Саги Городищенского Фьорда: Сага об Эгиле сыне Скаллагрима · Сага о Гуннлауге Змеином Языке · Сага о людях из Пещеры · Сага о Хельги сыне Халльварда
Саги Широкого Фьорда: Сага о людях из Лососьей долины · Сага о Золотом Торире · Сага о Хитром Реве · Сага об Атли сыне Отрюгга · Сага об Асмунде сыне Атли
Саги Западных Фьордов: Сага о Гисли сыне Кислого · Сага о Хаварде из Ледового Фьорда · Сага о названных братьях
Саги Островного и Мысового Фьордов: Сага о Глуме Убийце · Сага о людях из Сварвадардаля · Сага о Льоте с Полей · Сага о Тьостольве Оборотне
Саги Восточных Фьордов: Сага о Торстейне Белом · Сага о людях с Оружейного Фьорда · Сага о Хравнкеле Годи Фрейра · Сага о сыновьях Дроплауг · Сага о людях из Фльотсдаля · Сага о Торстейне сына Халля с Побережья · Прядь о Торстейне сына Халля с Побережья · Сон Торстейна сына Халля с Побережья · Сага о Гуннаре Дурне с Болотной Вершины
Саги Медвежачьего Озера: Сага о Греттире сыне Асмунда · Сага о Кормаке · Сага о Торде Пугало · Сага о людях из Озёрной Долины · Сага о Халльфреде Трудном Скальде · Сага о битве на Пустоши · Сага о Союзниках
Саги Косы Тинга: Сага о людях со Светлого Озера · Сага о людях из Долины Дымов и Скуте Убийце · Сага о Финнбоги Сильном · Сон Звёздного Одди · Сага о Храни Кольцо
Саги Долины Кривой Реки: Сага о Ньяле · Сага о Торире из Рощи
Саги Снежной Горы: Сага о людях с Песчаного Берега · Жизнь Снорри Годи · Сага о Бьёрне Бойце с Реки Хит · Сага о Барде Асе Снежной Горы · Сага о Виглунде · Сага об Иллуги Убийце Тёгльд
Саги Речного и Килевого Мысов: Flóamanna saga · Сага о Хёрде и островитянах · Сага о людях с Килевого Мыса
Сага о Рагнаре Кожаные Штаны и его сыновьях · Сага о Кетиле Лососе · Сага об Одде Стреле · Сага об Ане Лучнике · Сага о Хрольве Жердинке и его воинах · Отрывок из саги о нескольких древних конунгах в Дании и Швеции · О Форньоте и его роде · О конунгах Упплёнда · Сага о Хальве и воинах Хальва · Сага о Торстейне сыне Викинга · Сага о Фридтьове Смелом · Сага о Хромунде сыне Грипа · Сага об Асмунде Убийце Воинов · Сага о Стурлауге Трудолюбивом · Сага о Хрольве Пешеходе · Сага о Боси и Херрауде · Сага о Гаутреке · Сага о Хрольве сыне Гаутрека · Сага об Эгиле Одноруком и Асмунде Убийце Берсерков · Сага о Сёрли Сильном · Сага о Хьяльмтере и Эльвире · Сага о Хальвдане сыне Эйстейна · Сага о Хальвдане Воспитателе Браны · Сага об Иллуги Зяте Грид · Сага о Хульд Великой · Сага о Тидреке
Поздние саги: Сага об Амбалесе · Сага об Асмунде и Трюггви · Сага об Асмунде Воспитаннике Себби · Сага об Асмунде Викинге · Сага об Эльвире Ловкаче · Сага о Горме Старом · Сага о Харальде Убийце Хринга · Сага о Хальвдане Старом · Сага о Хальвдане сыне Бёрка · Сага о гаутском ярле Херлауге · Сага о Хромунде сыне Грейпа · Сага о Краки и Бьольмаре · Сага об Оспаке сыне Энунда · Сага о Старкаде Старом · Сага об Ульве сыне Угги · Сага о Торстейне Воспитаннике Гейрневьи
![]()
Кирза — материал на основе многослойной хлопчатобумажной ткани, обработанной плёнкообразующими веществами. Поверхность кирзы подвергают тиснению для имитации фактуры свиной кожи. В народе получила название «чёртова кожа».
![]()
![]()
Содержание
Применение
Идёт, в основном, на производство армейских сапог. Применяется также для изготовления прорезиненных приводных ремней
История происхождения названия
По одному из мнений, назван по месту первого производства — Кировский завод (1936—1937).
Однако, существуют данные о том, что изобретатель кирзы — Михаил Михайлович Поморцев, который получил её в 1904 году, обработав ткань «керза». Буква «e» в названии со временем поменялась на «и».
Техническая энциклопедия 1927 года
даёт следующее определение:
- Кирза (в полиграфии) (хлопчато-бумажная основа, уток № 60/4) — техническое сукно, употребляемое для обтяжки печатных барабанов литографских машин. Сукно это должно удовлетворять следующим требованиям: быть совершенно ровным по толщине, не иметь узелков и обладать максимальной сопротивляемостью на растяжение. [1]
Технология производства
Технология производства кирзы разработана 1935 Плотниковым Иваном Васильевичем. Кирза впервые начала массово производиться во время советско-финской войны для пошива армейских сапог. По итогам использования в зимних условиях материал был признан непригодным для употребления в производстве обуви, и производство кирзы было практически свернуто.
Опять массовое производство кирзы по улучшенной технологии было начато осенью-зимой 1941 года в связи с катастрофической нехваткой обувь в действующей советской армии.
С тех пор и до сих пор СССР, а теперь - Россия является крупнейшим в мире производителем кирзы по технологии Плотникова, которая осталась неизменной с 1941. Около 85% современного производства кирзы в России предназначено для изготовления армейск. о обуви (сапог и ботинок). Всего в настоящее время произведено около 150 миллионов пар кирз. обуви.
За разработку технологии производства кирзы ее автора, Ивана Плотникова, постановлением СНК СССР от 10 апреля 1942 награжден Сталинской премией второй степени размером в 100 тысяч рублей.
Примечания
Wikimedia Foundation . 2010 .
Полезное
Смотреть что такое "Чёртова кожа" в других словарях:
Чёртова кожа — ЧЁРТОВ, а, о. Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 … Толковый словарь Ожегова
Чёртова кожа — Разг. Очень прочная ткань, обычно чёрного или белого цвета. Ф 1, 244. // Новг. Бязь чёрного цвета. НОС 12, 54 … Большой словарь русских поговорок
Чёртова кожа — Очень прочная блестящая ткань, обычно чёрного или белого цвета. В одном из узлов у меня был чекмень, вроде казакина из лёгкой мерлушки, покрытый так называемой чёртовой кожей (Короленко. Искушение). Никита, не спеши… оделся в новую рубашку из… … Фразеологический словарь русского литературного языка
чёртова кожа — Сорт дешёвой хлопчатобумажной ткани, отличающейся большой прочностью … Словарь многих выражений
КОЖА — Гнилая кожа. Кар. Бран. О непорядочном человеке. СРГК 2, 385. Жирная (грубая) кожа. Жарг. угол. Бумажник с крупной суммой. ТСУЖ, 43, 56. Кожа говорит на ком. Дон. О бойком, отчаянном человеке. СДГ 1, 103. Кожа на переломе. Жарг. угол. Момент во… … Большой словарь русских поговорок
кожа — и; ж. см. тж. кожный, кожаный 1) Наружный покров тела человека и животных. Ко/жа на руках обветрена, потрескалась. Мягкая, бархатистая, морщинистая ко/жа. Белая ко/жа … Словарь многих выражений
Кожа (Сверхъестественное) — У этого термина существуют и другие значения, см. Кожа (значения). Кожа Skin Номер эпизода 1 сезон, 6 эпизод Место действия Сент Луис (Миссури) Сверхъестественное … Википедия
кожа — и; ж. 1. Наружный покров тела человека и животных. К. на руках обветрена, потрескалась. Мягкая, бархатистая, морщинистая к. Белая к. Крем для сухой кожи. К. на шее обвисла. Змеи сбрасывают, меняют кожу. Пересадка кожи. Гусиная к. (также: о коже,… … Энциклопедический словарь
Чертова кожа — Армейские сапоги Кирза материал на основе многослойной хлопчатобумажной ткани, обработанной плёнкообразующими веществами. Поверхность кирзы подвергают тиснению для имитации фактуры свиной кожи. В народе получила название «чёртова кожа».… … Википедия
ЧЁРТОВ — ЧЁРТОВ, а, о. 1. см. черт. 2. Употр. для обозначения сильного проявления или большого количества чего н. (прост.). Чёртова боль. Чёртовы холода. Чёртова уйма работы. Чёртова сила в ком н. 3. Употр. в нек рых оценочных и бранных выражениях… … Толковый словарь Ожегова
Что такое гангрена влажная? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Азатяна Кярама Арутюновича, сосудистого хирурга со стажем в 7 лет.
Над статьей доктора Азатяна Кярама Арутюновича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Вячеслав Подольский и шеф-редактор Лада Родчанина
![Азатян Кярам Арутюнович, флеболог, врач узи, сосудистый хирург, хирург - Санкт-Петербург]()
Определение болезни. Причины заболевания
Влажная гангрена — это процесс омертвения ткани, органа или части тела, вызванный нарушением кровообращения из-за травм или патологий сосудов. Выражается в побледнении кожи, появлении длительно заживающих язв и др. Отличается обильным отделяемым из раны и отёком органа или конечности.
![Язвы при влажной гангрене]()
По причине возникновения патологию разделяют на две группы:
- возникшую от внутренних причин (заболеваний сосудов);
- возникшую в результате внешнего воздействия (травмы, ранения, инфекции, ожогов или обморожения).
Механизм развития гангрены связан с острой ишемией — нарушением оттока крови и/или лимфы. Это может произойти при механическом сдавлении сосудов и воспалении мягких тканей, лёгких, кишечника, кожи, матки или молочной железы. Однако основной причиной влажной гангрены является флеботромбоз — закупорка венозной системы.
Тромбоз возникает при застое крови, повреждении внутреннего слоя сосуда, тромбофилии (повышенной свёртываемости крови), сепсисе или при сочетании этих причин.
Ключевую роль в формировании тромба играет активное свёртывание крови. В ходе этого процесса образуется белок фибрин, который становится "каркасом" для строительства тромба [3] .
Развитию влажной гангрены способствуют гнилостные микроорганизмы, разлагающие и разжижающие мёртвую ткань. К таким бактериям относят анаэробы, бактероиды, дизентерийную амёбу, фузиформные бактерии, палочку путрификус, палочку спорогенес и др. Такая гангрена встречается в тканях и органах с большим содержанием крови, лимфы и тканевой жидкости [11] .
К другим факторам риска, способствующим образованию влажной гангрены, относят:
; ;
- декомпенсацию сахарного диабета (повышение уровня глюкозы в крови, не поддающееся коррекции);
- эндокринные и онкозаболевания; ;
- хронические заболевания вен (например, варикоз, сосудистые звёздочки, венозная мальформация);
- снижение иммунитета [11][13] .
Ежегодно острая ишемия нижних конечностей, как основная причина гангрены, развивается у 140 млн человек в мире [17] . Среди женщин такой диагноз встречается в 2 раза реже, чем среди мужчин. Причём чаще этот диагноз устанавливают мужчинам 60-64 лет и женщинам 80-84 лет. 25 % таких пациентов проводится ампутация ноги, 25 % умирают, а у оставшихся 50 % в процесс вовлекается вторая нога [12] .
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы влажной гангрены
Симптомы причинной болезни всегда предшествуют признакам гангрены.
Проявления тромбоза, как основной причины влажной гангрены, зависят от места расположения тромба, длительности болезни, характера и распространённости поражения венозного русла. Чаще тромб образуется в глубоких венах конечностей.
На начальных этапах тромбоза нижних конечностей симптоматика бывает стёртой или вообще не проявляется. К явным признакам болезни относят:
- отёк конечности или её части;
- синюшность кожи и выраженность подкожных вен;
- распирающую боль в ноге;
- боль по ходу магистральных сосудов [3] .
Отличительные признаки тромбоза глубоких вен верхних конечностей включают отёк руки, лица и шеи.
![Симптомы тромбоза конечностей]()
Характерные симптомы влажной гангрены:
![Симптомы влажной гангрены]()
Патогенез влажной гангрены
Жизнеспособность органа и ткани зависит от работы сердечно-сосудистой системы: её основной, транспортной функции [5] .
Сердце и кровеносные сосуды снабжают организм кровью. С её притоком к органам и тканям поступает кислород и питательные вещества, а при оттоке кровь переносит углекислый газ и продукты метаболизма в лёгкие, почки, печень и другие органы-фильтры.
Нарушение транспортной функции ведёт к нарушениям микроциркуляции. Это происходит под воздействием одного или нескольких факторов. Среди них большое значение имеют:
- коллапс — внезапная сердечно-сосудистая недостаточность из-за отёка (избыточного накопления межтканевой жидкости и набухания эндотелия), повышенного слипания эритроцитов и тромбоцитов;
- образование лейкоцитарных пробок;
- повышение вязкости крови;
- формирование тромбов (сгустков крови) и эмболов (фрагментов тканей, бактерий и продуктов их жизнедеятельности);
- различные внешние факторы, например бактериальные токсины при инфицировании трофических язв.
Все эти изменения нарушают обмен веществ в органе или части тела, что ведёт к гибели клеток, некрозу (омертвению ткани) и гангрене [9] .
![Развитие гангрены на фоне тромбоза]()
При влажной гангрене в основном нарушается механизм оттока, поэтому наблюдается отёк конечности или органа и обильные выделения из ран.
Механизм развития влажной гангрены примерно такой:
- после травмы ноги (или другого фактора) возникает тромбоз и закупорка глубоких вен, по которым кровь должна отводиться из конечности;
- возникает застой крови в ноге, отёк конечности, боль, цвет кожи или органа сначала становится бледным, потом тёмно-синим, появляются дефекты, из которых сочится жидкость, иногда присоединяется инфекция;
- отёк тканей сжимает и сдавливает артерии, нарушая приток крови и питательных компонентов;
- развивается некроз клеток, тканей и органов [6] .
Классификация и стадии развития влажной гангрены
Выделяют три типа гангрены:
— некроз ткани без выраженной инфекции и воспаления;
- влажная (гнилостная) — некроз с гнилостным распадом тканей;
- газовая — серьёзное осложнение, вызванное анаэробными микробами, с признаками сепсиса и интоксикации (высокой температурой и артериальным давлением, одышкой, слабостью, спутанностью сознания и др.) [2] .
Согласно классификации российского хирурга А. В. Покровского, влажная гангрена является последней стадией нарушения кровообращения конечности или органа [1] .
Фактически речь идёт о декомпенсации кровообращения, поскольку на IV стадии в поражённые ткани поступает мало кислорода, который может обеспечить нормальное потребление питательных веществ.
Классификация WIfI (Wound — язва, Ischemia — ишемия, foot Infection — инфицирование стопы) позволяет соотнести степень трофических нарушений и гангрены с ориентировочным объёмом лечения [7] .
Осложнения влажной гангрены
Влажная гангрена — опасное состояние, угрожающее жизни пациента. Промедление лечения чревато серьёзными осложнениями: увеличением раны, распространением инфекции, бактериальным эндокардитом, лёгочной недостаточностью и сепсисом.
Распространение гангрены сопровождается разрушением глубжележащих тканей. Токсины и вредные вещества, которые высвобождаются при распаде и некрозе, отравляют организм. Если процесс не остановить, пациент может лишиться конечности или органа, став инвалидом, или вовсе умереть [9] .
Тромбоз вен, как причина нарушения оттока крови, может стать причиной другого серьёзного осложнения — тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Такое нарушение связано с миграцией тромба в систему лёгочных артерий. Из-за периодического изменения венозного оттока во время ходьбы, кашля или акта дефекации тромб может оторваться и закрыть просвет важных сосудов полностью или частично.
![ТЭЛА]()
В зависимости от размера тромба закупориваются артерии различного диаметра: от сегментарных ветвей до лёгочного ствола. Тромбоз мелких веток обычно не приводит к расстройству кровообращения и дыхания, но может вызвать инфаркт участка лёгкого и пневмонию. Тромбоз лёгочного ствола заканчивается внезапной смертью.
Лёгочный инфаркт, который вызывает боль в груди, кашель, кровохарканье и образование жидкости в грудной клетке, развивается не всегда. Это осложнение относится к поздним проявлениям ТЭЛА и проявляется через несколько дней после дебюта болезни [3] .
Диагностика влажной гангрены
Диагноз влажной гангрены основывается на данных опроса, объективного осмотра, оценки распространённости процесса, состояния периферического кровотока и нервной передачи.
При опросе пациенты жалуются на длительно незаживающие раны стопы или голени с обильным выделением жидкости, образование волдырей с бурым или светлым содержимым и иногда неприятным запахом.
Важно уточнить, как давно возникли раны: они могут не заживать от нескольких недель до 2-6 лет. На скорость заживления влияют сопутствующие болезни: сердечная и дыхательная недостаточность, сахарный диабет, онкозаболевания и др. [10]
При осмотре врач обращает внимание на:
- состояние и цвет кожи (сухая или влажная, бледная, розовая или синюшная);
- объём конечностей (есть ли отёк);
- их температуру (холодные, тёплые или горячие);
- состояние ногтей — онихомикоз может являться дополнительным источником инфекции.
Периферическое кровоснабжение первично оценивается по пульсу: чем слабее удары, тем хуже состояние поражённой области.
Периферическая иннервация оценивается путём определения тактильной, вибрационной чувствительности и/или сухожильных рефлексов: чем слабее реакция пациента на раздражители, тем хуже прогноз для сохранения органа или конечности [10] .
О состоянии костных структур сложно судить без дополнительных методов исследования. Изначально можно определить только форму суставов, деформацию конечностей, объём движений и боль, возникающую в суставе.
Дополнительные методы исследования расположены в порядке значимости:
- УЗГД — ультразвуковое дуплексное сканирование артерий и вен. Безвредный метод диагностики. Позволяет выяснить, нарушено ли кровообращение в конечности или органе. Проводится в кабинете ультразвуковой диагностики. Во время процедуры пациент лежит на спине или стоит.
- Лабораторное обследование. С его помощью можно выявить системные заболевания, оценить общую тяжесть состояния и предполагаемый объём лечения. Для диагностики необходим клинический анализ крови, определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), развёрнутая коагулограмма (состояние свёртывающей системы крови), общий (клинический) анализ мочи и развёрнутый биохимический анализ крови. Для влажной гангрены характерны системные изменения: повышение СОЭ, лейкоцитов, D-димера и фибриногена, снижение АЧТВ, МНО, общего белка и т. д.
- Электрокардиограмма. Позволяет оценить состояние сердца. Проводится лёжа. На грудную клетку пациента накладываются специальные электроды, которые регистрируют электрическую активность сердечной мышцы — миокарда. Эта информация распечатывается на бумажной ленте в виде кардиограммы, отражающей работу сердца.
![УЗГД]()
По данным этих исследований врач принимает решение о тактике лечения, его объёмах и необходимости других дополнительных методов исследования:
- МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография. Может потребоваться для уточнения уровня и степени поражения сосудов при выявлении проблемы на УЗИ.
- Ангиография — определяет проводимость сосудов.
- Бактериологическое исследование раневой инфекции. Позволяет установить тип бактерий и их чувствительность к антибиотикам [10] .
- Рентгенография — оптимальный метод оценки состояния костей и суставов. С его помощью выявляются очаги разрушения [10] .
Дифференциальную диагностику влажной гангрены нужно проводить с другими состояниями:
- лимфатическим отёком и лимфедемой (слоновостью);
- хронической сердечной и почечной недостаточностью в стадии декомпенсации;
- острой печёночной недостаточностью и циррозом печени;
- липедемой ("жировым отёком").
Лечение влажной гангрены
Лечение влажной гангрены всегда комплексное. Оно состоит из ряда важнейших задач, которые формируются на этапах диагностики. По показаниям может потребоваться реваскуляризация — восстановление притока и оттока крови по артериям и венам. Выбор метода реваскуляризации зависит от типа сосудистой недостаточности — артериальной и/или венозной.
Одной из причин влажной гангрены является нарушение венозного оттока, а именно тромбоз глубоких вен конечности. Такая проблема чаще требует консервативной антикоагулянтной терапии — приёма таблеток, которые рассасывают тромб. Если причина в эмболизации артерий, восстановить кровоток позволяют реконструктивные операции:
- Установка кава-фильтра — специальной системы, которая препятствует миграции тромбов из нижних конечностей к лёгким. Устанавливается в нижнюю полую вену.
- Баллонная ангиопластика — способ ликвидации суженных участков артерий, препятствующих нормальному току крови. Выполняется при помощи специальных систем.
- Стентирование — установка специальных имплантов (стентов) в область артерии, поражённой атеросклеротической бляшкой, чтобы восстановить её проходимость.
Такие операции выполняются под местной анестезией через прокол, т. е. малоинвазивным и малотравматичным способом [1] .
![Методы восстановления кровотока]()
После восстановления кровообращения и купирования инфекционного процесса наступает восстановительный период. Он предполагает компрессионное лечение:
- Ношение трикотажа 2-3 класса компрессии в течение дня. Это могут быть бинты, чулки, перчатки, рукава и пр.
- Прерывистая пневмокомпрессия, или прессотерапия. Используется как противоотёчная терапия [3] . На пациента надеваются манжеты, в которые подаётся воздух. Манжеты постепенно нагнетают давление от периферии к центру, т. е. от пальцев стопы, усиливая отток лимфы.
![Компрессионное лечение]()
Одновременно с перечисленными мерами проводится обработка раны. Она направлена на очищение и подготовку дефекта к заживлению.
Выбор метода обработки зависит от состояния раны и организма в целом. Возможны несколько вариантов:
- хирургический метод — иссечение омертвевших тканей;
- ферментный метод — наложение препаратов, расщепляющих омертвевшие ткани, например трипсина или химотрипсина;
- ультразвуковой метод — физический способ размельчения и удаления омертвевших тканей;
- комбинация нескольких методов очищения раны [10] .
При адекватной обработке и разгрузке поражённой конечности дефект начинает заживать в течение двух недель [10] .
Правильно выбрать повязку для раны — не менее важно. Чтобы поспособствовать заживлению, она должна отвечать четырём требованиям:
- поддерживать влажную среду в ране;
- контролировать объём воспалительного выпота;
- предотвращать повреждение краёв раны;
- хорошо фиксироваться, оставаться неподвижной.
Современные многокомпонентные повязки содержат все необходимые компоненты для заживления раны:
- гидрогели для создания оптимальной влажной среды на поверхности раны;
- альгинаты для устранения избыточной жидкости;
- гидроколлоиды для очищения раны от омертвевших тканей;
- ионы серебра для обеззараживания и т. д.
Для каждой стадии заживления раны существуют свои повязки. Они накладываются на 1-5 дней. На поверхности современных повязок имеются индикаторные метки, которые сигнализируют о том, что повязку пора сменить.
Прогноз. Профилактика
Если не лечить влажную гангрену или поздно обратиться к врачу, то в течение первого года 20 % больных умирают, 25 % пациентов проводится ампутация и лишь у 55 % больных есть шанс сохранить конечность или орган. Эти показатели отражают весь драматизм ситуации: угроза здоровью и жизни больных очень высока [8] .
Ампутация, как единственно возможный способ сохранения жизни пациента, показана при неэффективности комплексного лечения, увеличении раны, невозможности проведения операции, ухудшении состояния пациента и позднем обращении к врачу — развившейся гангрене.
Во избежание осложнений, связанных с ампутацией, операцию следует выполнять в два этапа:
- первичная ампутация — удаление омертвевших тканей, попытка восстановить кровоток и сохранить конечность;
- вторичная ампутация — проводится при неэффективности мероприятий по сохранению конечности и отсутствии положительной динамики: рана после первичной ампутации не заживает [9][14] .
При наличии гнойно-некротического очага и риске заражения крови его первичная санация должна быть выполнена до операции [10] .
Другие осложнения, связанные с лечением, возможны при критической ишемии конечности. Проводить хирургическую обработку раны в этом случае опасно: это может расширить зону некроза. Перед этим требуется провести реваскуляризацию конечности, например стентирование.
При реваскуляризации возможно развитие осложнения в виде нефропатии — нарушения работы почек. Особенно рискуют пациенты с генерализованным атеросклерозом, кальцификацией почечных артерий и хронической болезнью почек II стадии и выше [8] [15] [16] . Чтобы предупредить нефропатию, накануне и после операции пациентам из группы риска необходимо отменить метформин, петлевые диуретики и по каплям внутривенно ввести 1 л физраствора.
Профилактика влажной гангрены заключается в регулярном обследовании, контроле имеющихся заболеваний и раннем обращении к врачу при первых симптомах тромбоза или ишемии конечности. Даже небольшая на первый взгляд ранка может привести к утрате конечности.
При наследственной предрасположенности к варикозной болезни необходимо каждый год выполнять УЗИ вен нижних конечностей и консультироваться с флебологом. В профилактических целях врач может назначить ношение компрессионного белья: это позволит избежать образования тромбов и прогрессирования хронических заболеваний вен.
При сахарном диабете важно корректировать уровень глюкозы в крови, ежегодно выполнять УЗИ органов брюшной полости, артерий и вен нижних конечностей, а также правильно ухаживать за кожей ног:
Что такое сухая гангрена? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Манасяна К.В., сосудистого хирурга со стажем в 10 лет.
Над статьей доктора Манасяна К.В. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов
![Манасян Карен Вачаганович, флеболог, сосудистый хирург - Ярославль]()
Определение болезни. Причины заболевания
Гангрена — это некроз (омертвление) тканей живого организма, связанных с внешней средой, например, кожи, лёгких, кишечника и других. С древнегреческого данный термин переводится как "разъедающая язва".
Сухая гангрена — это опасное заболевание, требующее незамедлительного лечения. При этой патологии отмирание ткани происходит без выраженного инфекционного и воспалительного процесса. Иначе такой характер течения заболевания называют мумификацией, т. е. отсыханием органа.
![Некроз тканей]()
Механизмы возникновения гангрены бывают двух типов:
- прямыми (травматическими и токсическими) — появляются по причине непосредственного повреждения, иногда даже незначительного;
- непрямыми (ишемическими, аллергическими, трофоневрологическими) — происходит опосредованное отмирание тканей через анатомические каналы, в частности, при поражении сосудистой системы.
Исходя из этого факторы риска развития сухой гангрены можно также разделить на две группы:
- Внешние (экзогенные):
- переохлаждение (обмоорожение);
- химический ожог;
- удар током высокого напряжения.
- Внутренние (эндогенные): артерий нижних конечностей; ;
- курение;
- воспалительные заболевания артерий (васкулиты, в частности тромбангиит). [4][5][6]
Зачастую гангрена возникает при совокупности факторов, например, в результате механического повреждения кожи пациента с сахарным диабетом. По статистике, доля людей с мумификацией, развившейся на фоне подобных факторов и приведшей к ампутации конечности, составляет 4,2-6,4 на одну тысячу человек в год. В связи с этим люди с диабетической стопой относятся к группе риска развития гангрены. [10]
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы сухой гангрены
К симптомам сухой гангрены относятся:
- потемнение кожного покрова (вначале кожа бледнеет, приобретает синюшный оттенок, затем постепенно становится чёрной);
![Потемнение кожного покрова]()
- уменьшение кожи в объёме, её высыхание, сморщивание и уплотнение;
- отслаивание эпидермального слоя кожи;
- снижение температуры конечности (зависимость от температуры окружающей среды);
- снижение чувствительности поражённых тканей (онемение);
- наличие специфического запаха отмирающего участка (хоть и не столь сильного);
- ощущение боли (простреливающие, жгучие и ноющие болевые ощущения, которые могут носить постоянный характер, а также усиливаться при минимальной нагрузке);
- покалывание, жжение или зуд в области поражения;
- нарушение функционирования конечности.
Болевой синдром отражает то, насколько сильно страдают окружающие ткани: чем сильнее боль в зоне некроза, тем больше в этой области живых клеток. Ослабление болезненных ощущений или их исчезновение указывает на прогрессирование заболевания, так как чувствительность отмирающей ткани пропадает в результате гибели нервных окончаний. В это время анатомические области, граничащие с сухой гангреной, остро нуждаются в артериальном кровотоке, которого им не хватает. В итоге в этих тканях вырабатываются продукты метаболизма и болевые импульсы.
Сухая гангрена начинается с появления небольшого очага на конечности (как правило, расположенного на пальце). Далее она распространяется на прилегающие пальцы, подошвенную и тыльную поверхность стопы, захватывая всё больше тканей конечности.
![Распространение сухой гангрены]()
Изменения цвета отмирающих участков кожи связано с накоплением в них гемоглобина и выделением эритроцитарного железа, которое в результате соединения с сероводородом воздуха превращается в сульфид железа.
Зона, которая находится на границе гангрены и здоровой ткани называется демаркацией. Обычно она не оформлена. В исключительно редких случаях при естественном течении болезни она может самостоятельно ограничиться, что приведёт к самоампутации отмирающей конечности. [3] [5] [6]
![Самоампутация отмирающей конечности]()
К первым признакам сухой гангрены относятся следующие состояния:
- замерзание конечности даже в тепле;
- боль в ногах и утомляемость после длительной ходьбы;
- наличие долго не заживающих ран и язв на коже конечности.
ВАЖНО: Возникновение одного из этих проявлений при наличии таких предрасполагающих факторов, как сахарный диабет или атеросклероз, — веский повод для скорейшего обращения к врачу-флебологу или хирургу. Промедление как минимум может обернуться для пациента утратой конечности.
Патогенез сухой гангрены
Процесс возникновения и развития сухой гангрены конечностей можно условно разделить на семь этапов:
![Артерия в норме и при атеросклерозе]()
При естественном течении сухой гангрены признаков инфекции не наблюдается (в отличие от влажной гангрены), однако в омертвевших тканях не исключено наличие возбудителей условно-патогенной инфекции. При этом в зонах некроза не происходит бурного развития инфекции.
Процесс развития сухой гангрены ног и рук может длится от нескольких дней до нескольких месяцев в зависимости от уровня поражения артерий и компенсаторных механизмов саморегуляции. [3] [4] [5] [6] Если некроз уже развился, то заживление без удаления некоторой части конечности невозможно.
Классификация и стадии развития сухой гангрены
В зависимости от распространения некроза на конечности можно выделить следующие виды заболевания:
- гангрена пальцев;
- гангрена дистального сегмента стопы (кисти);
- гангрена пяточной области;
- тотальная гангрена стопы (кисти) или голени (предплечья);
- гангрена бедра (встречается крайне редко, так как пациенты просто не доживают до столь массивного гангренозного поражения). [3][5][6]
![Виды сухой гангрены]()
По механизму развития различают два вида гангрены:
- Первичная гангрена — это некроз, развившийся в результате ишемии тканей. Иначе говоря, она связана с нарушением проходимости артериального сосуда, кровоснабжающего определённый участок организма.
- Вторичная гангрена — это некроз тканей, возникающий в результате острого гнойного воспаления клетчаточных пространств и фасциальных футляров. Чаще всего развивается при флегмоне стопы, затрагивая пальцы, а также при или глубоком абсцессе на фоне нейроптической формы синдрома сахарного диабета.
По распространённости выделяют три степени гангрены:
- поверхностную — поражается лишь дерма;
- глубокую — проникает в сухожилия, полости суставов, фасции и кости;
- тотальную — затрагивает все отделы органа или конечности.
Помимо сухой гангрены существует ещё влажная и газовая.
Влажная гангрена протекает с преобладанием инфекционного компонента, т. е. гнилостного расплавления. В процесс вовлекаются все без исключения ткани — кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасции, связки, мышцы, сухожилия и кости. Кожные покровы местами приобретают багрово-синюшный, чёрный или серо-зелёный цвет. Характерно появление эпидермальный пузырей, наполненных вначале бурым, а затем зеленоватым содержимым с выраженным неприятным гнилостным запахом.
В отличие от сухой гангрены при влажной ткани не уплотняются, а распадаются, становятся рыхлыми и разжижаются. Отёк и гиперемия кожи быстро распространяются. Кожа голени может быть напряжена, лосниться. Без активного лечения демаркационная линия не появляется, так как процесс стремится к генерализации.
![Влажная гангрена]()
Газовая гангрена отличается возникновением вокруг очага некроза лёгкой крепитации газа под кожей, т. е. ощущением хруста, которое появляется из-за лопающихся пузырьков газа в тканях. Крепитация не слышна, но осязается пальцами как "скрип" крахмала или снега под ногами. Объективно газ в мягких тканях может быть обнаружен при рентгенографии конечности на достаточно "мягких" снимках. [11]
![Газовая гангрена]()
Осложнения сухой гангрены
Само по себе наличие гангрены указывает на полную нежизнеспособность и омертвление тканей, предполагая крайнюю степень патологического процесса. Поэтому отсутствие своевременного лечения может привести к потере поражённой конечности.
Сухая гангрена не может перерасти во влажную или газовую гангрену, как ошибочно утверждают многие источники, потому что изначально при возникновении некроза становится очевиден механизм развития гангрены. [1] [2] [3] [4] [7]
Редкими осложнениями сухой гангрены являются сепсис и септический шок. Они возникают в связи с токсическим действием продуктов распада при проникновении их в системный кровоток. Данные осложнения способны привести к полиорганной недостаточности и, как следствие, летальному исходу.
К проявлениям сепсиса относятся:
- ознобы;
- высокая или очень низкая температура тела (больше 38°C или меньше 36°C);
- одышка (частота дыхания более 20 в минуту);
- артериальная гипотензия (пульс более 90 ударов в минуту);
- аритмия;
- олигурия (объём мочи менее 0,5 мл/кг/ч);
- вялость, заторможенность;
- наличие различных лабораторные показания, не поддающаяся коррекции — низкий уровень белка, тромбоцитов и красных кровяных телец, а также высокий уровень билирубина, остаточного азота, мочевины, сахара в крови и ацетона в моче.
В случае септического шока давление становится крайне низким, даже на фоне интенсивного вливания внутривенных растворов. В связи с этим около 30-40 % пациентов умирает несмотря на оказываемое лечение. [12]
Диагностика сухой гангрены
Диагностика сухой гангрены достаточно проста, так как на некроз указывает внешний вид поражённого органа:
- его сухость;
- уменьшение участка кожи в объёме;
- тёмный, вплоть до чёрного, цвет кожи;
- наличие слабого неприятного запаха и болей непосредственно в мёртвом участке;
- наличие прохладных на ощупь окружающих тканей с выраженным болевым синдромом в них. [1][2][3][4][7]
При осмотре необходимо диагностировать причину сухой гангрены (например, атеросклероз артерий и тромбангиит). Для этого нужно проверить пульсацию артерий как поражённой, так и здоровой ноги на уровне паховых и подколенных областей, позади медиальной лодыжки и на тыле стопы. В дальнейшем необходимо подтвердить причинный диагноз с помощью ультразвукового исследования.
![Проверка пульсации артерии]()
В качестве предоперационной подготовки для определения вида оперативного лечения выполняется ангиография нижних конечностей:
- при протяжённых поражениях артерий выполняется хирургическая операция — аутовенозное шунтирование;
- при коротких поражениях более предпочтительно выполнить эндоваскулярную операцию (наименее травматичное лечение). [1][2]
Для предоперационной подготовки нужно сдавать общий и биохимический анализ крови, а также бактериальный посев. Эти лабораторные исследования помогут выяснить, не является ли причиной сухой гангрены сахарный диабет.
Лечение сухой гангрены
С целью предотвращения гангрены и максимально возможного сохранения конечности требуется восстановить кровоток в тканях, окружающих гангренозный участок.
Нормализовать кровообращение в органе можно при помощи оперативного вмешательства:
- Реконструктивные операции на артериях конечности (как правило, руки):
- аутовенозное шунтирование;
- эндартерэктомия (удаление закупорки артерии) с аутовенозной пластикой;
- шунтирование артерий аорто-подвздошно-бедренного сегмента синтетичсекими протезами.
- Рентгенэндоваскулярные операции (не показаны пациентам с тромбангиитом):
- стентирование;
- баллонная ангиопластика артерий.
![Удаление закупорки артерии/аутовенозное шунтирование]()
![До и после шунтирования артерий]()
Паллиативные операции (поясничная симпатэктомия и остеотрепанация), проводящиеся для улучшения качества жизни, и другие нехирургические методы лечения (генная и физиотерапия) не способны предотвратить прогрессирование сухой гангрены.
Саму гангренозную ткань необходимо убрать. Для этого проводят:
- малые ампутации — удаление пальцев или части стопы с некрозом;
- некрэктомию — поверхностное удаление некротического струпа до пределов тканей с удовлетворительным кровотоком.
В случаях обширного гангренозного поражения с потерей опороспособной стопы прибегают к ампутации голени либо бедра. Чтобы избежать подобного печального исхода, важно при первых же признаках гангрены без промедления обратиться к врачу: потерять конечность куда страшнее, чем её лечить. Особенно это относится к людям с сахарным диабетом и атеросклерозом: нельзя ждать, когда гангрена начнёт прогрессировать, иначе удаление поражённой конечности будет неизбежным.
Если всё же обширная гангрена стопы привела к потере её опороспособности, то в таких случаях целесообразно выполнение ампутации голени на уровне границы средней и верхней трети. В дальнейшем это позволит подобрать и использовать удобный протез.
Даже после ампутации гангрены, возникшей из-за закупорки артерий ноги, необходимо выполнить реконструктивную (шунтирующую) или рентгенэндоваскулярную операцию на артериях нижней конечности. Делается это с целью обеспечения кровотока для успешного заживления постампутационной культи голени.
При физических причинах гангрены (отморожение) или химических (внутриартериальное введение синтетичсеких наркотиков) лечение заключается в нормализации вязкости крови. Для этого проводится:
- антикоагулянтная и инфузионная терапия;
- профилактика синдрома полиорганной недостаточности;
- хирургическое удаление участка, поражённого сухой гангреной. [1][2][3]
Прогноз. Профилактика
Прогноз зависит от степени гангренозного поражения:
- при гангрене пальцев или небольших участков стопы конечность можно восстановить при реставрации кровотока, удалении омертвевших тканей и создании благоприятных условий для заживления;
- при тотальной сухой гангрене стопы показана ампутация на уровне голени, но с условием, что кровоток в голени достаточен для заживления постампутационной культи;
- при обширной гангрене голени пациенту показана ампутация ноги на уровне бедра.
Пятилетняя выживаемость при сухой гангрене сравнима с выживаемостью при злокачественных новообразованиях (например, раковой опухолью кишечника): к концу первого года после подтверждения диагноза "Критическая ишемия" (критическое снижение кровоснабжения) лишь 45 % пациентов имеют шанс сохранения конечности, а около 30 % продолжают жить после ампутации бедра или голени, а 25 % — умирают.
Тем не менее число больших ампутаций остаётся высоким, а их исходы — крайне тяжёлыми. Риск смертности в течение 30 дней после таких ампутаций составляет 4-30 %, а риск развития осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт, инфекция, — 20-37 %. [1] [7] [10]
Реабилитация и протезирование
Трудности в реабилитации пациентов после ампутаций и протезирования у многих пожилых пациентов отрицательно влияют на отдалённые результаты и качество их жизни.
Период реабилитации зависит от объёма гангренозного поражения, качества заживления дефекта, сопутствующих соматических заболеваний, возраста пациента и его желания вернуться к полноценной жизни. Как правило, при успешном лечении и соблюдении всех рекомендаций врача длительность реабилитации составляет 3-6 месяцев.
На качество реабилитации также влияет питание. Поэтому в период восстановления рацион должен состоять из белковой и калорийной (но не жирной) пищи: из мяса индейки, рыбы, фасоли, творога и яиц. От жирной пищи во время реабилитации лучше отказаться.
Первичный протез подбирается после заживления раны культи. Затем, когда сформирована мышца культи, пациенту подбирают вторичный протез. Этим занимается врач-реабилитолог совместно с протезистом. [7] [8] [9]
Профилактика
Для предупреждения развития гангрены у предрасположенных к этому людей (например, лиц с сахарным диабетом, атеросклерозом), важно соблюдать меры профилактики:
- отказ от курения — эта пагубная привычка может привести к ухудшению кровообращения и закупорке сосудов;
- контроль уровня сахара в крови;
- проверка тела на наличие повреждений, их лечение и ежедневное наблюдение за их заживлением;
- незлоупотребление алкоголем.
Также для профилактики гангрены нужно избегать обморожений и иных внешних причин образования некроза.
![]()
- «Гнила́я ко́жа» (др.-сканд. Morkinskinna, дословно «заплесневевшая кожа») — королевская сага об истории норвежских конунгов приблизительно с 1025 по 1157 год, написанная в Исландии приблизительно в 1220 году.
Делаем Карту слов лучше вместе
Привет! Меня зовут Лампобот, я компьютерная программа, которая помогает делать Карту слов. Я отлично умею считать, но пока плохо понимаю, как устроен ваш мир. Помоги мне разобраться!
Спасибо! Я стал чуточку лучше понимать мир эмоций.
Вопрос: дегидратация — это что-то нейтральное, положительное или отрицательное?
Ассоциации к слову «гнилой»
Ассоциации к слову «кожа»
Синонимы к словосочетанию «гнилая кожа»
Предложения со словосочетанием «гнилая кожа»
- Вместо прекрасного лица он увидал страшный череп, обтянутый зеленоватой гнилой кожей.
Цитаты из русской классики со словосочетанием «гнилая кожа»
- А сквозь нарочито преувеличенный шум и гам, легко, как шило сквозь гнилую кожу , — проходил неутомимый язык Тиунова:
Сочетаемость слова «гнилой»
Сочетаемость слова «кожа»
Понятия, связанные со словосочетанием «гнилая кожа»
Дурилка — снасть, употребляемая для зимней ловли щук в озёрах. Она состоит из длинной тонкой бечёвки с привязанным к ней на медной проволоке крючком. Крючок с насаженной наживкой опускается сквозь прорубь почти до дна, бечёвка же подпирается у проруба тонким прутиком и привязывается к крепко примороженному колышку. Когда рыба хватает наживку, насаженную на крючок, прутик падает и рыбак, наблюдающий над целым рядом дурилок, бежит к проруби и вытаскивает рыбу.
Ви́ца — кручёный ствол молодой ёлочки, берёзы, ивы или черемухи, употреблявшийся для связки деталей деревянных судов.
Поня́га — устройство для переноса утвари, трофеев и припасов у охотников. Слово заимствовано у коренных жителей Дальнего Востока (эвенки)Представляет собой прообраз рюкзака. Изготавливается из изогнутых связанных между собой палок. Основная палка (ивовая, тальниковая или черемуховая) изгибается дугой и скрепляется перемычкой с пазами (по типу буквы А). К нижним концам основной дуги крепится дуга поменьше — полочка. На основной дуге можно оставить сучки, на которые подвешиваются разные предметы. Основная.
Пихо́ра (пехо́ра) — вид зимней одежды; куртка или пальто, наружная сторона которых сделана из плащевой ткани или кожи, а внутренняя — из меха, обычно кроличьего. Может быть с капюшоном, который расстёгивается посередине и в раскрытом виде служит воротником.
Японская бригантина (яп. 亀甲 кикко:) — пластинчатые доспехи из шести- или четырёхугольных пластин, вплетённых в японскую кольчугу, затем вшитых между двух слоев ткани (или поверх одного слоя) и дополнительно прошнурованных.
Читайте также:
