «конец в бок» с участком толстой кишки, наиболее близко расположенной к приводящей кишке и свищу. Если оставшийся отрезок тощей кишки не менее 50 см, включение в пассаж толстой кишки обеспечивает компенсацию энтерального питания и позволяет выждать необходимое время (иногда не менее 3—6 мес) для проведения реконструктивного этапа операции и включения в пассаж выключенных отделов тонкой кишки. Неоднократно такое вмешательство позволяло спасти жизнь больных с высокими полными свищами тощей кишки.

Успех выполнения операций по отключению участка кишки, несущей свищ, у больных с высокими полными тонкокишечными свищами обеспечивают:
1) сокращение потерь и усиленное парентеральное питание в предоперационном периоде;
2) полноценное предоперационное обследование с определением количества и локализации кишечных свищей, местоположения свищевого отверстия, оценкой проходимости отводящих отделов кишечника, а также данные о топографии и локализации (относительно раны и свищевого отверстия) отводящего и приводящего колен кишки, несущей свищ;
3) наличие приводящей кишки и отводящей (или ободочной) в отграниченном от раны участке брюшной полости и возможности доступа к нему;
4) проведение операции из лапаротомного доступа вне гнойной раны, ориентируясь на топографию кишки несущей свищ;
5) обязательная маркировка приводящего и отводящего участков кишки, несущей свищ, лучше катетерами Фолея с раздуванием баллонов и обязательной интраоперационной ориентировкой на маркированные участки кишечника.

Следует также отметить, что предложенная операция Мезоннева не отключает кишечный свищ и существенно не уменьшает потери химуса.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Свищи прямой кишки – это хроническая форма парапроктита, характеризующаяся образованием глубоких патологических каналов (фистул) между прямой кишкой и кожей или параректальной клетчаткой. Проявляется кровянисто-гнойными либо кровянистыми выделениями из отверстия на коже возле заднего прохода, локальным зудом, болями, мацерацией и раздражением кожи. Диагностика предполагает проведение зондирования патологических ходов, аноскопии, фистулографии, ректороманоскопии, ирригоскопии, ультрасонографии, сфинктерометрии. Лечение хирургическое, включающие различные методы иссечения свища прямой кишки в зависимости от его локализации.

МКБ-10

Общие сведения

В основе образования свища прямой кишки лежит хроническое воспаление анальной крипты, межсфинктерного пространства и параректальной клетчатки, ведущее к формированию свищевого хода. При этом пораженная анальная крипта одновременно служит внутренним свищевым отверстием. Течение свища прямой кишки рецидивирующее, изнуряющее пациента, сопровождающееся как местной реакцией, так и общим ухудшением состояния. Длительное наличие свища может приводить к деформации анального сфинктера, а также увеличивать вероятность развития рака прямой кишки.

Причины

По данным специалистов в области современной проктологии, около 95% свищей прямой кишки являются исходом острого парапроктита. Инфекция, проникая вглубь стенки кишки и окружающую клетчатку, вызывает формирование периректального абсцесса, который вскрывается, образуя свищ. Формирование свища прямой кишки может быть связано с несвоевременностью обращения пациента к врачу, нерадикальностью оперативного вмешательства при парапроктите.

Свищи прямой кишки также могут иметь посттравматическое или постоперационное происхождение (вследствие резекции прямой кишки). Свищи, соединяющие прямую кишку и влагалище, чаще являются следствием родовых травм (при тазовом предлежании плода, разрывах родовых путей, применении акушерских пособий, затяжных родах и пр.) или осложненных гинекологических вмешательств. Патология часто встречается у пациентов с болезнью Крона, дивертикулярной болезнью кишечника, раком прямой кишки, туберкулезом прямой кишки, актиномикозом, хламидиозом, сифилисом, СПИДом.

Классификация

По количеству и локализации отверстий свищи прямой кишки могут быть полными и неполными:

У полного свища входное отверстие расположено на стенке прямой кишки; выходное отверстие – на поверхности кожи вокруг ануса. Нередко при полном свище имеется несколько входных отверстий, сливающихся в глубине параректальной клетчатки в единый канал, выходное отверстие которого открывается на коже.
Неполный свищ прямой кишки характеризуется наличием только входного отверстия на и слепо заканчивается в параректальной клетчатке. Однако в результате гнойных процессов, происходящих при парапроктите, неполный свищ нередко прорывается наружу, превращаясь в полный.

По месту локализации внутреннего отверстия на стенке прямой кишки различают свищи передней, задней и боковой локализации.

По расположению свищевого хода относительно анального сфинктера свищи прямой кишки бывают интрасфинктерными, транссфинктерными и экстрасфинктерными:

Интрасфинктерные (краевые подкожно-подслизистые) свищи прямой кишки, как правило, имеют прямой свищевой ход с наружным отверстием, выходящим вблизи ануса, и внутренним, расположенным в одной из крипт.
При свищах транссфинктеральной локализации свищевой канал может располагаться в подкожной, поверхностной или глубокой порции сфинктера. Свищевые ходы при этом часто бывают разветвленными, с наличием гнойных карманов в клетчатке, выраженным рубцовым процессом в окружающих тканях.
Экстрасфинктерально расположенные свищи прямой кишки огибают наружный сфинктер, открываясь внутренним отверстием в области крипт. Обычно они являются исходом острого парапроктита. Свищевой ход длинный, извитой, с гнойными затеками и рубцами, может иметь подковообразную форму и несколько свищевых отверстий.

Экстрасфинктерные свищи прямой кишки различаются по степени сложности:

Свищи 1-ой степени имеют узкое внутреннее отверстие и относительно прямой ход; рубцы, инфильтраты и гнойники в клетчатке отсутствуют.
При свищах 2-ой степени сложности внутреннее отверстие окружено рубцами, но воспалительные изменения отсутствуют.
Экстрасфинктерные свищи 3-ей степени характеризуются узким внутренним отверстием без рубцов, но наличием в клетчатке гнойно-воспалительного процесса.
При 4-ой степени сложности внутреннее отверстие свища прямой кишки расширено, окружено рубцами, воспалительными инфильтратами, гнойными затеками в клетчатке.

Симптомы свищей

Пациент, страдающий свищом прямой кишки, замечает на коже перианальной области наличие ранки – свищевого хода, из которого периодически выделяется сукровица и гной, пачкающие белье. В связи с этим больной вынужден часто менять прокладки, обмывать промежность, делать сидячие ванны. Обильные выделения из свищевого хода вызывают зуд, мацерацию и раздражение кожи, сопровождаются дурным запахом.

Если свищ прямой кишки хорошо дренируется, болевой синдром выражен слабо; сильная боль обычно возникает при неполном внутреннем свище вследствие хронического воспаления в толще сфинктера. Усиление боли отмечается в момент дефекации, при прохождении калового комка по прямой кишке; после долгого сидения, при ходьбе и кашле.

Свищи прямой кишки имеют волнообразное течение. Обострение наступает в случае закупорки свищевого хода грануляционной тканью и гнойно-некротической массой. Это может приводить к формированию абсцесса, после спонтанного вскрытия которого острые явления стихают: уменьшается отделяемое из ранки и боли. Тем не менее, полного заживления наружного отверстия свища не происходит и чрез какое-то время острая симптоматика возобновляется.

В период ремиссии общее состояние пациента не изменено, и при тщательном соблюдении гигиены качество жизни сильно не страдает. Однако длительное течение свища прямой кишки и постоянные обострения заболевания могут приводить к астенизации, ухудшению сна, головной боли, периодическому повышению температуры, снижению трудоспособности, нервозности, снижению потенции.

Осложнения

Сложные свищи прямой кишки, существующие продолжительное время, часто сопровождаются тяжелыми местными изменениями – деформацией анального канала, рубцовыми изменениями мышц и недостаточностью анального сфинктера. Нередко в результате свищей прямой кишки развивается пектеноз – рубцевание стенок анального канала, приводящее к его стриктуре.

Диагностика

Распознавание свища прямой кишки осуществляется в ходе консультации проктолога, строится на основе жалоб, клинического осмотра и инструментального обследования (зондирования, выполнения красящей пробы, фистулографии, ультрасонографии, ректороманоскопии, ирригоскопии и др.).

При полном свище прямой кишки на коже перианальной области заметно наружное отверстие, при надавливании на которое выделяется слизь и гной. Свищи, возникающие после острого парапроктита, как правило, имеют одно наружное отверстие. Наличие двух отверстий и их расположение слева и справа от ануса позволяет думать о подковообразном свище прямой кишки. Множественные наружные отверстия характерны для специфических процессов.

При парапроктите выделения из свища обычно гноевидные, желтого цвета, не имеющие запаха. Туберкулез прямой кишки сопровождается истечением из свища обильных жидких выделений. В случае актиномикоза выделения носят скудный крошковидный характер. Наличие кровянистых выделений может служить сигналом озлокачествления свища прямой кишки. При неполном внутреннем свище прямой кишки имеется только внутреннее отверстие, поэтому наличие свища устанавливается при ректальном пальцевом исследовании. У женщин обязательным является проведение гинекологического исследования, позволяющего исключить наличие свища влагалища.

Зондирование свища прямой кишки помогает установить направление свищевого хода, его разветвление в тканях, наличие гнойных карманов, отношение хода к сфинктеру. Определение протяженности и формы патологического канала, а также локализации внутреннего свищевого отверстия уточняется при проведении аноскопии и пробы с красителем (раствором метиленового синего). При отрицательной пробе с красителем или в дополнение к ней показана фистулография.

Всем пациентам со свищами прямой кишки выполняется ректороманоскопия, позволяющая оценить состояние слизистой прямой кишки, выявить новообразования и воспалительные изменения. Ирригоскопия с бариевой клизмой в диагностике свища прямой кишки имеет вспомогательное дифференциальное значение.

Для оценки функционального состояния анального сфинктера при рецидивирующих и длительно существующих свищах прямой кишки целесообразно проведение сфинктерометрии. В комплексной диагностике свища прямой кишки чрезвычайно информативна ультрасонография. Дифференциальная диагностика свищей прямой кишки проводится с кистами параректальной клетчатки, остеомиелитом тазовых костей, эпителиальным копчиковым ходом.

Лечение свищей прямой кишки

Радикальное лечение свища может быть только оперативным. Во время ремиссии, при закрытии свищевых отверстий выполнение операции нецелесообразно ввиду отсутствия четких видимых ориентиров, возможности нерадикального иссечения свища и повреждения здоровых тканей. В случае обострения парапроктита производится вскрытие абсцесса и ликвидация гнойного: назначается массивная антибиотикотерапия, физиотерапия (электрофорез, УФО), после чего в «холодном» периоде проводится операция.

При различных типах свищей прямой кишки может выполняться рассечение или иссечение свища в просвет прямой кишки, дополнительное вскрытие и дренирование гнойных затеков, ушивание сфинктера, перемещение слизистого или слизисто-мышечного лоскута для закрытия внутреннего свищевого отверстия. Выбор методики определяется локализацией свищевого хода, степенью рубцовых изменений, наличием инфильтратов и гнойных карманов в параректальном пространстве.

Постоперационное течение может осложняться рецидивами свища прямой кишки и недостаточностью анального сфинктера. Избежать подобных осложнений позволяет адекватный выбор хирургической методики, своевременность оказания хирургического пособия, правильное техническое выполнение операции и отсутствие погрешностей в ведении пациента после вмешательства.

Прогноз и профилактика

Интрасфинктерные и невысокие транссфинктерные свищи прямой кишки обычно поддаются стойкому излечению и не влекут за собой серьезных осложнений. Глубокие транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи часто рецидивируют. Длительно существующие свищи, осложненные рубцеванием стенки прямой кишки и гнойными затеками, могут сопровождаться вторичными функциональными изменениями. Профилактика образования свищей требует своевременного лечения парапроктита, исключения факторов травматизации прямой кишки.

1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных хроническим парапроктитом (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки) / Ассоциация колопроктологов России - 2013

Что такое хронический парапроктит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьяна Александра Георгиевича, проктолога со стажем в 31 год.

Над статьей доктора Хитарьяна Александра Георгиевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки, анальная фистула) — это длительно существующий воспалительный процесс, представленный свищевым ходом, идущим в параректальной клетчатке, открывающимся в просвет прямой кишки наружным свищевым отверстием (чаще всего представлено анальной криптой) и внутренним свищевым отверстием (на кожных покровах промежности, перианальной области, на ягодицах или во влагалище у женщин). [1] [8]

Возможных причин заболевания несколько. Чаще всего (в 95% случаев) — это проявление ранее перенесённого острого парапроктита с формированием свищевого хода. Реже встречаются свищи другой этиологии: послеоперационные, посттравматические.

Очень просто понять причину заболевания, если вспомнить, как на коже воспаляются потовые железы или волосяные фолликулы. В слизистые желёзки, находящиеся в анальной крипте, проникает инфекция из каловых масс и вызывает воспаление. И, конечно же, нельзя забывать о неблагоприятных факторах "травмирующих" анальный канал — твердый стул, запор, воспаления слизистой прямой кишки, "ленивый кишечник". Также к формированию свища могут приводить трещины анального канала, хронические неспецифические заболевания толстой кишки. [2] [5]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы хронического парапроктита

Пациенты чаще всего жалуются на:

слизисто-гнойные выделения из наружного свищевого отверстия, появляющиеся постоянно или периодами;
боли в области анального канала;
выраженный дискомфорт, ухудшение качества жизни из-за необходимости постоянного ухода за кожными покровами промежности, ношения "прокладок".

Повышение температуры тела, выраженные боли в анальном канале свидетельствуют об остром воспалении в параректальной клетчатке — сигал неблагополучия, требующий консультации специалиста — врача колопроктолога.

Патогенез хронического парапроктита

Чаще всего патогенетическая картина формирования хронического парапроктита состоит из двух этапов.

На первом этапе в результате попадания микрофлоры (стафилококка, грамотрицательных и грамположительных палочек) через воспалённую или травмированную анальную крипту в параректальной клетчатке возникает острый парапроктит. Реже инфицирование происходит из-за специфических возбудителей туберкулеза, сифилиса, актиномикоза.

Во время воспалительного процесса в анальной железе происходит перекрытие её протока, а также образование в межсфинктерном пространстве абсцесса, прорывающегося в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лимфогенным путём.

На развитие парапроктита может влиять травмирование слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, которые содержатся в кале, а также геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, иммунодефицитные состояния.

На втором этапе формируется свищевой ход. Иммунная система пациента пытается ограничить очаг воспаления, стенки гнойника уплотняются за счёт фиброцитов, создавая барьер для распространения инфекции по параректальной клетчатке. При "полном" свище в анальной крипте формируется внутреннее свищевое отверстие, на кожных покровах перианальной области — наружное свищевое отверстие. При неполном свище имеется только одно отверстие. Через него удаляются гнойные выделения.

Парапроктит также может быть вторичным — при распространении воспалительного процесса на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женских половых органов. Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития парапроктита (травматического).

Классификация и стадии развития хронического парапроктита

В настоящее время в мире специалистами используется множество различных классификаций параректальных свищей. Зарубежными проктологами чаще всего применяется классификация, предложенная Парксом, Хардкастлом и Гордоном (Parks A.G., Stitz R.W.) в 1978 году. В ней выделяются межсфинктерные (45%), транссфинктерные (30%), супрасфинктерные (5%) и экстрасфинктерные (2%) параректальные свищи.

В России используется классификация, отражающая расположение свищевого хода к волокнам сфинктера:

интрасфинктерные (подкожно-подслизистые) — 35%,
трассфинктерные — 45%, экстрасфинктерные — 20% (Аминев А.М. и др. 1975).

Также все параректальные свищи подразделяются на полные (имеется внутреннее и наружнее свищевое отверстие) и неполные (есть внутреннее свищевое отверстие, но нет наружного). [3] [7]

Течение заболевания чаще всего волнообразное. При закупорке свищевого отверстия гнойно-некротическими массами или грануляционной тканью возникает обострение, могут формироваться новые ходы, затёки.

Разобраться во всех тонкостях, стадия развития заболевания и выбрать оптимальную тактику лечения может только специалист — колопроктолог.

Осложнения хронического парапроктита

Само по себе наличие в организме хронического воспалительного процесса, свищевого хода, особенно с инфильтратами и гнойными затёками, выделения гноя через свищевые отверстия, приводит к значительному ухудшению не только качества жизни, но и общего состояния пациента, проявляющегося снижением работоспособности, общей слабостью, подъёмами температуры тела, ознобами, наблюдается астенизация (истощение организма), страдает психика.

Длительно существующий воспалительный процесс в параректальной клетчатке и сфинктере прямой кишки может вызывать и тяжёлые местные изменения: деформировать анальный канал и промежность, нарушать герметичность запирательного аппарата анального прохода, а также вызывать рубцовые процессы, вплоть до рубцовой стриктуры (сужения) анального канала. В ряде случаев описаны явления озлокачествления свища, чаще в сроки более 5 лет. [4] [10] [11]

Диагностика хронического парапроктита

В большинстве случаев пациенты, сами обращаясь к врачу, указывают на характерные жалобы: наличие гнойных выделений, сукровицы из наружного свищевого отверстия или из заднего прохода, подъёмы температуры тела, боли в области промежности, гиперемию (переполнение кровью) кожных покровов. Также указывают, что из-за постоянных выделений вынуждены носить прокладки, делать частые обмывания. Выделения вызывают раздражение кожных покровов, зуд. Характерен и анамнез заболевания: хроническое течение, периоды обострений и ремиссий, наличие ранее острого парапроктита (вскрывшегося самостоятельно или прооперированного).

При наружном осмотре специалист обращает внимание на общее состояние пациента (похудание, бледность, повышенная лабильность). Также может увидеть на кожных покровах промежности свищевое отверстие с выделением из него гноя (при полном свище); при неполном свище гной может выделяться из анального канала. Данные о количестве, характере и частоте выделений могут помочь дифференцировать хронический парапроктит с другими заболеваниями (актиномикоз, болезнь Крона, тератоидные образования), предположить существование дополнительных полостей, затёков, свищевых ходов. Также оценивается состояние тонуса сфинктера анального канала, функционирование кишечника (запоры, поносы, кровотечения, изменения формы и характера каловых масс).

Самым первым и важным методом исследования по настоящее время остается пальцевое ректальное исследование. Пальпаторно определяется расположение воспалительного инфильтрата, внутреннего свищевого отверстия, его размеры, степень рубцовых изменений стенки прямой кишки, анального канала и параректальной клетчатки. С помощью этого метода исследования можно оценить тонус сфинктера анального канала в покое и при волевом усилии, выявить сопутствующие заболевания анального канала и прямой кишки.

С использованием пуговчатого зонда специалист может уточнить направление, ветвление и глубину залегания в волокнах сфинктера свищевого хода, а также выявить гнойные полости и наличие внутреннего свищевого отверстия. В дополнение может проводиться проба с красителем для лучшей визуализации поражённой анальной крипты, определения сложности свища и внутреннего свищевого отверстия. Далее выполняют аноскопию или ректороманоскопию для визуального осмотра под освещением состояния слизистой оболочки прямой кишки, анального канала.

При сложных свищах дополнительно применяются такие специализированные методы диагностики как:

фистулография — рентгенологическое исследование свищевого хода с введенеем в его просвет специального контраста;
эндоректальная и трансперианальная ультрасонография — ультразвуковое исследование, позволяющее оценить расположение свищевого хода, уточнить наличие внутреннего свищевого отверстия, затёков, карманов, выявить дополнительные свищевые ходы;
сфинктерометрия — исследование "силы" сфинктера прямой кишки, его функциональной способности;
компьютерная или магнитно-резонансная томография малого таза и промежности. [1][2][3][4][5][6][7][8][9][10][11][12]

Лечение хронического парапроктита

Любой специалист-колопроктолог при вопросе пациента о тактике лечения хронического парапроктита скажет: "Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический метод". И есть только одно "НО", одно противопоказание к радикальной операции — тяжёлые жизнеугрожающие заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации (неспособность организма к самоизлечению). Если врачам удаётся добиться компенсации, то операцию можно и нужно выполнять.

В современной медицине парапроктит лечат проктологи, которые работают в хирургических стационарах и амбулаториях. Большинство "простых" свищей можно вылечить под местным обезболиванием, не укладывая пациента в больницу — это общемировая практика, но для "сложных" свищей требуется госпитализация и сложная, иногда пластическая, операция под наркозом. Эти операции выполняют опытные проктологи, так как существует вероятность рецидива (повтора) заболевания, иногда частичного недержания кала или газов, возможно сужение анального канала.

Наиболее широко используются следующие виды операций при параректальных свищах: рассечение свища в просвет кишки, иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля), иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием затёков, проведением лигатуры (перевязки с помощью нитей).

К современным высокотехнологичным инновационным оперативным вмешательствам "сложных" параректальных свищей относят:

1. Иссечение свища в просвет прямой кишки с перемещением слизистой оболочки, или слизисто-мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего свищевого отверстия — методика относится к сфинктеросохраняющим операциям и предусматривает на первом этапе иссечение свищевого хода от наружного до внутреннего свищевого отверстия, на втором — выделение из "здоровых" тканей "заплаты" для закрытия внутреннего свищевого отверстия и подшивания её к коже. Эффективность — 44-87%.

2. Очень популярной в последнее время стал метод лечения LIFT — перевязка и пересечение части свищевого хода в межсфинктерном пространстве. Она также является сфинктеросохраняющей и по данным исследований эффективность составляет 57-94%.

3. Иссечение свища с проведением лигатуры — малоинвазивный, сфинктеросохраняющий метод. Имеет 2 разновидности:

первая используется при наличии острого или обострения хронического гнойно-воспалительного процесса в области свища. Вводится "дренирующая" лигатура через наружное и внутреннее свищевые отверстия, происходит дренирование, уменьшение воспалительных изменений и формирование прямого свищевого хода в сроки 6-8 недель, далее вторым этапом удаляется более "простой" свищевой ход (без выраженного воспаления, наличие затёков, карманов, со сформированной фиброзной капсулой), который можно удалить и с использованием малоинвазивных вмешательств (в том числе и лазерных технологий: смотри раздел Filac технологии в лечения параректальных свищей).
вторая — проводится "затягивающаяся" лигатура (чаще всего латексная или шёлковая), которая постепенно, медленно пересекает свищевой ход.

5. Лечение свища с введением в свищевой ход фибринового клея — методика заключается в предварительной "чистке" или максимальном удалении гнойно-некротических тканей с помощью специальной щёточки или ложечки Фолькмана, с последующим введением в свищевой ход фибринового клея. Преимущества метода: хотя процент эффективности метода невысокий (от 10% до 67%), но простая техника вмешательства, малая инвазивность, отсутствие повреждения мышечных структур, возможность повторения процедуры, можно рекомендовать данный метод в качестве первичной процедуры.

6. Лечение свища с использованием герметизирующих тампонов. Первый этап такой же — "чистка" свищевого хода. Вторым этапом в свищевой ход вводят специальный герметизирующий тампон с целью закупорки внутреннего свищевого отверстия и облитерации свища. Эффективность — от 50% до 83% наблюдений. Преимущества те же, что и у метода с использованием фибринового клея. [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]

Прогноз. Профилактика

Вовремя начатое, специализированное лечение "простых" (подкожно-подслизистых, не высоких транссфинктерных, "одноходовых") свищей приводит к хорошим результатам: безрецидивному течению без осложнений. При рецидивных свищах, длительно существующем воспалении, свищах "высоких" уровней шансы на быстрое и успешное излечение уменьшаются. Методик и технологий лечения хронического парапроктита довольно много. Только специалист-проктолог поможет определиться с оптимальным методом лечения в зависимости от тяжести и стадии процесса.

Читайте также: