Что такое маммарный эпителий

Обновлено: 18.04.2024

За последние годы отмечается резкое возрастание числа пациенток, обращающихся в лечебные учреждения по поводу доброкачественных заболеваний молочных желез. Наиболее частыми среди них являются различные формы мастопатий, которыми страдает от 20 до 60% женщин, а в группе женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями – 95%. По существующим в литературе данным доброкачественные заболевания молочных желез диагностируются у каждой 4-й пациентки в возрасте до 30 лет и у 60% в возрасте после 40 лет, притом, что половину всех клинических случаев составляют различные варианты фиброзно-кистозной мастопатии.

В широкой клинической практике, к сожалению, до сих пор бытует тенденция относить некоторые формы мастозов к фиброзно-кистозной мастопатии. К ней относят и неизмененные молочные железы женщин, страдающих остеохондрозом, миозитом, плекситом и т.д.

Почему же так много внимания уделяется мастопатии? Без сомнения, не из-за болевого синдрома и не из-за распространенности этого заболевания. Рак молочной железы – вот та опасность, подстерегающая женщин, страдающих дисгормональными заболеваниями молочных желез. Несмотря на то, что мастопатия не является облигатным предраком, частота возникновения рака у данной группы пациенток в 3-5 раз выше, чем в общей популяции. При пролиферативных формах мастопатии риск развития рака молочной железы возрастает в 25-30 раз.

В возникновении мастопатии ведущая роль отводится состоянию гормональной системы. Нарушение регуляции репродуктивного цикла ведет к активации процессов пролиферации в ткани молочных желез.

Общеизвестным является факт взаимосвязи развития мастопатии с такими социально- бытовыми проблемами как:

Далеко не последнюю роль в развитии дисгормональных дисплазий и доброкачественных опухолей молочных желез играет гинекологический статус пациентки, а именно:

1). Время наступления нормального менструального цикла и менопаузы (раннее менархе и поздняя менопауза);

Значительное место в группе неблагоприятных факторов, приводящих к возникновению предопухолевых заболеваний молочных желез отводится гормональному дисбалансу- высокий уровень эстрогенов, пролактина, сниженный уровень прогестерона, снижение функции щитовидной железы).

Более чем у 48% женщин, страдающих мастопатией, отмечаются различного характера нарушения работы печени, приводящие к гормонально-обменным изменениям.

Нельзя не сказать и о наследственном факторе. Так, риск заболеть мастопатией более чем в 11 раз возрастает у женщин, имеющих кровных родственниц, страдающих опухолевыми заболеваниями молочных желез.

Обсуждая причинные факторы возникновения, следует особо подчеркнуть, что большинству больных присуще сочетание нескольких, а не одного неблагоприятного фактора.

Следует подчеркнуть, что очаги пролиферации могут быть как в протоках, так и в дольках. У больных с пролиферативной формой мастопатии по мере увеличения очагов пролиферации, вероятность трансформации в рак возрастает.

По данным различных авторов частота развития рака на фоне пролиферативных форм мастопатии неодинакова. Это зависит от нескольких причин:

3 - биологических особенностей больной, а именно, гормонального и иммунологического статуса и индивидуальных взаимоотношений в системе "организм - пролиферативная ткань молочной железы".

Изучение влияния дисгормональных дисплазий на последующее возникновение рака молочной железы показало, что во всех возрастных группах наблюдается рост относительного риска от 1,5 при непролиферативной до 1,9 при пролиферативной форме фиброзно-кистозной болезни, и до 3 при наличии атипической пролиферации.

У мужчин диффузный процесс, аналогичный по клинико-морфологическим изменениям мастопатии у женщин, носит название гинекомастии.

Считается, что диффузная форма мастопатии - это начальная стадия заболевания, которое чаще всего начинается с болевых ощущений в молочных железах, усиливающихся за несколько дней до начала менструаций. Боли могут иметь различный характер и интенсивность. В ряде случаев болевые ощущения слабые и мало отличаются от обычного предменстуального набухания желез, которые испытывают многие здоровые женщины. После окончания месячных обычно боли проходят или уменьшаются. Постепенно боль становится более интенсивной и продолжительной. В ряде случаев боли становятся очень интенсивными, распространятся на плечо, подмышечную область, лопатку, болезненно даже легкое прикосновение к молочным железам. Больные теряют сон, появляется чувство страха, мысли о раковом заболевании. Эта, как правило, типичное проявление начальной стадии диффузной мастопатии, которая выделяется в особую группу, именуемую мастальгия (синонимы: мастодиния, мазоплазия, болезненная грудь и т.д.). Эта форма мастопатии чаще встречается у женщин в возрасте до 35 лет. При пальпации желез отмечается резкая болезненность и незначительное диффузное уплотнение. После начала менструаций все эти явления исчезают. Морфологические изменения при данной форме диффузной мастопатии исследованы недостаточно. Имеются данные, что выявляются сосудистые расстройства, набухание железистых долек, отек внутридольковой соединительной ткани.

На последующих этапах развития заболевания боли ослабевают. При пальпации определяются участки уплотнений, без четких границ, в виде тяжей, мелкой зернистости, грубых железистых долек. Эти уплотнения определяются в различных отделах желез, чаще в верхне-наружных квадрантах. При надавливании на соски из них могут появляться выделения различного характера (типа молозива, прозрачные, зеленоватые, др.). Болезненные уплотнения в молочных железах и выделения из сосков усиливаются в предменстуальном периоде и уменьшаются с началом менструаций. Полного размягчения желез после начала менструаций не наступает.

В соответствии с классификацией Н.И.Рожковой выделяют 5 форм диффузной мастопатии: 1) диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз); 2) диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента; 3) диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента; 4) смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии; 5) склерозирующий аденоз.

Принципы лечения мастопатий, учитывающие характер изменений и данные комплексного обследования позволяют специалисту подобрать наиболее оптимальный и эффективный лечебный алгоритм.

Однако каждая женщина должна владеть приемами самообследования, при котором можно до осмотра специалиста определить патологические изменения в молочных железах.

В представленной статье дана сравнительная оценка традиционных и современных методов диагностики патологии молочных желез с синдромом патологической секреции. Показана низкая информативность скрининговых методов в выявлении внутрипротоковой патологии и установлена высокая значимость электроимпедансной маммографии и радиотермометрии при отборе пациенток в группу риска. Представлены результаты высокой информативности цитологической диагностики с помощью современных методов забора цитологического материала: путем наружной вакуумной аспирации (при нескольких сецернирующих протоках) и дуктального лаважа (при одном-двух сецернирующих протоках).

1. Апанасевич В. И. Диагностическое значение и патогенез важнейших маммологических симптомов / В. И. Апанасевич, Л. А. Кулик, Б. А. Сотниченко и др. // Актуальные вопросы восстановительной и реконструктивной хирургии: сб. тр. - М., 1999. - С. 155-160.

3. Бухарова Т. Н., Кандаева Н. В., Панина О. Н. Выделения из молочных желез // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2008. - № 2. - С. 5-6.

4.Закиров Р. Ф. Диагностика и комплексное лечение больных с доброкачественными внутрипротоковыми заболеваниями молочных желез: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Казань, 2003. - 25 с.

5. Короткова М. Е., Карпов А. Ю. Методика оценки электроимпедансного изображения молочной железы: Материалы исследования в Клинической больнице № 9. - Ярославль, 2006.

6. Травина М. Л. Клиническая оценка патологической секреции в комплексной диагностике внутрипротоковых опухолей молочной железы: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М., 2005. - 26 с.

8. Школьник Л. Д. Возможности ультразвукового метода исследования протоковой системы молочных желез путем трехмерного представления ультрасонографических данных: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М., 1999.

10. Dooley W. C., Ljung B. M., Veroneay U. et. Al. // J. Natl. Cancer Inst. - 2001. - Vol. 93. - Р. 1624-1632.

Клиническим маркером внутрипротоковой патологии является синдром патологической секреции (СПС), который подразумевает наличие из соска выделений, не связанных с лактацией [13]. Как известно, внутрипротоковый рак молочной железы (РМЖ) относится к трудно диагностируемым формам, учитывая, что на долю внутрипротокового рака приходится 70-85 % опухолей данной локализации [6, 14]. Внутрипротоковая патология молочных желез требует верификации на ранних этапах ее развития [13]. Синдром патологической секреции наблюдается при заболеваниях, представляющих различный риск (фиброзно-кистозная мастопатия, хронический дуктофорит, внутрипротоковая папиллома, интраканикулярная фиброаденома, аденома соска, внутрипротоковый рак молочной железы) [11]. При этом качество секрета не всегда отражает характер патологии. Трудности ранней диагностики внутрипротоковой патологии обусловлены тем, что скрининговый метод (маммография) является малоинформативным и установить внутрипротоковую атипическую гиперплазию с помощью данного исследования удается только у 10-12 % обследованных [11], в связи с тем, что патологические очаги, не выходящие за пределы протоков, при маммографии не выявляются [7]. Рентгенологическая и эхоконтрастная дуктография с последующей реконструкцией двухмерного и трехмерного представления протоковой системы относятся к передовым технологиям и используются в маммологической практике [8]. Но даже они не всегда выявляют наличие у пациенток внутрипротоковой патологии, особенно деформирующего дуктофорита, когда имеются интра- и перидуктальная деформация протоков как результат фибротизации [4]. Проводимая с помощью маммографии толстоигольная биопсия узловых образований обычно обеспечивает получение ткани из концевых отделов долек, но далеко не всегда может представить информацию о наличии протоковой гиперплазии [9]. Цитологическое исследование мазков-отпечатков не позволяет выявить истинную внутрипротоковую патологию вследствие малого количества клеточного материала или его отсутствия [1, 6].

В последние несколько лет зарубежными авторами проводятся цитологические исследования внутрипротокового содержимого молочных желез, полученных с помощью забора наружной вакуумной аспирации и дуктального лаважа, у женщин в группах повышенного риска с целью выявления атипических клеток [10]. Однако до настоящего времени не проводилось исследований, указывающих на применение этих методов у пациенток с хроническим дуктофоритом и СПС. Нет оценки информативности цитологического и бактериологического исследований патологического секрета, полученного с помощью наружной вакуумной аспирации и дуктального лаважа при данной патологии. Между тем данная патология встречается в практической деятельности акушера-гинеколога и маммолога достаточно часто. Хронический дуктофорит (ХД) в структуре синдрома патологической секреции составляет 20-30 %, у 95 % женщин с ХД наблюдается диффузная мастопатия [3]. Несостоятельность диагностики традиционных методов, применяемых для обследования пациенток с СПС, часто подменяется большим количеством неоправданных секторальных резекций [2, 4]. При этом резекция не устраняет фоновой патологии, спровоцировавшей СПС, и является дополнительным фактором риска в виде операционной раны и, как следствие, рубцовой ткани в молочной железе. На сегодняшний день перспективным для оптимизации диагностики внутрипротоковой патологии является развитие двух направлений: цитологической верификации и установления локализации внутрипротоковой патологии. Так как верифицировать диагноз возможно при наличии клеток протокового эпителия, необходимы технологии, при которых возможен забор секрета на протяжении всего протока с достаточным количеством цитологического материала. Также перспективным является совершенствование метода дуктографии в качестве уточняющей диагностики внутрипротоковой патологии.

Целью исследования явилась сравнительная оценка эффективности традиционных и современных методов диагностики для дифференциации внутрипротоковой патологии молочных желез, сопровождающейся синдромом патологической секреции.

Материалы и методы

В клиническое исследование были включены 483 женщины, обратившиеся в краевой маммологический центр с жалобами на патологическую секрецию молочных желез.

Критерием включения в исследование явились пациентки с синдромом патологической секреции. Критерием исключения - женщины с синдромом галактореи (выделения молозивного характера). Женщины были рандомизированы по возрасту, социальному статусу, характеру соматической и гинекологической патологии. В зависимости от информированного согласия проводимого объема диагностики (стандартное или с включением современных технологий) были выделены две группы. Группу сравнения составили 140 женщин, у которых был использован традиционный диагностический алгоритм, применяемый в ЛПУ края и России: маммография, ультразвуковое исследование, дуктография. цитологическое исследование патологического секрета, полученного эксфолиативным методом забора. В случаях установленного по результатам цитологии воспалительного процесса (хронический дуктофорит), выполнялось бактериологическое исследование патологического секрета.

Основную группу составили 343 пациентки, у которых метод забора внутрипротокового секрета осуществляли с помощью наружной вакуумной аспирации (НВА) и дуктального лаважа (ДЛ). В дополнение к стандартному методу исследования проводили электроимпедансную маммографию и радиотермометрию. Средний возраст пациенток в основной группе составил 43,46±0,51 лет, в группе сравнения - 44,18±0,54 года.

Стандартная бесконтрастная маммография проводилась на рентгеновском маммографе «Mammodiagnost» фирмы Philips, УЗИ выполнено на аппарате «Sonoline» фирмы Siemеns. Электроимпедансную маммографию проводили на электроимпедансном компьютерном томографе при частоте тока 50 кГц и силе тока - 0,5 мА. Радиотерметрия выполнялась на современном аппарате РТМ-01-РЭС с компьютерной обработкой полученных данных. При наличии кистозных и узловых образований проводили пункционно-аспирационную биопсию под контролем УЗИ. При непальпируемых образованиях для уточняющей диагностики в условиях рентгеновского контроля осуществляли прицельную биопсию с помощью системы «пистолет-игла» на рентгенографическом аппарате со стереотаксической приставкой «Цитогайд». Наружную вакуумную аспирацию осуществляли с помощью устройства, напоминающего мини-отсос. Объем содержимого, полученного из протоков, при данном методе забора составлял в среднем около 2 мл. Дуктальный лаваж проводили с предварительной дилатацией сецернирующего протока аналогично методике, проводимой при дуктографии (W. C. Dooley с соавт., 2003 г.). После этого устье протока катетеризировали, вводили 2-6 мл физиологического раствора, затем извлекали катетер и путем компрессии молочной железы опорожняли протоковое русло от введенного раствора вместе с его содержимым. Дуктографию проводили с использованием комплекта инструментов фирмы «Galactography Kit» и фирмы «Angiotech» с рентгеноконтрастным веществом - «йогексол» (омнипак 240). У женщин основной группы дуктографию проводили после дуктального лаважа, что упрощало методику ее проведения. Из-за отсутствия необходимости выполнять дилатацию протока с помощью бужей становится возможным вводить канюлю в просвет протока и через нее - рентгеноконтрастное вещество. Цитологическое исследование проводилось путем визуальной оценки цитологических препаратов с использованием микроскопа «МИК МЕД 2» фирмы «ЛОМО». Бактериологическое исследование материала осуществлялось после окрашивания по Грамму с использованием микроскопа «МИК МЕД 2» фирмы «ЛОМО». Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета statistica. С учетом того, что значения являются непараметрическими данными, применялись критерии Кохрена и Фридмана. Для выяснения различий между методами в постановке конкретных диагнозов использовали непараметрический критерий Фридмана (пакет Statistica).

Результаты исследования и обсуждение

Макровизуальная оценка выделений показала, что характер секрета в группах сравнения не отражал патологию. При диффузной форме мастопатии в большей степени встречались серьёзные выделения в основной и группе сравнения (57,4 % и 57,5 % соответственно), реже - выделения зеленого цвета (18,9 % и 21,3 %). У больных с мастопатией, осложненной хроническим дуктофоритом, в выделениях из соска превалировала примесь эритроцитов. Наблюдались сукровичные выделения в основной группе у 55,6 % пациенток и в группе сравнения - в 56,0 % случаев и светло-коричневые - в 7,2 % и 20,0 % случаев соответственно. Еще чаще сукровичные выделения встречались при раке молочной железы без статистических различий с хроническим дуктофоритом (55,6 % и 52 %). Однако при воспалительном процессе повышенное содержание эритроцитов наблюдалось как результат деструкции тканей, при раке - как результат распада опухоли. Гиперпролактинемия как причина патологической секреции была исключена у всех женщин в обеих группах: уровень пролактина находился в пределах референтных значений: 244,38±0,64 мМЕ/л в основной группе и 287,45±0,59 мМЕ/л в группе сравнения.

Информативность УЗИ была выражена по отношению к кистозным полостям в группах сравнения: 36,9 % и 44,7 % (табл. 1). Такой признак как дилатация млечных протоков является косвенным при установлении внутрипротоковой патологии. Дилатация протоков статистически не различалась в группах сравнения: при хроническом дуктофорите (49,5 % и 52,5 % соответственно), при внутрипротоковом папилломатозе (42,6 % и 48,0 %), при внутрипротоковом раке ( 44,0 % и 33,3 %).

Таблица 1 Результаты ультразвукового исследования молочных желез в группах сравнения (%)

ФГБОУ «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург, Россия;
ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи», Санкт-Петербург, Россия;
ЧОУВО «Санкт-Петербургский медико-социальный институт», Санкт-Петербург, Россия

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия, 194044

кафедра патологии Карлского Университета, Пльзень, Чешская Республика

ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи», Санкт-Петербург, Россия;
ЧОУВО «Санкт-Петербургский медико-социальный институт», Санкт-Петербург, Россия

Кафедра патологии медицинского факультета Пражского университета, г. Пильзень

Аногенитальные маммароподобные железы и связанные с ними заболевания. Часть 2. Злокачественные опухоли аногенитальных желез

Журнал: Архив патологии. 2017;79(3): 47‑52

Маммароподобные железы являются нормальным анатомическим компонентом аногенитальной области и могут давать начало многочисленным доброкачественным и злокачественным опухолям, морфологически напоминающим аналогичные заболевания молочной железы. Обзор литературы дополнен описанием 199 случаев злокачественных опухолей маммароподобных желез. Представлена клинико-морфологическая характеристика различных злокачественных опухолей маммароподобных желез, в том числе экстрамаммарной болезни Педжета, дуктальной, тубулолобулярной, аденокистозной аденокарциномы, филлоидной опухоли низкой степени злокачественности и др.

кафедра патологии Карлского Университета, Пльзень, Чешская Республика

Кафедра патологии медицинского факультета Пражского университета, г. Пильзень

Предположение о том, что ряд патологических процессов и опухолей аногенитальной области, включая экстрамаммарную болезнь Педжета (ЭМБП) и некоторые карциномы, имеют отношение к аногенитальным маммароподобным железам (МПЖ), вызвало необходимость пересмотра происхождения различных неопластических состояний аногенитальной области, имеющих значительное сходство с аналогичными процессами в молочной железе. Приведенный ниже обзор литературы данных патологических состояний дополнен собственными наблюдениями.

С целью более детального изучения строения злокачественных опухолей МПЖ были отобраны из архивов кафедры патологии Карлского университета (Пльзень), лаборатории патологической анатомии НИИ онкологии им. Петрова Н.Н. (Санкт-Петербург), Санкт-Петербургского клинического научно-практического центра специализированных видов медицинской помощи (онкологического) (Санкт-Петербург) и ОБУЗ Ивановского областного онкологического диспансера (г. Иваново) 188 образцов с ЭМБП (от 156 пациентов), в том числе 4 при сочетании ЭМБП с карциномой in situ МПЖ, 4 — ЭМБП и инвазивной карциномы МПЖ, 7 образцов инвазивных карцином аногенитальной области, 3 — филлоидной опухоли низкой степени злокачественности и 1 образец папиллярной гидраденокарциномы.

В таблице представлены основные злокачественные опухоли аногенитальных МПЖ и их гистологические аналоги в молочных железах.

Основные злокачественные опухоли аногенитальных МПЖ и их гистологические аналоги в молочных железах

Экстрамаммарная болезнь Педжета

Болезнь Педжета традиционно подразделяется на маммарную и экстрамаммарную. Маммарная болезнь Педжета почти всегда ассоциирована с подлежащей опухолью молочной железы и представляет собой кожную манифестацию протокового рака. ЭМБП — это злокачественная эпителиальная опухоль, наиболее часто локализующаяся в аногенитальной области или в промежности и клинически характеризующаяся возникновением эритематозных пятен и бляшек часто с эрозированной поверхностью.

Гистогенез ЭМБП до сих пор служит предметом дебатов и разногласий, в настоящее время общепринятым считается существование двух форм заболевания — первичной и вторичной. При вторичной ЭМБП поражение эпителия происходит при педжетоидном распространении клеток из подлежащей аденокарциномы, происходящей чаще всего из нижних отделов желудочно-кишечного или мочевыделительного тракта [1, 2]. При первичной интраэпителиальной ЭМБП, не ассоциированной с подлежащей аденокарциномой, в качестве источника возникновения заболевания рассматривались придатки кожи (апокриновые железы [3], эккринные железы [4]), плюрипотентные герментативные клетки эпидермиса [5] и эктопические молочные железы [6]. Описанные в коже вульвы клетки Токера представляют интерес как возможный источник первичной интраэпидермальной ЭМБП [7]. Эта концепция наличия интраэпидермальных клеток-предшественников, описанных Toker в 1970 г., предложена для тех 5% случаев болезни Педжета молочной железы, которые не сопровождались дуктальной карциномой молочной железы [8, 9]. Поскольку МПЖ являются нормальным компонентом аногенитальной области и являются источником многих патологических процессов, аналогичным таковым в молочной железе, то, возможно, подобная концепция верна и для болезни Педжета. Известно, что первичная ЭМБП наиболее часто поражает вульварную и перианальную области, где МПЖ находятся в наибольшей концентрации (рис. 1, а, б) [10, 11].

Рис. 1.Экстрамаммарная болезнь Педжета. а — инфильтрация поверхностного эпителия и волосяного фолликула опухолевыми клетками; б — инфильтрация поверхностного эпителия и выводного протока эккринной потовой железы опухолевыми клетками. Окраска гематоксилином и эозином, ×60.

Описаны случаи ЭМБП в сочетании с дуктальной карциномой МПЖ [12—14].

Мы наблюдали 4 (2,2%) случая сочетания ЭМБП с инвазивной карциномой МПЖ. В 1 случае у 74-летней пациентки на вульве выявлено сочетание дуктальной карциномы МПЖ с выраженным in situ компонентом с ЭМБП (рис. 2, а, б) [15]. Кроме того, у 2 пациенток (38 и 78 лет) в области вульвы были обнаружены ЭМБП и инвазивная дуктальная карцинома, а у пациентки 78 лет — ЭМБП и опухоль, морфологически проявляющаяся инвазивными дуктальным и дольковым компонентом.

Рис. 2. Инвазивный протоковый рак, развившийся из аногенитальных желез. а — выраженный insitu компонент (указан стрелками), окраска гематоксилином и эозином, ×20; б — распространение опухолевых клеток в поверхностный эпителий (вторичная экстрамаммарная болезнь Педжета), окраска гематоксилином и эозином, ×100.

В 4 (2,2%) случаях наблюдали в области вульвы сочетание ЭМБП с дуктальной карциномой in situ МПЖ у пациенток 72 [16], 51 года и 56 лет (в одном случае возраст неизвестен).

Такая аналогия с молочной железой диктует новый подход к классификации ЭМБП. Предложенный вариант классификации ЭМБП опубликован в американском журнале дерматопатологии [16] и предлагается вашему вниманию:

1) первичная ЭМБП, возникающая как первичная интраэпидермальная опухоль без/с инвазией (возможный источник — клетки Токера) (см. рис. 2, а, б);

2) вторичная ЭМБП, возникающая из аногенитальных МПЖ (см. рис. 2, а, б);

3) вторичная ЭМБП, возникающая из: а) карциномы из придатков кожи; б) карциномы бартолиниевых желез; в) карциномы других внутренних органов (шейка матки, прямая кишка, уретра).

При ЭМБП более чем в 90% случаев поражаются придатки кожи, причем описаны различные морфологические варианты расположения клеток Педжета в аднексальных структурах: группами, поодиночке, с формированием железисто-подобных структур, замещением внутреннего эпителиального слоя (иногда напоминает дуктальную карциному in situ); замещением миоэпителиального слоя. Придатки кожи являются путем распространения опухоли: иногда опухолевые клетки в волосяных фолликулах и эккринных потовых железах и их выводных протоках обнаруживаются на глубине более 3 мм от поверхности эпидермиса (максимальная глубина 3,6 мм) [11].

Нередко при ЭМБП наблюдаются такие морфологические изменения, как гиперплазия эпидермиса, участки, напоминающие папиллярную сирингоцистаденокарциному in situ, а также структуры, напоминающие сирингомы [15, 17, 18].

Высокая частота местных рецидивов при ЭМБП может частично объясняться наличием неопластических клеток в протоках МПЖ и придатках кожи (см. рис. 2, а, б), оставленных вне зоны резекции после поверхностного хирургического удаления опухоли.

Первичные карциномы вульвы, аналогичные по гистологическому строению карциномам молочных желез (первичный рак МПЖ в области вульвы)

До недавнего времени все первичные инвазивные аденокарциномы вульвы по происхождению подразделялись на 3 группы: карциномы потовых желез, инвазивная ЭМБП и карциномы, возникающие из добавочной ткани молочной железы [19]. Анализ данных литературы показал, что аденокарциномы, возникающие из добавочной ткани молочной железы и большинство так называемых карцином потовых желез области вульвы, имеют общие черты, а именно: морфологию, аналогичную соответствующим процессам в молочной железе [20], экспреcсируют рецепторы к эстрогенам и прогестерону [21], обычно возникают в области промежности и перианальной области. В 1994 г. Van der Putte предложил новую концепцию общего источника возникновения всех аденокарцином вульвы, и в качестве этого источника рассматривались МПЖ [20]. Мы согласны с данной концепцией, и лучшим ее доказательством является полное гистологическое сходство карцином МПЖ с соответствующими опухолями молочной железы.

Помимо 4 случаев сочетания инвазивной дуктальной карциномы и ЭМБП, мы наблюдали 2 случая инвазивной дуктальной карциномы на вульве у пациенток 68 и 74 лет (в последнем обнаружен in situ компонент).

Кроме того, выявлены 2 случая тубулолобулярной карциномы МПЖ, морфологически состоящей из участков, идентичных протоковой и дольковой карцином молочных желез (оба участка E-cadherin+). В первом случае это было образование перианальной области размером 2 см у 64-летней пациентки [29]; во втором — узел (2 см) на вульве у пациентки 45 лет [30]. В обоих случаях опухоль состояла из двух компонентов: дуктального и лобулярного. Однорядные цепочки мономорфных округлых клеток перемежались с круглой или продолговатой формы тубулярными структурами с признаками декапитационной секреции (рис. 3, а). Тубулярные структуры преимущественно состояли из одного ряда клеток с очагами многорядного эпителия без миоэпителиальной дифференцировки. При иммунофенотипировании оба компонента демонстрировали позитивную экспрессию с E-cadherin. В одном из случаев в строме был выражен эластоз [30].

Рис. 3. Инвазивные карциномы маммароподобных желез. а — тубулолобулярная карцинома; представлена сочетанием инвазивного роста долькового и тубулярного рака, окраска гематоксилином и эозином, ×40; б — аденокистозный рак, окраска гематоксилином и эозином, ×50.

В аногенитальной области описаны муцинозные карциномы кожи, более вероятно возникающие из МПЖ [31, 32]. Как и в молочной железе, эти опухоли подразделялись на «чистые», состоявшие только из муцинозного компонента, и «смешанные», в которых, кроме муцинозного, присутствовал компонент инфильтрирующего протокового рака обычного типа.

В аногенитальной области описаны аденокистозные карциномы вульвы, источниками которых могли быть бартолиниевы железы, МПЖ, потовые железы. Мы наблюдали 3 случая аденокистозного рака вульвы у пациенток 54 [15], 58 и 65 лет (см. рис. 3, б).

Злокачественная листовидная (филлоидная) опухоль

В патологии молочной железы злокачественная листовидная опухоль представляет собой двухкомпонентное (соединительнотканное и эпителиальное) образование, которое, сохраняя общие черты с фиброаденомой, приобретает некоторые отличительные признаки. Особенности злокачественной листовидной опухоли заключаются в появлении листовидных структур — истинных сосочков на широком основании, покрытых эпителием и вдающихся в просветы кистовидно увеличенных железистых полостей, гиперцеллюлярность стромы и клеточный полиморфизм. Листовидные опухоли в области вульвы встречаются чрезвычайно редко [33—37]. В нескольких случаях визуализировались структуры, напоминающие МПЖ [33—36].

Мы наблюдали 3 случая злокачественной листовидной опухоли МПЖ, идентичной по гистологическому строению филлоидной опухоли низкой степени злокачественности молочной железы. У пациентки 38 лет опухоль располагалась периклиторально и имела размер 4 см; у пациентки 31 года — на правой большой половой губе и имела размер 2 см, у пациентки 42 лет — в перианальной области [38, 39].

Папиллярная гидраденокарцинома

Как показывает анализ литературы, папиллярная гидраденокарцинома в большинстве случаев не является первичной опухолью, а возникает из папиллярной гидраденомы [40]. В случаях первичных папиллярных гидраденокарцином микроскопически отсутствуют признаки предсуществующей аденомы [40]. Следует отметить, что при злокачественной трансформации папиллярная гидраденокарцинома опухоль может иметь черты типичных карцином молочной железы [21, 41].

Мы наблюдали случай, когда узловое бессимптомное образование в диаметре 0,5 см на вульве было выявлено у 30-летней пациентки. При морфологическом исследовании на фоне участков папиллярной гидраденомы обычного строения определен фокус плеоморфных клеток с гипехромными ядрами, крупными ядрышками и атипичными фигурами митоза. Участок был окружен миоэпителиальными клетками [42].

Заключение

МПЖ, локализующиеся в аногенитальной области и до недавнего времени расценивающиеся как эктопическая, или добавочная ткань молочной железы, являются нормальным анатомическим компонентом этой области и могут давать начало многочисленным процессам и злокачественным опухолям, морфологически напоминающим аналогичные заболевания молочной железы, включая ЭМБП, аденокарциномы и др.

Спектр новообразований и патологических процессов аногенитальной области, связанных с МПЖ, расширяет представления об опухолях придатков кожи и требует дополнения существующих классификационных систем в этой области.

Авторы: Геппе Н.А. 1 , Озерская И.В. , Малявина У.С.
1 Клинический институт детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Для цитирования: Геппе Н.А., Озерская И.В., Малявина У.С. Цилиарный эпителий при респираторных вирусных инфекциях у детей. Влияние лекарственных препаратов. РМЖ. 2012;24:1222.

Болезни органов дыхания относятся к числу наиболее распространенных заболеваний человека. Респираторные заболевания у детей составляют до 90% всех инфекционных болезней. Среди болезней органов дыхания львиная доля приходится на острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются у детей раннего возраста. Дети младшего возраста в среднем болеют ОРВИ 6–8 раз в год, а 10–15% детей – не менее 12 раз в год. Высокие показатели заболеваемости ОРВИ в детском возрасте делают эту проблему крайне актуальной для педиатрии.

Таким образом, указанные изменения функции цилиарного эпителия могут поддерживать нарушения МЦК, что требует своевременной коррекции. Учитывая влияние компонентов препарата Аскорила (в частности, сальбутамола) на ЧБР цилиарного эпителия, а также влияние амброксола (как активного метаболита одного из компонентов препарата) на восстановление сурфактанта и реологию секрета дыхательных путей, можно предположить, что препарат может оказывать положительное действие на стабилизацию и восстановление МЦК при ОРВИ у детей.

Литература
1. Herzon F.S. Nasal ciliary structural pathology // Laryngoscope. 1983. Vol. 93(1). P.63–67.
2. Sleigh M.A. Movement and coordination of tracheal cilia and the relation of these to mucus transport //Cell. Motil. (Suppl.) 1982. Vol. 1. P.19–24.
3. Fawcett D.W., Porter K.R. A study of the fine structure of ciliated epithelia // J. Morphol. 1954. Vol. 94. P. 221–281.
4. Buchdahl R.M. et al. Ciliary abnormalities in respiratory disease //Archives of Disease in Childhood. 1988. Vol. 63. P. 238–243.
5. Bertrand B., Collet S., Eloy P. et al Secondary ciliary dyskinesia in upper respiratory tract //ActaOtorhinolaryngol. Belg. 2000. Vol. 54(3). P. 309–316.
6. Chilvers M.A., Rutman A., Callaghan C.O’. Functional analysis of cilia and ciliated epithelial ultrastructure in healthy children and young adults // Thorax. 2003. Vol. 58. P. 333–338.
7. Hermens W.A., Merkus F.W. The influence of drugs on nasal ciliary movement // Pharm. Res. 1987. Vol. 4(6). P. 445–449.
8. Stetinova V., Herout V., Kvetina J. In vitro and in vivo antioxidant activity of ambroxol // Clin. Exp. Med. 2004. Vol. 4(3). P. 152–158.
9. Fraschini F., Scaglione F., Scarpazza G. et al. Effect of mucolytic agent on the bioavailability of antibiotics in patients with chronic respiratory diseases // Cur. Ther. Res. 1988. Vol. 13 P. 734–742.
10. Sisson J.H., Yonkers A.J., Waldman R.H. Effects of guaifenesin on nasal mucociliary clearance and ciliary beat frequency in healthy volunteers // Chest. 1995. Vol.107(3). P. 747–751.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

До 25% всех случаев рака у женщин приходится на рак молочной железы. Часто его возникновению предшествуют доброкачественные изменения в молочной железе — мастопатия. У мастопатии есть много синонимов: фиброзно-кистозная болезнь, мастодиния, доброкачественная дисгормональная дисплазия, доброкачественная гиперплазия, аденоз и др.

Что такое мастопатия?

Мастопатия — доброкачественный процесс, при котором в ткани молочной железы нарушается правильное соотношение между клетками железистого эпителия и соединительной ткани. Незначительные изменения обнаруживаются также на уровне строения клеток.
По статистике, женщины с доброкачественной дисплазией молочных желез заболевают РМЖ в 3–4 раза чаще, чем здоровые. Если же процесс сопровождается размножением клеток эпителия с образованием узелков, то риск развития рака увеличивается в 30–40 раз.
До 60–90% женщин репродуктивного возраста имеют те или иные признаки мастопатии. Основная причина развития этого заболевания — гормональный дисбаланс. При доброкачественной дисплазии отмечается избыток эстрогенов на фоне дефицита прогестерона. К такому дисбалансу приводят:

хронические гинекологические заболевания;
ожирение;
некоторые общесоматические болезни (сахарный диабет, гипотиреоз, артериальная гипертензия и др.);
отдельные методы контрацепции;
нарушения менструального цикла;
постоянный стресс и др.

Виды мастопатии

Различают диффузную и узловую мастопатию. Для диффузной формы характерно равномерное разрастание эпителия и соединительной ткани в молочной железе. При узловой мастопатии обнаруживают один или несколько уплотненных узелков с четкой границей — это результат местного разрастания фиброзной ткани и расширения протоков. По данным исследований, узловая мастопатия, будучи локальной формой заболевания, протекает легче, кроме того, она более благоприятна в плане прогноза.
При мастопатии на микроскопическом уровне обнаруживается увеличение количества и размеров клеток эпителия — это явление называют гиперплазией. Различают дольковую (разрастание долек молочной железы) и протоковую (разрастание эпителия протоков) гиперплазию. Если при гиперплазии изменяется также форма клеток, ее расценивают как атипичную и склонную чаще других перерождаться в рак.

Аденоз молочных желез — это форма мастопатии с преобладанием гиперплазии железистого эпителия долек. Если преобладает гиперплазия эпителия молочных протоков, то отмершие в большом количестве эпителиальные клетки забивают просвет протоков, вызывая их расширение. Это явление называют эктазией протоков молочных желез.

Гиперплазия, аденоз и эктазия молочных желез обладают типичными симптомами мастопатии и часто используются в качестве ее синонимов.

Симптомы мастопатии

В ряде случаев пациентки годами живут, даже не догадываясь о наличии у них мастопатии. Неприятные симптомы отмечаются лишь в 38–50% случаев, они зависят от формы заболевания и фазы менструального цикла.

Основные признаки диффузной мастопатии:

боли в молочных железах (масталгии),
отек и увеличение молочных желез (мастодиния),
выделения из сосков.

Боли появляются обычно за 7–10 дней до менструации, они могут быть ноющими, тупыми или распирающими, разными по интенсивности. Неприятные ощущения усиливаются при движении и пальпации (ощупывании). В начале заболевания боли начинаются незадолго до и проходят сразу после менструации, но со временем они становятся продолжительнее и интенсивнее.

Отек и увеличение размеров молочных желез при мастопатии выражены сильнее, чем их физиологическое нагрубание перед менструацией. Иногда пациентки замечают прозрачные, молочные или зеленоватые выделения из соска. При узловой мастопатии все эти симптомы выражены незначительно или отсутствуют вовсе.

Диагностика мастопатии

При мастопатии важно регулярно наблюдаться у маммолога и уметь самостоятельно обследовать грудь. Врачи рекомендуют проводить самообследование ежемесячно, на 5–12 день цикла.
Вас обязательно должны насторожить:

асимметрия и разная форма желез;
узлы и уплотнения;
втяжения соска;
пигментации;
выделения из соска;
втяжения кожи;
увеличение и уплотнение подмышечных лимфоузлов.

При обнаружении хотя бы одного из таких симптомов необходимо обратиться к гинекологу, маммологу или онкологу. При мастопатии врач в любом случае назначает дополнительное обследование.

Маммография — рентгенологическое исследование молочных желез, которое используют в качестве метода скрининга (массовой диагностики). Маммографию проводят на 8–10 день цикла. В идеале данное обследование должно назначаться всем женщинам с 35 до 50 лет 1 раз в 2 года, после 50 лет — ежегодно, по показаниям — чаще. Маммография не требует специальной подготовки и с высокой точностью позволяет обнаружить патологические признаки. Благодаря повсеместному распространению маммографов смертность от РМЖ снизилась на 30%.

При мастопатии на маммограмме могут быть обнаружены контурированные тяжистые, округлые сливающиеся или множественные мелкоочаговые тени. Чаще всего изменения носят смешанный характер.
Ультразвуковое исследование (эхография) молочных желез рекомендуется в качестве скрининга женщинам до 35 лет, оно менее информативно, нежели маммография. Точность результатов эхографии определяется размерами образования и разрешением аппаратуры, поэтому его относят к вспомогательным методам.

Пункционная дуктография применяется при подозрении на поражение протоков молочной железы — в проток вводят раствор метиленового синего и выполняют маммографию.

Перед лечением мастопатии независимо от сроков предыдущего исследования обязательно проводят маммографию или УЗИ молочных желез и, по показаниям, — пункционную дуктографию. Если их результаты позволяют заподозрить наличие злокачественного новообразования, врач может назначить более точные методы диагностики, проведение которых возможно лишь в специализированных центрах:

пункционную биопсию с цитологией,
тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем УЗИ,
исследование гормонального фона (эстрогены, пролактин).

Они исключают или подтверждают онкологический диагноз со 100%-ной вероятностью.

Важно помнить, что даже если в груди обнаружены уплотнения, или на маммографии зафиксированы узелки — о раке думать еще рано. До 80% пункций новообразований молочной железы в итоге выявляют доброкачественную природу узелков. Тем не менее, при наличии любой формы мастопатии важно регулярно наблюдаться у специалиста и вовремя проходить назначаемые доктором исследования.

Читайте также: