Что такое кожные эспандеры

Обновлено: 18.04.2024

Важно понимать — ухудшение чувствительности пальцев, мурашки и покалывания возникают не из-за недостатка в кровоснабжении. Все неприятные ощущения — это неврологическая симптоматика и проблема с нервной системой.

Как устроен и как проявляется синдром?

Синдром запястного канала — проявление нейропатии. На кисть руки идут три нерва — лучевой, срединный, локтевой. Лучевой дает чувствительные ветви на тыл большого, указательного и третьего пальцев. Локтевой отвечает за чувствительность мизинца и безымянного, а также коротких мышц кисти.


В случае с синдромом запястного канала мы говорим о срединном нерве. Он заходит на руку как раз через запястный канал и дает чувствительность большому, указательному, среднему и половинке безымянного пальцев с ладонной стороны. Это самые главные пальцы, которые мы используем каждый день. Они обеспечивают мелкую моторику.

Двигательную иннервацию срединный нерв дает мышцам тенара. Тенар — это подушечка в основании первого пальца. Она работает на противопоставление первого пальца. Например, мы большим пальцем пытаемся дотянуться к мизинцу — это так называемое движение через всю ладонь по арке. Его обеспечивают мышцы, которые двигаются посредством срединного нерва. Если в основании первого пальца мышцы тенара «худеют», то это уже далеко зашедший синдром запястного канала.

Кистевой хирург для ФПР-7.jpg

Николай Карпинский. Фото: Артем Бондаренко

Каковы симптомы синдрома?

Основные проявления — это покалывание, мурашки, онемение первого, второго, третьего пальцев рук. В самом начале эти симптомы могут проявиться при вынужденном неудобном положении. Когда рука согнута в лучезапястном суставе, канал становится еще более узким и нерв сдавливается. Это может быть после работы руками: пропололи траву, покрутили шуруповертом, а потом ночью не можете спать — болят руки.

Начальный этап — это легкое онемение, потом это неприятное ощущение начинает будить по ночам. Поскольку это нейропатическая боль, то снимать ее обычными обезболивающими практически невозможно.

Даже на начальных этапах?

Если это связано с каким-то системным воспалением — ревматоидным артритом или резкой перегрузкой, то обезболивающее может помочь. А когда это вялотекущий процесс, то может и не снять. Третий этап — это уже постоянные онемение, люди не могут застегнуть пуговицы, завязать шнурки, появляется мышечная слабость.

Самый запущенный вариант — изменения на коже кончиков пальцев. Люди даже обжигаются, потому что не чувствуют холодное и горячее, появляются боли. Синдром может активно проявляться ночью. Все мы спим в разных положениях и стоит только руке побыть в неудобном положении, синдром может дать о себе знать.

Один из методов диагностики — это тест Фалена: надо согнуть кисть в лучезапястном суставе на 1 минуту. Если появляются мурашки, усиливается онемение — тест положительный и надо идти к врачу.


Из-за чего развивается синдром?

Простую причину назвать сложно. Например, есть факторы риска и достоверно прослежена связь гемодиализа и синдрома запястного канала. Например, если человек 10 лет на гемодиализе, то скорее всего нужно будет прооперировать запястный канал.

Любое системное воспаление будет приводить к тому, что какой-то маленький отек в синовиальных оболочках будет скапливаться. А отек делает изначально узкие анатомические каналы еще более узкими. Также синдром может быть связан с диабетом, а может быть и с лекарствами, которые пациенты получают от диабета.

Правда ли, что это болезнь стучания по клавиатуре?

Нельзя однозначно сказать: если ты сидишь за компьютером 10 часов и тебе обязательно через 10 лет нужно будет прооперировать запястный канал, нельзя. Однако любое статическое положение, в котором человек находится долго в максимальной концентрации, рано или поздно приведет к болям.

Какая работа также может привести к синдрому?

У меня есть примеры пациентов, которые занимаются тяжелым физическим трудом строители, скалолазы. Но есть также и те, кто ставят на работе подпись и делают обычную домашнюю работу. У нас столько разных важных болезней, которые влияют не только на качество и продолжительность жизни, что мало кто будет специально себе забивать голову профилактикой синдрома запястного канала.

Каких-то специфических рекомендаций по особенной профилактике для запястного канала я не могу найти. Но очевидно, если вы вынуждены работать с компьютером, нужно иногда менять позиции, сделать себе удобное рабочее место, подобрать себе мышку, чтобы она, хорошо лежала в руке и вам было комфортно. Специфических упражнений тоже нет, разве что есть смысл вспомнить разминку из первого класса “мы писали, мы писали, наши пальчики устали”.

Какова вероятность, что я за компьютером могу приобрести это заболевание?

К 45 годам у женщин (до 3-5 % населения) есть симптомы синдрома. В молодом возрасте это маловероятно. Конечно, есть и исключения: у меня есть 25-летняя пациентка, я прооперировал ей обе руки. Но у нее уже есть гипертония, ишемическая болезнь сердца, ожирение и диабет второго типа. В целом можно сказать, что болезнь частая.

У кого-то это просто приходящие неприятные ощущения, не до конца чувствительные пальцы и многие не придают этому значение. Кто-то ночью проснулся, пару раз встряхнул руку и спит дальше. Это опять же не онкология, не диабет, не гипертония, и не инсульт, которые могут сократить жизнь или привести к инвалидности. Синдром также не развивается стремительно. Всегда есть время подумать, сориентироваться и поискать себе подходящую помощь.

Основная мысль, которую я бы хотел донести до широких масс в том, что это не признак старости, мол, руки перестали работать и они слабые. Проявление синдрома это не отсутствие в организме каких-либо витаминов, микроэлементов или следствие плохой экологии. Это весьма конкретная проблема, она локализована четко в запястье, и если немеет первый, второй, третий палец, то это легко решается.

Не всегда все заканчивается операцией, есть упражнения, которые улучшают скольжение сухожилий. Есть временная блокада с мощным противовоспалительным препаратом, есть шина, которая надевается на ночь.

Синдром запястного канала часто называют туннельным синдромом – это одно и тоже?

Туннельный синдром это общее название, когда что-то сдавливается в каком-то туннеле, а синдром запястного канала – это частное название. И он наиболее частый их всех туннельных синдромов.

Какие еще бывают туннельные синдромы?

Локтевой нерв может сдавливаться на уровне локтя (это кубитальный канал) или реже на уровне запястья (это канал Гийона). На ногах могут сдавливаться задний большеберцовый нерв (синдром тарзального канала), малоберцовый нерв на уровне головки малоберцовой кости. Остальные компрессионные нейропатии более редки.

Почему разновидность этой нейропатии называется туннельной?

В организме есть, грубо говоря, узкие места, через них должны проходить сухожилия, сосуды, нервы. Иногда бывает так, что эти узкие места становятся еще более узкими и те важные анатомические образования, которые через них проходят, начинают зажиматься и сдавливаться.

Синдром может проявляться и на правой, и на левой кистях?

Сложно точно сказать, что на доминантной руке чаще он бывает чаще. Зачастую так и есть.

Какова динамика распространенности болезни, если сравнивать с предыдущими годами?

В хирургии кисти я работаю семь лет и по моим наблюдениям могу сказать, в принципе растет поток пациентов. Но это личная статистика и наблюдения. Я пытался спросить у коллег здесь и мне никто не смог ответить. Как-то беседовал с французским специалистом, обсуждали хирургию, и он сказал, что во Франции в 1998 году делали 5 тысяч операций в год. Сегодня уже 100 тысяч.

Синдром стал выявляться больше, люди перестали бояться хирургии, видят ее результаты, соответственно, обращаются к хирургу кисти и знают, что это им поможет.

Болезнь обязательно прогрессирует или бывают случаи, когда симптомы проходят?

Синдром может пройти сам по себе, если неприятные ощущения были связаны с беременностью. Так же это может проявиться при беременности впервые, а потом лет через 10-15 вернуться опять. Болезнь может проявиться при травмах запястья и разрешиться после лечения травмы его вызвавшей. Если никаких травм не было и симптомы появились сами по себе, то скорее всего синдром будет медленно развиваться.

Всегда лечение начинается сразу же с операции?

Не всегда. Иногда достаточно просто шины.

При диагностике мы отталкиваемся от жалоб пациента. Также мы проводим исследование, которое показывают скорость прохождения импульса по нерву. Называется оно электронейромиография (ЭНМГ). Она показывает, как он замедляется, как быстро он доходит до кончиков пальцев.

Если по результатам исследования выявлены мышечные нарушения, то сразу же могу назначить хирургическое вмешательство.

Все люди разные. Есть люди, которые боятся всего и годами собираются к врачу просто чтобы побеседовать, они могут вынашивать этот запястный канал годами, а потом через два дня после операции приходят на первую перевязку и не понимают, почему так долго мучились.


Оперировать запястный канал сложно?

Операция быстрая. Суть манипуляции в рассечении поперечной ладонной связки запястья, производится декомпрессия нерва.

Люди любят спрашивать, насколько сложна операция. Я всегда говорю, что бывает сложнее. Все операции сложные. Не профессионально говорить о том, что какая-то операция проста.

Это потоковая операция, которую в целом может выполнить и интерн. В Америке, к примеру, уже некоторых медсестер обучили ее делать. Однако в ней есть свои нюансы. По времени операция занимает минут 10-15. Анестезия местная, в больнице лежать не надо, обследование минимальное, в целом, это как поход к стоматологу. У меня вообще все отработано так, что я могу каждые полчаса звать человека.


Я так понимаю, что операция и недорогостоящая?

Расходники и анестезия недорогие. Думаю, средняя цена операции по Петербургу 20 тысяч рублей.


Как долго проходит процесс реабилитации?

Через неделю пациенты могут держать ложку, ручку, вилку и что-то брать рукой. Через две недели они могут полностью обслуживать себя. Полтора месяца нельзя заниматься тяжелой физической работой.


Синдром запястного канала в последние годы стали рассматривать более серьезно?

Во Франции, как я уже говорил, в 1998 году оперировали пять тысяч. Россия только сейчас на уровне Франции 1998 года в этом плане. Я за год, к примеру, делаю 67 подобных операций. Статистика говорит, что 3-5% населения болеют этим синдромом. С нашим уровнем в Петербурге кистевые хирурги могут делать 100 тысяч операций в год. Эти цифры нужны для понимания объема помощи, который в теории необходим населению, если основываться на данных эпидемиологии. Вполне возможно, что люди просто не знают, к кому обращаться.

Фото

Расширение тканей c помощью специальных силиконовых экспандеров — относительно простая процедура в пластической хирургии, которая позволяет организму «вырастить» дополнительную кожную ткань для использования ее в реконструкции практически любой деформированной части тела.

Как происходит процесс?

Силиконовый баллонный расширитель необходимой формы и размера вводится под кожу вблизи области тела, подлежащей дальнейшей пластической реконструкции, а затем через внешний или встроенный внутренний порт постепенно заполняется физиологическим раствором, заставляя кожу растягиваться и расти. Наиболее частое применение этого метода встречается при реконструкции груди после удаления молочных желез. Однако, экспандерная дермотензия отлично справляется и в случаях необходимости восстановления кожи, поврежденной врожденными дефектами, несчастными случаями или неудачными хирургическими вмешательствами, а также косметическими процедурами.

В данном подходе к реконструкции поврежденных участков тела выделяется два этапа. Первый – введение самого экспандера и его растяжение для роста нужного количества кожи. Второй этап подразумевает извлечение силиконового баллона, иссечения деформировавшейся зоны и замещение дефекта растянутой ранее кожей.

Показания/противопоказания к процедуре

Показания к процедуре довольно очевидные: послеожоговые рубцы на коже, посттравматическая алопеция (отсутствие роста волос), большие пигментные пятна, опухоли кожных покровов и последствия мастэктомии.

Факторами, исключающими возможность процедуры для пациента, могут быть серьезные онкологические заболевания, острые воспаления кожи, ишемическая болезнь сердца или артериальная гипертензия.

Реабилитационный период

После установки экспандера пациента выписывают уже на следующий день. Через полторы недели начинается первое введение физиологического раствора, которое в дальнейшем происходит, как правило, 2 раза в неделю. На полное растягивание кожных тканей уходит в среднем 5-6 недель.

После операции по устранению деформированных участков кожи пациенту регулярно проводят перевязки под строгим наблюдением лечащего врача. После снятия швов осмотры проходят уже в плановом порядке. В случае необходимости пациенту назначается физиотерапия, способствующая формированию эстетически приемлемого постоперационного шва.

Подводя итоги, можно сказать, что в наше время медицина творит настоящие чудеса, помогая людям с подобными дефектами кожи. Однако не стоит забывать, что только опытный хирург сможет дать вам подробное представление о процедуре, возможных рисках и ожидаемых результатах.

Консультация с врачом – первый шаг на пути к коррекции деформаций, доставляющих вам физиологический и эстетический дискомфорт.

Обратите внимание, в каждой клинике есть свои нюансы выполнения операции. Мы расскажем, как экспандерная дерматензия происходит на отделении ожогов и пластической хирургии ВЦЭРМ МЧС им. А. М. Никифорова.

Перед операцией

Надежды и чаяния.

Метод экспандерной дерматензии используется в основном, для коррекции рубцов и как этап при реконструкции груди. Про реконструкцию груди написано в соответствующем разделе, а здесь поговорим о коррекции рубцов. Несмотря на то, что метод экспандерной дерматензии применяется с очень хорошими результатами, все же есть нюансы.

  • Во-первых, рубцы большой площади убрать за один раз практически невозможно, потому что даже у такой хорошей методики есть технические ограничения.
  • Во-вторых, на границе растянутой кожи тоже будет рубец. Да, это будет тонкий косметический рубец, но тем не менее.
  • В-третьих, для раскачивания экспандера нужно время. Как правило это месяц, полтора. Это время надо пережить, так как контур области куда установлен экспандер заметно меняется и не в лучшую сторону.
  • В-четвертых, надо будет приходить для подкачки экспандера 2 раза в неделю. На это надо будет выделить время.



Если все это приемлемо, то после консультации необходимо пройти обследование.

Итак, решение принято, обследование пройдено, в день операции пациент поступает на отделение в 8:30. Данные вмешательства проводятся под общим обезболиванием, поэтому поужинать можно накануне операции в 18:00. Начиная с этого времени и до момента операции ничего нельзя ни пить, не есть. Буквально «ни крошечки и ни капельки». На отделении, пациента устраивают в палату и оформляют всю необходимую медицинскую документацию. Затем в палату приходит пластический хирург, доктор еще раз подробно беседует с пациенткой, отвечает на все ее вопросы, обязательно фотографирует пациента (для каждой области, куда будет установлен экспандер есть свои стандарты фотографирования) и выполняет предоперационную разметку. После хирурга, пациента осматривают терапевт и анестезиолог, которые на основании результатов анализов и данных объективного осмотра делает заключение о состоянии здоровья, возможности и безопасности выполнения операции под общим обезболиванием. Следующий этап — это премедикация в которую входят успокоительные и антибактериальные препараты. После премедикации пациент в сопровождении медицинских сестер направляется в операционную.

Во время операции

Рассказывая о ходе этой операции, необходимо подчеркнуть, что это операция 2-х этапная.

Первый этап – это непосредственно установка экспандера.

Второй – иссечение рубцов и пластика растянутой кожей лица или тела после ожога

Между этапами проходит от 1 до 1,5 месяцев.

Оба этапа выполняются под общим обезболиванием. В операционной присутствуют хирург, ассистент хирурга, операционная сестра, анестезиолог и сестра-анестезист. Все присутствующие имеют сертификаты, разрешающие работу в операционной. В операционной поддерживаются специальные стерильные условия, поэтому хирурги, анестезиолог и операционная сестра переодеваются в специальную стерильную одежду, многократно обрабатывают руки специальными растворами и надевают стерильные перчатки. Область операции несколько раз обрабатывается растворами антисептиков и укрывается стерильными хирургическим простынями.

На первом этапе происходит формирование кармана под экспандер. Формирование кармана производит хирург, а ассистент и операционная сестра ему помогают. Рана закрывается многоуровневыми косметическими швами, которые обеспечивают оптимальное закрытие полости с экспандером.

Во время второго этапа экспандер извлекается через разрез в области предыдущего рубца. Необходимый объем рубцовой ткани иссекается, кожа распластывается и рана также зашивается многоуровневым косметическим швом. Заканчивается операция наложением повязки и надеванием компрессионного белья.

После операции

По окончании операции пациент выходит из наркоза. В течение некоторого времени пациент находится в палате пробуждения, а затем переводится в свою палату на отделении. На следующий день происходит первая перевязка, на которой оценивают выраженность отека, состояние швов, обрабатывают швы и меняют повязку. Большинство пациентов отмечают улучшение самочувствия уже после первой перевязки. У ряда пациентов в течение недели после операции возможен небольшой подъем температуры (например, 37.1-37.6 º С) это нормально. Во время первой перевязки доктор принимает решение о возможности выписки. Как показывает практика, большинство пациентов может быть выписано домой уже на следующие сутки после вмешательства.

После выписки наступает период раскачивания экспандера. Первая подкачка проводится через 2-е недели после установки экспандера. Затем подкачка производится 2 раза в неделю и так до достижения окончательного объема. После чего следует второй этап операции (см. выше). После каждого этапа операции следует:

  • Исключить употребление алкоголя (в том числе пива и коктейлей) в течение месяца после операции.
  • Исключить посещение бани, сауны, хамама, солярия, дискотек, вечеринок, спортзала в течение месяца после операции.
  • Носить компрессионные гольфы в течение 30 дней после вмешательства.
  • Не поднимать тяжести более 5-и кг в течение месяца после операции.
  • В течение месяца после операции носить обувь с каблуком не более 4-х см.
  • В течение 14 дней избегать попадания воды на область шва.
  • Не загорать на солнце и в солярии в течение 3-х месяцев после операции.
  • При любых вопросах, касающихся операции и послеоперационного периода необходимо связываться с своим хирургом, а не пытаться найти ответ у подруг или в интернете.

© 2012-2022. Все права защищены.
Клиника МЧС. Центр реконструктивной, восстановительной и пластической хирургии.
Политика конфиденциальностиКарта сайта

Все виды оперативного лечения

График работы:
​пн-пт: 08:00-18:00 сб-вс: 09:00-15:00​​

Киев, улица Глибочицкая 32В,
4 этаж (Покровский посад)



  • Услуги
    • Реконструктивная хирургия у взрослых
    • Реконструктивная хирургия у детей
    • Диабетическая стопа, уход и лечение осложнений диабета
    • Лечение ран
    • Хирургия кисти
    • Для иногородних пациентов
    • Лечение иностранных пациентов
    • Онлайн-консультации
    • Услуги
    • Реконструктивная хирургия у взрослых
    • Реконструктивная хирургия у детей
    • Диабетическая стопа, уход и лечение осложнений диабета
    • Лечение ран
    • Хирургия кисти

    2

    Впервые растяжения тканей в клинике совершил английский хирург Neumann C.G. в 1957 он провел имплантацию резинового устройства подкожно за ухом 52-летнего мужчины и постепенно, вводя в устройство воздух, получил прирост мягких тканей, необходимый для выполнения пластической операции по формированию ушной раковины. Этот перемещенный растянутый кусок был покрытием для хрящевого каркаса уха. Операция оказалась успешной, однако в течение 20 лет не привлекала к себе внимание специалистов и не использовалась в клинике [17, 20]. В 1978 г. C. Radovan применил этот метод для пластики молочной железы после мастэктомии. Austad E.D. в 1979 году на съезде Американского общества пластических и реконструктивных хирургов представил саморазширяющийся осмотический экспандер [20]. В Украине растяжение мягких тканей впервые было осуществлено в Харькове проф. Пекарской Д.Е. и проф. Григорьевой Т.Г. (1986.) и в отделении ожоговой травмы Киевского НИИ гематологии и переливания крови проф. Войлочным М.Ю. (1989 г.) [2, 10]. В настоящее время растяжение мягких тканей с помощью тканевых расширителей широко используются в клиниках Киева, Донецка, Луцка, Харькова, Львова [3, 8, 10].

    Растяжение мягких тканей (или дермотензия) — это метод, позволяющий получить вблизи дефектов дополнительный прирост мягких тканей при воздействии на них постоянного давления изнутри. Клочья, образующиеся при растяжении, наиболее полно отвечают по своим анатомо-функциональными свойствами тканям пораженной зоны [1, 10, 11].

    Основными показаниями по применению методики имплантационной дермотензии является алопеция до 50% поверхности волосистой части головы, небольшие рубцы на лице, рубцы на шее; небольшие рубцы на грудной клетке и на конечностях, врожденные пигментные невусы и другие новообразования кожи [7, 8, 22]. К сомнительным показаниям относятся распространенные рубцовые массивы на туловище, ягодицах и бедрах, рубцы на кистях и стопах. К противопоказаниям проведения метода растяжения тканей относят распространеные рубцы на передней брюшной стенке; на внутренних поверхностях бедер и плеч; в области суставов и при наличии гнойных ран и воспалительных процессов [8, 13].

    Не желательно имплантировать экспандеры в функционально активные зоны, каковыми есть проекции крупных суставов (плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного, голеностопного). Также предпочтение другим методам пластики нужно отдавать, когда под дном экспандера отсуствует плотная поверхность (бедро, передняя брюшная стенка) [8, 23]

    Тканевые расширители, или экспандеры - устройства для растягивания тканей, изготавливаются из латекса и силикона [4, 10, 12, 24].

    Силиконовые экспандеры бывают:

    • прямоугольные
    • серповидные
    • овальные
    • круглые

    Вместимость их неодинакова и колеблется от нескольких миллилитров до 100-2500 мл и более. Ниппельная трубка силиконовых экспандеров, в отличие от латексных, тонкая, диаметром 2-2,5 мм и имеет длину от 10 см, которая при необходимости может быть увеличена с помощью коннектора [3, 10]. Преимуществами силиконовых экспандеров, по мнению многих авторов, является меньшая реакция тканей организма, формирование тонкой и эластичной капсулы вокруг расширителя, меньшее количество осложнений по сравнению с латексным экспандером, что обусловлено конструктивными особенностями баллонов [2, 17, 24].

    Расположение приемной камеры может быть подкожное, внешнее, встроенное в тканевый экспандер [5, 10, 25, 33].

    Подкожное расположение экспандера делает проблематичным введение жидкости в экспандер у детей в связи с болевыми ощущениями во время манипуляции, эмоциональными нарушениями, беспокойством [27, 28, 36]. Также возможно введение жидкости при подкожном расположении экспандера под местной анестезией [21, 25]. Эти же недостатки присущи и экспандеру со встроенным клапаном.

    Для подбора оптимального размера имплантируемого баллона есть несколько методов. Существуют мнения, что площадь основания экспандера должна превышать площадь дефекта в 2-3 раза [26, 29, 33]. Это зависит от модели экспандера и состояния кожи, окружающей дефект.

    Растяжение мягких тканей может проводиться при необходимости в нескольких участках тела, при устранении деформаций одной или нескольких локализаций. При этом возможна имплантация 3-4 экспандеров и больше. Также некоторые авторы предлагают имплантировать два экспандера один над другим для большего прироста тканей [29, 30]. Однако, по мнению многих авторов, имплантация более двух экспандеров нецелесообразна в связи с вероятностью большей частоты осложнений, плохим переносом большого количества баллонов, особенно это касается детей [25, 36].

    Тканевые расширители могут быть имплантированы следующими методами: открытым и с помощью эндоскопа [3, 15, 17].

    В зависимости от глубины имплантации тканевого расширителя вместе с кожей мобилизуют подкожную жировую клетчатку при подкожном формировании кармана или кожа и подкожная клетчатка мобилизовуеться вместе с поверхностной фасцией при субфасциальнальной имплантации экспандера и формируется карман, в который вкладывается расширитель [5, 17, 24]. Также возможна имплантация экспандеров под участки кожи, которой предварительно за 10-12 суток было проведено острое растяжение [2]. Для предупреждения миграции экспандера рекомендуют формировать карман, который будет четко соответствовать размерам и форме экспандера или превышать его на 1 см [17]. В последнее время широко применяют эндоскопический метод имплантации, к преимуществам которого относят сокращение сроков растяжения лоскутов, профилактика осложнений и уменьшение сроков стационарного лечения. Однако этот метод имплантации требует наличия ценной аппаратуры и подготовленных для работы с ней специалистов [15].

    Введение жидкости в экспандер начинается в среднем через 6-7 суток после имплантации, то есть после того, как сформируется послеоперационный рубец на месте разреза [3, 10]. Некоторые авторы рекомендуют введение жидкости в экспандер через 10-12 суток [7] или через 2 недели после имплантации [21]. При эндоскопической имплантации введение жидкости в экспандер начинается сразу на операционном столе, и составляет соответственно объем, соответствующий 3-4 неделям растяжения. В дальнейшем введение жидкости в экспандер авторы осуществляли ежедневно или через день. Известны методы дозированного тканевого расширения, осуществляемые амбулаторно. При этом растяжение кожи начинается с 14-го дня после имплантации и введением раствора один раз в 2-3 дня [12]. Используются также методики введения жидкости в экспандеровы с помощью инфузомата в постоянном круглосуточном режиме. Это приводит к сокращению сроков растяжения на 2-3 недели [12].

    В зависимости от темпа ввода жидкости в экспандер и величины суточного прироста тканей выделяют следующие режимы растяжения: медленный, средний и быстрый [2, 19, 23].

    При медленном, 1-2 раза в неделю, темпе введение жидкости в экспандер обеспечивается прирост тканей до 2 мм/сутки, формируется хорошо васкуляризированный толстый кусок с выраженной капсулой [2]. Однако, есть авторы, которые начинают введение жидкости в экспандер через 2 недели после имплантации с интервалом в среднем раз в две недели, при этом сроки растяжение растут до 2-6 месяцев [19, 20]. При средней скорости прирост тканей обеспечивается на уровне 3-4 мм/сутки, жидкость вводят 2-3 раза в неделю [3, 23]. Если время, отведенное на растяжение, ограничено, то используют быстрый темп растяжения тканей с приростом лоскута до 5-6 мм/сутки, жидкость в экспандер вводится ежедневно. При этом получают тонкие лоскуты [3, 30].

    Однако сокращение сроков растяжения приводит к усилению контрактильных свойств фибробластов и, соответственно, повышению сократимости лоскутов с растянутых тканей. Лоскуты, полученные при ежедневном наполнении экспандеров, сокращаются на 30% [2, 35]. При увеличении интервалов между введениями жидкости в экспандер клочья сокращаются не более чем на 10%. Это объясняется тем, что при ежедневном заполнении экспандера в интенсивном режиме площадь кожного лоскута увеличивалась в основном за счет растяжения кожи. При увеличении интервалов между введениями жидкости увеличение лоскута происходит за счет ее ползучести [2, 31].

    В последнее время для имплантации тканевых расширителей используют эндоскопическую технику. Однако, для применения эндоскопической методики имплантации ендоекспандеров необходимо наличие специальной аппаратуры и профессиональной подготовки специалистов, осложнения наблюдаются у 77% в период овладения методикой. Кроме того, при эндоскопической имплантации экспандеров удлиняется время операции в 2-2,5 раза [15, 35].

    После того, как проведено растяжение мягких тканей, с экспандера эвакуируют жидкость и с растянутых тканей формируют лоскут, которым закрывают рану, образовавшуюся после иссечения дефекта. В зависимости от особенностей дефекта используются различные методы формирования лоскута и его перемещения в реципиентную зону. Выделяют скользящие и ротационные клочья [3, 26, 34].

    Ротацию лоскута с растянутых тканей осуществляют с формированием языкоподобного ротационного лоскута. Метод прямого перемещения лоскута в зону дефекта или скользящий метод с формированием П-образного лоскута [7, 39]. При формировании ротационных лоскутов угол поворота должен быть до 90 о, если последний будет больше, то увеличивается вероятность возникновения ишемических расстройств в клочья [23]. Однако, при использовании ротационного метода перемещения лоскута с растянутых тканей часто образуется рана в донорской области, для закрытия которой используют местные ткани или свободную аутодермопластику. Клочья с растянутых тканей в отдаленном периоде имеют свойство сокращаться, что усугубляет эстетический результат [2, 31, 32].

    Также, при невозможности одномоментной ликвидации донорского или реципиентного участка используют первично отсроченные швы. Через 5-7 дней, когда натяжение кожи ослабнет, теми же нитками сближают края раны полностью или частично, поэтапно, до полного их соединения [2, 4, 13, 33]. Для увеличения площади лоскута и устранения образованной выпуклости на боковых краях некоторые авторы предлагают делать дополнительные к основным разрезы при этом растянутые ткани делаются уплощенными. Для получения большего количества пластического материала некоторые авторы [26, 27, 30] рекомендуют имплантировать по два экспандера в одно ложе один над другим проводить умеренное перерастяжение экспандеров [7, 33].

    Методы перемещения лоскутов делят на скользящий, ротационный, комбинированный в зависимости от вида сформированного лоскута [3, 26, 29].

    Проведение растяжения тканей сопровождается многими осложнениями на разных этапах лечения. Частота осложнений, по данным разных авторов, может достигать 69% [2, 23, 28, 33]. Это в определенной степени зависит от материала, из которого изготовлен экспандер, метода и глубины имплантации, анатомической локализации, в которую имплантирован экспандер, количества растяжек на этом же самом месте, скорости введения жидкости в экспандер. Осложнения при растяжении тканей в разной степени влияют на результат лечения [22, 23] и не всегда приводят к прекращению растяжения [39].

    Осложнения разделяют на большие и малые [18].

    Большими осложнениями есть такие, которые приводят к прекращению растяжения или влияют на конечный результат лечения. К ним относят:

    • инфицирование
    • гематома
    • сильная боль
    • расхождение швов
    • нарушение герметичности экспандера и его выпадение.

    При этом выпадение экспандера отмечалось в 51,4% случаев всех осложнений. К малым осложнениям относят: серому, резорбцию кости, которая подвергается давлению экспандером.

    Отдельно выделяют осложнения, которые возникают на разных этапах лечения с использованием экспандеров. А именно: осложнения, возникающие на этапе имплантации (инфекция, повреждение экспандера, кровотечение), на этапе наполнения экспандеров (цианоз и ишемия тканей над экспандером, миграция экспандера, повреждения экспандера, прорезывания швов и выпадения экспандера из кармана, инфицирование), во время пластики растянутыми тканями (нехватка пластического материала, нарушения кровообращения в растянутых тканях), поздние осложнения (образование грубых рубцов на линии послеоперационного шва, временная потеря кожной чувствительности) [9, 33, 36].

    Для предупреждения возникновения воспаления и нагноения рекомендуется с помощью катетеров промывать ложе экспандера растворами антисептиков [19, 25, 27]. При неэффективности этих методов указаные авторы удаляли экспандер и осуществляли его реимплантацию после стихания воспалительного процесса.

    Миграцию экспандеров чаще наблюдали на туловище и на конечностях. При этом такими смещениями экспандера, что негативно влияло на результат лечения были: смещение более 3 см на туловище и ротация более 15 о на конечностях. Методов профилактики и лечения подобных смещений экспандеров авторы не указывают [20, 39].

    Для предотвращения нарушения кровообращения в перемещаемых клочках были предложены способы имплантации экспандера с включением в лоскут осевых магистральных сосудов (лучевая артерия), также есть данные о имплантации экспандеров под клочья со следующими артериями:

    • a. radialis
    • a. circumflexa scapulae
    • a. circumflexa humeri posterior
    • a. thoracodorsalis
    • a. circumflexa iliaca superfаcialis [3, 14]

    Но исключения магистральных сосудов с кровообращения может нарушать кровоснабжение данного участка или сегмента конечности [15]. В то же время [16, 27, 32] вообще не рекомендуют располагать экспандер над сосудами вследствие их возможного повреждения.

    С целью предупреждения расхождения краев послеоперационной раны рекомендуют вшивать рану двумя рядами швов и начинать растяжения на 7-14 сутки [6, 32, 36, 37].

    Для диагностики осложнений используют таковые не инвазивные методы, как: определение транскутанного напряжения кислорода, лазерную допплеровскую флуометрию, термографию [15, 16, 26, 34, 36]. Для определения толщины тканей, подлежащих растяжению, используют ультразвуковое исследование, дуплексное сканирование, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию [15, 18]. Однако все эти методы дорогие и не получили широкого использования [15].

    Таким образом, анализ научной литературы показал, что експандерное растяжение тканей широко используется в восстановительной хирургии ожогов при всех локализациях поражений. Этот метод дает возможность получать кожные покровы, имеющие почти идентичные свойства пораженным участкам без образования дополнительного донорского места. Однако, обнаружено, что метод растяжения тканей сопровождается большим количеством осложнений на этапах лечения. Недостаточно освещены методы формирования и перемещения лоскутов с растянутых тканей и методы их фиксации. Почти не используется растяжения тканей с включением перфорантных сосудов с целью предупреждения осложнений. Все это указывает на необходимость дальнейшего развития и совершенствования метода растяжения тканей.

    Иногда используют комбинацию этих методов. Выбор того или иного способа обсуждается совместно с лечащим врачом и основывается на нескольких факторах, таких как:

    1. Стадия заболевания;
    2. Объем послеоперационного лечения;
    3. Изначальный размер молочной железы;
    4. Наличие сопутствующих заболеваний;
    5. Курение;
    6. Перенесенные в течение жизни операции;
    7. Личные предпочтения пациента.

    Что такое импланты, какие они бывают?

    Грудной имплант представляет собой круглую гибкую силиконовую оболочку, заполненную силиконовым гелем.

    Импланты различают по нескольким характеристикам:

    1. Форма. Существуют анатомические и круглые импланты. Выбор зависит от изначальной формы молочной железы и конституции тела.
    2. Размер. Подбирается индивидуально и зависит от изначального размера молочной железы.
    3. Профиль (насколько имплант выступает за плоскость грудной клетки). Зависит от изначальной формы молочной железы.
    4. Текстура поверхности. Силиконовая оболочка может быть гладкой и текстурированной (шероховатой). Для реконструкции молочной железы в основном используют микротекстурированные импланты или импланты, покрытые специальной полиуретановой пеной. Выбор зависит от способа установки импланта относительно большой грудной мышцы.

    В каких случая можно выполнить одномоментную реконструкцию молочной железы имплантом?

    Показаниями для одномоментной реконструкции молочной железы имплантом являются:

    1. Стадия заболевания, которая позволяет выполнить подкожную мастэктомию.
    2. Желание пациента избежать разрезов и шрамов на других частях тела, возникающих при реконструкции молочной железы при помощи лоскутов (см. ниже).
    3. Желание пациента более короткой по продолжительности операции и времени реабилитации, чем при реконструкции лоскутом.
    4. Отсутствие показаний для проведения послеоперационной лучевой терапии. Облучение часто приводит к тому, что кожа над имплантом становится более плотной и жесткой, это может повысить риск осложнений, таких как инфекция вокруг импланта, капсульная контрактура, выдавливание импланта и асимметрия. В случае необходимости проведения лучевой терапии хирург может предложить двухэтапную реконструкцию молочной железы: первым этапом одномоментно с мастэктомией установить тканевой экспандер, а после прохождения всех этапов лечения заменить экспандер на имплант.

    Что такое экспандер?

    Экспандер — это пустой грудной имплант, необходимый для расширения кожи и мышц который хирург постепенно заполняет физиологическим раствором или воздухом через специальный порт в целях достижения необходимого объема для последующей установки импланта. Сроки замены экспандера на имплант зависят от скорости растяжения тканей, длительности послеоперационного лечения, желания пациента.

    Какие существуют способы установки имплантов/экспандеров?

    В зависимости от расположения эндопротеза относительно большой грудной мышцы различают:

    1. Субпекторальное/подмышечное размещение: способ установки импланта или экспандера, когда он полность покрыт большой грудной мышцей.

    Преимущества расположения эндопротеза под мышцей:

    • Меньший риск капсулярной контрактуры;
    • Более надежная защита кожи на этапе заживления;
    • Сглаженность контуров импланта благодаря мышце.

    Недостатки данного типа размещения:

    • Выраженная боль в послеоперационном периоде из-за травмирования мышечной ткани;
    • Высокий риск «анимационной деформации» (грудь движется неестественно при напряжении грудной мышцы).
    1. Препекторальное/надмышечное/подкожное размещение импланта/экспандера означает, что грудной имплант помещается непосредственно под кожу, поверх грудной мышцы. Использование данного способа возможно только при достаточном слое подкожно-жировой клетчатки.

    Преимущества

    • Меньший риск анимационной деформации;
    • Короткий период реабилитации.

    Недостатки

    • Контурирование импланта при недостаточной толщине подкожно-жировой клетчатки;
    • Более высокой риск развития инфекции вокруг импланта по сравнению с подмышечным размещением;
    • Больший риск смещения импланта.
    1. Комбинированный тип установки — способ размещения импланта/экспандера, при котором он расположен частично под мышцей (верхняя часть), частично под кожей (нижняя часть). При недостаточной толщине подкожно-жировой клетчатки хирург может использовать специальный «бесклеточный дермальный матрикс». Он представляет собой сетку из коллагена и эластина, которая располагается между кожей и поверхностью импланта.

    Что такое реконструкция молочной железы TRAM-лоскутом?

    Это восстановление формы молочной железы путем перемещения кожи, жировой ткани и части прямой мышцы живота (Transverse Rectus Abdominus Muscle — TRAM) с передней брюшной стенки на грудь.

    Существует 2 типа TRAM-лоскутов:

    1. TRAM-лоскут с сохраненным кровоснабжением (не требует владения микрохирургической техникой от хирурга).
    2. «Свободный» TRAM-лоскут (артерия и вена, питающие лоскут, пересекаются и при помощи микрохирургической техники сшиваются с артерией и веной, которые питают молочную железу).

    Каковы преимущества и недостатки TRAM-лоскута?

    • Естественный вид и мягкость молочной железы;
    • Одноэтапность. Нет необходимости в повторных операциях.
    • Длительность операции;
    • Длительность госпитализации;
    • Длительность реабилитации;
    • Слабость брюшной стенки, грыжи из-за повреждения мышцы;
    • Более травматичная операция, по сравнению с другими способами реконструкции молочной железы при помощи собственных тканей.

    В настоящее время TRAM-лоскут используется редко из-за высокой травматичности операции.

    Что такое DIEP-лоскут?

    DIEP (deep inferior epigastric artery perforator) — это лоскут, получающий кровоснабжение из глубокой нижней эпигастральной артерии, которая проходит через брюшную полость. Состоит из кожи и жира нижних отделов передней брюшной стенки. В лоскут не включена прямая мышца живота, однако ее необходимо расслоить для выделения питающих сосудов.

    Отбор пациентов для использования лоскутов DIEP должен производиться на основании массы тела, сопутствующих заболеваний, количества абдоминального жира и объема груди.

    Каковы преимущества и недостатки DIEP-лоскута?

    DIEP-лоскут обладает всеми преимуществами свободного TRAM-лоскута и аналогичным эстетическим результатом, но, в отличие от TRAM-лоскута, при использовании DIEP-лоскута реже наблюдается дряблость и слабость брюшной стенки, менее интенсивна послеоперационная боль и более короткий период реабилитации. Имея выбор между сохранением и травмированием мышц, большинство пациентов выбирают сохранение мышц из-за сохранения функции мышц брюшного пресса.

    К недостаткам метода относят необходимость владения микрохирургическими навыками оперирующим хирургом, а также увеличение продолжительности операции.

    Что такое SIEA-лоскут?

    SIEA (superficial inferior epigastric artery) — лоскут, получающий кровоснабжение из поверхностной нижней эпигастральной артерии. Мышца при таком типе лоскута не задействована в операции вовсе.

    Несмотря на то что SIEA-лоскут имеет преимущества перед другими брюшными лоскутами в виде еще меньшей травматичности, он обычно не используется, так как у многих пациентов поверхностные нижние эпигастральные сосуды не имеют достаточного диаметра для сшивания с сосудами, питающими молочную железу.

    Кому показана реконструкция молочной железы лоскутом?

    Идеальный кандидат для таких способов восстановления молочной железы: некурящая пациентка без сахарного диабета и тяжелых сопутствующих заболеваний, с достаточным количеством подкожно-жировой клетчатки на передней брюшной стенке, которое соответствует объему второй молочной железы.

    Пациенты с избыточным весом и ожирением также могут быть хорошими кандидатами на реконструкцию описанными лоскутами, если у них нет тяжелой сопутствующей патологии. Однако с увеличением индекса массы тела увеличивается и частота осложнений

    Абсолютные противопоказания к реконструкции лоскутом передней брюшной стенки включают перенесенные в течение жизни абдоминопластику или срединную лапаротомию.

    Относительные противопоказания включают липосакцию живота, активное курение.

    Для успешной трансплантации DIEP и SIEA-лоскутов необходимы кровеносные сосуды подходящего диаметра и расположения. Соответственно, для их оценки необходимо выполнение компьютерной томографической ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии перед операцией.

    Что такое торакодорзальный (TDM) лоскут?

    Торакодорзальный лоскут — это лоскут на основе широчайшей мышцы спины. Он относится к лоскутам с сохраненным кровоснабжением и не требует микрохирургических навыков хирурга.

    Лоскуты широчайшей мышцы спины применимы для пациентов, которые не являются кандидатами на другие способы реконструкции: экспандером/имплантом (в результате значительных изменений кожи после проведения лучевой терапии), лоскутами передней брюшной стенки (активное курение, значительная сопутствующая патология, перенесенные ранее операции на передней брюшной стенке, недостаточная толщина подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки, отсутствие микрохирургических навыков хирурга). Также TDM-лоскуты используются после неудачной попытки восстановления молочной железы другими лоскутами.

    Преимуществами данного лоскута являются:

    • Простота выполнения данной операции, по сравнению с другими способами восстановления молочной железы собственными тканями.
    • Надежность лоскута, так как отсутствует микрохирургический этап и связанные с ним осложнения.

    Недостатки метода:

    • Рубцевание донорского участка и, следовательно, возможная потеря функциональности руки со стороны операции.
    • Необходимость установки импланта, так как зачастую подкожно-жировая клетчатка спины не выражена и не способна заместить объем молочной железы.
    • Восстановленная грудь более плотная, в отличие от молочных желез, реконструированных при помощи лоскутов передней брюшной стенки.

    Возможно ли восстановить удаленные сосок и ареолу?

    Возможно при желании пациента. Обычно операции по восстановлению соска выполняют через несколько месяцев после реконструкции молочной железы, после полного заживления.

    Существуют различные методики восстановления соска, включающие пластику местными тканями под местной анестезией, протезирование съемным протезом.

    Читайте также: