Что такое линейный дерматит

Обновлено: 18.04.2024

Заболевание встречается у детей в возрасте до 5 лет, реже у новорожденных и у взрослых, обычно между 20 и 40 годами и после 60 лет, чаще у женщин.Распространенность оценивается 0, 22 -0, 5 на миллион жителей.В настоящее время хронический буллезный дерматоз у детей (chronic bullous disease of childhood) и линейный IgA буллезный дерматоз взрослых (linear IgA disease of adults) рассматриваются как клинические формы одного и того же заболевания с идентичными иммунопатологическими признаками. При обоих вариантах обнаруживаются антигены весом 97kDa и 285 kDa, локализующиеся в верхней части lamina lucida, при отсутствии антител к эндомизиуму и глютенчувствительной энтеропатии.

Этиопатогенез полностью не изучен.Выделяют идиопатический и лекарственно-индуцированный линейный IgA-дерматоз. Сообщалось о возникновении заболевания во время приема карбамазипина, ацетоминофена, ванкомицина, фуросемида, триметоприма, пенициллина, цефтриаксона, рифампицина, метронидазола, авторвастатина, нестероидных противовоспалительных средств и противоэпилептических препаратов.При обоих формах дерматоза иммунные отложения локализуются в lamina lucida и sublamina densa, а также в lamina densa без гистологических различий друг от друга.У больных выявлены циркулирующие аутоантитела против различных протеинов, локализующихся в зоне базальной мембраны.

Имеются мнения о этиологической роли ультрафиолетового облучения, которое может способствовать фиксации антител.Сообщалось об ассоциации линейного IgA-дерматоза с лимфомой, множественной миеломой, мембранозным гломерулонефритом, с раком почки и язвенным колитом, причем оперативное лечение привело к разрешению процесса на коже, ранее торпидного к лечению, что свидетельствует о том, что в некоторых случаях заболевание является паранеопластическим процессом.


В типичных случаях высыпания представлены напряженными пузырями округлых очертаний, в диаметре 1-2 см, располагающимися на неизмененной или гиперемированной коже.Некоторые пузыри имеют эллипсоидные очертания.
Клинически выделяют две формы болезни - анулярную и поликистозную с типичными гроздевидными пузырям.

Характерны появление новых пузырей вокруг разрешившихся элементов, рост очагов по периферии с формированием фестончатого валика. По мере заживления очагов (гиперпигментированные участки, покрытые корками) могут появляться новые очаги в виде розеток или жемчужных ожерелий.Иногда пузыри располагаются линейно.

Заболевание также проявляется отечными пятнами, уртикариями, папуловезикулами, формирующими элементы различных конфигураций.Высыпания часто сопровождаются более или менее выраженным зудом, в некоторых случаях мучительным, приводящим к образованию множественных экскориаций. Преимущественно на ранних стадиях встречаются уртикарии и бляшки.Элементы сыпи локализуются обычно на туловище, конечностях, лице, мошонке и в промежности.Более чем в 50% случаев в процесс вовлекается слизистая полости рта и конъюнктива. Встречаются поражения слизистых носоглотки, глотки, пищевода и гениталий. В ряде случаев поражения слизистых могут быть единственным проявлением заболевания.

По локализации очагов поражения и течению линейный IgA-дерматоз, индуцированный лекарственными средствами, отличается от идиопатического. Заболевание начинается на 4-14-й день после приема препарата, проявляется папулами, волдырями, элементами, напоминающими многоформную экссудативную эритему, буллезный пемфигоид, герпетиформный дерматит. Следует отметить, что поражения слизистой полости рта и конъюнктивы не встречаются, в то время как при идиопатической форме они отмечаются в 26-80% случаев.

Заболевание может полностью разрешаться после отмены лекарственного средства, при этом исчезают отложения IgA.У детей заболевание в подавляющем большинстве случаев длится 2-3 года со спонтанным регрессом высыпаний, редко протекает длительно, сохраняясь у взрослых.Линейный IgA-дерматоз с поражением только кожи обычно протекает без каких-либо осложнений и спонтанно разрешается в 30-60% случаев в течение 3-6 лет. Поражения слизистых характеризуются обычно торпидностью к терапии, разрешаются рубцеванием, что может приводить к серьезным нарушениям функций таких важных органов, как глотка и глаза.

Ряд авторов считают, что идиопатическая форма протекает более тяжело, чем индуцированная лекарствами.Сообщалось об улучшение течения дерматоза во время беременности и ухудшение при иммунизации.

Диагностические критерии линейного IgA-дерматоза:

  • Гистология.Субэпидермальная полость, инфильтраты, содержащие лимфоциты, эозинофильные и/или нейтрофильные лейкоциты.Эозинофильный и/или нейтрофильный спонгиоз
  • Прямая РИФ.Линейные отложения IgA вдоль базальной мембраны
  • ИФА.Циркулирующие антитела к BPAG1, BPAG2 или коллагену VII типа
  • Иммуноблот.Циркулирующие антитела к различным протеинам
  • Буллезная форма импетиго
    • Обычно не является хроническим или рецидивирующим заболеванием
    • Поражение кожи более ограничено
    • Слизистые оболочки не вовлекаются в патологический процесс
    • Пузыри легко вскрываются, образуя поверхностные эрозии, окруженные чешуйками в виде воротничка
    • Как правило, проявляется в виде сгруппированных пузырьков и эрозий на эритематозном фоне
    • Поражение кожи более ограничено
    • Наряду с напряженными пузырями присутствуют очаги по типу крапивницы
    • Свежие очаги часто сопровождаются зудом
    • Диагноз может быть подтвержден с помощью методов прямой иммунофлюоресценции и иммуноблоттинга
    • Как правило, проявляется в виде мелких везикул и эрозий
    • Чаще всего сыпь локализуется на локтях, коленях, плечах, крестце и ягодицах
    • Характерен сильный зуд
    • Может сочетаться с непереносимостью глютена
    • Характерно наличие типичных элементов сыпи в виде мишени
    • Пузыри образуются лишь в редких случаях
    • Характерны эрозии слизистой оболочки полости рта
    • Часто наблюдается поражение ладоней и подошв
    • Возможна связь с приемом лекарственных средств
    • Наследственное (не приобретенное) механобуллезное заболевание кожи
    • Как правило, проявляется в неонатальном периоде или раннем грудном возрасте
    • Пузыри возникают вследствие травмирования кожи
    • Для некоторых подтипов заболевания характерно наличие дистрофии ногтей, милиума, большого количества рубцов, деформации кистей в виде варежки
    • Диагноз подтверждается методом иммунологического картирования образцов кожи, полученных при биопсии
    • Как правило, наблюдаются также и другие характерные симптомы красной волчанки
    • Высыпания сконцентрированы на открытых участках кожи
    • Диагноз системной красной волчанки подтверждается выявлением антиядерных антител и других серологических маркеров
    • Диагноз может быть подтвержден с помощью методов прямой иммунофлюоресценции и иммуноблоттинга
    • Приобретенное аутоиммунное заболевание, сопровождающееся образованием пузырей
    • Пузыри возникают вследствие травмирования кожи
    • Характерно формирование рубцов
    • Диагноз может быть подтвержден с помощью методов прямой иммунофлюоресценции и иммуноблоттинга
    • Типично возникновение в летние месяцы
    • Зуд
    • При тщательном осмотре в центре высыпаний можно обнаружить точечные эрозии
    • Возможна линейная группировка высыпаний
    • Могут присутствовать более характерные элементы — папулы, волдыри

    Лечение лекарственно-индуцированного линейного IgA-дерматоза сводится к устранению этиологического фактора, при этом высыпания часто полностью самостоятельно разрешаются, лишь в некоторых случаях требуется назначение дапсона, преднизолона на 3 недели.

    Линейный IgA-буллёзный дерматоз (LABD), также известный как линейный IgA-дерматоз или линейное IgA -заболевание, это относительно редкое заболевание, характеризующееся везикулобуллезными субэпидермальными высыпаниями, которые могут возникнуть как у взрослых, так и детей.

    У детей это заболевание известно, как "хроническая буллезная болезнь детства" и имеет ярко выраженные клинические признаки, но основной патогенез заболевания остается неизвестным. При взрослой форме заболевания необходимо тщательно изучать лекарственную этиологию (1, 2, 3).

    Этиология

    Основной этиологией LABD являются циркулирующие IgA-антитела к базальной мембране, направленные против 97 кДа-части BPAG2 (антиген буллёзного пемфигоида 2) в светлой пластинке (4, 5, 6).

    Как уже упоминалось ранее, медикаменты являются частой основной причиной LABD у взрослых. Наиболее часто вызывающим LABD препаратом является ванкомицин, который является причиной почти в 50% случаев лекарственно-индуцированного LABD , но другие антибиотики, включая пенициллины, цефалоспорины и редко сульфаниламидные антибиотики, могут вызывать ложное образование антител IgA, усугубляющих клиническую картину LABD . Другие часто используемые лекарства включают ИАПФ (в частности, каптоприл), класс НПВП (диклофенак, напроксен и другие) и фенитоин.

    Эпидемиология

    LABD может возникать во всех возрастных диапазонах (у взрослых и детей), причем средний возраст начала заболевания у взрослых приходится на 2 отдельных пика: один – в подростковом и раннем взрослом возрасте, а другой – на шестом десятилетии жизни. У детей возраст начала заболевания классически относится к "дошкольным годам" (средний возраст 4,5 года). Предполагаемая заболеваемость колеблется от 0,2 до 2,3 на 1 000 000 миллионов в год.

    Патофизиология

    Основной причиной LABD являются циркулирующие антитела IgA к базальной мембране, направленные против 97 кДа части BPAG2 (антиген буллёзного пемфигоида 2, также известный как BP180) в светлой пластинке. Субъединица 97 кДа находится в хорошо известном домене NC16A молекулы BPAG2.

    Кроме того, у некоторых пациентов могут проявляться аутоантигены по отношению к LAD-1 (укороченный домен BPAG2 на 120 кДа). При буллезном пемфигоиде (БП) циркулирующие IgG-антитела связываются с областью MCW-1 домена NC16A, которая находится ближе к амино-концу, в то время как субъединица 97 кДа находится на карбоксильном конце. Патофизиология суб-пластинчатого варианта поражения области тёмной пластинки остается малоизученной, но есть подозрение, что коллаген VII типа является основным антигеном.

    Существуют различные теории относительно потенциальных причинных факторов в выработке атакующих антител IgA и включают инфекционную этиологию, аутоиммунную природу, индукцию вторичной злокачественности или желудочно-кишечное заболевание.

    Генетическая предрасположенность также может быть частично ответственна за развитие хронической буллезной болезни детского возраста или LABD , и несколько типов человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA) были вовлечены как предикторы повышенного риска развития заболевания. HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DQ2 и HLA-cw7 хорошо известны своей ассоциацией как с детскими, так и со взрослыми вариантами LABD.

    Гистопатология

    Полное гистопатологическое исследование тканей пациента с подозрением на LABD должно включать в себя исследование как стандартного образца, окрашенного гематоксилином, так и эозином (H и E), а также прямую иммунофлуоресценцию (DIF). При рутинном окрашивании Н и Е наблюдается субэпидермальный буллёзный процесс с преобладанием нейтрофильного инфильтрата.

    На ранних стадиях заболевания этот нейтрофильный инфильтрат может локализоваться в основном в дермальных сосочках и быть ошибочно принят за "папиллярный дермальный нейтрофильный инфильтрат", наблюдаемый при герпетиформном дерматите.

    Позже в процессе заболевания, после того как субэпидермальное расщепление становится очевидным, большое количество эозинофилов может смешиваться с нейтрофильным инфильтратом в дерме. Это создает диагностическую дилемму, потому что буллезный пемфигоид может иметь сходные признаки.

    Одна из подсказок, которая может помочь эксперту больше склониться к диагнозу LABD , а не ДГ или АД, - это то, как нейтрофилы, почти "выстраиваются" на базальной мембране. Как правило, окончательный диагноз LABD не может быть однозначно поставлен только на основе H и E. Таким образом, DIF по-прежнему имеет важное значение для постановки диагноза везикулобуллезного дерматоза.

    Иммунопатология остается золотым стандартом для установления диагноза LABD или хронической буллезной болезни детского возраста, причем классическими признаками являются линейные отложения IgA в зоне базальной мембраны. Существуют два гистопатологических подтипа заболевания, которые классифицируются по локализации отложения IgA.

    Наиболее распространенным вариантом является подтип, при котором IgA откладывается в области светлой пластинки, за которым следует вариант, при котором IgA откладывается в области тёмной пластинки.

    Клиника и данные физикального обследования

    LABD у взрослых может иметь различные проявления, что затрудняет его отличие от других аутоиммунных везикулобуллезных заболеваний, таких как буллезный пемфигоид (БП). У пациентов могут наблюдаться диссеминированные, напряженные буллы на фоне невоспаленной кожи, в то время как у других может развиться герпетиформный вид этих высыпаний с заметной эритемой на фоне пузырьков или булл.

    Поражения обычно имеют широкое распространение и обычно затрагивают туловище и конечности, но могут также затрагивать кожу головы, область гениталий или лицо. Поражения обычно имеют широкое распространение и обычно затрагивают туловище и конечности, но могут также затрагивать кожу головы, область гениталий или лицо.

    У некоторых пациентов может наблюдаться увеличение кольцевидных везикулобуллезных бляшек или даже проявления, имитирующие токсический эпидермальный некролиз (ТЭН). При хронической буллезной болезни детей классическая клиническая картина включает кольцевые эритематозные поражения с кольцом везикул, обычно называемым "короной из драгоценных камней" или "ниткой жемчуга".

    У детей поражения чаще всего возникают на животе, нижней части спины, бедрах, паховой области, а также вокруг глаз и рта. "Корона из драгоценных камней" или "нитка жемчуга" встречается реже у взрослых.

    Как и многие другие аутоиммунные везикулобуллезные заболевания, такие как пузырчатка обыкновенная (PV), БП и рубцовый пемфигоид (CP), LABD также может сопровождаться поражением слизистой оболочки примерно у 50% пациентов, что делает исследование поверхности слизистой оболочки, таких как слизистая оболочка полости рта, конъюнктивы, носа и области половых органов важным компонентом полного обследования у пациентов с подозрением на везикулобуллезные заболевания.

    Как и при CP , вовлечение слизистой оболочки при LABD может привести к значительному рубцеванию. Наиболее часто поражаются слизистые оболочки полости рта и конъюнктивы. Интересно, что лекарственно-индуцированный LABD , особенно вызванный ванкомицином, имеет тенденцию к гораздо более тяжелому течению и может имитировать токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) и даже иметь положительный симптом Никольского.

    Как взрослая, так и детская форма LABD может варьировать симптоматически от полностью бессимптомной до проявлений легкого или сильного зуда или жжения.

    Обследование

    Безусловно, наиболее важным аспектом подготовки к лабораторному обследованию является получение биопсий для гистопатологического исследования. Необходимо провести две панч-биопсии: одну для рутинного окрашивания гематоксилином и эозином (H и E), а другую-для прямой иммунофлуоресценции (DIF).

    Биопсия для рутинных H и E должна быть получена из очага поражения кожи, в то время как образец для DIF должен быть получен из рядом расположенных участков кожи. Дополнительное обследование может включать непрямую иммунофлуоресценцию ( IIF ) для выявления наличия или отсутствия циркулирующих антител IgA к зоне базальной мембраны, которые могут быть обнаружены у 70% пациентов с LABD , но не обнаруживаются у пациентов с DH .

    В подтипе, связанным с поражением lamina lucida LABD эти антитела будут адгезироваться в salt-split skin test (эпидермальная сторона), в то время как при подтипе, связанном с поражением lamina densa антитела будут адгезироваться в нижней части (дермальная сторона).

    Тщательный анамнез и физикальное обследование могут значительно помочь клиницисту поставить диагноз LABD , даже до того, как будет получено заключение патоморфолога. Полный обзор лекарств, включая все безрецептурные лекарства, а также витамины и минеральные добавки, имеет решающее значение для исключения лекарственной LABD (9, 10, 11).

    Лечение / Ведение пациентов

    С момента первоначального открытия LABD в 1970-х годах рассматривалось множество различных вариантов лечения, но наиболее часто используемым лекарством для лечения этого расстройства является пероральный дапсон. К счастью, имеется хорошая чувствительна к дапсону, и улучшение может быть замечено в течение 2-3 дней после начала приема препарата.

    Для успешного лечения заболевания требуются относительно низкие дозы дапсона, в среднем 100 мг в день для взрослых, в то время как детям обычно требуется от 1 до 2 мг/кг в день. Пациенты, принимающие дапсон, должны находиться под пристальным наблюдением на предмет развития гемолитической анемии, агранулоцитоза, синдрома гиперчувствительности к дапсону, лейкопении, холестатической желтухи, периферической невропатии и нефротического синдрома.

    Иногда пациентам также может потребоваться дополнительное введение пероральных кортикостероидов для достижения достаточного контроля над заболеванием. Сульфапиридин остается еще одним вариантом лечения (12, 13).

    Интересно, что многочисленные антибиотики, такие как группа тетрациклинов, диклоксациллин и триметоприм-сульфаметоксазол, также доказали свою эффективность в терапии данного заболевания, но никакого специфического возбудителя, лежащего в основе инфекционной этиологии заболевания, никогда не было обнаружено.

    У пациентов с лекарственно-индуцированным LABD , вызванным ванкомицином, можно добиться эффекта, прекратив прием ванкомицина, затем ввести другой антибиотик, такой как доксициклин, с дополнительным преимуществом относительно антимикробного спектра; он также может служить потенциальным препаратом для лечения LABD . Никотинамид 1,5 г в день может быть полезен в качестве дополнительного лечения.

    Дифференциальная диагностика

    Дифференциальный диагноз при LABD должен включать другие везикулобуллезные заболевания, такие как герпетиформный дерматит, буллезный пемфигоид, буллезный эпидермолиз, приобретенное буллезное импетиго или распространенная пузырчатка.

    К сожалению, иногда может наблюдаться смешанное линейное отложение как IgG, так и IgA на базальной мембране, что создает диагностические трудности. Существуют различные варианты классификации этого специфического паттерна осаждения как буллезного пемфигоида, так и LABD .

    Прогноз

    Прогноз как для LABD , так и для его педиатрического варианта "хронической буллезной болезни детства" в целом благоприятный. Спонтанная ремиссия может наблюдаться у 30-60% взрослых пациентов, как правило, только после нескольких лет активного течения заболевания.

    У детей болезнь имеет тенденцию к спонтанной ремиссии в течение 2-4 лет после начала заболевания, что является обнадёживающим фактом для родителей. Поскольку системная терапия может маскировать спонтанную ремиссию пациента, общая рекомендация состоит в том, чтобы периодически пытаться отменить эти лекарства для оценки вероятности ремиссии заболевания.

    Медикаментозная LABD также имеет хороший прогноз: в большинстве случаев ремиссия наступает в течение 2-6 недель после прекращения приема стимулирующего препарата.

    Консультации

    Пациенты с подозрением на везикулобуллезное заболевание должны быть направлены к дерматологу. У пациента с установленным диагнозом линейного IgA -буллезного дерматоза с подозрением на ассоциированное желудочно-кишечное заболевание, аутоиммунное заболевание или злокачественное новообразование пациент должен быть направлен к соответствующим специалистам.

    Другие аспекты

    • Всегда следует заподозрить медикаментозную LABD у взрослых с первично установленным диагнозом LABD .
    • Хроническая буллезная болезнь детского возраста имеет благоприятный прогноз, поскольку большинство случаев спонтанно разрешаются в течение нескольких лет после начала заболевания.
    • Ванкомицин является наиболее распространенной причиной лекарственно-индуцированного LABD .
    • Существуют ассоциации между LABD и злокачественными новообразованиями, желудочно-кишечными заболеваниями и аутоиммунными заболеваниями.
    • Классические гистопатологические находки при окраске Н и Е включают субэпидермальное расщепление, богатый нейтрофильный инфильтрат +/- эозинофилы.
    • Классическим методом DIF выявляется линейное отложение IgA вдоль зоны базальной мембраны.
    • Классический IIF выявляет отложение циркулирующих антител IgA на эпидермальной стороне при salt-split skin (подтип с преимущественным поражением lamina lucida ) или отложение циркулирующих І g А-антител на дермальной стороне при salt-split skin (подтип с преимущественным поражением lamina densa ).
    • Ванкомицин-индуцированный LABD ассоциируется с тяжелой формой заболевания, которая может имитировать ТЭН.
    • Необходимо получить по крайней мере 2 биоптата: один из очага поражения для окраски H и E и другой из рядом расположенной области для DIF.
    • Наиболее часто используемым методом лечения является приём дапсона.

    Улучшение работы медицинского персонала

    LABD имеет разнообразные проявления и много факторов этиопатогенеза. В ведеиние пациентов с этим заболеванием должны привлекаться врач разных специальностей, включая клинических фармакологов. Пациенты с подозрением на везикулобуллезное заболевание должны быть направлены к дерматологу.

    У пациента с установленным диагнозом линейного IgA -буллезного дерматоза с подозрением на ассоциированное желудочно-кишечное заболевание, аутоиммунное заболевание или злокачественное новообразование пациент должен быть направлен к соответствующим специалистам.

    В большинстве случаев прекращение действия агента-триггера способствует регрессу заболевания, но это может занять некоторое время.

    Линейный IgА-зависимый буллезный дерматоз — редкое иммуноопосредованное пузырное заболевание кожи, характеризуется наличием гомогенного линейного отложения IgA на базальной клеточной мембране. Первоначально дерматоз рассматривали как разновидность герпетиформного дерматита Дюринга [1], однако в настоящее время эти заболевания четко разграничены на основании иммунопатологических и иммуногенетических признаков, а также в связи с отсутствием устойчивой ассоциации линейного IgA-дерматоза с глютенчувствительной энтеропатией.

    По данным англоязычной литературы [2], частота встречаемости заболевания в европейской популяции варьирует от 0,2 до 1 случая на 1 млн населения в год. Различают детскую и взрослую формы заболевания, в детском возрасте линейный IgA-зависимый дерматоз манифестирует в первые месяцы жизни, нередко после перенесенных инфекционных заболеваний. Как правило, взрослую форму наблюдают преимущественно у лиц зрелого возраста, чаще заболевание возникает у женщин после 60 лет, нередко — у больных лимфомой, злокачественными неоплазмами внутренних органов [3]. Отмечается ассоциация дерматоза с HLA-В8 практически у всех больных [1, 2].

    Клиническая картина может имитировать герпетиформный дерматит, буллезный пемфигоид и рубцующий пемфигоид [4]. Характер кожных проявлений чрезвычайно полиморфный. Патологический процесс представлен везикулами и пузырями с напряженной покрышкой, прозрачным или геморрагическим содержимым, с тенденцией к группировке, а также к образованию гирляндоподобной формы, в ряде случаев кольцевидных очертаний; высыпания располагаются на видимо неизмененном или гиперемированном участке кожи. Наряду с везикулезно-буллезными элементами наблюдают единичные уртикарные и папулезные высыпания, эрозии и геморрагические корочки. В основном высыпания локализуются на разгибательных поверхностях конечностей, туловище, ягодицах и лице (чаще в периоральной области). Больных беспокоит интенсивный зуд в местах высыпаний [1, 2]. Возможно также вовлечение в патологический процесс слизистых оболочек любой локализации (наиболее часто поражаются глаза и полость рта) [5]. Поражение слизистой оболочки ротовой полости обычно представлено болезненными эрозиями, образующимися после вскрытия пузырей. Помимо глаз и полости рта, могут поражаться слизистые оболочки других органов — гортани, глотки, трахеи, пищевода, бронхов, влагалища [1, 3].

    В большинстве случаев причину развития заболевания выявить не удается, однако развитие могут провоцировать инфекционные заболевания, злокачественные опухоли, системные заболевания, прием лекарственных средств [6], интенсивная инсоляция, термические ожоги [2]. Чаще всего наблюдается ассоциация со злокачественными новообразованиями (неходжкинская лимфома с последующим хроническим лимфоцитарным лейкозом, почечно-клеточная карцинома и рак мочевого пузыря), воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона), системной красной волчанкой [2, 7].

    Гистопатологическое исследование биоптата кожи у пациентов с линейным IgA-зависимым буллезным дерматозом выявляет субэпидермальный пузырь со скоплением нейтрофилов в верхних слоях дермы (микроабсцессы сосочкового слоя), также возможно присутствие мононуклеаров и эозинофилов [1]. Однако бывает трудно дифференцировать линейный IgA-дерматоз от других аутоиммунных субэпидермальных буллезных дерматозов только по клиническим и гистологическим признакам. В связи с этим рекомендовано проведение прямой (ПИФ) [8] и непрямой иммунофлюоресценции необработанной и/или расщепленной солевым раствором кожи либо иммуноэлектронной микроскопии (ИЭМ). При ПИФ обычно наблюдают линейное отложение IgA вдоль зоны базальной мембраны, реже выявляют сочетанное присутствие IgG, IgM или C3-комплемента [3, 5, 8]. Таким образом, выделяют классические случаи с преобладанием фиксации IgA (линейный IgA-дерматоз), а также смешанные формы аутоиммунных буллезных заболеваний (линейный IgG/IgA-дерматоз или линейный IgA/IgG-дерматоз). РНИФ используют для обнаружения циркулирующих IgA-аутоантител, положительный результат регистрируют у 30–50% пациентов с линейным IgA-буллезным дерматозом. ИЭМ позволяет определить точное расположение иммунных депозитов в lamina lucida или в lamina/sublamina densa [2].

    Лечение линейного IgA-буллезного дерматоза проводят в зависимости от тяжести течения заболевания. При легкой форме достаточно эффективно применение топических кортикостероидных средств в качестве монотерапии. Системным препаратом терапии первой линии при более тяжелом течении является дапсон [1, 3]. При наличии противопоказаний к его применению используют сульфаниламидные препараты. При отсутствии эффективности от проводимой терапии возможно назначение системных кортикостероидных препаратов [9]. Терапия резерва включает плазмаферез и системное введение иммуноглобулинов. Лечение проводят до достижения клинической ремиссии [2, 10].

    Клиническое наблюдение

    Пациентка Ф., 1937 года рождения, поступила в Клинику им. В.Г. Короленко с жалобами на высыпания на коже волосистой части головы, туловища, верхних и нижних конечностей, сопровождаемые постоянным интенсивным зудом в местах высыпаний. Считает себя больной с 2007 г., когда впервые появились высыпания на коже спины на фоне погрешности в диете, в связи с чем обратилась к дерматологу по месту жительства, диагноз и проводимое лечение уточнить затрудняется. Отмечен положительный эффект после проведенного лечения. В 2009 г. высыпания распространились на кожу туловища, верхних и нижних конечностей, в связи с чем госпитализирована в дерматологический стационар (выписной эпикриз не предоставлен), где клинически, со слов, диагностирован герпетиформный дерматит Дюринга. В объеме проводимой терапии получала дапсон (дозу и кратность приема препарата уточнить затрудняется) с временным положительным эффектом. Рекомендован дальнейший прием препарата дапсон амбулаторно, который пациентка самостоятельно отменила после выписки из стационара. В дальнейшем отмечала периоды обострений кожного патологического процесса, которые самостоятельно купировала эпизодическим приемом препарата дапсон с временным положительным эффектом. Неоднократно лечилась амбулаторно и стационарно (последняя госпитализация в 2016 г. в условиях дневного стационара по месту жительства. Терапия включала преднизолон таблетированный (кратность и дозу препарата уточнить затрудняется), наружно бетаметазона дипропионат мазь) с временным положительным эффектом; рекомендован дальнейший прием преднизолона амбулаторно под контролем дерматолога по месту жительства (последний прием преднизолона в 2016 г.). В сентябре 2018 г. на фоне погрешности в диете появились высыпания на коже волосистой части головы, туловища, верхних конечностей, поэтому самостоятельно принимала дапсон по 1 таблетке 2 раза в день в течение 4 дней, с последующей отменой из-за отсутствия препарата. На фоне лечения отметила ухудшение кожного процесса в виде распространения высыпаний, усиления интенсивности зуда в местах высыпаний. Обратилась к дерматологу по месту жительства и направлена на стационарное лечение в Клинику им. В.Г. Короленко.

    Локальный статус при поступлении: патологический процесс на коже носит распространенный, островоспалительный характер. На коже волосистой части головы, туловища, верхних и нижних конечностей на умеренно отечном эритематозном фоне везикуло-буллезные элементы диаметром до 1 см, полусферической формы, с плотной покрышкой, заполненные серозным прозрачным содержимым, преимущественно на коже боковых поверхностей туловища, с тенденцией к группировке, на поверхности эритематозных очагов фестончатых очертаний эрозивные дефекты с серозно-геморрагическими корочками на поверхности (рис. 1). Симптомы Никольского, Асбо-Ханзена отрицательные. Слизистые оболочки свободны от высыпаний.


    Рис. 1. Очаги поражения на боковой поверхности туловища.

    Fig. 1. Lesions on the lateral surface of the trunk.

    В условиях стационара с целью дообследования исследован цитоз пузырной жидкости, акантолитические клетки не обнаружены, э. 4%. Клинический анализ крови: умеренная эозинофилия до 7% (норма до 5%), остальные показатели в пределах референсных значений. Биохимический анализ крови: повышение уровня глюкозы до 6,7 ммоль/л (норма до 6,1 ммоль/л). Гликемический профиль: уровень гликемии натощак 6,9 ммоль/л, после нагрузки 9,9 ммоль/л. Проведен бактериологический посев отделяемого с элемента на коже туловища, выявлены рост Staphylococcus Cohnii (–), чувствительность к амоксиклаву, цефазолину, цефуроксиму, цефтриаксону, фузидиевой кислоте.

    Консультирована терапевтом, неврологом, эндокринологом, выявлены сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия II стадии, 2-й cтепени, риск ССО 4. ЦВБ. ХИГМ сложного генеза. Сахарный диабет II типа, компенсация.

    Целевой уровень HbA1c

    На основании данных анамнеза и клинической картины заболевания выставлен предварительный диагноз: герпетиформный дерматит Дюринга. Проведена терапия дапсоном в дозе 50 мг по 1 таблетке 2 раза в день, 6 дней с однодневным перерывом, десенсибилизирующими, антибактериальными, антигистаминными препаратами, наружное использование растворов анилиновых красителей, топических глюкокортикостероидных средств.

    С целью верификации диагноза выполнены патоморфологическое и иммунофлюоресцентное исследования. Диагностическая биопсия кожи: в биоптате мультилокулярный субэпидермальный пузырь с нечетким дном, заполненный фибрином и нейтрофилами. В дерме периваскулярные лимфогистиоцитарные с примесью эозинофилов и нейтрофилов инфильтраты, в отдельных дермальных сосочках микроабсцессы из нейтрофилов. При проведении реакции прямой иммунофлюоресценции с мечеными FITC антителами к IgA, c3c, IgM, IgG на замороженных срезах определяется линейное свечение IgA вдоль базальной мембраны; отсутствие свечения с3с вдоль базальной мембраны; отсутствие свечения IgM вдоль базальной мембраны; отсутствие свечения IgG. Заключение: совокупность данных гистологической и иммуноморфологической картин более всего соответствует линейному IgA-дерматозу (рис. 2).


    Рис. 2. IgA-линейное отложение.

    Fig. 2. IgA linear deposition.

    С учетом анамнеза заболевания, клинической картины, лабораторных методов исследования, данных гистологического и иммунофлюоресцентного методов исследования диагностирован линейный IgA-дерматоз.

    Пациентка выписана с рекомендациями продолжить прием препарата дапсон 50 мг по 1 таблетке 2 раза в день по следующей схеме: 6 дней с однодневным перерывом и дальнейшей коррекцией дозы под строгим контролем дерматолога по месту жительства, с учетом динамики кожного процесса, контроля клинического анализа крови.

    Данное клиническое наблюдение представляет особый интерес в связи с редкой встречаемостью линейного IgА-дерматоза. Клиническая картина заболевания (наличие буллезных элементов на умеренно отечном эритематозном фоне, сгруппированность пузырных элементов, присутствие интенсивного зуда) имитировала герпетиформный дерматит Дюринга, с которым пациентку наблюдали на протяжении длительного периода. Соблюдение определенного алгоритма диагностических критериев позволяет своевременно выставить диагноз. При гистологическом исследовании в сосочках дермы определены нейтрофильные микроабсцессы, что характерно и для герпетиформного дерматита Дюринга. Полученные данные подтверждают сложность дифференциальной диагностики этих дерматозов без использования иммунофлюоресцентного метода исследования. Только проведение ПИФ позволило достоверно диагностировать линейный IgA-зависимый дерматоз.

    Заключение

    Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз является гетерогенной группой везикуло-буллезных заболеваний кожи и слизистых оболочек. Диагноз в настоящее время возможно установить только на основании иммунофлюоресцентного метода. Приведенный случай представляет интерес в связи с редкостью патологии в клинической практике, тяжестью течения заболевания (большой площадью кожного патологического процесса, интенсивным зудом в местах высыпаний), сложностью дифференциально-диагностического поиска, что требует дальнейшего обобщения опыта для своевременной постановки диагноза.

    ЛИНЕЙНЫЙ ДЕРМАТОЗ, РАЗВИВШИЙСЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА НА ФОНЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ: КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

    Гребенюк В.Н., Гришко Т.Н., Чамурлиева М.Н., Соколова А.А.

    РМАПО*, ГКБ№14 им. Короленко, Городская поликлиника №2

    Цель работы: продемонстрировать редкие клинические случаи развития линейного дерматоза на фоне аллергических заболева­ний у детей.

    Материалы и методы. Под наблюдением находились 2 пациен­та. Девочка, 3-х лет с трехмесячнего возраста наблюдалась у дер­матолога по поводу атопического дерматита. Частые обострения заболевания были обычно связаны с погрешностями в питании. При аллергологическом исследовании выявлена повышенная сен­сибилизация к молоку и соевым бобам. Несмотря на соблюдение гипоаллергенной диеты и амбулаторное лечение, включающее препарат адвантан, наступило сильное обострение кожного про­цесса, и больная госпитализирована в ГКБ №14 им. В.Г.Короленко для дальнейшего обследования и лечения.При поступлении больную беспокоил выраженный зуд; патоло­гический процесс на коже носил распространенный островоспа­лительный характер. Эритематосквамозные очаги неправильных очертаний, склонные к слиянию, а также экскориации, покрытые гнойно-геморрагическими корками, располагались на коже лица, ушных раковин, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей.На основании данных анамнеза, клинических и лабораторных исследований больной установлен диагноз атопического дермати­та.

    В процессе лечения на фоне наступившей выраженной поло­жительной динамики кожного процесса (исчезновение зуда, зна­чительное регрессирование высыпаний атопического дерматита) у пациентки отмечалось появление непрерывающихся полосовид­ных эритематосквамозных и везикулезных высыпаний, местами покрытых серозными корками. Локализовались они по задней по­верхности правого бедра с переходом на переднюю поверхность голени, тыльную область стопы и вовлечением в патологический процесс ногтевых пластин III и IV пальцев. У другого пациента, мальчика 4-х лет, с которым на амбулатор­ный прием обратилась мать, были жалобы на зудящие высыпания на коже левой нижней конечности. Из анамнеза жизни: рос и раз­вивался соответственно возрасту, наследственность не отягощена. У сестры-близнеца и у других родственников подобное заболева­ние не отмечено. Пациент страдает хроническим обструктивным бронхитом.

    Мать заметила появление высыпаний вначале в области левой ягодицы в октябре 2009г. В 3-летнем возрасте у ребенка в течение короткого времени процесс на коже распространился на бедро, го­лень, сопровождался зудом. Мать самостоятельно смазывала вы­сыпания детским кремом, эффекта от которого не отмечала, после чего обратилась к дерматологу.Объективно: патологический процесс носит распространен­ный характер, локализуется на коже левой нижней конечности, представлен четко очерченными, веррукозными, линейно рас­положенными папулезными высыпаниями коричневатого цвета, возвышающимися над уровнем кожи. На поверхности некоторых очагов имеются экскориации, геморрагические корки. Отмечает­ся стабильное течение процесса на коже без прогрессирования. Обструктивный хронический бронхит имеет некоторые признаки трансформации в бронхиальную астму. Результаты и обсуждение: впервые появившиеся у детей одно­сторонние линейно-полосовидные высыпания укладываются в клинику линейного одностороннего дерматоза экзематозного типа. Данное сочетание является весьма редким наблюдением и не встречается в доступной англо- и русскоязычной литера­туре. Наибольшее количество подобных случаев (116) описано Фараджевым З.Г. в 1985 году. В своей работе автор на основании клинико-морфологического, электро-физиологического, радио­метрического исследований предложил классификацию линейных и унилатеральных дерматозов, которая включила три группы. Два приведенных клинических наблюдения можно условно отнести к 1-й группе, которая характеризуется клинической и гистологиче­ской определенностью нозологической формы дерматоза. Однако, у автора не было случаев сочетания атопического дерматита и хро­нического обструктивного бронхита с линейным дерматозом, что дополнительно указывает на редкость приведенных наблюдений.

    Выводы: прослеживается определенная закономерность воз­никновения данных случаев: у обоих пациентов в раннем детском возрасте на фоне аллергических заболеваний развился односто­ронний линейно- полосовидный дерматоз экзематозного типа без какой-


    Под термином "лишай" ("лихен", "зараза" в переводе с греческого) еще с 18 века рассматривали большинство кожных заболеваний, которые на отдельных этапах своего развития сопровождались зудящими мелкими узелками.

    Под термином "лишай" ("лихен", "зараза" в переводе с греческого) еще с 18 века рассматривали большинство кожных заболеваний, которые на отдельных этапах своего развития сопровождались зудящими мелкими узелками.

    В настоящее время в группу лихенов входят 3 заболевания:

    1. лишай красный плоский;
    2. лишай блестящий;
    3. лишай линейный.

    Термин "лишай" настолько укоренился в дерматологической классификации, что стал неотъемлимым в определении таких совершенно различных дерматозов, как лишай розовый Жибера, лишай отрубевидный, лишай простой пузырьковый, лишай опоясывающий, лишай белый атрофический Цумбуша, чешуйчатый лишай или псориаз, стригущий лишай или микроспория и прочие. Таким образом, причины развития "лишая" могут быть как вирусные или грибковые агенты, так и генетические факторы, эндокринные или неврологические расстройства. А многие довольно известные и часто встречающиеся заболевания, такие как псориаз и красный плоский лишай, в настоящее время причины возникновения их до конца не выяснены.

    Рассмотрим типичные представители группы лихенов:

    WhatsApp Image 2020-07-08 at 12.56.54.jpg

    Лишай (лихен) красный плоский - распространенное кожное заболевание, поражающее кожу и слизистые оболочки, реже ногти. Наиболее распространены теории инфекционного и неврогенного происхождения заболевания. Встречается у взрослых, чаще у женщин в возрасте 30-60 лет. Высыпания располагаются преимущественно на сгибательных поверхностях предплечий, животе, пояснице. Характерна сыпь в виде мелких по 1-3мм полигональных узелков красновато-фиолетового цвета с плоской блестящей поверхностью и пупковидным вдавлением в центре. На поверхности более крупных элементов выявляется белесоватого цвета сетчатый рисунок - сетка Уикхема, что очень типично для этого заболевания. Папулы могут сливаться в небольшие бляшки или образовывать линейные или кольцевидные фигуры, свежие высыпания появляются в месте травмы (феномен Кебнера). Характерен выраженный зуд. Продолжительность заболевания от нескольких месяцев до нескольких лет. Поражение слизистых оболочек полости рта или половых органов может быть как изолированным, так и сочетанным с кожей. На внутренней поверхности щек, красной кайме губ, боковых поверхностях языка, на вульве или головке полового члена располагаются мелкие белесоватые блестящие папулы, образующие рисунок "папоротника" или "сетки".

    Выделяют несколько клинических форм красного плоского лишая:

    гипертрофическая форма (в виде плотных бородавчатых бляшек застойно красного или синюшного оттенка);

    атрофическая форма (сыпь в виде пятен с характерной лиловой окраской);

    пузырная форма (на поверхности узелков возникают пузырьки или пузыри с серозным содержимым, а в местах трения появляются эрозивно-язвенные дефекты);

    Эрозивно-язвенная форма, нередко развивается у больных сахарным диабетом и гипертонией (эрозии и мелкие язвы окружены типичными папулами). Фолликулярная форма (мелкие узелки в устьях волосяных фолликулов). Пигментная форма (пигментация предшествует формированию папул, ограниченные очаги в области живота, ягодиц, нижних конечностей).

    лишай_лечение_новосибирск

    Лишай (лихен) блестящий - дерматоз, характеризующийся наличием мелких папул, напоминающих папулы при красном плоском лишае, в основе развития которых лежит гранулематозная реакция. Принято считать, что блестящий лишай является своеобразной лихеноидной реакцией на паразитозы, хронические заболевания лор-органов и ЖКТ. Встречается заболевание преимущественно у детей, чаще у мальчиков.

    Папулы располагаются на коже полового члена, в области коленных и локтевых суставов, возможно распространение сыпи. Папулы блестящего лишая мелкие 1-2 мм, плоские, с гладкой поверхностью, округлые или полигональные, телесного или бледно-розового цвета с перламутровым оттенком. Высыпания множественные, однако никогда не сливаются, могут быть на месте травматизации. Зуд не беспокоит. Течение заболевания длительное, порой достигает 15-20 лет, может спонтанно разрешаться.

    WhatsApp Image 2020-07-08 at 12.56.54 (2).jpg

    Лишай (лихен) линейный - дерматоз,

    характеризующийся наличием папулезных высыпаний, имеющих линейное расположение. Поскольку высыпания располагаются линейно обычно вдоль конечностей, фоном для развития дерматоза может служить поражение периферических нервов. Заболевание встречается во всех возрастных группах, чаще у женщин. Поражаются верхние и нижние конечности, высыпания в виде мелких до 2 мм папул бледно-розового или красновато-бурого цвета, слегка возвышающиеся над поверхностью здоровой кожи, тесно прилегают друг к другу и формируют линейные очаги шириной до 2 см и длиной до нескольких десятков сантиметров. На поверхности бляшек возможно шелушение от незначительного до выраженного псориазиформного зуда. Длительность заболевания обычно не превышает нескольких месяцев, хотя иногда возможна в течении нескольких лет.

    Диагноз "лишай" ставится клинически, может подтверждаться гистологическим исследованием кожи. Лечение "лишая" преимущественно амбулаторное, с учетом провоцирующих и сопутствующих патологий у конкретного пациента. Поскольку течение заболевания часто длительное, пациенту рекомендуется диспансерное наблюдение у дерматолога, обследование, лечение, в том чисте санаторно-курортная реабилитация. Чем раньше пациенту будет поставлен правильный диагноз, тем более эффективными будут используемые методы лечения и достигнут желаемый результат!

    Читайте также: