Что такое кожные поствакцинальные реакции

Обновлено: 25.04.2024

Вакцинация – безусловно, защищает человека от опасных болезней и спасла немало жизней, но у многих отношение к ней, мягко скажем, неоднозначное. Людей пугают возможные осложнения, вплоть до серьезных. И хотя статистика утверждает, что процент не то что осложнений, а даже простых побочных реакций от современных прививок крайне незначительный, впечатлительных людей, особенно мам, можно понять: что им до статистики, если речь идет о здоровье их родного ребенка.

В этой статье мы расскажем о возможных последствиях прививок, как отличить типичные поствакцинальные реакции от осложнений, опишем наиболее часто встречающиеся и посоветуем, что делать в подобных случаях.

Реакции и осложнения после прививки

С точки зрения организма любая вакцина – это попытка внедрить в него чужеродные вещества, на что наш организм, естественно, реагирует. Как правило, вакцинация проходит либо бессимптомно, либо с незначительными побочными реакциями: они не продолжительные, не стойкие и не приводят к каким-либо тяжелым последствиям для здоровья.

Но в очень редких случаях случаются серьезные осложнения с риском стойких нарушений здоровья. Правда, стоит сказать, что различить постпрививочные реакции и поствакцинальные осложнения иногда бывает затруднительно – симптоматика зачастую совпадает: принято даже называть реакции и осложнения единым термином "побочные реакции".

Поствакцинальные реакции

Поствакцинальные реакции – это нормальная реакция организма на введение вакцины. Все они характеризуются небольшой продолжительностью (как правило, 1-2 дня, максимум до 5), проходят сами без внешнего вмешательства и, что самое важное, не вызывают никаких отрицательных последствий для организма привитого человека.

Конкретные реакции во многом зависят от вида вакцины (для живых вакцин они могут быть похожи на симптомы болезни), и их принято делить на местные и общие.

Местные реакции

Это реакции, локализованные в месте введения вакцины. Самые типичные:

  • Покраснения и уплотнения, отек, уплотнения лимфоузлов
  • Болезненные ощущения
  • Аллергическая сыпь

Это типичные реакции на нарушение кожного покрова при уколе и появление в организме "чужаков". Но надо быть внимательным: если, например, покраснение больше 8 см, а отек – 5 см, стоит посоветоваться с врачом. Болезненные ощущения должны проходить в течение 1-3 дней, если боль сильная или мешает спать, можно дать обезболивающее.

При повторной вакцинации местные реакции возникают чаще: например, для АКДС – до 50%, пневмококковой – до 20%, для остальных прививок – от 5 до 15%. Из живых вакцин чаще всего замечены местные реакции для БЦЖ (от туберкулеза).

Иногда вакцины специально изготавливаются так, чтобы вызвать местные реакции – это повышает иммунный ответ организма. Для таких вакцин (АКДС, АДС, от гепатита А, В) местные реакции закономерны и не должны вызывать беспокойства.

На местные реакции и их интенсивность влияет и метод введения вакцины: лучше это делать внутримышечно, так как мышцы хорошо снабжаются кровью – в результате вакцина быстрее всасывается и повышается эффективность вакцины.

Подробнее c местными реакциями вы можете ознакомиться в отдельной статье.

Общие реакции

Реакции, затрагивающие организм в целом, но быстро проходящие, не вызывающие последующих осложнений. Наиболее типичные из них:

Нормальные реакции

Приведем нормальные реакции на некоторые вакцины, в том числе входящим в национальный календарь прививок:

  • АКДС – место инъекции может болеть и наблюдаться небольшой отек, непродолжительное, до 3-х дней повышение температуры до субфебрильного и даже фебрильного уровня.
  • БЦЖ – папула в месте укола, которая эрозируется и на её месте остается рубчик.
  • Гепатит В – возможна боль в месте укола не более 3 дней.
  • ОПВ – без общих реакций.
  • Корь – невысокая температура может появиться на 7-12 день, держится она не более 3-х дней и не требует жаропонижающих препаратов. Крайне редко встречается коревая сыпь.
  • Краснуха – через 6-14 дней могут проявиться простудные симптомы: невысокая температура, першение в горле, насморк, но всё это быстро проходит без постороннего вмешательства.
  • Эпидемический паротит – боль в месте инъекции, небольшое повышение температуры и легкое недомогание на 5-15 день.
  • Ветряная оспа – в течение 3 недель могу появляться небольшое число элементов ветряночной сыпи, небольшое повышение температуры.
  • Ротавирусная инфекция – повышение температуры, рвота и диарея, которые быстро проходят.
  • COVID-19 в большинстве случаев носят легкий или умеренный характер и являются непродолжительными: повышение температуры, слабость, головная боль. боль в мышцах, озноб, диарея, боль в месте инъекции. Вероятность возникновения какого-либо из указанных побочных эффектов различается в зависимости от вакцины.

Более серьезные и продолжительные реакции возможны, однако встречаются крайне редко. Кроме того, вакцины постоянно проходят новые проверки. Это делается, что выявить редкие побочные эффекты.

Приведенный перечень возможных побочных явлений ни в коем случае не претендует на полноту и абсолютную истину: мы просто хотим успокоить родителей, чьим детям сделали прививки.

Частота побочных реакций

Последствия применения известных вакцин хорошо изучены, в том числе и частота побочных реакций: они встречаются не более чем у 10% привитых, а в 95% случаев симптомы настолько незначительны, что не требуют обращения к врачам. Вакцина против краснухи в среднем в 5% случаев вызывает общие реакции, против гепатита В – 7% местных реакций.

Что касается возможных осложнений, то они встречаются несравненно реже побочных реакций: для большинства вакцин – 1 случай на миллион и более прививок, а тяжелые – еще на порядок реже.

Сроки возникновения реакций

Обычно рано (в течение нескольких часов) проявляются побочные реакции на инактивные вакцины, но они слабо выражены и быстро проходят.

Как правило, побочные действия вакцин проявляются в пределах 4 недель, и лишь после БЦЖ побочные реакции могут наблюдаться даже через 14 недель.

Реакции на живую вакцину от кори не могут проявиться ранее 4 дней и позднее 12-14 дней, для полиомиелитной и паротитной вакцин – 30 дней.

Поствакцинальные осложнения

Поствакцинальные осложнения, в отличие от побочных реакций, протекает гораздо сложнее и могут иметь тяжелые последствия. Но и встречаются они намного реже – примерно по одному случаю на миллион прививок. При этом не лишним будет напомнить, что аналогичные осложнения в случае заболевания, от которого защищает прививка, случаются в сотни раз чаще.

Причины осложнений

Можно выделить три основные группы причин возникновения осложнений после вакцинации:

  1. Реактогенные свойства вакцины зависят от её компонентов, иммунной активности препарата, изменения свойств вакцинного штамма, загрязнения вакцины. Наиболее реактогенные – АКДС и БЦЖ, самые "тяжелые" препараты используются в вакцинах против краснухи, паротита, гепатита В, полиомиелита.
  2. Особенности организма: скрытые патологии, которые могут обостриться из-за реакции организма на вакцину, склонность организма к аллергии, аутоиммунные патологии, ослабленный иммунитет и другое.
  3. Нарушения техники прививки медицинскими работниками, к сожалению, являются одними из самых частных причин осложнений после прививки: неверная дозировка, плохая стерилизация, неверная техника иммунизации или нарушены инструкции, использован неправильный растворитель, вакцина неправильно разведена или не перемешана, неправильное хранение, не учтены противопоказания.

Виды поствакцинальных осложнений

Все возможные осложнения после прививки можно условно разделить на несколько групп:

  1. Реакция организма на компоненты вакцины:
  • острая аллергия: анафилактический шок, крапивница, синдромы Лайелла и Стивенса-Джонсона, отек Квинке; при своевременной помощи, как правило, не оставляет последствий;
  • через несколько часов после прививки, обычно АКДС, ребенок начинает громко плакать, визжать: слушать это тяжело, но часа через 3 проходит, и опасности для малыша не представляет;
  • через 1-3 часа может возникнуть резкая мышечная слабость, которая сама быстро проходит.
  1. Реакции из-за низкого качества вакцины, обычно вызванные нарушением правил её хранения и перевозки:
  • заявленный иммунитет так и не формируется;
  • более заметные местные реакции;
  • при нарушении стерильности вакцины могут возникать абсцессы, флегмоны или другие острые воспалительные изменения.
  1. Поствакцинальные осложнения (ПВО) часто связаны с нарушением технологии ввода вакцины, нарушением правил асептики: они могут привести к гнойно-воспалительным заболеваниям. Если вакцина БЦЖ вводится не внутрикожно, а подкожно, то развивается холодный абсцесс. При введении вакцины в ягодичную мышцу вместо большеберцовой или дельтовидной есть риск травмировать седалищный нерв или получить воспаление подкожной жировой клетчатки. Несоблюдение правил асептики грозит острым общим или местным воспалением. А если уколоть вакцину, предназначенную для приема через рот, не исключены ярко выраженные местные или общие реакции.
  2. Ввод вакцины может спровоцировать заболевание, от которого она предназначена.
  3. Тяжелые осложнения может спровоцировать иммунодефицит у детей: менингит, вакциноассоциированный полиомиелит или энцефалит, БЦЖ-остеомиелит, БЦЖ-инфекция. К счастью, даже при ослабленном иммунитете такие осложнения крайне редки. И самое главное: без прививки осложнения после перенесенной инфекции могут быть более выраженными и прогностически неблагоприятными.

Далее описаны возможные осложнения после конкретных прививок – все они подробно изложены в инструкциях к препаратам перечисленных ниже заболеваний:

Советы и рекомендации

Несмотря на пугающий список возможных побочных реакций и осложнений от вакцин, надо помнить главное – тяжелые последствия встречаются крайне редко и с ними умеют бороться, а местные и общие реакции не столь часты, слабо выражены и не опасны для здоровья.

Тем не менее, в течение нескольких дней или недель после прививки (сколько именно, зависит от конкретной вакцины), следует внимательно следить за самочувствием ребенка:

В отечественной практике к реакциям относят относительно часто встречающиеся и зависящие от свойств вакцины кратковременные нетяжелые нарушения здоровья, не оставляющие стойких последствий. Осложнением, напротив, называют тяжелые расстройства, нередко с выраженными стойкими изменениями. Разделение на "реакции" и "осложнения" используется не везде; вместо этого выделяют "предсказуемые события" (лихорадка, сыпи, конъюнктивит, легкий паротит, небольшое покраснение и болезненность в месте инъекции и т.д.) и "другие события в поствакцинальном периоде", регистрируемые под их названиями (температура выше 39,5-40,0°, поражения ЦНС, крапивница, шок, судороги и т.д.).

2. Каковы возможные причины поствакцинальных осложнений?

Неблагоприятные события могут быть связаны со следующими элементами процесса вакцинации:

  • несоблюдением противопоказаний;
  • индивидуальными особенностями вакцинируемого;
  • "программной ошибкой" (нарушением правил и техники вакцинации);
  • ненадлежащим качеством вакцины, в т.ч. возникающем при нарушениях транспортировки и хранения.

3. Можно ли предвидеть развитие серьезного вакцинального осложнения, каковы будут критерии связи осложнения с вакцинацией?

Если исключить тяжелые реакции и осложнения, которые могут возникнуть у лиц с противопоказаниями к данной прививке, то в остальных случаях их предвидеть невозможно, т.к. они связаны с индивидуальными непредсказуемыми особенностями вакцинируемого.

4. Каковы общепринятые критерии связи события в поствакцинальном периоде с вакцинацией?

Основными критериями связи события с вакцинацией являются:

  • эпидемиологические (большая частота у вакцинированных, чем у невакцинированных);
  • клинические (сходство поствакцинального осложнения с осложнением соответствующей инфекции, время появления после прививки);
  • вирусологические (например, отсутствие дикого полиовируса при ВАП).

5. Каковы основные клинические формы поствакцинальных осложнений?

ВОЗ рекомендует выделять три группы осложнений:

  • местные: абсцесс в месте введения, лимфаденит, тяжелая местная реакция;
  • со стороны нервной системы: острый паралич, энцефалопатия, энцефалит, менингит, судороги (фебрильные и афебрильные);
  • прочие: аллергические реакции, острые реакции гиперчувствительности, анафилактический шок, диссеминированный БЦЖ-ит, гипотензивно-гиподинамический (коллаптоидный по Российской терминологии) эпизод, остеит/остеомиелит, упорный пронзительный крик, тромбоцитопения, артрит, сепсис, синдром токсического шока.

6. Какие события в поствакцинальном периоде подлежат первичной регистрации и последующему расследованию?

Помимо указанных в п. 5 клинических форм, расследованию подлежат также: другие серьезные и необычные нарушения здоровья в течение 4 недель после вакцинации, в т.ч. все случаи смерти (при отсутствии других причин), а также заболевания, потребовавшие госпитализации. Расследуют также все прочие тяжелые или необычные состояния, в отношении которых у врачей или у населения есть подозрения о возможной связи с вакцинацией.

7. Какие признаки позволяют снять диагноз поствакцинального осложнения?

Прежде всего, это сроки развития симптомов. Так, как правило, не связано с прививкой повышение температуры или ухудшение состояния позже 2-го дня после введения инактивированных вакцин (АКДС, АДС, АДС-М), а также до 4-го дня или через 14 дней – после коревой, 25 дней после краснушной, 30 дней – после ОПВ и 42 дней – после паротитной или тривакцины. Прививка однозначно не является причиной симптомов (температура, кожные сыпи и др.), даже при их появлении в типичные для поствакцинальных осложнений сроки, если они сохраняются более 2-3 дней и/или если к ним присоединяются новые симптомы (рвота, понос, менингеальные знаки и др.). Аллергические реакции немедленного типа отмечаются в первые 12 часов после любого вида иммунизации, а классический анафилактический шок – в первые 4 часа.

8. Какие формы патологии не характерны для поствакцинальных осложнений?

Не характерны для поствакцинальных осложнений менингит, паралич лицевого нерва (паралич Белла), инфантильные спазмы, гипсаритмия, синдром Рея, синдром внезапной смерти, а также кишечные, почечные симптомы, сердечная и дыхательная недостаточность. Энцефалопатия не характерна для реакций на АДС и АДС-М, полиомиелитную, гепатитную В и паротитную вакцины, изолированные артралгии и артриты (но не как симптом сывороточной болезни) возникают только после краснушной вакцинации.

9. Развитие каких осложнений вакцинации связано с наличием дефектов иммунной системы?

Развитие вакциноассоциированного полиомиелита (ВАП) наблюдается часто у детей с первичным гуморальным иммунодефицитом, у этих больных описаны также генерализованные заболевания, вызванные вакцинным вирусом кори. Генерализованный БЦЖ-ит наблюдается у детей с хронической гранулематозной болезнью (дефект фагоцитоза), дефектом рецептора R1 интерферона-гамма, а также дефицита интерлейкина 12 и его рецептора.

Любая вакцина может вызывать ответную реакцию организма, которая обычно не ведет к серьезным расстройствам жизнедеятельности. Вакцинальные реакции для инактивированных вакцин, как правило, однотипны, а для живых вакцин типоспецифичны. В тех случаях, когда вакцинальные реакции проявляются как чрезмерно сильные (токсические), они переходят в категорию поствакцинальных осложнений.

ВАКЦИНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ

Подразделяются на местные и общие. К местным реакциям относят все проявления, возникшие в месте ведения препарата. Неспецифические местные реакции появляются в течение первых суток после прививки в виде гиперемии, не превышающей 8 см в диаметре, отека, иногда – болезненностью в месте инъекции. При введении адсорбированных препаратов, особенно подкожном, в месте введения может образоваться инфильтрат. Местные реакции развиваются в день введения вакцины (как живой, так и инактивированной), держатся не более 2–3 суток и, как правило, не требуют назначения лечения.
Сильная местная реакция (гиперемия более 8 см, отек более 5 см в диаметре) является противопоказанием к последующему применению данного препарата. При повторном введении анатоксинов могут развиваться чрезмерно сильные местные реакции, распространяющиеся на всю ягодицу, а иногда захватывающие поясницу и бедро. Судя по всему, эти реакции имеют аллергическую природу. При этом общее состояние ребенка не нарушается.
При введении живых бактериальных вакцин развиваются специфические местные реакции, которые обусловлены инфекционным вакцинальным процессом в месте аппликации препарата. Они появляются по истечении определенного срока после прививки, и их наличие является непременным условием для развития иммунитета. Так, при внутрикожной иммунизации новорожденных вакциной БЦЖ в месте введения через 6–8 недель развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5–10 мм с небольшим узелком в центре и образованием корочки, в ряде случаев отмечается пустуляция. Данная реакция обусловлена внутриклеточным размножением живых аттенуированных микобактерий с остаточной вирулентностью. Обратное развитие изменений происходит в течение 2–4 месяцев, а иногда и в более длительные сроки. На месте реакции остается поверхностный рубчик размером 3–10 мм. В случае если местная реакция имеет иной характер, ребенка следует проконсультировать у фтизиатра.
Иную картину имеет местная реакция после накожной иммунизации туляремийной вакциной. Практически у всех привитых с 4–5-го дня (реже до 10-го дня) на месте скарификации развивается гиперемия и отек диаметром до 15 мм, по ходу насечек появляются везикулы размером с просяное зерно, с 10–15-го дня на месте прививки образуется корочка, после отделения которой на коже остается рубчик.
К общим реакциям относят изменение состояния и поведения ребенка, как правило, сопровождающееся повышением температуры. На введение инактивированных вакцин общие реакции развиваются спустя несколько часов после прививки, их продолжительность обычно не превышает 48 часов. При этом при повышении температуры до 38° С и выше они могут сопровождаться беспокойством, нарушением сна, анорексией, миалгией.
Общие вакцинальные реакции разделяют на: слабые – субфебрильная температура до 37,5° С, при отсутствии симптомов интоксикации;
средней силы – температура от 37,6° С до 38,5° С, умеренно выраженная интоксикация; с
ильные – лихорадка выше 38,6° С, выраженные проявления интоксикации.

Общие реакции после иммунизации живыми вакцинами развиваются на высоте вакцинального инфекционного процесса, как правило, на 8–12-й день после прививки с колебаниями с 4-го по 15-й день. При этом помимо вышеперечисленной симптоматики они могут сопровождаться появлением катаральных симптомов (коревая, паротитная, краснушная вакцины), кореподобной сыпи (коревая вакцина), одно- или двусторонним воспалением слюнных желез (паротитная вакцина), лимфаденитом заднешейных и затылочных узлов (краснушная вакцина).

При гипертермических реакциях у отдельных детей возможно развитие фебрильных судорог, которые, как правило, бывают кратковременными. Частота развития судорожных (энцефалитических) реакций, по данным многолетних наблюдений отечественных педиатров, составляет для АКДС-вакцины 4:100 000, что является значительно меньшим показателем, нежели чем при применении зарубежных препаратов, содержащих коклюшные микробные клетки. Введение АКДСвакцины может также явиться причиной появления пронзительного крика, продолжающегося в течение нескольких часов и, повидимому, связанного с развитием внутричерепной гипертензии. При возникновении сильных общих реакций назначается симптоматическая терапия.

ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Что касается поствакцинальных осложнений, то такие патологические процессы, как вакциноассоциированный полиомиелит (ВАП), генерализованная БЦЖ-инфекция, энцефалит после коревой прививки, менингит после живой паротитной вакцины, встречаются в одном и менее случае на миллион вакцинированных. В таблице приведены осложнения, имеющие причинную связь с вакцинацией.

Сам факт чрезвычайно редкого развития поствакцинальных осложнений свидетельствует о значении индивидуальной реактивности организма прививаемого в реализации побочного действия той или иной вакцины. Особенно ярко это проявляется при анализе осложнений после применения живых вакцин. Так, частота вакциноассоциированного полиомиелита у детей первого года жизни с первичным иммунодефицитом более чем в 2000 раз превышает таковую у иммунокомпетентных детей того же возраста (16,216 и 7,6 случаев на 10 млн привитых соответственно). Проведение вакцинации против полиомиелита инактивированной вакциной (ИПВ) в 3 и 4,5 месяца жизни (согласно календарю прививок России) решило проблему ВАП. Такое тяжелое осложнение, как генерализованная БЦЖинфекция, встречающееся с частотой менее 1 случая на 1 млн первично привитых, обычно развивается у детей с тяжелыми нарушениями клеточного иммунитета (комбинированные иммунодефициты, синдром клеточной иммунной недостаточности, хроническая грануломатозная болезнь). Поэтому все первичные иммунодефициты являются противопоказанием к введению живых вакцин.
Вакциноассоциированный менингит после прививки паротитной вакцины возникает обычно в сроки с 10-го по 40-й день после вакцинации и мало чем отличается от заболевания серозным менингитом, вызванном вирусом эпидемического паротита. При этом помимо общемозгового синдрома (головная боль, рвота) могут определяться слабо выраженные менингеальные симпомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). В анализах спинномозговой жидкости содержится нормальное или слегка повышенное количество белка, лимфоцитарный плеоцитоз. Для проведения дифференциального диагноза с менингитами другой этиологии проводят вирусологическое и серологическое исследования. Лечение заключается в назначении противовирусных, дезинтоксикационных и дегидратационных средств.

При инъекции в область ягодицы может наблюдаться травматическое повреждение седалищного нерва, клинические признаки которого в виде беспокойства и щажения ноги, на стороне которой был сделан укол, наблюдаются с первого дня. Эти же признаки после введения ОПВ могут быть проявлением вакциноассоциированного полиомиелита.

Тромбоцитопения входит в число возможных осложнений на введение краснушной вакцины. Доказана причинно-следственная связь тромбоцитопении с введением вакцинных препаратов, содержащих вирус кори.

Таблица

Осложнения, имеющие причинную связь с вакцинацией

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ Необходимо выделять побочные реакции, наступающие после введения живых вирусных вакцин (корь, паротит, краснуха, желтая лихорадка). Они связанны с репликацией вакцинного вируса, развиваются с 4-го по 15-й день после прививки и не имеют ничего общего с поствакцинальными осложнениями. При этом могут наблюдаться лихорадка, недомогание, а также сыпь (при введении коревой вакцины), припухлость околоушных желез (у детей, привитых против паротита), артралгия и лимфаденопатия (при иммунизации краснушной вакциной). Как правило, эти реакции проходят в течение нескольких дней после назначения симптоматической терапии.

АНАМНЕЗ

Для того чтобы выяснить, явилось ли ухудшение состояния ребенка следствием присоединения интеркуррентного заболевания или осложнением на прививку, необходимо тщательно собрать сведения об инфекционных заболеваниях в семье, в детском коллективе. Одновременно с изучением анамнеза необходимо обратить внимание на эпидемиологическую ситуацию, т. е. наличие инфекционных заболеваний в окружении ребенка. Это имеет большое значение, поскольку присоединение интеркуррентных инфекций в поствакцинальном периоде отягощает его течение и может вызвать различные осложнения, а также снижает выработку специфического иммунитета. У детей раннего возраста этими интеркуррентными заболеваниями чаще всего бывают ОРЗ (моно- и микст-инфекции): грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальная, аденовирусная, микоплазменная, пневмококковая, стафилококковая и другие инфекции. Если вакцинация проведена в инкубационном периоде этих заболеваний, последние могут осложниться ангиной, синуситом, отитом, синдромом крупа, обструктивным бронхитом, бронхиолитом, пневмонией и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В плане дифференциальной диагностики следует помнить о необходимости исключения интеркуррентной энтеровирусной инфекции (ECHO, Коксаки), которая характеризуется острым началом с подъемом температуры до 39–40° С, сопровождается головной болью, болью в глазных яблоках, рвотой, головокружением, расстройством сна, герпетической ангиной, экзантемой, симптомами поражения менингеальных оболочек и желудочно-кишечного тракта. Заболевание имеет выраженную весеннелетнюю сезонность («летний грипп») и может распространяться не только воздушно-капельным, но и фекально-оральным путем.

В поствакцинальном периоде возможно возникновение кишечных инфекций, для которых характерно сочетание общей интоксикации с рвотой, диареей и другими проявлениями поражения желудочно-кишечного тракта. Сильное беспокойство, боли в животе, рвота, отсутствие стула требуют дифференциального диагноза с инвагинацией.

После прививки может быть впервые выявлена инфекция мочевыводящих путей, характеризующаяся острым началом, высокой температурой и изменениями в анализах мочи. Таким образом, учитывая возможность возникновения осложнений на введение различных вакцин, следует иметь в виду, что развитие патологического процесса в поствакцинальном периоде далеко не всегда связано с вакцинацией. Поэтому диагноз поствакцинального осложнения правомерно выставлять только после того, как отвергнуты все остальные возможные причины, приведшие к развитию той или иной патологии.

ПРОФИЛАКТИКА

Важным следует считать постоянное медицинское наблюдение за привитыми в поствакцинальном периоде, оберегать их от чрезмерных физических и психических нагрузок. Необходимо обратить внимание и на питание детей перед и после вакцинации. Это особенно важно для детей, страдающих пищевой аллергией. Они не должны получать в период вакцинации пищу, которая ранее вызывала аллергические реакции, а также продукты, не употребляемые ранее и содержащие облигатные аллергены (яйца, шоколад, цитрусовые, икра, рыба и др.).

Решающее значение играет предупреждение в поствакцинальном периоде инфекционных заболеваний. Не следует ставить перед родителями вопрос о немедленном проведении прививок перед поступлением или сразу после поступления ребенка в детское или дошкольное учреждение. В детском учреждении ребенок попадает в условия большой микробной и вирусной обсемененности, у него изменяется привычный режим, возникает эмоциональный стресс, все это неблагоприятно влияет на его здоровье и потому несовместимо с прививкой.

Определенное значение может иметь выбор времени года для проведения прививок. Показано, что в теплое время года вакцинальный процесс дети переносят легче, поскольку их организм более насыщен витаминами, столь необходимыми в процессе иммунизации. Осень и зима — пора высокой заболеваемости ОРВИ, присоединение которых в поствакцинальном периоде крайне нежелательно.

Детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями, лучше прививать в теплое время года, тогда как детей-аллергиков лучше прививать зимой, вакцинация их весной и летом нежелательна, поскольку возможна пыльцевая аллергия.

Имеются данные, что при проведении вакцинации с целью профилактики поствакцинальной патологии следует учитывать суточные биологические ритмы. Рекомендуется проведение прививок в утренние часы (до 12 часов).

К мерам профилактики поствакцинальных осложнений относится постоянный пересмотр календаря прививок, который осуществляется на государственном уровне, с использованием последних достижений науки в области иммунопрофилактики. Рационализацией сроков и последовательности проведения иммунизации необходимо заниматься каждому педиатру при составлении индивидуального календаря прививок. Иммунопрофилактика по индивидуальному календарю проводится, как правило, детям с отягощенным анамнезом.

В заключение следует сказать, что во избежание развития поствакцинальной патологии необходимо четко следовать инструкции к вакцине, где даются рекомендации относительно доз, схем и противопоказаний к введению препарата.

Вакцинация не проводится в период острого инфекционного заболевания. Противопоказанием к введению живых вакцин является первичный иммунодефицит. Патологическая реакция, обусловленная прививкой, является противопоказанием к использованию в дальнейшем данной вакцины.

Несмотря на двухвековую историю вакцинопрофилактики и существенный прогресс в технологии производства вакцин до сих пор не удалось создать абсолютно безопасных вакцин. Существуют серьезные пробелы в наших знаниях о причинных связях между прививкой и поствакцинальными реакциями и осложнениями [1, 4]. В виду сложности разграничения этих двух понятий, в последнее время их стали объединять под названием побочное действие вакцин (adverse event following immunization).

Побочные действия принято делить на:

  • I.1) индуцированные вакцинами, т.е. являющиеся неотъемлемым свойством препарата или обусловленные индивидуальными особенностями привитого. Типичным примером побочного действия подобного рода является вакциноассоциированный полиомиелит, который развивается только после вакцинации;
  • I.2) потенцированные вакцинами – патология проявилась бы в любом случае, но была спровоцирована или усугублена прививкой (напр., фебрильные судороги у предрасположенного к ним ребенка);
  • I.3) обусловленные нарушением регламента производства или ошибками в технике проведения вакцинации;
  • II) побочное действие, не спровоцированное вакциной, а обусловленное совпадением по времени вакцинации и какой-либо острой патологии или обострением хронического заболевания.

Следует иметь в виду, что большинство серьезных побочных реакций не имеют специфических проявлений, которые позволяли бы четко и однозначно устанавливать причинную связь с вакцинацией. В поствакцинальном периоде нередко наблюдаются синдромы, имеющие множественную или неизвестную этиологию (внезапная детская смерть, синдром Гийена-Барре, синдром хронической усталости и др.).

Даже после исключения, казалось бы, всех причин, кроме вакцинации, во многих случаях остаются сомнения в причинной связи осложнения с прививкой.

Начиная с первых доклинических этапов испытаний вакцинных препаратов, выявление рисков от введения вакцин является одной из важнейших задач исследователя. Доклинические исследования предусматривают изучение разными методами влияния препарата на разные органы и системы экспериментальных животных, включая обезьян. При получении удовлетворительных результатов в эксперименте переходят к фазовым клиническим испытаниям, постепенно расширяя контингент прививаемых от двух десятков (I фаза) до нескольких сотен тысяч (III фаза). Особое внимание при клинических испытаниях уделяется изучению безопасности вакцин как на ранних, так и отдаленных этапах после вакцинации. Необходимость изучения на отдаленных этапах побочного действия вакцины стала особенно очевидной после клинических испытаний так называемой высокотитражной коревой вакцины из штамма Эдмонстон-Загреб. Через 6-8 месяцев после прививки была выявлена повышенная смертность от различных заболеваний среди детей, привитых этой вакциной.

Более того, поскольку отдаленные и редкие реакции, а также осложнения у контактных могут быть не выявлены при предлицензионных испытаниях, в последнее время большое внимание стали уделять IV фазе клинических испытаний – постлицензионным (постмаркетинговым) испытаниям на группах населения порядка 100 тыс. человек. В частности, такие исследования были проведены с бесклеточной коклюшной вакциной и вакциной против гемофильной инфекции.

Постмаркетинговое слежение позволяет выявлять не только редкие осложнения, как таковые, но также устанавливать различия в качестве однонаправленных вакцин разных изготовителей и даже разных серий вакцины одного изготовителя. Поскольку сбор информации в IV фазе проводится нередко при помощи телефонных интервью, постмаркетинговые наблюдения считаются менее точными, чем предлицензионные.

Установлено, что постмаркетинговые наблюдения становятся более точными и ценными, если они проводятся в период массовых кампаний иммунизации. В таких кампаниях в течение короткого времени прививается большое количество детей. Появление в это период группы определенных патологических синдромов свидетельствует, как правило, об их причинной связи с вакцинацией. Если же в этот период не выявляются определенные категории побочных реакций, приписываемые данной вакцине, можно с большой уверенностью опровергнуть ранее существовавшее представление. Именно в период кампаний была установлена причинная связь синдрома Гийен-Барре с вакциной против "свиного" гриппа, нейропатий – с краснушной вакциной, аллергических реакций – с вакцинацией против японского энцефалита и, напротив, исключена связь вакцинации коревой вакциной с синдромом Гийена-Барре.

При анализе причин побочного действия необходимо ответить на три основных вопроса: 1) может ли данная вакцина вызывать данное осложнение, 2) действительно ли данное осложнение у конкретного привитого вызвано вакциной, 3) будет ли вызывать данная вакцина эти осложнения в будущем.

Наиболее доказательным при ответе на два первых вопроса является выделение вакцинного вируса из тканей и биологических жидкостей организма, которые в здоровом организме являются стерильными; или схожесть клинических синдромов, вызванных диким и вакцинным штаммами вируса (напр., острый артрит и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура после вакцинации против краснухи).

Ответ на третий вопрос требует, особенно для выявления редких осложнений, проведения наблюдений на больших группах населения.

В рамках этой системы ежегодно медработникам, проводящим вакцинацию, направляются напоминания и специальные формы. Последние содержат необходимый перечень вопросов, указан обратный адрес и оплачены почтовые сборы. Остается только заполнить форму и бросить ее в почтовый ящик. Центры по контролю заболеваний (СДС) и Администрация по контролю лекарств и пищевых продуктов (FDA) имеют прямой доступ к собранной информации и могут проводить ее анализ в любое время. Сходные данные может получать население, но без фамилии пострадавшего.

Система VAERS оказалась хорошим источником для ответа на вопросы населения, таких как: "Было ли побочное действие X сообщено после вакцинации Y?" VAERS дала возможность сравнить частоту осложнений после старых и новых однонаправленных вакцин. Так, в частности, было показано, что после применения АКДС-вакцины с бесклеточным коклюшным компонентом число госпитализаций и судорог снизилось в три раза по сравнению с их частотой при введении АКДС-вакцины с корпускулярым коклюшным компонентом. В настоящее время это единственное средство выявления на всей территории США новых, необычных или исключительно редких побочных эффектов, включая данные об отдельных сериях вакцин, ассоциирующихся с необычно высоким уровнем побочных эффектов.

В качестве дополнительного источника информации в США, Канаде и Великобритании используется также программа активного выявления побочных эффектов VSD (vaccine safety data bank).

Эта программа собирает сведения с момента рождения до 6-летнего возраста о медицинских последствиях вакцинации (госпитализация, посещение врача в поликлинике, вызов врача на дом, вызов скорой помощи и смерть). Она включает также историю развития детей с момента рождения. В США программой VSD охвачено примерно 500 тыс. детей (2% населения США этой возрастной группы). В рамках программы удается выявлять даже осложнения, встречающиеся с частотой 1:100000. VSD фокусирует свои усилия на установлении ассоциации между иммунизацией и 34 серьезными неврологическими, аллергическими, гематологическими, инфекционными, воспалительными и метаболическими осложнениями.

С помощью программы VSD удалось разделить побочные действия, вызванные однокомпонентными и комбинированными вакцинами, введенными в одном или разных шприцах в разные участки тела. Поскольку программа собирает информацию о детях, привитых и непривитых, то с ее помощью удается сравнивать частоту патологических синдромов в обеих группах. Основным недостатком программы VSD является охват только 2% детей, проживающих на ограниченной территории США с определенным социально экономическим статусом.

Наряду с вышеупомянутыми программами следует отметить программу ВОЗ, которая преимущественно анализирует осложнения, возникающие в результате нарушения техники проведения прививок (нестерильные шприцы, контаминация многоразовых вакцин в процессе проведения прививок, ошибочное введение другого лекарственного средства вместо вакцины).

С 1997 г. только 12 (14%) из 88 стран, реализующих национальные программы расширенной иммунизации, участвуют в этой программе.

Следует также упомянуть, что большинство стран Британского содружества для учета побочных эффектов используют систему желтых карточек, заполняющихся при возникновении побочных эффектов. Активно ведется работа по сбору и анализу информации о побочных эффектах в Нидерландах.

После принятия ВОЗ и странами-членами Расширенной программы иммунизации наряду с резким увеличением охвата населения прививками заметно возросла и частота побочных эффектов. Это привело к тому, что в 80-х годах в США резко участились случаи судебных исков населения к изготовителям вакцин по поводу компенсации ущерба здоровью, причиненного вакцинацией. Этот поток исков поставил под угрозу всю национальную программу иммунизации. В этих условиях Конгресс США принял Закон о компенсациях из Федерального бюджета ущерба здоровью, причиненного вакцинацией. Источником этих средств в бюджете стала наценка (налог) в $2 на каждую дозу вакцины (в настоящее время 75 центов).

Основными мотивами, побудившими Конгресс США принять закон о компенсациях, были следующие: 1) поскольку власти всех штатов США обязывают детей прививаться под угрозой непринятия их в школу, а возможность производить полностью безопасные вакцины отсутствует, общество должно нести ответственность за осложнения, 2) если фирмы откажутся производить вакцины в связи с судебными исками по поводу осложнений, то возникнут эпидемии, которые нанесут обществу многократно превосходящий ущерб, 3) если производители вакцин будут сами оплачивать компенсации, то это приведет к резкому удорожанию вакцин.

Компенсационная программа США включает 10 вакцин, предусмотренных национальным календарем профилактических прививок: АКДС и все ее варианты, вакцины против кори, паротита, краснухи, полиомиелита (живая и инактивированная), гепатита B, ветряной оспы (опоясывающий лишай) и гемофильной инфекции типа b. Компенсации подлежат анафилаксия и анафилактический шок, невриты, энцефалиты, острые проявления и отдаленные последствия, хронические артриты, паралитический полиомиелит, тромбоцитопеническая пурпура и некоторые другие осложнения, наступившие в пределах определенного периода.

Поскольку в большинстве случаев не удается установить причинной связи с вакцинацией, то в основу компенсационной программы закладывается представление о том, что компенсации подлежит определенный перечень патологических синдромов, возникающих в течение конкретного периода после вакцинации, независимо от того, доказана ли научно их причинная связь с вакциной. В США составлена специальная таблица с перечнем синдромов и сроков, в рамках которых осуществляется компенсация. Это существенно упрощает процедуру определения компенсации, являясь неоспоримым основанием для возмещения ущерба. В других странах (Канада, Нидерланды) вопрос о компенсации решают группы экспертов, проводящих анализ причинных связей. Поскольку при таком подходе анализа причин решающую роль играет субъективное мнение экспертов, его результаты менее удовлетворительны, чем при вышеупомянутом подходе.

Как уже сказано выше, описанные системы выявления и учета побочного действия вакцин страдают, главным образом, от неполной информации. Поэтому предлагается внедрение компьютеризированного регистра иммунизации, включающего все население страны. Это позволит вести полный учет прививок, побочных эффектов и даст возможность более четко определять индивидуальные противопоказания и избежать избыточной вакцинации.

В заключение следует добавить, что сбор данных о побочном действии вакцин, кроме уточнения противопоказаний, позволяет исключить из употребления вакцины, наносящие неприемлемый уровень ущерба здоровью привитых. Так, в 1976 г. была запрещена вакцина против "свиного" гриппа, в связи с участившимся выявлением у привитых синдрома Гийена-Барре, а в ряде стран была изменена тактика вакцинации против полиомиелита (используется либо исключительно убитая вакцина, либо сначала вводится убитая, а затем живая вакцина).

Любой лекарственный препарат имеет противопоказания, и вакцины не являются исключением. Кроме того, есть немало людей, которые считают вакцинацию вредной, особенно это распространено среди молодых мам. С другой стороны, имеется немало заболеваний, которые без вакцинации могут нанести серьезный вред здоровью, и даже привести к массовым эпидемиям. Учитывая это, вопросы обязательности прививок решаются на государственном уровне: в частности, перечень противопоказаний к вакцинации изложен в официальных документах Минздрава, и все медицинские учреждения обязаны им следовать, независимо от форм собственности и ведомственной подчиненности.

Тем не менее, никто не имеет права принуждать вас к прививкам, но, учитывая их важность для общества в целом, вы должны официально оформить свой отказ от обязательной вакцинации. На самом деле особых причин для беспокойства нет и быть не может: современные массовые вакцины против хорошо изученных инфекций очень редко приводят к тяжелым осложнениям, и перечень поводов к отказу от них неуклонно сокращается. Более того, вероятность осложнений низка даже при несоблюдении противопоказаний: все подобные рекомендации составляются "с запасом".

В любом случае перед прививками лучше пройти просмотр у специалистов: они гораздо лучше знакомы с противопоказаниями и могут оценить возможность проведения прививки, основываясь на результатах анализов и диагностики, а также последствиях предыдущих прививок.

Абсолютные противопоказания

Перечень противопоказаний изложен в официальных рекомендациях Минздрава, и он делится на абсолютные (постоянные) и относительные. Первые – это однозначный запрет на вакцинацию, причем этот запрет действует всю жизнь (постоянно), так как его причины связаны с такими особенностями организма, которые с возрастом вряд ли исчезнут или ослабнут. Некоторые ограничения касаются конкретных вакцин, но и есть и те, которые запрещают любые вакцины. Абсолютными противопоказаниями для проведения любых прививок являются:

  • Сильная реакция на предыдущую вакцинацию – температура выше 40 градусов, заметный отек и гиперемия (выглядит как красное пятно) более 8 см в месте укола. Анафилактические и аллергические реакции на какой-то из компонентов вакцины. Относится к любым вакцинам.
  • Основанием для запрета любой из живых вакцин служат иммунодефицитное состояние, злокачественные опухоли, беременность.
  • БЦЖ запрещают для недоношенных детей (до 2 кг), при наличии келоидного рубца и ВИЧ-инфекции.
  • При прогрессирующих болезнях нервной системы не делают АКДС.
  • Тяжелые аллергические реакции на аминогликозиды и яичный белок приводит к запрету ЖКВ, ЖПВ и некоторых других вакцин, аллергия на дрожжи запрещает вакцину против гепатита В.

Это не полный перечень абсолютных противопоказаний – здесь изложены основные. На самом деле их очень немного, и даже и они встречаются крайне редко, не более 1% от общего числа прививок. Еще раз напомним, что абсолютные противопоказания никогда не снимаются, и при наличии любой из перечисленных выше причин прививка не делается ни при каких условиях.

Относительные противопоказания к вакцинации

Это временные противопоказания, которые обычно отменяют после исчезновения их причин: откладывать или нет прививку, решает врач. Типичные основания для временной отмены вакцинации:

  • Возможный контакт с зараженным человеком или близость к очагу эпидемии
  • Любые заболевания в острой фазе
  • Обострение хронических болезней
  • После хирургических операций
  • После переливания крови

К вопросу вакцинации можно вернуться через 2-4 недели после полного выздоровления, или сделать прививку в один из периодов ослабления хронической патологии – опять же решает врач. Если речь идет о нетяжелых кратковременных болезных типа ОРВИ, прививку можно ставить сразу же после нормализации основных симптомов заболевания, например, температуры.

Ложные и истинные противопоказания

Помимо перечисленных выше объективных причин для полного или временного отказа от вакцинации, зачастую приводятся причины откровенно субъективные, которые не могут считаться основаниями с точки зрения медицины. Они обычно вызваны предубеждениями против вакцинации в целом или по поводу конкретного ребенка. Из врачебной практики можно вывести перечень типичных "причин", на которые обычно ссылаются те, кто не хочет делать прививки себе или своему ребенку:

  • недоношенность;
  • анемия;
  • болезни, протекающие в легкой форме, без температуры;
  • дисбактериоз;
  • стабильные невралгии;
  • врождённые пороки, например, аллергии у родственников;
  • осложнения после прививки у других членов семьи.

Мы привели лишь основные "отговорки", в реальной практике их встречается гораздо больше. В принципе, часть из них может быть принята к сведению, и врач может отложить прививку, но каждый случай надо рассматривать по-отдельности. Хочется еще раз напомнить, что обязательные вакцины защищают вашего ребенка от очень серьезных заболеваний, и ваша нерешительность или "принципы" могут разрушить его жизнь.

В заключение резюмируем: истинными противопоказаниями к введению вакцин могут служить только те, которые указаны в официальных документах и инструкциях к вакцинам – только ими может и должен руководствоваться врач.

Противопоказания к введению всех живых вакцин

Живые вакцины запрещены для детей и взрослых с иммунодефицитом, ВИЧ-статусом и детей от матерей, зараженных ВИЧ, при беременности, наличии злокачественных образований. Во всех перечисленных случаях для обязательной вакцинации врач старается подобрать альтернативный инактивированный препарат.

Поствакцинальные осложнения

Многолетний опыт использования популярных вакцин и высокий уровень современных технологий привел к существенному снижению риска возможных осложнений, особенно тяжелых. Такие случаи немногочисленны, можно даже сказать – единичны, и в их основе обычно лежат конкретные проблемы конкретных организмов. Всё предвидеть невозможно, но риск подхватить тяжелую инфекцию на несколько порядков перевешивает риск осложнений после вакцинации: это не просто наше мнение, так утверждает упрямая статистика.

Читайте также: