Что такое кореподобная сыпь
Обновлено: 24.04.2024
В повседневной практике педиатру часто приходится сталкиваться с различными изменениями на коже пациентов. По статистике, различные поражения кожи являются причиной почти 30% всех обращений к педиатру. Иногда это только дерматологические проблемы, иногда высыпания являются проявлениями аллергической или соматической патологии, но в последнее время существенно вырос процент дерматологических проявлений инфекционных заболеваний. Иными словами, синдром инфекционной экзантемы прочно входит в нашу практику и требует определенной осведомленности, так как порой он является одним из главных диагностических признаков, позволяющих своевременно поставить диагноз и избежать тяжелых последствий.
Экзантемы являются одним из наиболее ярких и значимых в диагностическом и дифференциально-диагностическом отношении симптомов. Они встречаются при многих инфекционных заболеваниях, которые даже получили название экзантематозных (корь, краснуха, скарлатина, брюшной и сыпной тифы, ветряная оспа, герпетические инфекции). При них сыпь - обязательный компонент клинической картины заболевания, вокруг нее как бы разворачивается диагностический процесс, на нее опирается и дифференциальный диагноз. Существует также группа инфекций, при которых сыпь встречается, но она непостоянна и эфемерна. Такого рода экзантемы возможны при многих вирусных инфекциях (энтеро- и аденовирусных, ЦМВ, ЭБВ и др.). В этих случаях диагностическая ценность экзантем невелика.
Экзантема почти всегда сосуществует с энантемой, причем последняя обычно появляется за несколько часов или 1-2 дня до экзантемы. Например, обнаружение розеол или петехий на небе у больного с симптомами ОРВИ позволит доктору заподозрить герпетическую инфекцию, сыпной тиф или лептоспироз, а пятна Филатова - Коплика являются единственным по-настоящему патогномоничным симптомом кори. Это лишний раз доказывает чрезвычайную важность тщательного осмотра не только кожи, но и слизистых оболочек.
Единой классификации инфекционных экзантем в настоящее время не существует. Наиболее удобно их разделять на генерализованные и локализованные. Классическими называют экзантемы потому, что заболевания, относящиеся к данной группе, всегда протекают с синдромом экзантемы. Атипичные же заболевания сопровождаются высыпаниями часто, но не всегда (рис. 1, 2).
В статье речь пойдет о генерализованных вирусных атипичных экзантемах.
Инфекционная эритема
Инфекционная эритема (син.: эритема Чамера, пятая болезнь, болезнь горящих щек) - это острая детская инфекция, вызываемая парвовирусом В19 с характерными клиническими симптомами: красными отечными бляшками на щеках («нашлепанные» щеки) и кружевной красной сыпью на туловище и конечностях [1, 2] (фото 1). Инкубационный период составляет около 2 недель (4-14 суток), продромальный чаще отсутствует, но в 1/3 случаев может начинаться за 2 суток до появления сыпи и проявляется субфебрильной лихорадкой, недомоганием, головной болью, а иногда катаральными явлениями, тошнотой и рвотой 5.
Рис. 1. Классификация экзантем
Фото 1. Симптом «нашлепанных» щек при инфекционной эритеме
Период разгара начинается с появления сыпи. В 1-й день она возникает на лице в виде мелких красных пятен, которые быстро сливаются, образуя яркую эритему на щеках, что придает больному вид получившего пощечину (симптом «нашлепанных щек»). Через 1-4 дня сыпь на лице разрешается, и одновременно с этим на коже шеи, туловища и разгибательных поверхностях конечностей появляются округлые пятна от розового до ярко-красного цвета и папулы. Изредка поражаются ладони и подошвы. Характерно некоторое центральное просветление, придающее сыпи своеобразный сетчатый, похожий на кружево вид (симптом кружевной сыпи). В большинстве случаев высыпания сопровождаются зудом кожи. Важно помнить, что после появления сыпи вирус не определяется в секрете носоглотки и крови, поэтому больные заразны только в период до появления сыпи.
Рис. 2. Генерализованные экзантемы
Экзантема при парвовирусной инфекции постепенно исчезает в течение 5-9 дней, но при воздействии провоцирующих факторов, таких как солнечное облучение, горячая ванна, холод, физическая нагрузка и стресс, могут персистировать недели и даже месяцы. Исчезает сыпь бесследно.
У части больных на фоне сыпи или после ее исчезновения может отмечаться поражение суставов. Характерно симметричное поражение преимущественно коленных, голеностопных, межфаланговых, пястно-фаланговых суставов. Болевой синдром зависит от тяжести заболевания и может быть слабым или сильным, затрудняющим самостоятельное передвижение, суставы опухшие, болезненные, горячие на ощупь. Течение полиартритов доброкачественное.
В анализе крови в высыпной период выявляется легкая анемия, низкое содержание ретикулоцитов, в ряде случаев - нейтропения, тромбоцитопения, повышенная СОЭ [6]. Для более точной диагностики возможно использовать ПЦР (сыворотка, ликвор, пунктат костного мозга, биоптат кожи и т. д.) для определения ДНК парвовируса. Также применяется метод ИФА с определением в сыворотке крови уровня специфических антител: IgM в сыворотке крови пациента обнаруживаются одновременно с появлением симптомов заболевания (на 12-14-й день после заражения), их уровень достигает максимума на 30-й день, затем снижается в течение 2-3 месяцев. Через 5-7 дней от момента клинических проявлений парвовирусной инфекции появляются IgG, которые сохраняются в течение нескольких лет [7].
Специфической этиотропной терапии парвовирусной инфекции не существует. В зависимости от клинической формы проводится посиндромная терапия.
Внезапная экзантема
Внезапная экзантема (син.: розеола детская, шестая болезнь) - это острая детская инфекция, вызывающаяся вирусом герпеса 6-го типа, реже 7-го типа и сопровождающаяся пятнисто-папулезной экзантемой, возникающей после снижения температуры тела. Вирус герпеса типа 6 был впервые выделен и идентифицирован в 1986 году у больных с лимфопролиферативными заболеваниями, а в 1988 году было доказано, что данный тип вируса является этиологическим агентом внезапной экзантемы. Инфекция, вызванная вирусом герпеса человека типа 6, является актуальной проблемой современной педиатрии, что связано с ее широкой распространенностью: почти все дети инфицируются в возрасте до 3 лет и сохраняют иммунитет на всю жизнь [8, 9]. При данном заболевании четко выражена сезонность - чаще внезапная экзантема регистрируется весной и осенью.
Инкубационный период составляет около 14 дней. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела. Лихорадка фебрильная, длится 3-5, а порой и 7 дней, сопровождается интоксикацией, увеличением шейных и затылочных лимфоузлов, инъекцией зева и барабанных перепонок. Нередко отмечается гиперемия и отечность конъюнктивы век, придающая ребенку «сонный» вид и разрешающаяся в первый день экзантемы.
После снижения температуры тела, реже за день до или через сутки после, появляется экзантема. Высыпания вначале появляются на туловище и затем уже распространяются на шею, верхние и нижние конечности, редко - лицо. Представлены округлыми пятнами и папулами до 2-5 мм в диаметре, розового цвета, окруженными белым венчиком, бледнеющими при надавливании. Элементы сыпи редко сливаются и не сопровождаются зудом. Продолжительность высыпаний - от нескольких часов до 3-5 дней, после чего они исчезают бесследно [10, 11]. Особенностью заболевания является то, что, несмотря на болезнь, самочувствие ребенка страдает не сильно, может сохраняться аппетит и активность. В клиническом анализе крови отмечаются лейкопения и нейтропения, лимфоцитоз, могут обнаруживаться атипичные мононуклеары и тромбоцитопения. Течение внезапной экзантемы доброкачественное, склонное к саморазрешению.
Диагноз «розеола» в большинстве случаев не вызывает затруднений и устанавливается, как правило, на основе типичной клинической картины. Для подтверждения диагноза можно использовать серологическую диагностику, однако у многих детей с первичной инфекцией не развивается необходимый для определения уровень IgM [12]. Кроме того, у большинства людей старше 2-летнего возраста имеются антитела к вирусу герпеса типа 6 и для верификации необходимы парные сыворотки: выявление четырехкратного нарастания титра IgG к вирусу герпеса типа 6 или переход отрицательного результата в положительный служат подтверждением диагноза. Также возможно применение ПЦР, с помощью которой можно выявить вирус в тканях (в крови, слюне).
Заболевание склонно к саморазрешению и в подавляющем большинстве случаев не требует специфического лечения.
Инфекционный мононуклеоз
Инфекционный мононуклеоз - это острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами группы герпесов, наиболее часто ЭБВ, и характеризующееся лихорадочным состоянием, ангиной, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки, лимфоцитозом, появлением атипичных мононуклеаров в периферической крови [13].
ЭБВ повсеместно распространен среди человеческой популяции, им поражено 80-100% населения земного шара [14, 15]. Большинство детей инфицируется к 3 годам, а все население - к совершеннолетию. Максимальная заболеваемость отмечается в 4-6 лет и подростковом возрасте. Выражена сезонность -с весенним пиком и незначительным подъемом в октябре. Характерны подъемы заболеваемости каждые 6-7 лет.
Инкубационный период составляет от 2 недель до 2 месяцев. Основной симптомокомплекс включает следующие ведущие симптомы:
Заболевание в большинстве случаев начинается остро, с подъема температуры тела до высоких цифр. Обычно весь симптомокомплекс разворачивается к концу первой недели. Наиболее ранними клиническими проявлениями являются: повышение температуры тела; припухание шейных лимфатических узлов; наложения на миндалинах; затруднение носового дыхания. К концу первой недели от начала заболевания у большинства больных уже пальпируются увеличенная печень и селезенка, в крови появляются атипичные мононуклеары.
Помимо основного симптомокомплекса, при инфекционном мононуклеозе часто отмечаются различные изменения кожи и слизистых оболочек, появляющиеся в разгар заболевания и не связанные с приемом лекарственных препаратов. Практически постоянным симптомом является одутловатость лица и отечность век, что связано с лимфостазом, возникающем при поражении носоглотки и лимфатических узлов. Также нередко на слизистой оболочке полости рта появляются энантема и петехии. В разгар заболевания часто наблюдаются различные высыпания на коже. Сыпь может быть точечной (скарлатиноподобной), пятнисто-папулезной (кореподобной), уртикарной, геморрагической. Сыпь появляется на 3-14-й день заболевания, может держаться до 10 дней и разрешается бесследно. Отличительной чертой является ее большая интенсивность на акральных участках, где она обычно сливается и дольше держится. Экзантема не зудит и проходит бесследно.
Нельзя не упомянуть еще об одном очень характерном проявлении инфекционного мононуклеоза - появлении сыпи после назначения антибиотиков пенициллинового ряда [16]. Сыпь возникает, как правило, на 3-4-й день от начала приема антибиотиков, располагается преимущественно на туловище, представлена пятнисто-папулезной сливающейся экзантемой (кореподобный характер). Некоторые элементы сыпи могут быть более интенсивно окрашены в центре. Сыпь разрешается самостоятельно без шелушения и пигментации. Важным моментом является то, что данная экзантема не является проявлением аллергической реакции на лекарственный препарат: пациенты как до, так и после ЭБВ-инфекции могут хорошо переносить антибактериальные препараты пенициллинового ряда. Эта реакция до конца не изучена и на данный момент рассматривается как взаимодействие вируса и лекарственного препарата. Отличительными чертами такой сыпи являются следующие:
Инфекционный мононуклеоз в большинстве случаев протекает гладко, без осложнений. Заболевание заканчивается через 2-4 недели. В некоторых случаях по истечении этого срока сохраняются остаточные проявления болезни.
Этиотропнаятерапия инфекционногомононуклеоза окончательно не разработана. При среднетяжелой и тяжелой формах можно использовать препараты рекомбинантного интерферона (виферон), индукторы интерферона (циклоферон), иммуномодуляторы с противовирусным эффектом (изопринозин) [17, 18]. В основном применяется патогенетическая и симптоматическая терапия [19, 20].
Энтеровирусная экзантема
Энтеровирусная инфекция - группа заболеваний, вызываемых вирусами рода энтеровирусов, характеризующихся синдромом интоксикации и полиморфизмом клинических проявлений [21]. Выделяют два основных вида поражения кожи при энтеровирусных инфекциях - энтеровирусная экзантема и болезнь «рука-нога-рот» (фото 2).
Фото 2. Болезнь «рук, ног и рта»
Энтеровирусная экзантема может быть вызвана различными типами энтеровирусов, а в зависимости от этиологии различается и симптоматика. Выделяют три вида энтеровирусных экзантем:
Кореподабная экзантема возникает преимущественно у детей раннего возраста. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела, головной боли, мышечных болей. Практически сразу появляются гиперемия ротоглотки, инъекция склер, нередко в начале болезни бывают рвота, боли в животе, возможен жидкий стул. На 2-3-й день от начала лихорадочного периода одномоментно появляется обильная распространенная экзантема на неизмененном фоне кожи. Сыпь располагается всегда на лице и туловище, реже на руках и ногах, может быть пятнистой, пятнисто-папулезной, реже петехиальной, размеры элементов - до 3 мм. Сыпь сохраняется 1-2 дня и исчезает бесследно. Примерно в это же время снижается температура тела.
Розеолоформная экзантема (бостонская болезнь) начинается также остро, с повышения температуры до фебрильных цифр. Лихорадка сопровождается интоксикацией, першением и болью в горле, хотя при осмотре ротоглотки никаких существенных изменений, кроме усиления сосудистого рисунка, нет. В неосложненных случаях лихорадка держится 1-3 дня и резко падает до нормы. Одновременно с нормализацией температуры появляется экзантема. Она имеет вид округлых розовато-красных пятен размером от 0,5 до 1,5 см и может располагаться по всему телу, но наиболее обильной бывает на лице и груди. На конечностях, особенно на открытых участках, сыпь может отсутствовать. Сыпь сохраняется 1-5 дней и бесследно исчезает [22].
Генерализованная герпетиформная экзантема возникает при наличии иммунодефицита и характеризуется наличием мелкой везикулезной сыпи. Отличием от герпетической инфекции является отсутствие сгруппированности везикул и помутнения их содержимого.
Одним из локальных вариантов энтеровирусной экзантемы является заболевание, протекающее с поражением кожи рук и ног, слизистой оболочки полости рта - так называемая болезнь рук, ног и рта (син.: ящуроподобный синдром, вирусная пузырчатка конечностей и полости рта). Наиболее частыми возбудителями данного заболевания служат вирусы Коксаки А5, А10, А11, А16, В3 и энтеровирус типа 71 [23, 24].
Заболевание встречается повсеместно, болеют преимущественно дети до 10 лет, однако отмечаются случаи заболеваний и среди взрослых, особенно молодых мужчин. Так же как и при других энтеровирусных заболеваниях, встречается чаще летом и осенью.
Инкубационный период короткий, от 1 до 6 дней, продромальный - невыразительный или отсутствует вовсе. Заболевание начинается с незначительного повышения температуры тела, умеренной интоксикации. Возможны боли в животе и симптомы поражения респираторного тракта. Практически сразу на языке, слизистой щек, твердом небе и внутренней поверхности губ появляется энантема в виде немногочисленных болезненных красных пятен, которые быстро превращаются в везикулы с эритематозным венчиком. Везикулы быстро вскрываются с формированием эрозий желтого или серого цвета. Ротоглотка не поражается, что отличает заболевание от герпангины [25]. Вскоре после развития энантемы у 2/3 пациентов появляются аналогичные высыпания на коже ладоней, подошв, боковых поверхностей кистей и стоп, реже - ягодиц, гениталий и лице. Так же как и высыпания во рту, они начинаются как красные пятна, которые превращаются в пузырьки овальной, эллиптической или треугольной формы с венчиком гиперемии. Высыпания могут быть единичными или множественными [26].
Заболевание протекает легко и разрешается самостоятельно без осложнений в течение 7-10 дней. Однако необходимо помнить, что вирус выделяется до 6 недель после выздоровления [27, 28].
Диагностика энтеровирусных экзантем носит комплексный характер и предусматривает оценку клинических симптомов заболевания совместно с данными эпидемиологического анамнеза и обязательного лабораторного подтверждения (выделение энтеровируса из биологических материалов, нарастание титра антител) [29].
Лечение носит в большинстве симптоматический характер. Применение рекомбинантных интерферонов (виферон, реаферон), интерфероногенов (циклоферон, неовир), иммуноглобулинов с высоким титром антител может потребоваться только при лечении больных тяжелыми формами энтеровирусного энцефалита [30].
Таким образом, проблема инфекционных заболеваний, сопровождающихся экзантемами, остается актуальной по сей день. Высокая распространенность данной патологии среди населения требует повышенного внимания от врачей любой специальности.
Сыпь при вирусной инфекции у ребенка
Ряд вирусных инфекций проявляется высыпаниями на коже, которые дают ключ к диагнозу. В некоторых случаях кожная сыпь является основным признаком. Раннее распознание характерных экзантем также помогает отличить вирусные инфекции от лекарственных реакций, бактериальных и риккетсиозных высыпаний, а также других реактивных эритем.
В начале XX в. врачи обычно обозначали детские экзантемы числами. Скарлатина и корь были известны как «первая» и «вторая» болезнь, но эти две сыпи часто путали. Краснуха была определена как отличная от кори нозологическая единица и получила наименование «третья» болезнь.
В 1900 г. Duke описал «четвертую» болезнь, которая, вероятно, является не отдельным характерным заболеванием, а представляет собой сочетание скарлатины и краснухи. «Пятой» болезнью в настоящее время считается инфекционная эритема, а розеола завершает список в качестве «шестой» болезни.
Сыпь у ребенка при кори
Многие другие вирусы вызывают характерную реакцию в коже. Инфекции герпесвирусов и поксвирусов диагностируются по характерным для них везикуло-буллезным высыпаниям, в то время как инфекции пикорнавирусов (к которым относятся энтеровирусы) идентифицируются по кореподобным экзантемам.
Вирусы вызывают появление экзантем посредством различных механизмов. Прямое инфицирование кожи происходит при ветряной оспе, энтеровирусах и герпетической инфекции. Другие высыпания, например, при кори и краснухе, вероятно, следствие сочетанных процессов распространения вируса на кожу и иммунологического ответа организма.
Некоторые взаимодействия между организмом и вирусом активируются воздействием определенных лекарств, примером служит генерализованная экзантема, которая развивается более чем у 95% пациентов с инфекцией вируса Эпштейна-Барр, которые получают ампициллин.
До внедрения вакцинации корь и краснуха были распространенными инфекциями, и экзантемы при этих заболеваниях стали парадигмой для других «кореподобных» (морбилиформных) сыпей. Хотя обычные в конце зимы и начале весны эпидемии были прерваны распространением вакцинаций в индустриальных странах, отсутствие иммунизации у значительного количества детей в последнее десятилетие привело к периодическим эпидемиям заболеваний в США.
Экзантемы, вызванные энтеровирусами, очень вариабельны и обычно развиваются после более короткого по сравнению с классическими вирусными экзантемами инкубационного периода. Хотя они наблюдаются круглый год, пик заболеваемости приходится на конец лета и начало осени. Кореподобные, везикулезные, петехиальные и уртикарные высыпания проявляются вариабельно, обычно в сопровождении лихорадки.
Другие симптомы могут включать менингит, конъюнктивит, кашель, острый ринит, фарингит и пневмонию. Вирусная пузырчатка полости рта, кистей и стоп является специфическим заболеванием с характерными папулезно-везикулезными очагами на ладонях, подошвах, твердом нёбе и (нередко) на туловище, особенно на ягодицах. У пациентов с этим синдромом идентифицированы вирусы Коксаки А5, А10 и А16 и энтеровирус 71.
а - уртикарная вирусная экзантема распространилась с туловища на лицо и конечности у грудного ребенка. Очаги исчезли через несколько дней
б - у 6-летнего мальчика появились красные пятна и петехии диаметром 1-2 мм на дистальных участках конечностей с поражением ладоней и подошв
в - у этого здорового 4-летнего мальчика на левой стороне груди развились односторонние дискретные и сливающиеся папулезные высыпания, через несколько дней произошла генерализация высыпаний.
Односторонняя латероторакальная экзантема (асимметричная перифлексоральная экзантема детского возраста) - еще одно состояние с характерной клинической картиной, причиной которого могут быть различные возбудители, в том числе энтеровирусы. Бессимптомная или с минимальным зудом кореподобная или скарлатиноподобная сыпь обычно начинается около одной подмышечной впадины, часто остается на стороне первоначального поражения, распространяется по туловищу у детей грудного и дошкольного возраста.
Средний возраст начала заболевания 2 года. Девочки болеют в два раза чаще мальчиков. Очаги обычно заживают без рубцевания в течение 5 нед. Диагностические тесты отсутствуют, но в биопсиях кожи обнаруживают присущий только этой экзантеме эккринный лимфоцитарный инфильтрат.
Папулезно-везикулезные высыпания дифференцируют с вирусом varicella-zoster и инфекцией ВПГ с помощью теста Тцанка. Клиническое течение и, при необходимости, культуральный анализ и серологические исследования помогают установить специфический диагноз. Хотя пик менингококковой инфекции приходится на зиму и весну, отдельные случаи могут регистрироваться летом и осенью, в сезон энтеровирусов. Следовательно, ребенка с петехиальной экзантемой и предполагаемым энтеровирусным менингитом необходимо внимательно обследовать, чтобы исключить бактериальную инфекцию.
Инфекции цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр и респираторных вирусов могут сопровождаться пятнистыми, кореподобными или уртикарными экзантемами, которые трудно отличить от лекарственных высыпаний. Дети, получающие лекарства и периодически болеющие вирусными инфекциями, должны продолжать курс лечения под внимательным наблюдением врача. Такие минимальные вирусные экзантемы обычно проходят за несколько дней, в то время как лекарственные реакции имеют тенденцию персистировать или усиливаться.
Однако прием лекарства необходимо прекратить у любого пациента, если развиваются крапивница, ангиоотек, ССД/ТЭН или другие признаки прогрессирующих аллергических реакций.
Кореподобные лекарственные высыпания (DRESS) у ребенка
Кореподобные (морбилиформные, пятнисто-папулезные, экзантематозные) высыпания развиваются в большинстве случаев лекарственных реакций.
В типичных случаях через 5-10 дней лекарственной терапии на конечностях появляются красные пятна и папулы, которые распространяются по направлению к центру, захватывая туловище. Однако нередко туловище поражается первым, и высыпания распространяются от центра к периферии.
Очаги могут сливаться, но периоральная и периназальная области остаются непораженными. Эритема на конъюнктивах и слизистой полости рта может быть значительно выраженной. Хотя высыпания нередко бессимптомные, возможен тяжелый зуд.
Кожа может быть единственным пораженным органом, однако за высыпаниями на коже могут последовать лихорадка, артралгии и общее недомогание. Иногда высыпания разрешаются, несмотря на продолжающийся прием причинного лекарственного средства, а в редких случаях развиваются в ССД/ТЭН с распространенным некрозом эпидермиса.
Кореподобные высыпания может вызвать практически любое лекарство. Наиболее часто это происходит при терапии антибиотиками, противосудорожными препаратами и антигипертензивными средствами. Быстрая диагностика и прекращение приема лекарства обычно приводят к улучшению через 1-2 дня и разрешению высыпаний через неделю. Иногда высыпания появляются только несколько дней спустя после окончания курса приема лекарства.
Кореподобная реакция на фенобарбитал развилась у этого малыша через 2 нед. после лечения фебрильных судорог.
Очаги были особенно выражены на (а) лице и (б) верхней части туловища и конечностях.
Обратите внимание, что в периоральной и периназальной области высыпания отсутствуют.
Симптомокомплекс DRESS (аббревиатура от Drag Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms - лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами) развивается в виде кореподобных высыпаний через 2-6 нед. после начала приема препарата. Очаги сначала появляются на лице, верхней части туловища и проксимальных участках конечностей, нередко с фолликулярной акцентуацией, и быстро распространяются.
Возможен интенсивный отек, который приводит к образованию везикул, пузырей и пустул. Это состояние сопровождается значительным повышением температуры тела и мультисистемным поражением, чаще всего вызывается ароматическими противосудорожными средствами фентоином, карбамазепином и фенобарбиталом (в прошлом это состояние называли синдромом гиперчувствительности к противосудорожным препаратам), а также ламотригином, сульфаниламидами и миноциклином.
Могут развиться гепатит (в редких случаях фульминантный), генерализованная лимфаденопатия, миокардит, пневмония, нефрит, тиреоидит и менингоэнцефалит.
Хотя патогенез симптомокомплекса DRESS точно не установлен, считается, что реакция происходит у генетически предрасположенных пациентов со сниженной способностью к метаболизации ароматических углеводородов. Токсичные метаболиты скапливаются и активируют Т-лимфоциты, которые запускают иммунологические процессы, в том числе эозинофильную инфильтрацию кожи и внутренних органов.
Интересно отметить, что реактивация вирусов, в том числе ВГЧ-6 и ВГЧ-7, у пациентов с DRESS также указывает на иммунологический механизм и, возможно, взаимодействие между лекарством и вирусами. Важнейшую роль играет немедленное прекращение приема препарата, а для разрешения реакции, которое может занять от нескольких недель до нескольких месяцев, может потребоваться системное лечение кортикостероидными препаратами (КСП).
а - симптомокомплекс DRESS. У девочки-подростка высокая температура, гепатит, генерализованный отек и прогрессирующая диффузная эритема с фолликулярной акцентуацией развились после перорального приема таблеток триметоприм-сульфаметоксазола для терапии акне.
б - подросток с первоначальным диагнозом стрептококкового фарингита начал прием ампициллина.
Через 4 дня появилась кореподобная сыпь на туловище, которая распространилась на лицо и конечности.
При осмотре у врача положительный результат дал тест на мононуклеоз, и прием ампициллина был прекращен.
К сожалению, кореподобные высыпания часто появляются у детей с фебрильной лихорадкой, которые получают антибиотики для лечения предполагаемых бактериальных инфекций, таких как синусит и отит среднего уха. Отличить вирусную инфекцию с ассоциированной экзантемой от лекарственной реакции обычно невозможно, и многих из таких детей относят к категории аллергиков на антибиотики.
У некоторых пациентов идентификация специфических вирусных экзантем и серологическое подтверждение указывают на инфекционную этиологию. Более того, некоторые лекарства могут взаимодействовать с определенными вирусами, вызывая экзантему, такую как сыпь, наблюдаемую у 90% детей с мононуклеозом, которые получают ампициллин. Дифференциальный диагноз включает также болезнь «трансплантат против хозяина» и синдром Кавасаки, но медицинский анамнез и ассоциированные признаки помогают исключить эти заболевания.
Гистологическая картина при кореподобной лекарственной реакции совпадает с вирусными экзантемами и болезнью «трансплантат против хозяина», поэтому биопсия кожи обычно не помогает дифференцировать эти заболевания.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Реактивная эритема и лекарственные сыпи у ребенка
Термин «реактивная эритема» относится к группе заболеваний, для которых характерны эритематозные пятна, бляшки и узлы различных размеров, форм и типов распределения. В отличие от других специфических дерматозов, они представляют собой реакции, которые провоцируются различными эндогенными и экзогенными факторами.
К самым распространенным реактивным эритемам у детей относятся лекарственные сыпи, крапивница, вирусные экзантемы, многоформная эритема, узловатая эритема, васкулит, реакции фоточувствительности и сосудистые коллагенозы. Диагностический алгоритм для оценки реактивной эритемы приведен в отдельной статье на сайте и в конце данной статьи.
Примерно у 2-3% пациентов стационарных лечебных учреждений развиваются нежелательные лекарственные реакции, и примерно половина таких случаев представляют собой высыпания на коже. В 0,1-0,3% случаев лекарственные реакции у маленьких пациентов стационара заканчиваются летальным исходом. Они также часто представляют собой диагностическую проблему у амбулаторных пациентов.
Хотя кожные высыпания часто протекают без дополнительных симптомов, иногда они могут сопровождаться лихорадкой, артритом и другими системными проявлениями.
Частота лекарственных реакций увеличивается с возрастом и количеством принимаемых лекарств. Парадоксальным образом, пациенты с наследственным или приобретенным иммунодефицитом особенно склонны к развитию лекарственных реакций. Например, почти у 75% пациентов, инфицированных ВИЧ, развиваются кореподобные высыпания вследствие приема сульфаниламидов.
Более 50% высыпаний являются кореподобными (морбилиформными). Затем следует крапивница в 25% случаев, фиксированные лекарственные реакции в 10% случаев и менее чем в 5% случаев встречается каждая из следующих лекарственных реакций: эксфолиативная эритродермия, синдром Стивенса-Джонсона (ССД)/токсический эпидермальный некролиз (ТЭН), васкулит, лихеноидные и акнеформные высыпания.
Раннее распознание лекарственных высыпаний и прекращение приема виновного в их появлении препарата может предотвратить прогрессирование угрожающих жизни осложнений и тем самым снизить обеспокоенность пациентов, родителей и врачей.
а - у пациента развились генерализованные папулезные эритематозные высыпания с пустулами в центре после приема антибиотика для лечения фарингита.
б - у молодого взрослого мужчины развились болезненные, уплотненные, красные сливающиеся бляшки на ладонях и подошвах после инфузии блеомицина.
Эксфолиативные, лихеноидные и акнеформные лекарственные высыпания
Лекарства могут, кроме того, вызывать реакции, имитирующие различные кожные заболевания. При эксфолиативной эритродермии распространенное воспаление кожи сопровождается генерализованной эритемой и шелушением. Поражается вся поверхность кожи, в том числе волосистая часть головы, ладони и подошвы.
Хотя такая реакция обычно развивается вследствие первичного кожного заболевания, такого как атопический дерматит, себорейный дерматит, псориаз или Т-клеточная лимфома, подобную картину у некоторых пациентов вызывали некоторые препараты, в том числе аллопуринол, барбитураты, каптоприл, карбамазепин, циметидин, дилтиазем, гризеофульвин, препараты золота, тиазидные диуретики, изониазид, гидантоины, D-пеницилламин, хинидин и сульфаниламиды.
Прием лекарства в анамнезе перед появлением высыпаний и сочетанные признаки являются ключом к установлению причины эритродермии. Гистологическое исследование обычно выявляет хронический дерматит. Однако при наличии эозинофилов можно предположить реакцию гиперчувствительности, в то время как на основное кожное заболевание будут указывать другие характерные признаки.
Лихеноидные лекарственные реакции у реципиентов трансплантатов трудно отличить от болезни «трансплантат против хозяина».
Акнеформные лекарственные реакции отличают от типичного вульгарного акне по наличию однородных воспалительных папул и пустул (в отличие от смешанных комедонов и воспалительных очагов при вульгарном акне); по поражению как типичных для акне локализаций (лицо, плечи, верхняя часть туловища), так и нижней части туловища, рук и ног; по острому началу после приема лекарства и по устойчивости к стандартной терапии акне. Лекарства могут также ухудшать уже имевшееся у пациента акне.
Чаще всего причиной акнеподобных высыпаний являются кортикостероидные препараты (КСП), кортикотропин, изониазид, препараты лития, йодиды, циклоспорин и противосудорожные препараты. Хотя высыпания могут улучшаться при применении системных и местных средств для терапии акне, в тяжелых или упорных случаях может потребоваться уменьшение дозы или, при возможности, прекращение приема лекарства.
Острый генерализованный экзантематозный эруптивный пустулез также может имитировать острый эпизод акне. Диссеминированные пустулы появляются в течение 24 ч после приема провоцирующего реакцию препарата и могут поражать ладони и подошвы. Сообщалось о легких системных симптомах, таких как лихорадка, повышенные показатели ферментов печени и, редко, транзиторная дисфункция почек. Очаги обычно разрешаются в течение 7-14 дней после прекращения приема лекарства.
Высыпания ассоциируются с приемом антибиотиков (b-лактамов, макролидов, цефалоспоринов), блокаторов кальциевых каналов, карбамазепина, парацетамола, а также с рядом вирусных инфекций.
Цитотоксические препараты (например, цитозин арабинозид) и, в последнее время, ингибиторы рецепторов эпидермального фактора роста (например, цетуксимаб) причастны к развитию болезненных акнеформных высыпаний на кистях и стопах с поражением ладоней и подошв.
Кроме того, известны случаи нейтрофильного эккринного гидраденита, синдрома акральной или ладонно-подошвенной дизестезии. Такие очаги могут проявляться отечными красными папулами, бляшками и пустулами и иногда распространяются на себорейные участки туловища и лица.
Видео этиология, патогенез сыпи у детей - экзантем (кори, краснухи, инфекционной эритемы, розеоле, ветряной оспе)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Краснуха - острая антропонозная инфекционная болезнь, передающаяся воздушно-капельным путём, проявляющаяся умеренной интоксикацией, лихорадкой, мелкопятнистой сыпью, полиаденопатией и высоким риском развития патологии плода у беременных.
Включая:
Краснуху беременных
Исключая:
P35.0 Синдром врожденной краснухи
B06.0+ Краснуха с неврологическими осложнениями
B06.8 Краснуха с другими осложнениями
Период протекания
Минимальный инкубационный период (дней): 10
Максимальный инкубационный период (дней): 25
В среднем длительность инкубационного периода принято оценивать как 16-21 день. Продромальный (катаральный) период 1-3 дня. Период высыпания 2-4 дня.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Ощепринятая классификация отсутствует. Наиболее часто применяется следующая.
По типу:
1. Типичные.
2. Атипичные:
— с изолированным синдромом экзантемы;
— с изолированным синдромом лимфаденопатии;
3. Иннапарантная (субклиническая).Протекает бессимптомно. Диагностируется только лабораторно путем обнаружения нарастания титра противокраснушных антител.
По тяжести:
1. Легкая форма.
2. Среднетяжелая форма.
3. Тяжелая форма. Критерии тяжести:
— выраженность синдрома интоксикации;
— выраженность местных изменений.
По течению (по характеру):
1. Гладкое
2. Негладкое:
— с осложнениями;
— с наслоением вторичной инфекции;
— с обострением хронических заболеваний.
Этиология и патогенез
Возбудителем краснухи является РНК-геномный вирус рода Rubivirus семейства Togaviridae. Неустойчив к ультрафиолетовому излучению, погибает в течение 30 секунд. Неустойчив к нагреванию (погибает при температуре 56 град.С через 30 минут, при температуре 100 град С - через 2 минуты.) Неустойчив к дезинфектантам. Устойчив к замораживанию. Тератогенен.
Патогненез краснухи изучен недостаточно. Место первичной репликации неизвестно. Вирус через слизистые оболочки верхних дыхательных путей попадает в регионарные лимфатические узлы, где репродуцируется и накапливается, вызывая лимфаденопатию. Последующая вирусемия с гематогенным диссеминированием по всему организму возникает еще в инкубационный период. Вирус проникает через ГЭБ и плаценту. Вирус обладает тропностью к эпителию кожных покровов и лимфатической ткани, оседает на эпителии кожи и в лимфатических узлах.
Вирусемия обычно завершается с появлением экзантемы. В крови больных в это время уже обнаруживают вируснейтрализующие антитела. В последующем их концентрация возрастает, формируется иммунный ответ организма, приводящий к элиминации возбудителя из организма и выздоровлению. После перенесенного заболевания антитела сохраняются пожизненно, что обеспечивает стойкость постинфекционного иммунтета. Однако у беременных вирус может существовать в крови длительное время.
Эпидемиология
Факторы и группы риска
- Отсутствие вакцинации
- Пребывание в странах, в которых вакцинация против краснухи не является обязательной.
- Близкие и длительные контакты (особенно в скученных условиях) с лицами из среды эмигрантских и/или религиозных или иных закрытых сообществ, в которых высок процент неиммунизированных (по разным причинам) лиц.
- Длительные и близкие контакты с инфецированными или носителями вируса в семье, дошкольных, школьных учреждениях, казармах, кампусах и т.д.
- Иммунокомпроментированные пациенты (врождённая или приобретённая недостаточность)
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
лихорадка, бледнорозовая пятнисто-папулёзная сыпь на лице с распространением по телу, ринорея, лимфоаденопатия, умеренная интеоксикация
Cимптомы, течение
Типичная краснуха характеризуется чёткой сменой периодов заболевания.
Инкубационный период краснухи составляет 10-25 дней.
Период экзантемы характеризуется в первую очередь высыпаниями.
-Сыпь (кореподобная, иногда зудящая) развивается в течение 1-5 дней после появления симптомов, начиная с лица и лба и распространяется каудально на туловище и конечности. Сыпь состоит из розовых пятен и папул, которые могут сливаться, в результате чего на второй день напоминать скалатину (точечная сыпь на фоне красного румянца). Сыпь расположена на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, спине. На других участках тела сыпь более скудная, на подошвах и ладонях сыпь отсутствует. Сыпь угасает в том же порядке, как и появляется, в течение 3-4 дней без остатка.На твердом небе и слизистой оболочке ротовой полости возможно появление энантемы в виде мелких единичных пятнышек (пятна Форхгеймера). Возможны гепатомегалия и спленомегалия.
-Отмечается синдром лимфаденопатии с преимущественным увеличением затылочных, околоушных и заднешейных лимфатических узлов. Лимфаденопатия сохраняется до 2-3 недель, но возможно и ее отсутствие.
- Возможны артралгии и атриты.
Осмотр.
В катаральном периоде при осмотре выявляется конъюнктивит и гиперемия слизистой оболочки зева. Лимфатические узлы затылочные, околоушные, заднешейные увеличены и болезненны при пальпации.
В период сыпи на кожных покровах выявляются розовые пятна круглой или овальной формы, не возвышающиеся над уровнем кожи, размером 2-5 мм. Расположены элементы сыпи на неизмененной коже, не сливаются между собой. Локализация экзантемы: разгибательные поверхности конечностей, ягодицы, спина, скудная на других участках тела. На подошвах и ладонях сыпь отсутствует. На мягком небе может выявляться энантема в виде красных пятен. Лимфаденопатия сохраняется. Со стороны органов дыхания характерных изменений нет.Со стороны сердечно-сосудистой системы в разгар заболевания возможны тахикардия, гипотония, ослабление и приглушение сердечных тонов, аритмия. Возможна спленомегалия.
Особенности течения краснухи у детей. Катаральный период, как правило, не выражен. Сыпь не склонна к слиянию. Часто инфекция протекает бессимптомно.
Особенности течения краснухи у взрослых. У взрослых заболевание протекает тяжелее, чем у детей. Выражен катаральный синдром, сыпь обильнее, склонна к слиянию с образованием эритематозных полей, возможны единичные геморрагии, в основном в подмышечной области. У девушек и женщин возможны признаки полиартрита в виде припухания и уплотнения в области суставов. Течение полиартрита благоприятное, продолжительность около 2 недель.
Особенности краснухи у беременных. Клинические проявления краснухи у беременной женщины отличия не имеют, но заболевание во время беременности приводит к инфицированию плода, что приводит к формированию врожденных пороков развития.
Диагностика
В большинстве случаев диагноз устанавливается на основании анаменза иклиники заболевания. При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливают наличие контактов с больными детьми и взрослыми, перенесшими заболевание со сходными клиническими симптомами. Уточняются перенесенные детские инфекции, сделанные прививки от детских инфекций, в частности, если они были сделаны в ближайшие дни. Клиническая диагностика также может быть затруднительной потому что многие заболевания с высыпаниями могут имитировать краснуху. Кроме того, до 50% случаев краснухи могут протекать субклинически, поэтому, лабораторные исследования имеют важное значение в первую очередь
- при сомнительном диагнозе (стёртые, атипичные формы)
- у беременных женщин
- у иммунокомпроментированных пациентов
Дополнительные инструментальные обследования показаны лицам с клиникой осложнений краснухи.
Лабораторная диагностика
Диагностика краснухи у женщин, планирующих беременность.
Оптимально исследование крови женщин с помощью ИФА на наличие IgM-и IgG-антител к вирусу краснухи. При обнаружении IgG-антител (в том числе при обнаружении высокоавидных IgG-антител) и отсутствии антител класса IgM считается, что женщина перенесла краснуху или вакцинирована против нее и имеет иммунитет, напряженность которого в случае реинфицирования достаточна для предупреждения развитие плацентита и заражения плода вирусом краснухи. В этом варианте клинико-лабораторный мониторинг по краснухе во время беременности не проводится.
При обнаружении только IgM-антител или IgM- и IgG-антител, а также низкоавидных IgG-антител (как при наличии, так и отсутствии какой-либо клинической симптоматики) данное исследование повторяют или исследуют кровь в ПЦР. Положительный результат повторного исследования является основанием для постановки диагноза «краснуха». В этом случае проводят терапию в соответствии с формой течения заболевания (бессимптомная или манифестная) и рекомендуют женщине воздерживаться от беременности в течение 3 месяцев. В течение 1 месяца после выздоровления проводится диспансерное наблюдение с посещением врача-инфекциониста, а при необходимости, и других специалистов 1 раз в 2 недели. При этом варианте во время беременности клинико-лабораторный мониторинг по краснухе также не проводится.
При отрицательном результате ИФА женщину необходимо вакцинировать против краснухи, после чего ей рекомендуют воздерживаться от беременности в течение 3 месяцев. При отказе от вакцинации или при невозможности ее проведения после наступлении беременности проводится обязательный клинико-лабораторный мониторинг. При этом кровь беременной исследуют на IgM- и IgG-антитела дважды — в первый и второй триместры беременности. После 20 недель беременности необходимость в мониторинге отпадает.
Диагностика краснухи у беременных
При проведении клинико-лабораторного мониторинга по краснухе возможны следующие ситуации:
1. В сыворотке крови в первом триместре беременности отсутствуют антитела к вирусу краснухи. В этом случае повторное обследование проводится во втором триместре (до 20 недели). При отсутствии сероконверсии дальнейший мониторинг не проводится.
Введение человеческого гамма-глобулина беременным после возможного контакта с целью профилактики инфицирования плода не рекомендуется, так как это не предотвращает поражения плода, а лишь облегчает течение болезни.
2. Антитела класса IgM отсутствуют, но обнаруживаются IgG-антитела (в том числе высокоавидные IgG-антитела). В этом случае делается заключение о наличие у беременной напряженного иммунитета, приобретенного за счет перенесенной в прошлом краснухи или вакцинации. В дальнейшем мониторинг не проводится.
3. Обнаружены IgM-антитела при отсутствии IgG-антител, или выявлены и те, и другие, или только низкоавидные IgG-антитела. В этом случае рекомендуется исследование сыворотки крови в ПЦР или повторная постановка ИФА через 10-14 дней на IgM- и IgG-антитела. Положительная ПЦР, или повторное выявление в ИФА IgM-антител, или достоверное (в 4 раза) увеличение содержания IgG-антител являются основаниями для постановки диагноза «краснуха», после чего ставится вопрос о прерывании беременности.
При возникновении у беременной женщины заболевания, сходного по клинике с краснухой, или при ее контакте с больным краснухой необходимо в кратчайшие сроки обследовать и беременную, и бывшего с ней в контакте больного. При этом возможны следующие ситуации:
1. Если в течение первых 10 дней от первого дня контакта или 4 дней от начала заболевания в сыворотке крови беременной обнаружены IgG-anti-Rubella (в том числе высокоавидные) и отсутствуют IgM-антитела, высока вероятность того, что она уже перенесла краснуху в прошлом или была против нее вакцинирована, соответственно, контакт с больным не представляет для нее угрозы, а текущее заболевание не является краснухой. И все же обследование в этом случае повторяют через 10-14 дней, чтобы избежать ошибки вследствие неправильно собранного эпиданамнеза о днях контакта и убедиться в действительном отсутствии реинфекции.
1.1. Если повторное исследование дало те же результаты, делается окончательный вывод об отсутствии у беременной краснухи.
1.2. Если при повторном исследовании обнаружены IgM-антитела и/или достоверное увеличение содержания IgG-антител, рекомендуется исследование сыворотки крови в ПЦР и еще одно исследование на IgM- и IgG-антитела через 10-14 дней после повторного.
Отрицательные результаты в ПЦР, отсутствие IgM-антител и по-прежнему высокий уровень IgG-антител позволяют сделать вывод о том, что настоящее заболевание не является краснухой (а у беременной, бывшей в контакте, — реинфекция).
2. Если в течение первых 10 дней от первого дня контакта или 4 дней от начала заболевания в сыворотке крови беременной не обнаружены ни IgG-, ни IgM-антитела, необходимо через 10-14 дней повторить обследование.
Если при первичном обследовании обнаружены IgM-антитела, необходимо сразу же исследовать сыворотку крови в ПЦР и повторить исследование на антитела через 10-14 дней.
2.1. Если в повторном обследовании также не обнаружены специфические антитела обоих классов, текущее заболевание у беременной не является краснухой. Здоровую беременную, имевшую контакт с соответствующим больным, через 10-14 дней вновь обследуют на наличие в крови специфических антител; при отрицательных результатах этого (третьего) обследования предположение о возможном инфицировании снимается.
2.2. Положительная ПЦР после первичного выявления IgM-антител, или подтверждение при повторном исследовании наличия IgM-антител, или выявление при повторном исследовании антител обоих классов к вирусу краснухи дает основания для вывода о том, что настоящее заболевание у беременной является краснухой (или контакт с больным закончился развитием краснухи у беременной).
Следует заметить, что если кровь беременной, имевшей контакт с больным краснухой, взята для исследования IgM-антител позже 6 недели с момента контакта, антитела этого класса уже могут не определяться, так как период обнаружения их в крови составляет 6-8 недель от инфицирования.
При заболевании краснухой после 28 недель беременная берется на особый учет в группу высокого риска. В дальнейшем проводятся профилактические мероприятия по защите плода, лечение фетоплацентарной недостаточности, профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода, невынашиваемости, септических осложнений общепринятыми методами.
Роды следует вести как угрожающие аномалиями родовой деятельности, кровотечением, септическими осложнениями, асфиксией новорожденного.Для диагностики краснухи у беременных используют реакцию бласттрансформации лимфоцитов. Первое исследование сыворотки беременной, контактировавшей с больным краснухой, проводят не позднее 12-го дня после контакта.
Для диагностики краснухи у беременных используют также реакцию бласттрансформации лимфоцитов. Первое исследование сыворотки беременной, контактировавшей с больным краснухой, проводят не позднее 12-го дня после контакта.
Читайте также: