Что такое дренирование подкожной клетчатки

Обновлено: 19.04.2024

Методика наложения повязки при гнойных поражениях кожи

В большинстве случаев туалет кожи с гнойными очагами осуществляется в амбулаторных условиях нашей клиники. При абсцессах, флегмонах, карбункулах, тяжелое общее состояние с лихорадкой и явлениями интоксикации требует госпитализации в стационар. Таким пациентам местное лечение проводится на фоне общей дезинтоксикационной, антибактериальной, и общеукрепляющей терапии.

Обработку гнойных очагов производит в условиях перевязочного кабинета врач-хирург совместно с медсестрой. Вначале кожный участок обрабатывают спиртом и йодсодержащим антисептиком. Имеющиеся волосы предварительно выбривают. Гнойные очаги обязательно подлежат вскрытию и дренированию.

В эпицентре гнойного воспаления хирург скальпелем делает разрез на всю глубину пораженных тканей так, чтобы обеспечить адекватное дренирование гноя. Через этот разрез выпускается гной. Образовавшуюся полость промывают перекисью водорода, хлоргексидином, фурацилином, или другими антисептиками.

В качестве дренажей используют тонкие резиновые полоски. Воспалительный очаг с дренированной полостью прикрывают салфетками, смоченными в антисептических растворах. В этой стадии предпочтении отдается антисептикам с подсушивающим действием. Это фурацилин, антисептики, содержащие хлор или йод.

Хорошо высушивает рану гипертонический раствор натрия хлорида – он вытягивает на себя влагу, и уничтожает гноеродные бактерии. Все это фиксируют круговой или циркулярной бинтовой повязкой, или прикрывают салфеткой. Весь перевязочный материал, дренажи – только стерильные.

Меняют повязки не реже 1 раза в день. В ходе перевязок обрабатывают антисептиком края воспалительного очага, промывают освобожденную от гноя полость, меняют дренажи. Протеолитические ферменты расщепляют гной и разрушают омертвевшие ткани. Их наносят на раневую поверхность в виде растворов или порошков. С этой целью используют Трипсин, Химотрипсин.

Мази (Ихтиол, Вишневского) тоже эффективны в лечении гнойных очагов. Но в первые дни лечения их используют с осторожностью. Дело в том, что мазевые препараты увлажняют рану, что нежелательно при гнойно-некротических процессах. Мазевые повязки предпочтительны после очищения патологического очага от гноя.

Об этом свидетельствует отсутствие гнойного отделяемого и появление розовой нежной грануляционной ткани. На этой стадии дренирование прекращают, используют мазевые средства, оказывающие противовоспалительное, антисептическое, и регенерирующие действие. Спустя несколько недель рана на месте вскрытого гнойного очага заживает вторичным натяжением с восстановлением кожного эпителия или с образованием рубца.

Виды и применение дренажей в хирургии

а) Активный дренаж. Активный дренаж производит постоянную аспирацию и в основном используется в подкожной клетчатке и мышечных ранах. Бутыль, присоединенная к трубке дренажа в закрытой системе, имеет аспирационный сильфон, который поддерживает отрицательное давление и расширяется, когда давление в системе выравнивается.

Пластиковый материал активного дренажа жесткий, его не следует использовать возле ранимых тканей. Активный дренаж обычно оставляется на месте в течение 48 часов.

б) Фиксация дренажа. Каждый дренаж необходимо фиксировать к коже во избежание его случайного смещения и предотвращения постоянного скольжения наружу и внутрь. Поэтому важно, чтобы фиксирующий шов не имел длинного мостика между кожей и дренажом.

в) Дренажи брюшной полости. Дренажи брюшной полости устанавливаются либо в качестве индикаторов, либо для эвакуации жидкости, позволяя получить раннее предупреждение о каком-либо осложнении (послеоперационном кровотечении, несостоятельности анастомоза, инфекционном процессе) или отводя кровь и раневое отделяемое.

Такие дренажи работают при переполнении, а некоторые их типы имеют конструкцию, поддерживающую транспорт жидкости с помощью капиллярных сил.

В наше время обычно используются очень гибкие пластические материалы, такие как силикон, латекс и полиуретан. Жесткие материалы, такие как резина, несут в себе значительный риск развития аррозии даже через относительно небольшое время.

Обычные виды дренажей включают трубчатый дренаж с боковыми отверстиями (а), дренаж Пенроуза с вставленной марлевой лентой или без нее (б), дренаж easy-flow (в), листовой дренаж easy-flow (г) и дренаж Джексона-Пратта (д) и его разнообразные модификации.

г) Полуоткрытый дренаж. Полуоткрытые дренажные системы имеют соединение между введенной дренажной трубкой и наружной собирающей системой. Достоинством таких систем является возможность их быстрой замены, а недостатком - возможность контаминации.

д) Закрытые дренажи. Закрытые дренажные системы устраняют какой-либо риск контаминации вследствие случайного отсоединения. Недостаток такой дренажной системы заключается в необходимости ее введения снаружи.

е) Области дренирования в брюшной полости. В положении пациента лежа на спине жидкость скапливается в наиболее глубоких местах брюшной полости (а). Это, прежде всего, карман Дугласа, оба поддиафрагмальных пространства, подпеченочное пространство, правый и левый боковой каналы. Еще одной полостью, в которой может скапливаться жидкость, является сальниковая сумка (б).

ж) Плевральный дренаж. Плевральный дренаж снабжен клапаном, позволяющим секрету, крови или воздуху выходить из плевральной полости без проникновения в нее воздуха извне. В отличие от других дренажей, стенки плеврального дренажа должны быть достаточно толстыми, чтобы не спадаться при значительной разнице давлений. Дренаж следует надежно фиксировать к грудной стенке.

Рядом с установленным плевральным дренажом всегда должен находиться зажим для срочного пережатия дренажа в случае его случайного отсоединения. Для активной эвакуации к плевральному дренажу подсоединяется аспирирующее устройство, создающее давление 15-20 см водн. столба.

Давление открытия плеврального дренажа определяется расстоянием между уровнем жидкости в дренажной бутыли и отверстием в трубке ниже уровня жидкости.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Дренирование брюшной полости, закрытие живота после лапаротомии

Роль дренирования брюшной полости после травмы относится к наиболее спорным темам. Существует убедительное подтверждение, что использование пассивных дренажей связано с повышенным риском сепсиса. Однако применение закрытых аспирирующих дренажей не увеличивает риск внутрибрюшных осложнений, и доказано, что при обширных повреждениях печени или поджелудочной железы они уменьшают риск инфекции.

В перспективном рандомизированном исследовании 482 повреждений печени, Fabian et al. сообщили о частоте околопеченочных абсцессов 6,7% у пациентов без дренажей, 3,5% — с закрытыми активными дренажами и 13% — с пассивными дренажами.

Закрытые аспирирующие дренажи могут потребоваться для мониторинга внутрибрюшного кровотечения или при высоком риске несостоятельности шва полого органа. Авторы считают, что при травме допустимо широкое использование дренажей в областях даже с минимальным кровотечением, особенно при наличии сочетанного повреждения полого органа.

Без дренажа кровь в присутствии контаминации брюшной полости может создать благоприятные условия для внутрибрюшной инфекции. Закрытые дренажи можно также устанавливать в местах тампонады для ограничения последствий по разным поводам. Во-первых, важно отслеживать эффективность тампонирования и, при необходимости, вернуть пациента в операционную для ревизии или выполнить ангиографическое вмешательство. Во-вторых, наличие дренажей помогает объяснить источник падения уровня гемоглобина, особенно в присутствии других тяжелых внебрюшных повреждений, таких как переломы таза и длинных костей.

В-третьих, присутствие дренажей может предотвратить развитие синдрома замкнутого пространства в брюшной полости, развивающегося даже в случае закрытия брюшной стенки с использованием трансплантата. Тем не менее, возможна окклюзия дренажа, что создает ложное чувство безопасности.

Закрытие живота после лапаротомии

Апоневроз брюшной стенки закрывается непрерывным нерассасывающимся швом без значительного натяжения. Удерживающие швы не играют роли, по крайней мере, при первичной лапаротомии. Они болезненны и часто вызывают непереносимую боль и местные осложнения; они также не снижают частоту послеоперационных грыж. Удерживающие швы могут помочь при последующих лапаротомиях при наличии фасциита, препятствующего стандартному ушиванию апоневроза. Обращение с кожной раной при наличии обильной кишечной контаминации или перфорации ободочной кишки трактуется по-разному.

В перспективном исследовании 100 пациентов с огнестрельными ранами ободочной кишки и первичным закрытием раны частота раневой инфекции была 11%. Однако в другом перспективном рандомизированном исследовании из клиники авторов частота раневой инфекции в группе из 26 пациентов с повреждениями ободочной кишки и закрытием кожной раны была 65% по сравнению с 36% в группе из 22 пациентов, у которых кожная рана оставлялась открытой. Роль первичного закрытия кожи на подкожных дренажах не ясна и требует дальнейшей оценки.

В присутствии отека кишечника или большой забрюшинной гематомы закрытие брюшной стенки часто невозможно или может привести к синдрому замкнутого пространства. У пациентов, которых лечили согласно принципам ограничения последствий повреждений, первичного закрытия живота следует избегать из-за высокой встречаемости синдрома замкнутого пространства брюшной полости. Offner et al. сообщили о частоте синдрома замкнутого пространства 80% после первичного закрытия апоневроза в этой группе пациентов.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Дренирование гнойных очагов. Показания к удалению дренажа

Дренирование открытых гнойных очагов необходимо, если после операции остались мертвые ткани, ниши и карманы, которые нельзя устранить оперативным путем по анатомическим соображениям (опасность повреждения крупных сосудов, нервов анатомических полостей и пр.).

Для дренирования следует применять марлевые дренажи, пропитанные одним из гипертонических (5—10%-ных) растворов средних солей с добавлением до 3 % перекиси водорода либо до 2 % хлорамина, до 0,5 % перманганата калия, 1 : 5000 фурацилина. Для ускорения секвестрации мертвых тканей добавляют до 1: 500—1:1000 йода, до 4 % скипидара. Заслуживают применения 15—20%-ные растворы мочевины, линименты синтомицина и А. В. Вишневского. При наличии большого количества мертвых тканей дренирование осуществляют с желудочным соком, лучше трипсином и трипсиноподобными ферментами или мазью ируксо-ла. Перед введением дренажей необходимо остановить кровотечение и выстлать рану марлевой салфеткой по Микуличу, обильно пропитанной 96%-ным этиловым спиртом. Под его влиянием суживаются капилляры лимфатических, артериальных и венозных сосудов, уменьшается всасывание экссудата при одновременном антисептическом воздействии на микробный фактор. Через 10—15 мин после такой обработки приступают к дренированию. Марлевые дренажи, смоченные одним из перечисленных растворов, рыхло вводят в каждую нишу или карман до дна. Целесообразнее применять более широкие дренажи, узкие хуже дренируют и скорее теряют дренажные свойства. В горловине раны дренажи должны располагаться свободно, иначе они плохо дренируют. Правильно примененные марлевые дренажи выполняют отсасывающую функцию и улучшают течение вскрытого инфекционного очага или инфицированной раны и способствуют подавлению возбудителя. Марлевые дренажи действуют несколько часов, затем их следует удалить, так как они начинают препятствовать выведению экссудата.

Показания к удалению дренажа: а) наружный конец стал сухим; б) полость вскрытого очага или раны переполнена гноем; в) ухудшается состояние животного и повышается общая температура. У рогатого скота, кроме этого, показанием к удалению дренажа служит обильное выпадение фибрина, который обтурирует выходное отверстие. В связи с такой реакцией рогатого скота на дренаж последний целесообразно смачивать фибринолизирующими растворами (желудочный сок, аллантоин, фибринолизин, 5—10%-ный раствор тиомочевины и др.).

Первую перевязку и извлечение дренажа необходимо производить через 24—48 ч после операции. В дальнейшем смену дренажа производят с учетом указанных признаков нарушения дренирования. Извлекают дренажи с соблюдением правил асептики и антисептики без травмирующих манипуляций. Грубо сделанная перевязка иногда приводит к рецидиву и генерализации возбудителя. Трудноизвлекаемые дренажи необходимо удалять последовательно: вначале дренаж, расположенный в центральной части раны, затем краевые. Удаляют их после длительного орошения подогретыми до 40 °С растворами перекиси водорода, 2%-ного хлорамина, гидрокарбоната аммония той же концентрации.

В тех случаях, когда после вскрытия и удаления мертвых тканей полость инфицированного очага содержит относительно мало мертвого субстрата, целесообразно применять марлевый дренаж, пропитанный линиментом А. В. Вишневского на рыбьем жире. Набухшие под его влиянием мертвые ткани подвергаются ферментативному расщеплению. В последующем, когда гнойный очаг или рана очистится от мертвых тканей, применяют линимент А. В. Вишневского на касторовом масле, который способствует отбуханию тканей, защищает их от сильных раздражений, благоприятно влияет на трофику и рост грануляций.

Б. Ф. Сметанин установил, что обильно пропитанный масляно-антисептический дренаж А. В. Вишневского обладает ничтожной капиллярностью, однако по мере стекания со свободного конца линимента его капиллярность нарастает и создаются условия тока раневого содержимого в повязку по типу крупнокапиллярного сифона. Кроме того, будучи антисептическим, дренаж А. В. Вишневского препятствует всасыванию в организм ядовитых продуктов тканевого распада и токсинов микробов из инфицированного очага.

В тех случаях, когда нужно длительно орошать вскрытый инфицированный очаг, применяют дренажи из резиновой или синтетической эластической трубки необходимой длины, диаметром 3—8 мм. Один из концов трубки косо срезают и закругляют острые края среза. Затем ножницами вырезают в стенке погружаемой части трубки небольшие оконца так, чтобы они располагались со всех ее сторон. Противоположный конец трубки рассекают вдоль на небольшом протяжении. Конец с вырезами осторожно вводят в полость до ее дна, а рассеченные части загибают и заводят в горловину полости или раны так, чтобы они упирались в стенки и фиксировали дренаж. При этом наружный конец дренажа должен выходить за пределы полости на несколько сантиметров. Если наружный конец дренажной трубки не рассечен, то его подшивают к повязке или к краям кожи. Через дренаж систематически орошают полость антисептическими растворами, линиментами. При наличии карманов желательно дренажную трубку ввести в каждый из них.

Трубчатые дренажи извлекают через 5—6 дней или по мере их закупорки. Промытые и прокипяченные, они могут быть вновь введены в полость. При необходимости дренажи можно оставлять в полостях мягких тканей (но не в суставах и сухожильных влагалищах) до заполнения последних грануляциями. В таких случаях дренажи постепенно извлекают и укорачивают. Необходимо учитывать, что трубчатые дренажи могут давить на ткани полостей, вызывать пролежни (некроз), особенно при нарушенной трофике. Поэтому резиновые и синтетические трубки должны обладать максимальной эластичностью и достаточной сопротивляемостью к сдавливанию.

Применение трубчатых дренажей противопоказано, если в стенке гнойной полости проходят сосудисто-нервные пучки или наблюдается легкая ранимость грануляций.

Рану с дренажем оставляют открытой или на нее накладывают повязки с целью защиты от загрязнений, раздражений и для усиления отсасывания экссудата и антисептизации. Повязки, пропитанные гипертоническими растворами, усиливают дренирование, а систематическое смачивание их антисептическими растворами и антибиотиками обеспечивает антисептизацию инфекционного очага и кожного покрова. Повязки, накладываемые на дистальные части конечностей (копыта), целесообразно пропитывать дегтем пополам с вазелиновым или растительным маслами.

Как только инфицированная рана освободится от мертвых тканей, покроется нормальными грануляциями и уменьшится отделение гноя, дренирование следует прекратить. Появление нормальных грануляций указывает на ликвидацию инфекционного процесса. Поэтому дальнейшее применение антисептических средств, сульфаниламидов, антибиотиков и гипертонических растворов нецелесообразно.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Дренаж – это устройство в виде вакуумного аспиратора и вводимых в послеоперационный шов или рану силиконовых трубок, предназначенное для отвода гнойного содержимого наружу. Такая система устанавливается на теле пациента снаружи. Её главная задача – извлечение сформировавшегося в повреждённых тканях экссудата и предотвращение развития лимфореи (нагромождение определённого количества серозной жидкости, в состав которой входит лимфа, секретируемая повреждёнными тканями в ране). Лимфорея не только кардинально тормозит процесс рубцевания, но часто провоцирует нежелательные осложнения.

Для чего проводится послеоперационная перевязка с заменой дренажа?

В послеоперационный период перевязка с заменой дренажа назначается в профилактических целях для предотвращения процессов, провоцирующих воспаление и раздражение тканей и кожного покрова. В основе процедуры лежит применение хирургических дренажей, способствующих заживлению вскрытой в ходе операции полости, которые оказывают антибактериальный эффект от наружных травм и вирусной инфекции. Само собой это очень важная процедура, незаменимая в основном после сложнейших оперативных вмешательств.

Замена дренажа происходит, когда имеет место риск попадания инфекции в полость раны, когда возникает кровотечение либо скопление других послеоперационных экссудатов. За счёт его повторной установки осуществляется процесс отхождения кровяных сгустков либо лимфы из очага раны. В случае если происходит нагноение операционного шва, дренаж способствует выведению гнойных сгустков, провоцирующих размножение микроорганизмов и бактерий.

Преимущественно в виде дренажа используются слоистые повязки из марли, реже применяются силиконовые, тефлоновые и латексные повязки. Разновидность дренажа выбирает хирург, проводящий операцию, с учётом степени повреждения и возможного заражения вскрытого очага. Какой бы дренаж не устанавливался, изначально он обрабатывается, как и рана, специфическими антисептиками, обеспечивая быстрое рубцевание раны.

Кроме того, послеоперационная перевязка с заменой дренажа необходима при мониторинге состояния здоровья больного после проведённой операции – объём, тип, характер выделяемого экссудата свидетельствуют о степени заживления раны.

Отвод лишнего экссудата обеспечивает более быстрое затягивание послеоперационных полостей, уменьшает отёчность тканей. Вместе с тем сокращается и опасность воспаления.

Период устранения дренажа регулируется индивидуально для каждого пациента, поскольку на нём сказываются определённые факторы. В большинстве случаев дренаж удаляется на 3-5 послеоперационный день.

Когда делают послеоперационную перевязку с заменой дренажа?

Показаниями к замене дренажа при перевязке могут быть:

высыхание его наружного конца;
повышение у больного температуры;
чрезмерное заполнение гнойным содержимым полости раны или вскрытого очага;
усугубление общего состояния здоровья пациента;
обильные потери фибрина, который способствует закупорке выходного отверстия раны.

Подготовка к процедуре

Алгоритм подготовительного этапа по замене дренажа при послеоперационной перевязке включает:

Гигиеническое очищение рук медперсоналом.
Использование перчаток во время выполнения процедуры.
Идентификацию пациента.
Представление, объяснение больному задачи и последовательности предстоящей манипуляции.
Получение добровольного согласия пациента на процедуру.
Получение от пациента информации относительно того, приносит ли ему дренаж какой-либо дискомфорт (в том случае, когда больной находится в сознании).
Повторная гигиеническая обработка рук антисептиком, их осушение.
Подготовка всех необходимых для манипуляции средств.
Подготовка ёмкости с дистиллированной водой или физиологическим раствором.
Подготовка дренажной системы (трубки для отведения гнойного содержимого должны быть стерильны и правильно подобраны по размеру).
Замена старого дренажа новым.
Закрытие раны чистой стерильной повязкой.

Как проводится перевязка (послеоперационная) с заменой дренажа?

Различают два вида дренажа. Первый (активный) используется для отхождения гнойной жидкости через специальное отверстие либо путём отсасывания в специальную трубку в направлении снизу вверх. Второй тип (пассивный) устанавливается в направлении сверху вниз.

Установка той или иной разновидности дренажа подбирается в зависимости от состояния здоровья пациента, трудностей, с которыми пришлось столкнуться в ходе проведении оперативного вмешательства, степени тяжести патологии, присутствия / отсутствия симптомов воспаления.

Отсутствие либо некорректность установки по какой-либо причине дренажа значительно увеличивают срок заживления раны, что впоследствии может поспособствовать проникновению в операционный шов (рану) инфекции, микробов, представляющих повышенную опасность для больного в послеоперационный период.

Последовательность этапов смены дренажа во время перевязочной процедуры:

подготовка средств, предназначенных для обработки раны;
дезинфекция рук тёплым мыльным раствором накануне и после манипуляции, последующая их обработка антисептиком;
устранение старой перевязки и дренажа;
очищение полости раны антисептиком или, например, 0,9 %-ным солевым раствором;
введение антибиотиков (при необходимости);
установка нового дренажа с последующей стерильной перевязкой.

В некоторых случаях с целью обеспечения быстрого рубцевания поражённого участка врач может назначить пациенту приём антибактериальных и противовоспалительных лекарственных средств, подобрать курс физиотерапии, рекомендовать обработку раны специальными полиэтиленоксидными гелями и мазями.

Уход за послеоперационной раной

Рана, образовавшаяся после оперативного вмешательства, относится к резаным. Надлежащий уход и послеоперационное восстановление по времени занимает в среднем 14-21 день.

После проведения операции рекомендуется тщательно очищать рану асептическим раствором, вовремя менять перевязки, осуществлять визуальное наблюдение за признаками заражения. Грамотная обработка раны обеспечивает её быстрое и своевременное заживление.