Что такое инвазивные микозы
Обновлено: 25.04.2024
Диагностика грибковой инфекции головного мозга по КТ, МРТ
а) Определение:
• Кокцидиоидомикоз:
о Спорадический характер, встречается относительно часто
• Гистоплазмоз:
о Встречается часто
• Бластомикоз:
о Встречается редко, спорадический характер, обычно поражаются легкие/кожа
• Инвазивный микоз ЦНС:
о Обычно у иммунокомпрометированных пациентов
о Агенты:
- Гифы: аспергиллез, мукоромикоз
- Псевдогифы/дрожжевые грибы: кандидоз
б) Визуализация:
1. Общие характеристики грибковой инфекции головного мозга:
• Лучшие диагностический критерий:
о Контрастирование мозговых оболочек, накапливающие контраст поражения в головном мозге иммунокомпрометированных пациентов
о Кокцидиоидомикоз: менингит
о Бластомикоз и гистоплазмоз: редкие инфекции с паренхиматозными абсцессами или менингитом
о Ангиоинвазивный аспергиллез: мультифокальные геморрагические поражения с ограничением диффузии
о Мукормикоз: поражения лобной доли с заметным ограничением диффузии
о Кандидоз: множественные микроабсцессы размерами < 3 мм, расположенные на границе между корой и белым веществом, в базальных ганглиях или мозжечке
• Локализация:
о Мозговые оболочки, головной, спинной мозг
• Размеры:
о Вариабельны (от мм до см)
• Морфология:
о Многие поражения имеют кольцевидную форму
(а) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с иммуносупрессией в структуре правой лобной доли и глубоких базальных ганглиев определяется крупное гиподенсное объемное образование, накапливающее контраст по типу неравномерно выраженного ободка. Отмечается перифокальный отек и локальный масс-эффект. При хирургическом вмешательстве был обнаружен аспергиллезный абсцесс.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у пациента с диссеминированным кандидозом визуализируются множественные мелкие поражения с кольцевым характером контрастного усиления. Кандидоз обычно проявляется многочисленными микроабсцессами, локализующимися на границе коры и белого вещества, в базальных ганглиях или мозжечке.
2. КТ признаки грибковой инфекции головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Зоны низкой плотности = инфекция, лакунарные инфаркты, территориальные инфаркты
о Диффузный отек головного мозга, дислокационный синдром, гидроцефалия
о Кровоизлияния
• КТ с контрастированием:
о Очаги накопления контрастного вещества, некоторые имеют кольцевидную форму
4. Ангиография:
• Васкулит, грибковые аневризмы
5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о ↓ метаболизма и ↓ кровотока в поражениях
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Основной метод- МРТ с контрастированием
о МРТ-спектроскопия (дифференциальный диагноз между инфекционным поражением и новообразованием)
(а) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у пациента с ОЛЛ после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток определяются крупные гиперинтенсивные зоны, распространяющиеся на кору, субкортикальное белое вещество и базальные ганглии. Отмечается масс-эффект, оказываемый на боковые желудочки, более выраженный справа.
(б) ДВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяются соответствующие крупные зоны ограничения диффузии, обусловленные инфарктами.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Новообразование с локальной инвазией основания черепа:
• Например, ПКР
• Выполните поиск мягкотканного объемного образования в носоглотке
• Микозы часто имеют ангиоинвазивный характер с окклюзией ВСА (при ПКР встречается крайне редко)
2. Множественные поражения головного мозга с кольцевым характером контрастирования:
• Иммунокомпетентные пациенты:
о Метастатическое поражение
о Пиогенный абсцесс
о Паразитозы (например, нейроцистицеркоз)
о Септическая эмболия
• Иммунокомпрометированные пациенты:
о Туберкулез
о Токсоплазмоз
о Первичная лимфома ЦНС
г) Патология:
1. Общие характеристики грибковой инфекции головного мозга:
• Этиология:
о Бластомикоз: В. dermatitidis:
- Ингаляционный путь, возможно заражение при укусах домашними животными
о Кокцидиоидомикоз: С. immitis:
- Ингаляционный путь заражения с последующим гематогенным распространением
о Гистоплазмоз: Н. capsulatum:
- Ингаляционный путь заражения с последующим гематогенным распространением
о Кандидоз: С. albicans:
- Изначально поражается желудочно-кишечный тракт и/или дыхательная система
- Затем гематогенное распространение
о Аспергиллёз: A. fumigatus:
- Ингаляция спор, реакция гиперчувствительности
- Гематогенное распространение в условиях иммуносупрессии
- Ангиоинвазивный характер
о Мукормикоз: фикомицеты (Mucor, Rhizopus):
- Заражение через носоглотку
- Возможна ингаляция в легкие
- Возможно риноцеребральное распространение
- Ангиоинвазивный характер
• Сопутствующие аномалии:
о Гистоплазмоз:
- Кальцифицированные/кавитирующие поражения легких
- Лимфатические узлы средостения
о Кокцидиоидомикоз:
- Обычно поражаются легкие
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Все возбудители: гиперемия мозговых оболочек, отек-набухание головного мозга, очаговые гранулемы, абсцессы
• Кокцидиоидомикоз:
о Вовлечение ЦНС в 30% случаев о Наиболее часто-менингит
о Васкулит (40%), инфаркты, кровоизлияния
• Кандидоз:
о Геморрагические инфаркты
о Абсцесс, гранулемы (могут быть милиарными)
3. Микроскопия:
• Гранулемы или мелкие абсцессы:
о Казеозный некроз, гигантские клетки, нейтрофилы, лимфоциты
• Для постановки диагноза необходима идентификация возбудителя
• Фибринозно-гнойный менингит → менингеальный фиброз
(а) MPT, SWI, аксиальный срез: у того же пациента определяются множественные мелкие очаги «выцветания» изображения, расположенные в области зон измененного сигнала на FLAIR и соответствующие петехиальным кровоизлияниям.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента участков значимого контрастного усиления не визуализируется. При оперативном вмешательстве был выявлен ангиоинвазивный мукоромикоз. Ангиоинвазивные грибы (Mucor, Aspergillus) вырабатывают фермент эластазу, который воздействует на стенки кровеносных сосудов, приводя к развитию воспалительной реакции, васкулиту, тромбозу и, в конечном итоге, инфаркту.
д) Клиническая картина:
1. Проявления грибковой инфекции головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Первоначальные (для всех возбудителей):
- Потеря веса, лихорадка, общая слабость, недомогание
о Менингит:
- Острая очаговая неврологическая симптоматика вследствие инсульта/кровоизлияния
• Клинический профиль:
о Многие микозы характеризуются поражением легких (гранулемы, процессы с нарушением воздушности альвеол) у иммунокомпетентных пациентов
о В СМЖ обычно определяется плеоцитоз, ↓ глюкозы, ↑ белка
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще встречается у лиц молодого и пожилого возраста
о Микозы у иммунокомпрометированных пациентов наблюдаются в любом возрасте
• Пол:
о М > Ж (более частое пребывание на открытом воздухе)
• Этническая принадлежность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о Бластомикоз:
- Грибы обитают во влажных местах, на гнилой древесине
- Эндемичные регионы: Африка, США (Миссисипи, Арканзас, Кентукки, Теннесси, Висконсин)
о Кокцидиоидомикоз:
- Грибы обитают во влажных местах, на гнилой древесине
- Юго-запада США, северная Мексика, Южная Америка
- 60000-80000 новых случаев/год в США
о Гистоплазмоз:
- Грибы в фекалиях куриц, голубей, летучих мышей
- Распространен по всему миру
- 25% населения США инфицированы
- Диссеминированное заболевание обычно наблюдается в младенческом/детском возрасте, в условиях иммуносупрессии
о Кандидоз:
- Повсеместное распространение
- Наиболее частая внутрибольничная грибковая инфекция
- Более высокая частота у больных сахарным диабетом, у иммунокомпрометированных лиц
- Иногда встречается у иммунокомпетентных лиц
о Мукормикоз:
- Повсеместное распространение: встречаются в органическом веществе, почве
- Преимущественно заболевают иммунокомпрометированные лица
о Аспергиллез:
- Повсеместное распространение: аспергиллы обнаруживаются в сырых местах
- Преимущественно заражаются иммунокомпрометирован-ные лица
- Иногда вызывают инвазивные поражения у иммунокомпетентных лиц
3. Течение и прогноз:
• Задержка в диагностике и лечении → неблагоприятный прогноз
4. Лечение:
• Варианты, риски, осложнения:
о Выживаемость зависит от ранней диагностики, быстрого начала противогрибковой терапии:
- Амфотерицин В у иммунокомпрометированных лиц, в жизнеугрожающих случаях
о Выживаемость зависит от лечения основного заболевания
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Предполагайте микоз при остром неврологическом дефиците у иммунокомпрометированных пациентов
2. Советы по интерпретации изображений:
• Предполагайте микоз у иммунокомпрометированных пациентов при множественных поражениях головного мозга в сочетании с инсультом, сосудистой окклюзией
Эмпирическая терапия микозов - препараты, эффективность
Эмпирическое назначение системных антимикотиков показано пациентам, входящим в группу высокого риска возникновения инвазивного микоза. Противогрибковые препараты назначают больным с нейтропенией и лихорадкой неясного генеза, резистентной к терапии антибиотиками широкого спектра действия в течение 4—7 дней, или в случаях рецидива лихорадки (вторая «волна»).
Эмпирическая противогрибковая терапия проводится до лабораторного подтверждения инвазивного микоза. Назначают препараты, активные в отношении дрожжевых и мицелиальных грибов: амфотерицин В, липосомальный амфотерицин В, итраконазол (внутривенная форма), вориконазол, каспофунгин. Доза амфотерицина В составляет 0,7—0,8 мг/кг, липосомального амфотерицина В — 3 мг/кг; вориконазола и каспофунгина как при лечении инвазивных микозов (кандидоза или аспергиллеза).
В отдельных случаях альтернативой амфотерицину В может быть флуконазол. В проспективном рандомизированном исследовании, проведенном С. Viscoli и соавт., эмпирическая терапия флуконазолом была успешной в 75 % случаев, а в работе немецких исследователей — в 59 %.
В обоих исследованиях эффективность флуконазола была сопоставима с эффективностью амфотерицина В, а токсичность минимальна. Из-за ограниченной антифунгальной активности эмпирическую терапию флуконазолом можно проводить только в стационарах с низкой частотой регистрации инвазивного аспергиллеза и кандидоза, вызванного Candida krusei и/или Candida glabrata.
Не рекомендуется эмпирически назначать флуконазол пациентам с пневмонией, особенно при прогрессировании ее или появлении новых очагов на фоне терапии антибиотиками, с клиническими признаками синусита, больным, получавшим флуконазол с профилактической целью. Если в течение 2—3 дней эмпирического применения флуконазола температура тела сохраняется, необходимо заменить его амфотерицином В (препарат с более широким спектром антимикотической активности).
Эмпирическое применение внутривенной формы итраконазола в течение первых 14 дней, а затем в суспензии оказалось сопоставимо по эффективности с терапией амфотерицином В. Частота регистрации побочных эффектов была достоверно ниже при лечении итраконазолом.
Возможность эмпирического назначения новых противогрибковых препаратов вориконазола и каспофунгина оценена в многоцентровых исследованиях в сравнении с эффектом липосомального амфотерици-на В. Эффективность эмпирического применения вориконазола и липосомального амфотерицина В у больных с нейтропенией была сопоставимой (26 и 31 %), однако частота возникновения доказанной грибковой инфекции в процессе применения антимикотиков была меньше при терапии вориконазолом (8 случаев против 21; р = 0,02).
Общая эффективность эмпирического назначения при нейтропении каспофунгина и липосомального амфотерицина В, оцененная у 1111 пациентов, оказалась сопоставимой. Выживаемость при терапии каспофунгином составила 93 %, липосомальным амфотерицином В — 89 %.
Длительность эмпирического применения противогрибковых препаратов составляет 12—14 дней.
Видео фармакологические, побочные эффекты анидулафунгина, микафунгина, каспофунгина - эхинокандинов
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Диагностика микозов - методы исследования, критерии
Прецизионная диагностика инвазивных микозов нелегка. Это объясняется не только трудностями в получении культуры грибов, но и в интерпретации результатов исследований, поскольку грибами, как дрожжевыми, так и мицелиальными, возможны колонизация слизистых оболочек, контаминация исследуемых образцов. В связи с этим диагностика инвазивных микозов базируется на комплексном подходе, включающем не только результаты микологических (культуральных) и серологических (определение антигена грибов) исследований, но и клинические симптомы грибковой инфекции, данные вспомогательных методов исследований (компьютерная или магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование).
Европейско-американской кооперированной группой по изучению инвазивных микозов у иммунокомпрометированных больных разработаны критерии диагностики инвазивных микозов. Они представлены в 2001 г. на Международной конференции по антимикробным препаратам и химиотерапии (ICAAC, Chicago), а в 2002 г. в печати. Определены критерии доказанного, вероятного и возможного инвазивного микоза, которые рекомендуется использовать при клинических и эпидемиологических исследованиях
Доказанный инвазивный микоз, вызванный мицелиальными грибами: обнаружение мицелия грибов в биоптатах либо аспиратах при гистологическом или цитологическом исследовании или выделение культуры из образцов, полученных в асептических условиях из стерильного в норме очага, который по результатам клинического и радиологического исследований связан с инфекцией, за исключением исследований мочи и со слизистых оболочек.
Доказанный инвазивный микоз, вызванный дрожжевыми грибами: обнаружение дрожжевых клеток (грибы рода Candida могут формировать псевдомицелий или истинный мицелий) в биоптатах или аспиратах, за исключением образцов со слизистых оболочек, или выделение культуры из образцов, полученных в асептических условиях из стерильного в норме очага, который по результатам клинического и радиологического исследований связан с инфекцией, за исключением исследований мочи, образцов из пазух носа и со слизистых оболочек, или обнаружение при микроскопии и специфическом окрашивании (в капле туши, окраска муцикармином) дрожжевых клеток либо положительного антигена Cryptococcus spp. в цереброспинальной жидкости.
Фунгемия, обусловленная мицелиальными грибами: выделение гемокультуры грибов, за исключением Aspergillus spp. и Penicillium spp., включая Penicillium marneffei, в сочетании с клиническими симптомами инфекционного процесса, совместимыми с выделенным возбудителем.
Фунгемия, обусловленная дрожжевыми грибами: выделение гемокультуры грибов рода Candida или иных дрожжевых грибов у пациентов с клиническими признаками инфекции, связанными с данным возбудителем.
Комплекс диагностических исследований при инвазивных микозах
| Исследуемый биоматериал | Показания, используемые среды, значение |
| Кровь | Показания: стойкая лихорадка (4—5 дней и более) на фоне терапии антибиотиками широкого спектра действия; вторая «волна» лихорадки на фоне терапии антибиотиками Забор крови из вены во флаконы для аэробных бактерий* или в селективную среду для грибов, неоднократный (2—3 раза в течение суток с интервалом 1 ч) |
Вероятный инвазивный микоз диагностируют при совокупности следующих критериев:
• наличие хотя бы одного фактора риска, индуцирующего развитие инвазивного микоза;
• один признак из категории микробиологических критериев;
• один признак из категории «значимых» или два из группы «менее значимых» клинических симптомов инфекционного процесса.
Возможный инвазивный микоз диагностируют на основании совокупности следующих критериев:
• наличие хотя бы одного фактора риска, индуцирующего развитие инвазивного микоза;
• один признак из категории микробиологических критериев или один признак из категории «значимых» (два из группы «менее значимых») клинических симптомов инфекционного процесса.
Понятие «возможный инвазивный микоз» не рекомендуется использовать в клинических исследованиях по изучению эффективности протигрибковых препаратов. Можно пользоваться этим термином при анализе эмпирической противогрибковой терапии, эпидемиологических исследований, изучении фармакоэкономики.
При микологическом исследовании стерильных аспиратов или биоптатов принимают во внимание выделение не только культуры грибов, но и обнаружение при микроскопии мицелия или псевдомицелия. В гистологических препаратах аспергиллы трудно дифференцировать от Fusarium spp., Sceclosporium apiospermum и некоторых других мицелиальных грибов. Для дифференциальной диагностики следует проводить иммуногистохимическое исследование с антителами к аспергиллам.
Выделение дрожжевых грибов из крови хотя бы в одном исследовании относится к категории «доказанного» инвазивного микоза и является абсолютным показанием к назначению системных антимикотиков больным с нейтропенией. Частота выявления дрожжевых грибов из крови невысокая, даже при диссеминированном кандидозе она составляет 35—50 %.
Проведение повторных посевов крови повышает вероятность получения положительных результатов.
Иная интерпретация результатов в случае обнаружения мицелиальных грибов в крови. Высокая частота выделения мицелиальных грибов характерна для Fusarium spp. и составляет 40—60 %. Aspergillus обнаруживают крайне редко, в большинстве случаев это рассматривается как контаминация, за исключением Aspergillus terreus.
Выделение Aspergillus terreus из крови больных с гемобластозами может свидетельствовать об истинной аспергиллемии, а при наличии клинических симптомов инфекции является основанием для назначения антимикотиков.
Критерии инвазивного микоза
| Показатель | Критерии |
| Факторы, индуцирующие возникновение инвазивного микоза (макроорганизм) | Нейтропения (< 0,5*109/л в течение 10 дней) Персистирующая лихорадка в течение более 96 ч на фоне терапии антибиотиками широкого спектра действия Температура тела выше 38 °С или ниже 36 °С и любой из следующих предрасполагающих признаков: длительная нейтропения (более 10 дней) в течение предыдущих 60 дней, интенсивная им-муносупрессивная терапия в течение последних 30 дней, доказанный или вероятный инвазивный микоз в предыдущий период нейтропении либо СПИД Наличие симптомов РТПХ, прежде всего случаи тяжелого течения (II степени) или экстенсивное течение хронической болезни Длительное (более 3 нед) применение глюкокортикоидов в течение последних 60 дней |
| Микробиологические признаки | Выделение культуры мицелиальных грибов (включая Aspergillus spp., Fusaruim spp., Sceclosporium spp. и зигомицеты) и Cryptococcus neqformans из мокроты или жидкости бронхоальвеолярного лаважа Положительные результаты культурального или цитологического исследования (прямой микроскопии) по обнаружению мицелиальных грибов из аспиратов придаточных пазух носа Обнаружение мицелиальных грибов или Cryptococcus neoformans при цитологическом исследовании/ прямой микроскопии из мокроты или жидкости бронхоальвеолярного лаважа Положительный антиген Aspergillus в жидкости бронхоальвеолярного лаважа, цереброспинальной жидкости и образцах крови (не менее двух) Положительный антиген криптококка в образцах крови Обнаружение при цитологическом исследовании или прямой микроскопии элементов грибов в образцах стерильных в норме жидкостей (например, Cryptococcus spp. в цереброспинальной жидкости) Два положительных результата исследований по обнаружению культуры дрожжевых грибов в моче при отсутствии мочевого катетера Кристаллы Candida в моче при отсутствии мочевого катетера Выделение Candida spp. из гемокультур |
| Клинические признаки Нижние дыхательные пути Признаки высокой степени значимости Признаки меньшей степени значимости | Должны быть сопряжены с локусом, откуда берут образцы для микробиологического исследования Любой из следующих типов новых инфильтратов в легких по данным КТ: симптом «ореола», симптом «полумесяца», полость с участками консолидации* Симптомы инфекции нижних дыхательных путей (кашель, боль в грудной клетке, кровохарканье, диспноэ), шум трения плевры, любой новый инфильтрат, не включенный в признаки высокой степени значимости; плевральный выпот |
| Верхние дыхательные пути Признаки высокой степени значимости Признаки меньшей степени значимости | Радиологические признаки инвазивной инфекции в пазухах носа (эрозия стенки или распространение инфекции на прилежащие структуры, экстенсивная деструкция костей черепа) Насморк, заложенность носа, изъязвления слизистой оболочки носа, носовое кровотечение, периорбитальный отек, боль в области верхней челюсти, некротические изъязвления черного цвета или перфорация твердого неба |
| Центральная нервная система Признаки высокой степени значимости Признаки меньшей степени значимости | Рентгенологические признаки предполагаемой инфекции ЦНС (мастоидит или другой параменингеальный фокус, экстрадуральная эмпиема, множество очагов в веществе головного или спинного мозга) Фокальные неврологические симптомы и признаки, включая фокальные судороги, гемипарез; расстройства сознания, менингеальные симптомы, нарушения биохимического состава цереброспинальной жидкости и ее клеточного состава (при отсутствии других возбудителей, по данным культурального исследования и микроскопии, при отсутствии опухолевых клеток) |
При выявлении в крови или иных стерильных биосубстратов дрожжевых грибов обязательно следует проводить идентификацию до вида и определять чувствительность к противогрибковым препаратам, при выделении мицелиальных (плесневых) грибов — только идентификацию до вида, чувствительность не определяют.
В клинической практике чувствительность мицелиальных грибов не исследуют по причине несовершенства стандартов по определению чувствительности таких грибов к антимикотикам. Более того, только в одном исследовании продемонстрирована корреляция между чувствительностью Aspergillus spp. и результатами лечения инвазивного аспергиллеза у больных с гемобластозами. Ни в одном из исследований, проведенных в последующем, не получено подобных результатов.
Идентификация грибов до вида, особенно полученных из стерильных локусов, необходима прежде всего для выбора антимикотика и проведения адекватной противогрибковой терапии. Так, Candida krusei устойчивы к флуконазолу и менее чувствительны, чем дрожжевые грибы другого вида, к амфотерицину В; Aspergillus terreus, Scedosporium apiospermum (Pseudallescheria boydii), Trichosporon beigelii, Scopulariopsis spp. резистентны к амфотерицину В; Mucorales резистентны к итраконазолу, вориконазолу, Candida glabrata проявляет дозозависимую чувствительность к флуконазолу, и при выделении этого вида гриба, даже чувствительных штаммов, дозу флуконазола следует увеличить (взрослым назначают 800 мг вместо 400 мг); Candida lusitaniae устойчивы к амфотерицину В.
Идентификация грибов до вида также важна для проведения эпидемиологического анализа в стационаре — определения возбудителей вспышек инфекции и по возможности источника инфекции. Описаны вспышки инфекции, вызванные такими редкими грибами, как С. lusitaniae, С. krusei, С. lipolytica.
На основании видовой идентификации грибов можно предположить инвазивный микоз или колонизацию грибами слизистых оболочек. Например, Aspergillus niger существенно реже, чем Aspergillus fumigatus, являются причиной инвазивного аспергиллеза у больных острыми лейкозами. Выделение из жидкости бронхоальвеолярного лаважа Aspergillus niger чаще всего расценивается как колонизация дыхательных путей, а из мокроты — как контаминация из воздуха и требует дополнительных исследований при подтверждении диагноза инвазивного аспергиллеза.
На основании выделения мицелиальных грибов из мокроты, бронхоальвеолярной жидкости, аспирата околоносовых пазух можно только предполагать инвазивный микоз, не включая его в категорию «доказанного». Тем не менее обнаружение Aspergillus в мокроте, особенно Aspergillus fumigatus или Aspergillus flavus, у пациентов с нейтропенией, реципиентов аллогенного костного мозга всегда должно быть принято во внимание. Это требует повторного проведения микологического исследования и компьютерной томографии легких. Так, при нейтропении вероятность выявления инвазивного аспергиллеза в случае положительной культуры Aspergillus spp. в мокроте составляет 80 %.
Выделение Cryptococcus neoformans у иммунокомпрометированных больных из респираторного тракта (смывы, лаваж) является диагностически значимым. Если идентификация дрожжевых грибов из жидкостей, полученных из дыхательных путей (смывы из трахеи, бронхов, бронхоальвеолярный лаваж) иммунокомпрометированных больных, не относится к обязательным исследованиям, то проведение скрининга по выявлению Cryptococcus neoformans из этих образцов является необходимым.
Обнаружение кандид в моче у больных с нейтропенией и лихорадкой, как правило, считается проявлением диссеминированной кандидозной инфекции.
В своевременной диагностике инвазивного аспергиллеза успешно пользуются коммерческим тестом по выявлению циркуляции специфического антигена грибов Aspergillus spp. галактоманна (полисахаридный водорастворимый компонент клеточной стенки гриба).
Галактоманн может быть определен двумя методами: методом латекс-агглютинации (Pastorex Aspergillus, фирмы BioRAD) и методом иммуноферментного анализа (Platelia Aspergillus, фирмы BioRAD).
Преимуществом иммуноферментного метода является более низкий порог чувствительности определения уровня галактоманна в крови — 1 нг/мл и менее, а с помощью латекс-агглютинации — 15 нг/мл. Диагностическое значение имеет определение галактоманна в крови (не менее чем в 2 образцах), цереброспинальной жидкости, бронхоальвеолярном лаваже. Чувствительность метода иммуноферментного анализа составляет около 90 %, специфичность 90—99 %, у реципиентов аллогенного костного мозга данные показатели ниже и равны соответственно 60—70 % и 80—90 % вследствие профилактического применения противогрибковых препаратов (антимикотики снижают пороговый уровень галактоманна).
В 40 % случаев выявление галактоманна в крови опережает проявления инвазивного аспергиллеза, определяемые при компьютерном исследовании легких, а в 70 % опережает клинические симптомы инфекции.
Диагностическую значимость тест по выявлению антигена Aspergillus имеет в том случае, если исследование проводят неоднократно. Определение антигена Aspergillus в крови следует проводить при лихорадке на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия у больных с нейтропенией 2 раза в неделю; при пневмониях, которые возникают или сохраняются на фоне антибактериальной терапии; при обнаружении очагов в легочной ткани (компьютерная томография).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Инвазивный кандидоз – это генерализованная грибковая инфекция, при которой наблюдается кандидемия и поражение внутренних органов грибами рода Кандида. До половины случаев заболевания вызвано возбудителем C. albicans, в тройке самых распространенных патогенов находятся C. parapsilosis и C. glabrata. Клинические проявления болезни определяются локализацией очага инфекции и степенью иммунного ответа. Для диагностики назначают серологические и культуральные исследования крови, инструментальные методы визуализации. Лечение требует индивидуального подбора противогрибковых препаратов.
МКБ-10
Общие сведения
Инвазивный кандидоз считается одной из самых распространенных инфекций среди госпитализированных пациентов. Ежегодно регистрируется более 250000 случаев, причем эксперты уверены, что истинная встречаемость инфекции намного выше. Заболевание чаще развивается у новорожденных и людей пожилого возраста. Высокая распространенность, неблагоприятный прогноз и сложности своевременной идентификации кандидоза заставляют специалистов искать новые пути диагностики и лечения болезни.
Причины
Возбудитель заболевания – грибы рода Candida, которые принадлежат к семейству Сахаромицеты, классу Аскомицеты. Известно более 20 патогенных для человека видов, однако до 90% случаев инвазивного кандидоза провоцируют только 5 из них: C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis и C. krusei. Лидирующее место в России продолжает занимать C. albicans (48%), часто встречаются возбудители C. parapsilosis (17%) и C. glabrata (14%).
Основным фактором риска инвазивного кандидоза является иммунная недостаточность, поскольку все звенья иммунитета участвуют в борьбе с грибковой инфекцией. Заболевание в основном встречается среди пациентов отделений интенсивной терапии, причем возраст больного до 1 года и старше 65 лет резко повышает вероятность грибковой инфекции. Выделяют и другие факторы риска:
- Пересадка внутренних органов. На долю кандидоза приходится более 53% всех инвазивных микозов, которые развиваются у пациентов после трансплантации. Наибольший риск имеет пересадка тонкого кишечника, поджелудочной железы и печени. Грибковая инфекция развивается у 3-4% больных с трансплантированным сердцем, почками, легкими.
- Постановка катетера. Центральный венозный катетер представляет собой оптимальные входные ворота для грибковых возбудителей. В его просвете формируются биопленки из грибов Кандида, которые вызывают катетер-ассоциированную кандидемию. Патология чаще встречается у новорожденных и вызвана видом C. parapsilosis.
- Антибиотикотерапия. Противомикробные препараты широкого спектра действия подавляют полезную микрофлору кишечника, повышают грибковую контаминацию ЖКТ. Наиболее опасными признаны цефалоспорины III поколения, которые в 2 раза увеличивают риск развития микозов.
- Онкопатология. Наибольшему риску подвергаются пациенты с гемобластозами, у которых отмечается выраженная нейтропения, нарушения выработки иммуноглобулинов и патологии системы комплемента. На поздних стадиях солидных опухолей также возрастает вероятность инвазивного кандидоза.
Патогенез
Большинство случаев связано с эндогенным путем передачи инфекции: проникновением грибов через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта либо через поврежденные полые органы брюшной полости. Заражению способствует увеличение грибковой нагрузки в кишечнике на фоне антибиотикотерапии. Реже наблюдается экзогенное инфицирование при инвазивных медицинских манипуляциях (постановка катетера, парентеральное питание, хирургическое вмешательство).
После проникновения грибов Кандида в кровеносную систему развивается кандидемия, обуславливающая гематогенное распространение возбудителя и формирование очагов во внутренних органах. Основным механизмом тканевой инвазии является способность к образованию псевдомицелия, который препятствует поглощению грибов макрофагами. К факторам патогенности относят ферменты (аспартилпротеиназы, фосфолипазы), фенотипическую нестабильность.
Симптомы инвазивного кандидоза
У трети пациентов наблюдается кандидемия без органических патологий внутренних органов, которая не имеет специфических признаков. Основным симптомом присоединения грибковой инвазии является резкий подъем температуры на фоне антибиотикотерапии. Лихорадка зачастую имеет волнообразное течение. При глубоком иммунодефиците проявления системного воспалительного процесса стерты или полностью отсутствуют.
При вовлечении в процесс внутренних органов клиническая картина разнообразна. Поражение органов брюшной полости проявляется классическими признаками перитонита: резкие боли по всему животу, напряжение мышц передней брюшной стенки, многократная тошнота и рвота. Инфицирование мочевых путей сопровождается кандидозным циститом и пиелонефритом. Частным признаком инфекции является пневмония, которая протекает без особенностей.
При установке ликворных шунтов и других инвазивных нейрохирургических манипуляциях возможно поражение ЦНС. Инвазия грибами Кандида чаще всего проявляется менингитом с подострым течением. При воспалении мозговых оболочек возникает сильная головная боль, длительная лихорадка, светобоязнь. Отличием грибкового менингита считается отсутствие ригидности затылочных мышц.
Поражение тканей сердца развивается у пациентов после установки искусственных клапанов. Клинические проявления манифестируют в течение 2 месяцев после операции. Больные страдают от лихорадки, одышки, болей в области сердца. Быстро присоединяются признаки сердечной недостаточности, гепатоспленомегалия, узелки Ослера. Есть риск вовлечения опорно-двигательного аппарата с развитием кандидозного артрита и остеомиелита.
Инвазивный кандидоз у новорожденных характеризуется классической картиной неонатального сепсиса. Возникает заторможенность, отказ от кормлений, одышка с эпизодами апноэ. Характерна сердечно-сосудистая нестабильность, затяжная желтуха. Фебрильная лихорадка наблюдается только в 50% случаев, при этом до 40% пациентов имеют физиологическую норму лейкоцитов крови.
Осложнения
Несмотря на достижения практической инфектологии, летальность при инвазивном кандидозе остается стабильно высокой. У взрослых уровень смертности составляет 40%, среди иммунокомпрометированных больных он может достигать 50-70%. Суммарная детская смертность при инвазивной форме кандидоза варьирует в пределах 37-44%, неонатальная – 43-54%. Прогностически неблагоприятным фактором является задержка идентификации возбудителя на 48 часов и более.
Жизнеугрожающие последствия инвазивного кандидоза в основном связаны с септическим шоком и полиорганной недостаточностью. Причинами смерти выступают критические поражения головного мозга, сердечно-легочной системы и почек. Большую опасность представляют коагулопатии, тромбоэмболии, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).
Диагностика
Поскольку инвазивный кандидоз в основном развивается у госпитализированных больных, обследование проводит лечащий врач совместно с реаниматологом и инфекционистом. Большое значение уделяют сбору анамнеза, выяснению иммунного статуса, анализу текущей схемы фармакотерапии. При осмотре определяются признаки системного воспаления и полиорганной недостаточности. Для подтверждения диагноза назначаются такие методы:
- Определение поверхностного антигена Candida. Наличие в анализе маннана и антиманнановых антител специфично для кандидозной инфекции. Позитивные результаты на 5-6 дней опережают ответ при посеве гемокультуры, имеют важное значение для своевременного старта терапии. Чувствительность и специфичность метода составляют 80-85%.
- Исследование гемокультуры. Выявление грибов Кандида в образцах крови, взятых из трех разных вен, является достоверным признаком инвазивного кандидоза. Такой метод требует длительного времени и дает положительные результаты только у 75% пациентов, поэтому он не подходит для ранней диагностики.
- Инструментальная визуализация. Для обнаружения очагов кандидозной инфекции используют ультразвуковое исследование, чреспищеводную эхокардиографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Подтвердить грибковую этиологию воспалительных очагов удается путем анализа биоптатов.
- Прогностические шкалы. Поставить точный диагноз помогает шкала «Кандида» и прогностическое правило, представленное в Российских клинических рекомендациях. Для определения индивидуального риска используют индекс колонизации Candida.
Дифференциальная диагностика
Ввиду отсутствия патогномоничных проявлений, при постановке диагноза исключают бактериальный сепсис, генерализованную герпетическую инфекцию, аспирационную и вентилятор-ассоциированную пневмонию. Дифференциальную диагностику проводят с малярией, системной красной волчанкой, васкулитами. У новорожденных необходимо исключить респираторный дистресс-синдром.
Лечение инвазивного кандидоза
Основу лечения составляет длительное парентеральное введение противогрибковых препаратов. Лекарства назначают эмпирически до получения результатов посева крови, предварительно взяв биоматериал для микробиологической диагностики. При выборе препарата для лечения кандидоза обращают внимание на иммунный статус пациента, наличие и характер сопутствующих заболеваний, анамнестические данные о грибковых инфекциях.
Стандартные протоколы терапии включают препараты из группы полиеновых антибиотиков, азоловых антимикотиков, эхинокандинов. Клинический ответ на проводимое лечение развивается в течение 3 дней. При его отсутствии необходим пересмотр режима дозирования антимикотиков или их замена. Критерием завершения антимикотической терапии служат отрицательные посевы крови в течение 14 суток.
Фармакотерапия инвазивного кандидоза сочетается с лечением основного заболевания. Значимые усилия прикладывают для нормализации иммунного статуса, если это возможно. Для исключения повторного инфицирования грибками проводят замену катетеров. При тяжелом иммунодефиците, состоянии после трансплантации костного мозга или внутренних органов пациенты проходят лечение в стерильном боксе.
Прогноз и профилактика
У пациентов с сохранными функциями иммунной системы, которым вовремя начата терапия антимикотиками, удается достичь полного выздоровления. При иммунодефиците и тяжелом соматическом статусе прогноз остается сомнительным даже при ранней и комплексной медицинской помощи. Для профилактики инвазивного кандидоза пациентам из группы высокого риска рекомендован прием флуконазола в стандартной дозировке.
3. Инвазивный кандидоз: современные аспекты эпидемиологии, диагностики, терапии и профилактики у различных категорий пациентов (в вопросах и ответах)/ А.В. Веселов, Р.С. Козлов. – 2016.
4. Инвазивный кандидоз в отделениях реанимации и интенсивной терапии/ Н.А. Карпун, С.А. Бурова, Е.А. Евдокимов, Н.И. Чаус// Неотложная медицина. – 2014. – №2.
Грибовидный микоз — злокачественное опухолевое поражение лимфоидно-ретикулярной системы в первую очередь кожи, а в дальнейшем и внутренних органов. Грибовидный микоз является Т-клеточной лимфомой. В классическом варианте заболевание проходит эритематозную, бляшечную и опухолевую стадии. Диагностика заболевания в первой стадии затруднена из-за сходства клинической картины с псориазом, экземой и другими дерматозами. Гистологическая картина в этой стадии не имеет специфических признаков и в своевременной диагностике заболевания помогает только тщательное иммуногистохимическое исследование. Оно имеет большое значение, поскольку лечение, начатое на эритематозной стадии, позволяет продлить жизнь больных грибовидным микозом.
МКБ-10
Общие сведения
Грибовидный микоз — достаточно редкий вид Т-клеточной лимфомы кожи, заболевание наблюдается 1 случай на 345000 населения. В большинстве случаев (70-80%) заболевают люди от 40 до 60 лет. У мужчин заболевание встречается несколько чаще, чем у женщин. В основе грибовидного микоза лежит размножение и злокачественное перерождение Т-лимфоцитов. Точные причины, запускающие этот механизм, пока не определены. Предполагают, что определенную роль играют генетические факторы и хроническая антигенная стимуляция при персистирующей вирусной инфекции (герпетическая инфекция, ВПЧ и др.).
Симптомы грибовидного микоза
Классическая форма грибовидного микоза Алибера-Базена характеризуется 3 стадиями развития заболевания: эритематозной, бляшечной и опухолевой. В эритематозной стадии на коже появляются сильно зудящие пятна красно-синюшного, красного или желтовато-розового цвета. Они бывают от нескольких миллиметров в диаметре до 15-20 см. Пятна имеют шелушащуюся или мокнущую поверхность. Часто отмечается расположение элементов на туловище и разгибательных поверхностях рук и ног, однако высыпания грибовидного микоза бывают любой локализации. Зуд иногда предшествует появлению пятен. В большинстве случаев он является характерным для грибовидного микоза признаком, но может и отсутствовать.
Картина высыпаний при грибковом микозе бывает идентична картине парапсориаза, герпетиформного дерматита Дюринга, экземы или красного плоского лишая. Поэтому отдельные авторы полагают, что эритематозная стадия — это тот или иной дерматоз, который затем трансформируется в грибовидный микоз.
Переход эритематозной стадии классического грибовидного микоза в бляшечную происходит через различный период времени: от нескольких месяцев до десятка лет. В бляшечной стадии пятна грибовидного микоза инфильтрируются, становятся плотными и приподнимаются над поверхностью кожи, трансформируясь в бляшки. Площадь бляшки начинает расти, цвет приобретает багровый или кирпично-красный оттенок, поверхность становиться мелкобугристой. Характерно усиление зуда. Со временем бляшки могут претерпевать обратное развитие, которое начинается в их центре. При этом бляшка продолжает расти по периферии, образуя кольцо. Сливающиеся между собой бляшки с регрессом в центре образуют на коже причудливые фигуры в виде дуг и гирлянд.
В опухолевой стадии грибовидного микоза кожные элементы переходят в опухолевые поражения, которые могут достигать размеров апельсина и имеют красновато-синий или красновато-желтый цвет. Наряду с такими опухолевыми образованиями на коже наблюдаются и элементы бляшечной стадии. Через несколько недель опухоли распадаются с образованием глубоких язв, покрытых гнойно-кровянистым отделяемым и массами некротизированных тканей. У пациента наблюдается недомогание, отсутствие аппетита, снижение массы тела. Опухолевая стадия протекает с поражением внутренних органов, в которых появляются образования, подобные кожным.
Все стадии грибовидного микоза протекают с увеличением лимфатических узлов, в первую очередь паховых и бедренных. Возможны подъемы температуры тела и ночная потливость. Почти у 70% больных грибовидным микозом возникают трофические нарушения: дистрофические изменения ногтей и волос, кожные гиперпигментации, нарушения потоотделения и др. Поражение слизистых встречается довольно редко. Элементы в таких случаях появляются обычно на твердом и мягком небе. Они быстро трансформируются в обширные язвы.
Форма Видаля-Брока (обезглавленный грибовидный микоз) относится к ретикулосаркоматозу кожи. Она характеризуется отсутствием эритематозной и бляшечной стадий и появлением на коже туловища, лица и конечностей сразу опухолевых образований.
Эритродермическая форма Галлопо-Бенье отличается распространенностью покраснения по всему кожному покрову, отечностью, выраженной инфильтрацией и шелушением кожи. Заболевание сопровождается высокой температурной реакцией, нарушением общего самочувствия.
Диагностика
В начале грибовидного микоза в крови, как правило, отмечается повышение лейкоцитов, лимфоцитов и эозинофилов. В опухолевой стадии и при эритродермической форме наблюдается снижение количества лейкоцитов и лимфоцитов, увеличение СОЭ. Для подтверждения грибовидного микоза проводят иммуногистохимическое исследование.
Изучение кожных элементов грибовидного микоза предварительно проводится путем дерматоскопии и УЗИ кожного новообразования. Гистологическое исследование участка кожи, взятого из патологического очага путем биопсии, в первой стадии грибовидного микоза выявляет в шиповатом слое эпидермиса отек и акантоз (потеря связей между клетками), скопление лимфоцитов, фибробластов, тучных клеток и эозинофилов. В бляшечной стадии резко выражен акантоз, выявляются гнездовидные скопления гистиоцитов и лимфоцитов. В опухолевой стадии инфильтрат распространяется не только на все слои дермы, но и на подкожную клетчатку, иногда захватывая подлежащие ткани.
В опухолевой стадии для выявления поражения внутренних органов проводят УЗИ органов брюшной полости и рентгенографию грудной клетки. Дифференцируют грибовидный микоз с синдромом Сезари и другими лимфомами, системными васкулитами, хроническими дерматитами, псориазом и др.
Лечение грибовидного микоза
В лечении грибовидного микоза применяют кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон и др.), противоопухолевые антибиотики и цитостатики (метотрексат, сульфадиазин, циклофосфамид, проспидин, дипин). Чаще используют комбинированную терапию препаратами этих групп. Возможно проведение фототерапии, рентгенотерапии, экстракорпоральной фотохимиотерапии. Местно для уменьшения зуда применяют кортикостероидные мази.
Прогноз
Прогноз неблагоприятный. В зависимости от формы и тяжести заболевание может длиться от 2-х до 12-ти лет. Во многих случаях своевременная диагностика и начало лечения в первых двух стадиях грибовидного микоза позволяют добиться длительной ремиссии и продлить жизнь пациентов.
Читайте также: