Что такое хроническая эпидуральная гематома

Обновлено: 26.04.2024

Гематома эпидуральная — локальное скопление крови в пространстве между внутренней поверхностью черепа и наружным листком твёрдой мозговой оболочки (эпидуральное пространство).

Эпидемиология. Эпидуральную гематому выявляют у 1% пациентов, госпитализированных по поводу ЧМТ (что в два раза меньше частоты острой субдуральной гематомы). У мужчин развивается в 4 раза чаще, чем у женщин. Чаще всего развивается у молодых мужчин, крайне редко возникает в возрасте до 2 и после 60 лет.

Этиология и патогенез. Согласно «классическим» представлением возникновение эпидуральной гематомы обусловлено переломом височной кости с повреждением средней оболочечной артерии в месте её прохождения в костном желобке в области птериона. Возникающее кровотечение приводит к отслоению твёрдой мозговой оболочки от кости с формированием гематомы. Альтернативная точка зрения — отслоение твёрдой мозговой оболочки происходит первично, а кровотечение возникает вторично.

Клиническая картина. Классический вариант течения эпидуральных гематом (с чётким «светлым промежутком») наблюдают менее, чем у 25% больных, характерна чёткая фазность клинических проявлений: непродолжительная утрата сознания сменяется «светлым промежутком» длительностью до нескольких часов, после чего происходит угнетение сознания, развиваются контралатеральный гемипарез и ипсилатеральный мидриаз. При отсутствии оперативного лечения ситуация прогрессирует, последовательно наступают децеребрация, атоническая кома и смерть больного. Другие симптомы, возникающие у больного с эпидуральной гематомой неспецифичны и отражают повышение ВЧД (гипертензия, судороги, головная боль, рвота). Следует помнить, что у некоторых больных с эпидуральной гематомой гемипарез может быть ипсилатеральным.

Диагностика. При КТ выявляют линзовидное гиперплотностное объёмное образование, прилежащее к костям свода черепа. Чувствительность КТ — 100%, специфичность — 84% (в остальных 16% эпидуральная гематома может быть похожа на субдуральную). Перелом височной кости на краниограммах выявляют только у 60% больных.

Лечение. В большинстве случаев наличие эпидуральной гематомы — показание к срочному оперативному вмешательству.

Прогноз. При своевременной диагностике и лечении (в «светлом промежутке») летальность составляет 5–10%. Если эпидуральная гематома протекает без «светлого промежутка» летальность повышается до 20–25%. Примерно у 20% пациентов с эпидуральной гематомой также выявляют сопутствующую субдуральную гематому, в таких случаях прогноз значительно хуже, летальность может достигать 90% (как и при запоздалом оперативном вмешательстве).

Синонимы • Гематома экстрадуральная • Гематома внутричерепная надоболочечная

МКБ-10 • S06.4 Эпидуральное кровоизлияние

Примечание: Примерно в 5% случаев эпидуральная гематома возникает в задней черепной ямке (чаще у больных в возрасте до 20 лет). Более чем в 80% случаев у больных имеется перелом затылочной кости. Клинические проявления гематомы обусловлены компрессией структур задней черепной ямки с развитием окклюзионной гидроцефалии на уровне IV желудочка. Оперативное лечение показано в симптоматических случаях. Общая летальность составляет около 26%.

Код вставки на сайт

Синонимы • Гематома экстрадуральная • Гематома внутричерепная надоболочечная

МКБ-10 • S06.4 Эпидуральное кровоизлияние

Субдуральная гематома — ограниченное внутричерепное скопление крови, локализующееся между твердой и арахноидальной мозговыми оболочками. В большинстве случаев является следствием травмы. Проявляется вариативными по форме и длительности нарушениями сознания и психики, головной болью, рвотами, очаговым неврологическим дефицитом (мидриаз, гемипарез, экстрапирамидные расстройства). Решающую роль в диагностике имеют данные КТ или МРТ. В легких случаях достаточным является консервативное лечение (антифибринолитическое, противоотечное, симптоматическое), но чаще требуется хирургическое удаление гематомы.

Общие сведения

Субдуральная гематома — локальное скопление крови, находящееся между твердой и паутинной (арахноидальной) церебральными оболочками. Составляет около 40% от всех внутричерепных кровоизлияний, к которым также относятся эпидуральные и внутримозговые гематомы, желудочковые и субарахноидальные кровоизлияния. В преобладающем большинстве наблюдений субдуральная гематома выступает следствием черепно-мозговой травмы, частота ее встречаемости при тяжелой ЧМТ доходит до 22%. Гематомы субдуральной локализации могут возникать в любом возрасте, но чаще наблюдаются у людей старше 40 лет. Среди пациентов соотношение мужчин к женщинам составляет 3:1.

Субдуральные гематомы классифицируют на острые (проявляющиеся в первые 3-е суток ЧМТ), подострые (проявляющиеся в период от 3-х суток до 2-х недель с момента травмы) и хронические (проявляющиеся позднее 2-х недель). Согласно МКБ-10, выделяют нетравматическое и травматическое субдуральное кровоизлияние с наличием/отсутствием проникающей в череп раны. В клинической практике субдуральная гематома является предметом изучения для специалистов в области травматологии, нейрохирургии и неврологии.

Причины

Субдуральная гематома формируется преимущественно вследствие возникающего в результате ЧМТ разрыва интракраниальных вен, проходящих в субдуральном пространстве. Гораздо реже она возникает вследствие сосудистой церебральной патологии (артерио-венозных мальформаций и аневризм церебральных сосудов, гипертонической болезни, системного васкулита) и нарушений свертывания крови (коагулопатии, терапии антикоагулянтами). Отличием от эпидуральной гематомы является возможность двустороннего образования субдуральной гематомы.

Субдуральная гематома на стороне действия повреждающего агента (гомолатеральная гематома) образуется при малоподвижной голове и небольшой площади контакта с травмирующим предметом. Формирование гематомы возможно и без прямого контакта черепа с травмирующим фактором. Это может произойти при резкой остановке или перемене направления движения. Например, во время езды в транспорте, при падении на ягодицы или на ноги. Происходящее при этом резкое встряхивание головы обуславливает смещение полушарий мозга внутри черепной коробки, влекущее за собой разрыв интракраниальных вен.

Субдуральная гематома, противоположная стороне повреждения, носит название контрлатеральной. Она формируется при ударе черепа о массивный малоподвижный объект или при действии на неподвижную голову травмирующего предмета с большой площадью контакта. Контрлатеральная субдуральная гематома часто связана с разрывом вен, которые впадают в сагиттальный венозный синус. Намного реже гематомы субдурального пространства обусловлены непосредственным травмированием вен и артерий мозговой коры, происходящем при разрыве твердой церебральной оболочки. На практике часто наблюдаются двусторонние субдуральные гематомы, что связано с одновременным приложением нескольких механизмов травмирования.

Острая субдуральная гематома формируется преимущественно при тяжелой ЧМТ, подострая или хроническая — при легких формах ЧМТ. Хроническая субдуральная гематома заключена в капсулу, которая образуется спустя неделю после травмы благодаря активации фибробластов твердой оболочки мозга. Ее клинические проявления обусловлены нарастающим увеличением объема.

Симптомы

Общемозговые симптомы

Среди общемозговых проявлений отмечаются расстройства сознания, нарушения психики, цефалгия (головная боль) и рвота. В классическом варианте характерна трёхфазность нарушений сознания: утрата сознания после ЧМТ, последующее восстановление на какое-то время, обозначаемое как светлый промежуток, затем повторная утрата сознания. Однако классическая клиника встречается достаточно редко. Если субдуральное кровоизлияние сочетается с ушибом головного мозга, то светлый промежуток вообще отсутствует. В других случаях он имеет стертый характер.

Длительность светлого промежутка весьма вариабельна: при острой гематоме — несколько минут или часов, при подострой — до нескольких суток, при хронической — несколько недель или месяцев, а иногда и несколько лет. В случае длительного светлого промежутка хронической гематомы его окончание может быть спровоцировано перепадами артериального давления, повторной травмой и др. факторами.

Среди нарушений сознания преобладают дезинтеграционные проявления: сумеречное состояние, делирий, аменция, онейроид. Возможны расстройства памяти, корсаковский синдром, «лобная» психика (эйфория, отсутствие критики, нелепое поведение). Зачастую отмечается психомоторное возбуждение. В ряде случаев наблюдаются генерализованные эпиприступы.

Пациенты, если возможен контакт, жалуются на головную боль, дискомфорт при движении глазными яблоками, головокружение, иррадиацию боли в затылок и глаза, гиперчувствительность к свету. Во многих случаях больные указывают на усиление цефалгии после рвоты. Отмечается ретроградная амнезия. При хронических гематомах возможно снижение зрения. Острые субдуральные гематомы, приводящие к компрессии мозга и масс-эффекту (дислокационному синдрому), сопровождаются признаками поражения мозгового ствола: артериальной гипотонией или гипертензией, дыхательными нарушениями, генерализованными расстройствами тонуса мышц и рефлексов.

Очаговые симптомы

Наиболее важным очаговым симптомом выступает мидриаз (расширение зрачка). В 60% случаев острая субдуральная гематома характеризуется мидриазом на стороне ее локализации. Мидриаз противоположного зрачка встречается при сочетании гематомы с очагом ушиба в другом полушарии. Мидриаз, сопровождающийся отсутствием или снижением реакции на свет, типичен для острых гематом, с сохранной реакцией на свет — для подострых и хронических. Мидриаз может сочетаться с птозом и глазодвигательными нарушениями.

Среди очаговой симптоматики можно отметить центральный гемипарез и недостаточность VII пары (лицевого нерва). Нарушения речи, как правило, возникают, если субдуральная гематома располагается в оболочках доминантного полушария. Сенсорные расстройства наблюдаются реже пирамидных нарушений, затрагивают как поверхностные, так и глубокие виды чувствительности. В ряде случаев имеет место экстапирамидный симптомокомплекс в виде пластического тонуса мышц, оральных автоматизмов, появления хватательного рефлекса.

Диагностика

Вариабельность клинической картины затрудняет распознавание субдуральных кровоизлияний. При диагностике неврологом учитываются: характер травмы, динамика нарушения сознания, наличие светлого промежутка, проявления «лобной» психики, данные неврологического статуса. Всем пациентам в обязательном порядке проводится рентгенография черепа. В отсутствие других способов распознаванию гематомы может способствовать Эхо-ЭГ. Вспомогательным методом диагностики хронических гематом выступает офтальмоскопия. На глазном дне офтальмолог зачастую определяет застойные диски зрительных нервов с их частичной атрофией. При проведении ангиографии церебральных сосудов выявляется характерный «симптом каймы» - серповидная зона аваскуляризации.

Решающими методами в диагностике субдуральной гематомы являются КТ и МРТ головного мозга. В диагностике острых гематом предпочтение отдается КТ головного мозга, которая в таких случаях выявляет однородную зону повышенной плотности, имеющую серповидную форму. С течением времени происходит разуплотнение гематомы и распад кровяных пигментов, в связи с чем через 1-6 нед. она перестает отличается по плотности от окружающих тканей. В подобной ситуации диагноз основывается на смещении латеральный отделов мозга в медиальном направлении и признаках сдавления бокового желудочка.

При проведении МРТ может наблюдаться пониженная контрастность зоны острой гематомы; хронические субдуральные гематомы, как правило, отличаются гиперинтенсивностью в Т2 режиме. В затруднительных случаях помогает МРТ с контрастированием. Интенсивное накопление контраста капсулой гематомы позволяет дифференцировать ее от арахноидальной кисты или субдуральной гигромы.

Лечение

Консервативная терапия осуществляется у пациентов без нарушений сознания, имеющих гематому толщиной не более 1 см, сопровождающуюся смещением церебральных структур до 3 мм. Консервативное лечение и наблюдение в динамике с МРТ или КТ контролем показано также пациентам в коме или сопоре при объеме гематомы до 40 мл и внутричерепном давлении ниже 25 мм рт. ст. Схема лечения включает: антифибринолитические препараты (аминокапроновую кислоту, викасол, апротинин), нифедипин или нимодипин для профилактики вазоспазма, маннитол для предупреждения отека мозга, симптоматические средства (противосудорожные, анальгетики, седативные, противорвотные).

Острая и подострая субдуральная гематома с признаками сдавления головного мозга и дислокации, наличием очаговой симптоматики или выраженной внутричерепной гипертензии являются показанием к проведению срочного хирургического лечения. При быстром нарастании дислокационного синдрома проводится ургентное эндоскопическое удаление гематомы через фрезевое отверстие. При стабилизации состояния пациента нейрохирургами осуществляется широкая краниотомия с удалением субдуральной гематомы и очагов размозжения. Хроническая гематома требует хирургического лечения при нарастании ее объема и появлении застойных дисков при офтальмоскопии. В таких случаях она подлежит наружному дренированию.

Прогноз и профилактика

Число смертельных исходов составляет 50-90% и наиболее высоко у пожилых пациентов. Следует отметить, что летальность обуславливает не столько субдуральная гематома, сколько травматические повреждения тканей мозга. Причиной смерти также являются: дислокация мозговых структур, вторичная церебральная ишемия, отек головного мозга. Угроза смертельного исхода остается и после хирургического лечения, поскольку в послеоперационном периоде возможно нарастание церебрального отека. Наиболее благоприятные исходы отмечаются при проведении операции в первые 6 ч. с момента ЧМТ. В легких случаях при успешном консервативном лечении субдуральная гематома рассасывается в течение месяца. Возможна ее трансформация в хроническую гематому.

Профилактика субдуральных кровоизлияний тесно связана с предупреждением травматизма вообще и травм головы в частности. К мерам безопасности относятся: ношение шлемов при езде на мотоцикле, велосипеде, роликах, скейте; ношение касок на стройке, при восхождении в горах, занятии байдарочным спортом и другими видами экстрима.

Спинальное эпидуральное кровоизлияние — кровотечение в полость между внутренней поверхностью стенок позвоночного канала и дуральной оболочной спинного мозга с образованием эпидуральной гематомы. Клинически дебютирует с интенсивной корешковой боли, локализующейся соответственно уровню кровоизлияния, сменяющейся спинально-проводниковыми неврологическими расстройствами (парезами, гипестезией, тазовой дисфункцией). Диагностируется в основном по данным МРТ позвоночника. Лечение в большинстве случаев хирургическое — ламинэктомия и аспирация гематомы. Консервативная терапия сопровождает операцию или используется самостоятельно при наличии положительной динамики процесса.

Общие сведения

Спинальное эпидуральное кровоизлияние — отдельный вид гематомиелии (спинномозгового кровоизлияния), при котором излитие крови происходит в эпидуральное пространство — щель между твердой (дуральной) мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала. Спинальное эпидуральное кровоизлияние, связанное с травмой позвоночника, называют травматическим. Остальные случаи относят к спонтанным кровоизлияниям. Распространенность травматических эпидуральных кровоизлияний не велика, они составляют не более 0,75% всех позвоночно-спинномозговых травм. В молодом возрасте, в связи с повышенной подвижностью позвоночника, такие кровоизлияния могут возникать при отсутствии костных повреждений. Причину спонтанного эпидурального кровоизлияния удается установить лишь в 10% случаев. Диагностику и лечение спинальных кровоизлияний проводят специалисты в области неврологии, травматологии и нейрохирургии.

Причины спинального эпидурального кровоизлияния

Травматическое спинальное эпидуральное кровоизлияние может быть вызвано переломом позвоночника, переломовывихами и вывихами позвонков, родовой травмой, огнестрельными ранениями, ушибом позвоночника. В отдельных случаях оно имеет ятрогенный генез и выступает осложнением эпидуральной блокады, операций на позвоночнике, люмбальной пункции.

Спонтанное спинальное кровоизлияние бывает обусловлено нарушениями в свертывающей системе (например, при гемофилии, тромбоцитопении), антикоагулянтным лечением, варикозным расширением вен эпидурального пространства, артериальной гипертензией, аномалиями сосудов эпидурального пространства. К последним относятся аневризмы, артерио-венозные фистулы, кавернозные мальформации и венозные аномалии. Сосудистые мальформации считаются самой частой причиной развития эпидурального спинального кровотечения. Пусковыми факторами, вызывающими повреждение эпидуральных сосудов, могут выступать резко возникающая гипертензия в полых венах, резкий подъем внутрибрюшного или внутригрудного давления.

К факторам, лежащим в основе кровоизлияния, также относятся случаи сращения эпидуральных вен с надкостницей позвоночного канала. В такой ситуации при чрезмерной мобильности позвоночника и повышенной физической нагрузке, особенно у лиц с выраженным лордозом, происходит натяжение вен, обуславливающее их повреждение. Аналогичный механизм кровоизлияния может реализоваться при наличии спаек и воспалительных изменений структур позвоночника, в которые вовлекаются стенки сосудов. С другой стороны, чрезмерные нагрузки на позвоночник и большая мобильность, например, при занятиях экстремальным спортом, могут спровоцировать эпидуральное кровоизлияние даже при отсутствии каких-либо предрасполагающих сосудистых факторов.

Симптомы спинального эпидурального кровоизлияния

Спинальное эпидуральное кровоизлияние манифестирует резкой болью в том отделе позвоночника, где произошла сосудистая катастрофа. Боль сходна с болью при радикулите и обусловлена раздражением спинномозговых корешков изливающейся в эпидуральное пространство кровью. Через несколько часов (иногда - минут) боль стихает, на первый план выходят спинально-проводниковые расстройства. Возникает и прогрессирует мышечная слабость, достигающая ниже уровня поражения степени плегии. Наблюдается снижение мышечного тонуса, проводниковые сенсорные нарушения, симметричное снижение периостальных и сухожильных рефлексов. Расстройство тазовой функции характеризуется недержанием мочи.

Особенности клинической картины кровоизлияния зависят от его расположения. У пациентов после 40-летнего возраста в подавляющем большинстве случаев наблюдаются эпидуральные кровоизлияния в поясничном и крестцовом отделах, у лиц моложе 40 лет — в шейном и грудном. Преобладает дорзальная локализация образовавшихся эпидуральных гематом.

Диагностика спинального эпидурального кровоизлияния

При постановке предварительного диагноза учитывается внезапность возникновения симптомов, их связь в физической активностью, типичная этапность (вначале боль, а затем слабость и онемение конечностей), неврологическая картина. Однако установить диагноз эпидурального кровоизлияния только по клинической картине не представляется возможным. Необходимо проведение МРТ или КТ позвоночника. МРТ позвоночника является более информативным методом, поскольку позволяет визуализировать эпидуральную гематому и дифференцировать ее от других оболочечных кровоизлияний. Кроме того, МРТ позволяет определить степень сдавления спинного мозга и выявить признаки компрессионной миелопатии. Дополнительно может быть проведена КТ сосудов или магнитно-резонансная ангиография.

При отсутствии возможности нейровизуализации проводят люмбальную пункцию и контрастную миелографию. Для выявления сосудистых аномалий возможно применение ангиографии позвоночника, но в остром периоде спинального кровоизлияния это метод обычно не используется. Эпидуральное спинальное кровоизлияние необходимо дифференцировать от субдуральной спинальной гематомы и субарахноидального спинального кровоизлияния, а также от прочих поражений: ишемического спинального инсульта, острого миелита, спинального эпидурального абсцесса, спинальной формы рассеянного энцефаломиелита, опухолей спинного мозга и др.

Лечение спинального эпидурального кровоизлияния

Самостоятельное разрешение эпидуральной спинальной гематомы наблюдается редко, в связи с этим в большинстве случаев применяется хирургическое лечение. Операция позволяет быстро ликвидировать гематому и добиться декомпрессии спинного мозга. Доступ к гематоме осуществляется путем ламинэктомии. Удаление эпидуральной гематомы производится путем вакуумной аспирации. По мнению большинства нейрохирургов результат хирургического лечения во многом определяется своевременностью его проведения и степенью неврологических нарушений на момент операции.

Консервативное лечение осуществляется травматологом (при травматическом эпидуральном кровоизлиянии) или неврологом в случаях, когда пациент был доставлен в стационар в поздние сроки заболевания, и у него отмечается заметный регресс неврологического дефицита. Следует сказать, что регресс клинических симптомов и томографическое подтверждение рассасывания гематомы являются показаниями к консервативной терапии вне зависимости от сроков кровоизлияния. В тоже время, консервативные мероприятия сопровождают и дополняют оперативное лечение. Назначаются гемокоагулянты (аминокапроновая к-та, викасол), антигипоксанты и нейрометаболиты (витамины гр В, неостигмин, свинной церебральный гидрализат). При тазовых расстройствах проводят катетеризацию мочевого пузыря и профилактику урогенитальной инфекции.

Исход эпидурального спинального кровотечения определяется своевременностью удаления образовавшейся эпидуральной гематомы. Благоприятный прогноз возможен, если операция проведена до развития значительного неврологического дефицита, т. е. до возникновения в спинном мозге необратимых изменений, связанных с его сдавлением гематомой. В остальных случаях наблюдается стойкий остаточный неврологический дефицит в виде парезов, чувствительных нарушений, тазовых расстройств.

Диагностика эпидуральной классической гематомы по КТ, МРТ

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Эпидуральная гематома (ЭДГ)
2. Определение:
• Скопление крови между внутренней пластинкой костей черепа и наружным (надкостничным) слоем твердой мозговой оболочки

б) Визуализация:

1. Общие характеристики эпидуральной классической гематомы:
• Лучший диагностический критерий:
о Гиперденсное двояковыпуклое внемозговое скопление крови, определяемое при бесконтрастной КТ
• Локализация:
о Эпидуральное пространство (между черепом и твердой мозговой оболочкой)
о Практически все ЭДГ возникают в месте воздействия (удара):
- 90-95% гематом являются артериальными
- 90-95% гематом прилегают к перелому костей черепа
- 90-95% гематом односторонними (двусторонние возникают редко)
о Супратенториальная локализация (90-95%):
- 65% - в височно-теменной области, 35% - в лобной/теменно-затылочной области
о 5-10% располагаются в задней черепной ямке
о Венозные ЭДГ (5%)
• Размер:
о Вариабелен; типично быстрое увеличение в объеме:
- Достигает максимального размера в течение 36 часов
о Более медленное накопление крови отмечается при венозных ЭДГ
• Морфология:
о Двояковыпуклое или чечевицеобразное внемозговое скопление крови
о Артериальные ЭДГ обычно не пересекают швы:
- Исключение: наличие диастаза/перелома в области шва
- Компримируют/смещают подлежащий головной мозг, субарахноидальное пространство
о Венозная ЭДГ:
- Прилежит к синусу твердой мозговой оболочки, линией перелома:
Основание черепа, темя
Передний отдел средней мозговой ямки
Может «перешагивать» через швы, участки прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа
Может пересекать серп мозга, намет мозжечка
- Отмечается смещение синуса твердой мозговой оболочки, окклюзия которого, как правило, не возникает
о 1/3-1 /2 пациентов имеют другие существенные повреждения:
- Масс-эффект, вторичные дислокационные синдромы
- Субдуральная гематома в зоне противоудара
- Ушиб головного мозга

(а) КТ, костное окно, аксиальный срез: в области птериона определяется часть оскольчатого перелома.
(б) Бескон-трастная КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется пока что еще малых размеров классическая двояковыпуклая эпидуральная гематома, располагающаяся под переломом черепа. Также в области серпа мозга отмечается субдуральная гематома, распространяющаяся вдоль намета мозжечка и верхнего сагиттального синуса.

2. КТ при эпидуральной классической гематоме:
• Бесконтрастная КТ:
о Острая: 2/3 гиперденсная, 1/3 имеет смешанную плотность:
- Острая ЭДГ с тромбом после ретракции = 60-90 HU
- Гиподенсный симптом «водоворота»: активное/быстрое кровотечение с формированием тромба, еще не подвергшегося ретракции
- Медиальный гиперденсный край: смещение твердой мозговой оболочки
о Воздух в ЭДГ (20%) свидетельствует о переломе придаточных пазух носа или сосцевидного отростка
о ЭДГ в области темени легко упустить из виду
о Хроническая ЭДГ → гиподенсная/смешанной плотности
о Симптом «запятой» на КТ:
- ЭДГ плюс субдуральная гематома
- Часто височно-теменная или теменно-затылочная локализация
- Важно идентифицировать → разные хирургические вмешательства
• КТ с контрастированием:
о Острая стадия: можно обнаружить экстравазацию контрастного вещества (редко)
о Хроническая стадия: периферическое контрастирование твердой мозговой оболочки вследствие неоваскуляризации и грануляции
• КТ, костное окно:
о Перелом черепа - в 95% случаев

3. МРТ при эпидуральной классической гематоме:
• Т1-ВИ:
о Острая стадия: изоинтенсивный по отношению к веществу мозга сигнал
о Подострая/ранняя хроническая стадия: гиперинтенсивный сигнал
о Черная линия между ЭДГ и мозгом: смещенная твердая мозговая оболочкиа
• Т2-ВИ:
о Острая стадия: вариабельный сигнал - от гипер- до гипоинтенсивного
о Ранняя подострая стадия: гипоинтенсивный сигнал о Поздняя подострая/ранняя хроническая стадия: гиперинтенсивный сигнал
о Черная линия между ЭДГ и мозгом: смещенная твердая мозговая оболочка
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Венозная ЭДГ: выполните поиск смещенного гематомой синуса твердой мозговой оболочки
о Спонтанная (нетравматическая) ЭДГ: контрастирование эпидуральной гематомы

4. МР-венография:
о Оценка целостности синусов твердой мозговой оболочки о Гематома может смещать синус твердой мозговой оболочки, препятствовать кровотоку в нем

5. Ангиография:
• Диагностические критерии:
о Аваскулярный масс-эффект; смещение артерий коры головного мозга
о В случае наличия повреждения средней оболочечной артерии (СОА):
- Возможно формирование артериовенозной фистулы → симптом «трамвайных рельс»:
Одновременное контрастирование СОА, обеих средних оболочечных вен
о Венозная ЭДГ: выполните поиск смещенного гематомой синуса твердой мозговой оболочки

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ с применением костного алгоритма реконструкции при травмах
о МРТ + МР-венография при подозрении на венозный генез ЭДГ
• Совет по протоколу исследования:
о Рассмотрите возможность применения МРТ в случае, если при бесконтрастной КТ обнаруживается, что ЭДГ «перешагивает» структуры или синусы твердой мозговой оболочки н

(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: венозная эпидуральная гематома двояковыпуклой формы, распространяющаяся как инфра -, так и супратенториально.
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется венозная эпидуральная гематома двояковыпуклой формы, распространяющаяся как инфра-, так и супратенториально. (а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: в области переднего отдела средней черепной ямки определяется эпидуральная гематома.
(б) КТ, костный алгоритм реконструкции, сагиттальный срез: линейный перелом без смещения костных отломков, линия перелома пересекает большое крыло клиновидной кости. Такие эпидуральные гематомы пересекают клиновидно-теменной синус, являются венозными и не требуют хирургического вмешательства.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Острая субдуральная гематома (оСДГ):
• ЭДГ и СДГ могут сочетаться
• Острая СЦГ обычно имеет серповидную форму (иногда двояковыпуклую)
• Пересекает швы, но ограничена участками прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа

2. Новообразование:
• Менингиома
• Мягкотканный компонент (поднадкостничной локализации) объемного образования кости:
о Метастаз, лимфома, первичная саркома
• Объемное образование с основанием в твердой мозговой оболочке: О Метастазы, лимфома, мезенхимальная опухоль

3. Инфекционное заболевание/воспаление:
• Поднадкостничное распространение воспалительного поражения кости
• Вторичная по отношению к остеомиелиту эпидуральная эмпиема
• Мягкотканый компонент от гранулематозного поражения кости:
о Туберкулез

4. Внекостномозговое кроветворение:
• Патология крови в анамнезе

г) Патология:

1. Общие характеристики эпидуральной классической гематомы:
• Этиология:
о Наиболее частая причина - травма:
- Перелом приводит к разрыву сосуда:
Артериального (90-95%), венозного (5-10%)
- Артериальная ЭДГ наиболее часто локализуется вблизи перелома борозды СОА
- Венозная ЭДГ, как правило, локализуется вблизи перелома, который пересекает синус твердой мозговой оболочки:
о Нетравматические ЭДГ:
- Коагулопатия, тромболизис, сосудистые мальформации, новообразование, эпидуральная анестезия, болезнь Педжета черепа
- «Спонтанные» ЭДГ редки; могут возникать из метастазов костей черепа
• Ассоциированные аномалии:
о Перелом черепа встречается в 95% случаев, линия перелома может пересекать борозду СОА
о Субдуральное/субарахноидальное кровоизлияние, ушиб головного мозга

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• ЭДГ является поднадкостничной гематомой:
о Внешней слой твердой мозговой оболочки функционирует как надкостница внутренней пластинки костей свода черепа
• Кровь скапливается между сводом черепа и внешним слоем твердой мозговой оболочки:
о Редко пересекает швы:
- Исключение: венозная ЭДГ большая гематома в сочетании с диастатическим переломом
• ЭДГ в области темени (редко):
о Обычно венозный генез: пересечение линейным или диастатическим переломом верхнего сагиттального синуса
• В ходе хирургического вмешательства или аутопсии у 20% пациентов обнаруживается, что кровь располагается как в эпидуральном, так и субдуральном пространствах

д) Клиническая картина эпидуральной классической гематомы:

1. Проявления:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Классический «светлый промежуток» - 50% случаев:
- Первоначальная кратковременная потеря сознания (КПС)
- Последующий бессимптомный период между КПС и появлением симптомов/коматозного состояния
о Головная боль, тошнота, рвота, судороги, очаговая неврологическая симптоматика (например, сокращение поля зрения, афазия, слабость)
о Масс-эффект/дислокационный синдром отмечаются часто:
- Паралич ЧН III с мидриазом, сонливость, ↓ сознания, кома
• Клинический профиль
о Алкогольная и другие интоксикации связаны с ↑ заболеваемости ЭДГ

2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее часто < 20 лет; крайне редко у пожилых о Редко встречается у детей раннего возраста
• Пол:
о М: Ж = 4:1
• Эпидемиология:
о 1-4% от пациентов с черепно-мозговыми травмами, которым выполняется диагностическая визуализация
о 5-15% от пациентов с черепно-мозговыми травмами со смертельным исходом

3. Течение и прогноз:
• Факторы, влияющие на темпы роста:
о Артериальная ЭДГ отличается от венозной скоростью кровоизлияния
о Иногда прорывается через шов в ткани скальпа
о Тампонада
• Часто наблюдается задержка роста и увеличение объема гематомы:
о В 10-25% случаев-в течение первых 36 часов
• Благоприятный исход вероятен в случае быстрой диагностики и оказания лечебных мероприятий:
о Общая смертность составляет - 5%
о Двусторонние ЭДГ имеют более высокий уровень смертности и заболеваемости:
- Смертность - 15-20%
• Локализации ЭДГ в задней черепной ямке сопряжена с более высокой смертностью (26%):
о Может иметься задержка появления симптомов, обусловленная медленным нарастанием объема гематомы вследствие низкого уровня венозного давления

4. Лечение:
• Незамедлительные диагностика и лечебные мероприятия имеют ключевое значение:
о Неблагоприятный исход часто связан с несвоевременными доставкой в лечебное учреждение, диагностикой или оперативным лечением
• В большинстве случаев применяют хирургическую эвакуацию ЭДГ:
о Варианты: эндоваскулярные/эндоскопические вмешательства у пациентов с высоким операционным риском
о Острые ЭДГ, имеющие смешанную плотность, требуют более раннего начала лечения и более агрессивной тактики
• При некоторых ЭПГ < 1 см возможна неоперативная тактика лечения:
о Повторная КТ в первые 36 часов для контроля изменений:
- 23% гематом увеличиваются в размерах в течение 36 часов
- Среднее увеличение 7 мм
о ЭДГ, локализирующиеся в переднем отделе средней черепной ямки являются венозными и обычно не требуют хирургического вмешательства
• Осложнения: масс-эффект, отек головного мозга, дислокационный синдром

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображения:
• Бесконтрастная КТ обладает высокой чувствительностью:
о Выполняйте оценку ЭДГ, локализующейся в области темени, на корональных реформациях
• При КТ используйте костный алгоритм реконструкции для поиска переломов
• Рассмотрите возможность применения КТ-венографии при локализации перелома вблизи синуса твердой мозговой оболочки

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Спонтанная спинальная эпидуральная гематома (ССЭГ)
2. Определения:
• Кровоизлияние в эпидуральное пространство, не связанное с травмой или ятрогенными вмешательствами

б) Визуализация:

1. Общие характеристики спонтанной эпидуральной гематомы:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Экстрадуральное протяженное (несколько сегментов) гиперинтенсивное в Т1 скопление жидкости
• Локализация:
о Грудной, поясничный > шейный отдел:
- Эпидуральные гематомы на шейно-грудном уровне чаще встречаются у детей
о Дорзальная > вентральная > циркулярная локализация
• Размеры:
о Многоуровневая > единственный уровень
• Морфология:
о Широкое основание
о Чечевицеобразная или двояковыпуклая форма
о Краниально и каудально ограничена эпидуральной клетчаткой

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Непоказательна

3. КТ при спонтанной эпидуральной гематоме:
• Бесконтрастная КТ:
о Гиперденсное эпидуральное образование:
- Режим исследования мягких тканей обязателен
о В различной степени выраженное сдавление спинного мозга
о Сагиттальные реконструкции более информативны в отношении оценки краниокаудальной протяженности гематомы

5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Ликворный блок:
- Постмиелографическая КТ позволяет подтвердить эпидуральную локализацию гематомы

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Сагиттальные и аксиальные Т1 -ВИ и Т2-ВИ:
- Бесконтрастная КТ может применяться как подтверждающий метод при острых гематомах, которые в Т1 -режиме отличаются изоинтенсивным сигналом
- Пациентам после хирургической стабилизации позвоночника показана КТ-миелография
о Ангиография позвоночника показана только в случаях, когда обнаруженные в ходе других исследований находки дают основание заподозрить наличие артериовенозной мальформации

(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ, пациент, принимавший антикоагулянты: два объемных образования, сдавливающих дистальный отдел и терминальную нить спинного мозга. В отношении каудального образования можно с уверенностью сказать, что оно экстрадуральное.
(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: более крупное и краниальней расположенное экстрадуральное объемное образование, характеризующееся смешанным изо- и гипоинтенсивным сигналом, оттесняющее спинной мозг и терминальную нить в вентральном направлении. На уровне L3-L4 определяется эпидуральная гематома значительно меньшего размера и лишь в незначительной степени деформирующая дуральный мешок. (Слева) На аксиальном Т1-ВИ определяется изоинтенсивное образование, оттесняющее твердую мозговую оболочку, что свидетельствует об экстрадуральной локализации процесса. После контрастирования образование не накапливает контраст.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: объемное образование, расположенное экстрадурально и в значительной степени деформирующее дуральный мешок. (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ шейно-грудного отдела позвоночника: две лентиформных гиперинтенсивных вентральных эпидуральных гематомы, вызывающие выраженную компрессию спинного мозга. В дорзальном отделе эпидурального пространства на грудном уровне видна эпидуральная клетчатка.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ грудного отдела позвоночника: две подострые гиперинтенсивные в Т1 ССЭГ гематомы, одна из которых расположена вентрально, другая -дорзально

в) Дифференциальная диагностика спонтанной эпидуральной гематомы:

1. Эпидуральный метастаз:
• Мягкотканное образование с диффузным контрастным усилением

2. Лимфома:
• Четко ограниченное экстраоссальное мягкотканное образование:
о Гипоинтенсивное в Т1
о Гипо- или изоинтенсивное в Т2
о Диффузное контрастное усиление, за исключением случаев некроза опухоли(нетипично)
о Нередко эпидуральный компонент опухоли связан с внутрикостным ее компонентом:
- Деструкция задней покровной пластинки, корней дуги
о Патологические компрессионные переломы
о В некоторых случаях позвоночник может оставаться интактным:
- Спинальная эпидуральная лимфома

3. Грыжа диска, мигрировавшая грыжа диска:
• Сопровождается снижением высоты соответствующего межпозвонкового диска, дегидратацией вещества диска, протрузиями; разрыв фиброзного кольца
• Более ограниченное образование:
о • Интенсивность сигнала соответствует таковой у межпозвонкового диска:
о Изоинтенсивность в Т1
о Изо- или гипоинтенсивность в Т2
о ± минимальное периферическое контрастное усиление
• Грыжа диска может сопровождаться формированием ССЭГ:
о Лучевая картина может быть идентична

4. Эпидуральный абсцесс:
• Чаще локализуется в вентральном отделе эпидурального пространства
• Обычно развивается на фоне инфекционного спондилодисцита
• Изо- или гипоинтенсивность в Т1
• Гиперинтенсивность в Т2
• Диффузное или периферическое контрастное усиление

6. Эпидуральный липоматоз:
• Хорошо выраженный слой эпидуральной клетчатки на уровне грудного отдела позвоночника является нормой
• Избыточный объем эпидуральной клетчатки = липоматоз:
о Наиболее частая локализация - грудной отдел позвоночника
• Однородная гиперинтенсивность сигнала в Т1 и Т2
• Снижение интенсивности сигнала в режиме подавления жировой ткани
• Отсутствие контрастного усиления

(Слева) На сагиттальном КТ-срезе в мягкотканном режиме определяется эпидуральная гематома, характеризующаяся некоторым усилением плотности в заднем отделе спинномозгового канала и оттесняющая спинной мозг вентрально.
(Справа) На представленной аксиальной томограмме отмечается усиление плотности эпидурального пространства шейного отдела позвоночника, представляющее собой эпидуральную гематому, практически циркулярно сдавливающую спинной мозг. Этот пациент принимал аспирин и плавикс. (Слева) На сагиттальном Т1 -ВИ в заднем отделе эпидурального пространства определяется эпидуральная гематома, характеризующаяся промежуточной интенсивностью сигнала и смещающая спинной мозг вентрально в направлении дегенеративно измененных и пролабирующих межпозвонковых диско.
(Справа) На сагиттальном Т2-ВИ этого же пациента гематома характеризуется неоднородной интенсивностью сигнала, деформацией дурального мешка и сдавлением спинного мозга. Обратите внимание на очаг контузии на уровне дегенеративно измененного и пролабирующего в канал межпозвонкового диска. (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: протяженное жидкостное образование, характеризующееся промежуточной интенсивностью сигнала, расположенное кзади от дурального мешка и смещающее спинной мозг вентрально.
(Справа) Аксиальный срез, Т2 *GRE МР-И: дорзальная эпидуральная гематома, характеризующаяся усилением сигнала в центральной части и низкоинтенсивным сигналом по периферии. Периферическая зона отчасти образована оттесненной твердой мозговой оболочкой. Спинной мозг несколько смещен вентрально.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Минимальная травма:
- Разрыв бесклапанных вен эпидурального сплетения
о Антикоагулянтная терапия
о Коагулопатия
о Транзиторная венозная гипертензия:
- Кашель, чихание или другие внезапные «маневры Вальсальвы»
о Грыжа диска:
- 78% ССЭГ поясничной локализации (согласно данным одного из исследований)
- Разрыв смежных эпидуральных вен
о Сосудистая аномалия
о Беременность
о Болезнь Педжета
о Идиопатические причины: 40-50%
• Генетика:
о Генетическая предрасположенность отсутствует
• Сочетанные изменения:
о Грыжа диска
о Артериовенозная мальформация
• Эпидуральное венозное кровотечение ± минимальная травма

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Изолированная гематома эпидурального пространства

(Слева) На сагиттальном Т2-ВИ определяется неоднородное низкоинтенсивное образование в дорзальном отделе эпидурального пространства шейного отдела позвоночника, распространяющееся от уровня С6 вниз до верхнегрудного отдела позвоночника. Видны признаки сдавления гематомой спинного мозга.
(Справа) На аксиальном T2*GRE МР-И определяется эпидуральная гематома шейного отдела позвоночника, деформирующая листок твердой мозговой оболочки и оттесняющая спинной мозг вентрально. Гематома в данном случае характеризуется эксцентричным, преимущественно правосторонним расположением. (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: острая эпидуральная гематома, представляющая в данном случае объемное образование промежуточной интенсивности сигнала, расположенное кзади от спинного мозга. Обратите внимание, что при острых гематомах гиперинтенсивности в Т1, связанной с появлением продуктов распада гемоглобина, не бывает.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: тонкий ободок периферического контрастного усиления, ограничивающий достаточно крупную гематому дорзального эпидурального пространства шейного отдела позвоночника. (Слева) На сагиттальном Т1-ВИ кзади от дурального мешка на уровне С4-С5 определяется ограниченное экстрадуральное образование, в значительной степени сдавливающее шейный отдел спинного мозга. Образование (гематома) характеризуется классической гиперинтенсивностью в Т1, характерной для метгемоглобина.
(Справа) На аксиальном T2*GRE МР-И определяется неоднородная низкоинтенсивная четко ограниченная эпидуральная гематома. Гематома умеренно сдавливает шейный отдел спинного мозга.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина спонтанной эпидуральной гематомы:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Остро развивающаяся цервикалгия, дорзалгия
о Корешковая боль
о Другие симптомы/признаки:
- Прогрессирующий парапарез
- Чувствительные нарушения
- Изменение глубоких сухожильных рефлексов
- Тазовые нарушения
• Особенности клинического течения:
о Быстрое прогрессирование неврологического дефицита
о Может напоминать острую грыжу диска

2. Демография:
• Возраст:
о Бимодальный характер возрастного распределения:
- Дети
- Взрослые 50-60 лет
• Пол:
о М:Ж = 4:1
о В детском возрасте М = Ж
• Этническая предрасположенность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о Частота составляет примерно 0,1 случая на 100000 человек в год
о < 1 % объемных образований позвоночника:
- Ведущая причина спинальных эпидуральных гематом

4. Лечение спонтанной эпидуральной гематомы:
• Декомпрессивная ляминэктомия и эвакуация гематомы
• Консервативное лечение:
о Коррекция лежащих в основе развития коагуляционных нарушений (витамин К, протамина сульфат, трансфузия тромбомассы и т. д.)
о Внутривенное назначение дексаметазона для купирования воспалительной реакции и отека спинного мозга
о При минимально выраженной клинической симптоматике:
- Вне зависимости от выраженности сдавления спинного мозга по данным МРТ
о В случаях быстрого и прогрессирующего купирования неврологической симптоматики

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Двояковыпуклое эпидуральное объемное образование, гиперинтенсивное в Т1 и Т2 с фокусами гипоинтенсивного сигнала, с высокой долей вероятности позволяет заподозрить эпидуральную гематому

Читайте также: