Что такое бородавки в виде папул

Обновлено: 19.04.2024

Что такое папилломавирусная инфекция (ВПЧ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Борисовой Элины Вячеславовны, гинеколога со стажем в 35 лет.

Над статьей доктора Борисовой Элины Вячеславовны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Папилломавирусная инфекция — это состояние, развивающееся при заражении какой-либо разновидностью вируса папилломы человека (ВПЧ). Возбудители данной группы могут существовать только в человеческом организме, поражая кожу и слизистые оболочки, приводя к появлению папиллом, бородавок, плоских и остроконечных кондилом. [1] [2] [4]

ВПЧ довольно широко распространён в человеческой популяции, особенно среди сексуально активных людей, а это свыше 80% всего населения. До недавнего времени вирусы этой группы считались относительно безобидными, вызывающими лишь косметические дефекты, но последние научные исследования показывают, что проблема гораздо серьёзнее. [9]

На сегодняшний день науке известно несколько сотен штаммов (типов) папилломавирусов . Около 40 из них преимущественно поражают аногенитальную область и передаются половым путём. Особую опасность представляют штаммы высокого онкогенного риска, так как они могут спровоцировать развитие онкологических заболеваний, в том числе рака шейки матки.

Чаще всего заражение происходит в молодом возрасте, как правило, с началом половой жизни, при этом возможно неоднократное инфицирование. Наиболее уязвимой группой в плане вероятности заражения ВПЧ и развития неблагоприятных последствий являются молодые женщины в возрасте 15-30 лет.

Помимо этого ВПЧ может перейти от инфицированной матери к ребёнку, например, при родах. Не исключается и контактно-бытовой способ передачи возбудителя, например, при соприкосновениях и даже при совместном использовании предметов личной гигиены.

К факторам риска, способствующим заражению ВПЧ, развитию хронической папилломавирусной инфекции и её переходу в предраковые состояния с потенциальным перерождением в злокачественную опухоль, относятся:

иммунодефицит любого происхождения, в том числе вследствие ВИЧ-инфекции, лучевых поражений, применения иммунодепрессантов при трансплантации органов и тканей, лечения цитостатиками и других причин;
подавленное состояние иммунитета во время беременности;
раннее начало половой жизни;
частая смена половых партнёров, незащищённый секс;
инфицированность высокоонкогенными штаммами ВПЧ;
заражение одновременно несколькими типами ВПЧ;
наличие других инфекций, передающихся половым путём, например, герпесвирусной и цитомегаловирусной инфекции, вируса Эпштейна — Барр, гепатитов В и С, гонореи и трихомониаза;
стресс, истощение, гиповитаминоз, гормональный дисбаланс;
многократные роды и аборты;
тяжёлые хронические заболевания, в том числе сахарный диабет;
вредные привычки (курение, злоупотребление спиртным);
низкий социальный статус, плохие условия жизни, неудовлетворительная интимная гигиена;
пренебрежение регулярными профилактическими обследованиями (один из важнейших факторов риска);
низкий уровень развития медицины в регионе проживания.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы папилломавирусной инфекции

Далеко не всегда человек догадывается о наличии в своём организме папилломавирусной инфекции, оставаясь при этом источником заражения для потенциальных партнёров. [1] [2] Дело в том, что заболевание может долгое время протекать бессимптомно: вирус скрыто существует в организме от нескольких месяцев до нескольких лет, никак себя не проявляя. Кроме того, уже имеющиеся проявления инфекции не всегда доступны для наружного обзора. Например, если папилломы, бородавки и кондиломы на открытых участках тела и поверхности гениталий ещё можно заметить самостоятельно, то патологические изменения, локализующиеся на шейке матки, сможет обнаружить только специалист в ходе осмотра с применением соответствующих инструментов.

И всё же существует несколько симптомов, которые прямо или косвенно могут указывать на наличие папилломавирусной инфекции и её неблагоприятных последствий. [3] К ним относятся:

появление на коже и/или слизистых оболочках каких-либо разрастаний различных форм (на тонкой ножке или с широким основанием, нитевидной, округлой или плоской конфигурации, в форме цветной капусты или петушиного гребня) и размеров (от образований в несколько миллиметров до разрастаний, занимающих всю промежность);

отёчность и воспалительная инфильтрация папилломатозных разрастаний (остроконечных кондилом), их ранимость и кровоточивость, что приводит к присоединению вторичной инфекции с появлением гнойного отделяемого с неприятным запахом;
зуд, жжение, мокнутие в области промежности, появление обильных белей, даже при отсутствии видимых патологических образований;
межменструальные кровянистые выделения, в том числе появляющиеся в результате полового контакта:
дискомфорт во время полового акта.

Наиболее тревожными признаками заболевания являются:

постоянные боли в области спины и таза;
слабость;
беспричинная потеря веса;
опухание одной или обеих ног.

Патогенез папилломавирусной инфекции

Заражение папилломавирусной инфекцией происходит при попадании вирусных частиц на кожу или слизистую оболочку. [1] [2] Излюбленная локализация инфекции на теле женщины — промежность, большие и малые половые губы, вульва, влагалище и шейка матки, у мужчин — половой член. Может также произойти поражение слизистой полости рта, пищевода, мочевого пузыря, трахеи, конъюнктивы и других органов и тканей.

Заражению способствуют микротравмы и потёртости. Особенно благоприятные для инфицирования условия создаются при половом акте. В 60–80% случаев достаточно однократного сексуального контакта с больным папилломавирусной инфекцией или бессимптомным носителем ВПЧ. К развитию заболевания может привести попадание в организм буквально единичных вирусных частиц.

При наличии предрасполагающих факторов (микроповреждения, слабого иммунитета и других) возбудитель проникает в эпителиальную ткань до её базального слоя. Там он прикрепляется к оболочке незрелой клетки и внедряется сначала в её цитоплазму, а затем и в ядро, где повреждает генетический аппарат. После этого начинается деление клеток с изменённым геномом, что приводит к появлению в месте внедрения вируса генитальных кондилом (образований, которые постепенно разрастаются), а, например, на шейке матки — к развитию диспластических процессов различной степени тяжести (дисплазия шейки матки).

В случае ВПЧ высокого онкогенного риска определённые гены в вирусной ДНК кодируют синтез специфических белков-онкопротеинов (Е6 и Е7), которые подавляют противораковую защиту клеток. Под действием онкопротеинов нарушается стабильность генома клеток, стимулируется их размножение и снижается способность к дифференцировке — всё это со временем может привести к онкопатологии. [12]

Формирование новых полноценных вирусных частиц, способных инфицировать другого человека, происходит уже не в базальном, а в самых поверхностных слоях поражённого эпителия. Возбудитель может содержаться в слущивающихся отмирающих клетках, которые отделаются слизистой оболочкой. Таким образом они переходят к новому хозяину при тесном (сексуальном или бытовом) контакте.

Классификация и стадии развития папилломавирусной инфекции

По способности индуцировать развитие злокачественных новообразований ВПЧ подразделяют на четыре группы: [8]

неонкогенные штаммы ВПЧ (типы 1-5);
ВПЧ низкого онкогенного риска (типы 6, 11, 40, 42-44, 54, 61, 70, 72, 81);
ВПЧ среднего онкогенного риска (типы 26, 31, 33, 35, 51-53, 58, 66);
ВПЧ высокого онкогенного риска (типы 16, 18, 39, 45, 56, 59, 68, 73, 82).

Клинические формы папилломавирусной инфекции: [5]

латентная — скрытая форма, не имеющая клинических и морфологических признаков, но обнаруживаемая иммунохимическими и молекулярно-биологическими методами;
субклиническая — возникает у лиц с нормальным иммунитетом, определяется только специальными диагностическими методами (пробы с растворами-индикаторами, гистологические и цитологические исследования);
манифестная — появляется у лиц с временным или стойким снижением иммунитета, в случае генитальной папилломавирусной инфекции характеризуется появлением кондилом.

Латентная инфекция может переходить в субклиническую и манифестную форму в случае возникновения предрасполагающих условий (факторов риска), но чаще всего она протекает бессимптомно, не манифестируя.

Клинические проявления папилломавирусной инфекции:

кожные поражения: подошвенные, плоские и обычные (вульгарные) бородавки, бородавчатая эпидермодисплазия, бородавки Бютчера и небородавчатые поражения кожи;
поражения слизистых оболочек гениталий: кондиломы, некондиломатозные поражения, карциномы;
поражения слизистых вне гениталий: папилломатоз гортани, карциномы шеи, языка и другое.

Разновидности поражений:

экзофитные — видимые разрастания в виде папиллом и бородавок;
эндофитные — образования, располагающиеся в толще ткани, которые не видны невооружённым глазом.

Осложнения папилломавирусной инфекции

Основными наиболее опасными осложнениями папилломавирусной инфекции являются злокачественные новообразования. Но возможны и другие серьёзные последствия:

Злокачественные новообразования заднего прохода, вульвы, полового члена и ротоглотки. Повышение риска их развития также связывают с высокоонкогенными штаммами ВПЧ. [6]
Остроконечные кондиломы на гениталиях, папилломатоз верхних дыхательных путей (рецидивирующий респираторный папилломатоз, веррукозный ларингит). Причиной возникновения могут стать 6-й и 11-й типы вируса, несмотря на свой низкий онкогенный риск. В случае папилломатоза есть вероятность полной потери голоса, обструкции (перекрытия) гортани с развитием асфиксии. Это довольно редкое заболевание может возникать у детей, рождённых женщинами с папилломавирусной инфекцией. По разным данным, заражение может происходить как во время родов, так и внутриутробно. Как правило, респираторный папилломатоз начинает проявляться в детском и подростковом возрасте, он склонен к неоднократным рецидивам после удаления множественных папиллом, перекрывающих дыхательные пути.
Гнойно-септические осложнения. Папилломатозные разрастания на слизистых оболочках очень ранимы, легко травмируются, и через участки мокнутия, расчёсов и потёртостей может проникать вторичная инфекция, которая в свою очередь и вызывает нагноение.

Диагностика папилломавирусной инфекции

Основные цели диагностических мероприятий: [3]

ранняя диагностика папилломавирусной инфекции для динамического наблюдения и лечения;
своевременное обнаружение и лечение предраковых изменений, что позволяет на 80% предотвратить развитие злокачественных новообразований;
выявление онкологических новообразований на ранних стадиях, что в большинстве случаев даёт хороший прогноз эффективного излечения;
решение вопроса о целесообразности вакцинации.

Для выявления папилломавирусной инфекции на сегодняшний день существует целый комплекс диагностических процедур:

Гинекологический осмотр в зеркалах — позволяет увидеть папилломатозные разрастания (аногенитальные кондиломы) и другие изменения.
Классический тест Папаниколау (мазки с поверхности шейки матки и стенок влагалища для цитологического исследования) — обнаруживает ранние признаки дисплазии и злокачественного перерождения.

Пробы с уксусной кислотой и раствором Люголя — выявляют участки поражения слизистой шейки матки.
Кольпоскопия, в том числе с биопсией подозрительных участков и их гистологическим исследованием, — определяет характер имеющегося новообразования.

Иммунофлюоресцентный анализ (ИФА) обнаруживает в цервикальном соскобе онкопротеины (Е7 и Е6). Этот метод достаточно новый, с его помощью можно различить носительство ВПЧ и первые признаки злокачественного перерождения в клетках, [12] оценить агрессивность данного процесса, сделать предположения относительно прогноза заболевания.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) находит вирусную ДНК в биологическом материале (соскоб со слизистой), определяет тип ВПЧ, степень его онкогенности, а также количество вирусных частиц, что косвенно позволяет судить о характере течения папилломавирусной инфекции у данного пациента, возможности спонтанного излечения или высокого риска прогрессирования. Обнаружение ВПЧ с помощью этого возможно даже при латентном течении болезни, когда цитологические и гистологические методы не эффективны.

Целесообразно дополнительное обследование пациента на наличие других инфекций, передающихся половым путём, так как папилломавирус в 90% случаев с ними сочетается, и это может осложнять течение заболевания.

Лечение папилломавирусной инфекции

Лечение папилломавирусной инфекции должно быть комплексным и включать следующие составляющие: [3] [5]

деструкцию (удаление) видимых проявлений (аногенитальных кондилом и др.);
иммуномодулирующую терапию;
противовирусную терапию;
лечение сопутствующих инфекций, передающихся половым путём.

Деструктивные методы делятся на две основные группы:

химические — с применением трихлоруксусной кислоты, а также таких препаратов, как "Солкодерм", "Колломак", "Ферезол" и др.;
физические — хирургическое удаление, электрокоагуляция, криодеструкция, радиоволновая и плазменная коагуляция, лазеротерапия.

Лечение сопутствующих половых инфекций проводят до начала деструктивной терапии на фоне адекватной иммунокоррекции.

Удаление видимых проявлений папилломавирусной инфекции должно сочетаться с противовирусной терапией — как с общей, так и с применением препаратов местного действия после удаления кондилом.

Следует помнить, что успешно проведённое лечение не исключает развитие рецидивов в дальнейшем, особенно у пациентов с нарушениями иммунитета. Поэтому за ними устанавливается динамическое наблюдение в течение как минимум 1-2 лет.

Прогноз. Профилактика

В 90% случаев здоровая иммунная система человека справляется с папилломавирусной инфекцией самостоятельно за период от полугода до двух лет с момента инфицирования, после чего происходит полное выздоровление с исчезновением вируса из организма. При этом не формируется напряжённого пожизненного иммунитета, то есть человек может заразиться повторно.

В других случаях, при наличии предрасполагающих факторов, заболевание приобретает хроническую форму, склонную к длительному скрытому течению с периодическими рецидивами и возможным развитием тяжёлых осложнений.

От момента попадания вируса в организм до развития предраковых состояний и тем более возникновения рака может пройти достаточно много времени, иногда десятки лет. Поэтому регулярные профилактические обследования, своевременное выявление и лечение предраковых состояний — вполне реальный и эффективный способ избежать самого неблагоприятного варианта развития событий. [13] С этой целью Всемирная организация здравоохранения рекомендует всем женщинам старше 30 лет при первичном скрининге проходить не только “рутинное” цитологическое исследование, но и делать тест на наличие ВПЧ. [10]

Регулярное посещение гинеколога (при отсутствии каких-либо жалоб — раз в год) с проведением теста Папаниколау позволяет своевременно обнаружить начальные признаки дисплазии и предпринять все необходимые меры для предотвращения прогрессирования процесса и его перехода в онкологическое заболевание.

Использование методов барьерной контрацепции хоть и не полностью защищает от инфицирования, но несколько снижает его вероятность.

Главным методом первичной профилактики папилломавирусной инфекции считается вакцинация. [11] Современные вакцины разработаны с целью защиты от наиболее опасных, высокоонкогенных штаммов ВПЧ, ответственных за 70-80% случаев развития рака шейки матки. Стандартный курс, состоящий из трёх прививок, даёт вполне надёжную защиту.

Как и герпес, бородавки — результат деятельности вируса. За развитие бородавок ответственны более ста видов вирусов, большинство из которых — ВПЧ. Так как среди ВПЧ есть онкогенные типы, некоторые образования могут быть особенно опасными в плане рака, например, развивающиеся вокруг гениталий.

Какими бы ни были и где бы ни располагались бородавки, никогда не чешите, не трите и не царапайте их, так как они могут переносить миллионы вирусов в другие области кожи, где могут появиться новые образования!

Подцепить вирусы бородавок очень легко. Например, зараженные эпителиальные клетки человека попадают в воду бассейнов. Они, плавая в воде, легко находят свою жертву. Также вирус бородавок может распространяться через прямой физический контакт, просто при рукопожатии . Проникновению вирусов в организм способствуют крошечные повреждения на коже.

Рукопожатие

У детей бородавки часто появляются под ногтями в результате сосания или жевания пальцев, что может быть болезненно и трудно поддаваться лечению. Дети могут легко подцепить вирусы во время игры. В итоге каждый четвертый ребенок имеет вирусные бородавки на руках или ногах.

Заразимся ли мы вирусом или нет, зависит от того, насколько сильна наша иммунная система. Сильный иммунитет подавляет инфекцию, вызывающую бородавки.

Профилактика

Избежать вирусных инфекций невозможно. Даже при сильной иммунной системе необходимы меры предосторожности, например, каждый должен использовать в бассейнах и на пляжах свои тапочки и полотенце.

Против некоторых штаммов бородавок, вызванных ВПЧ, существуют вакцины. Но прививки приходится делать за свои деньги и они пока не популярны.

Типы бородавок

Не путайте настоящие бородавки с родинками и другими мягкими наростами на коже!

Обыкновенная бородавка (verruca vulgaris)

Обыкновенные бородавки чаще всего встречаются на пальцах, возле ногтей, на руках, вокруг коленей или локтей или на лице. Этот тип бородавок легко узнаваем по внешнему виду, напоминающему цветную капусту. Они имеют размер горошины, могут быть белыми, серыми или коричневыми и различаются по форме.

Вульгарные бородавки вызываются разными группами вирусов, кроме вирусов, провоцирующих половые генитальные формы.

Плавательные бородавки (контагиозный моллюск)

Эти бородавки представляют собой безвредные полусферические наросты. Их поверхность блестящая, больше всего напоминает паприку.

Быстрее всего заразиться контагиозным моллюском можно в бассейне. Холодная вода смягчает кожу, позволяя бородавкам легко в нее проникать. Чаще этим типом бородавок заражаются дети, особенно те, у кого атопический дерматит .

У большинства детей бородавки появляются на животе, спине, руках или ногах. При этом они образуют группы. Это одна из их самых ярких особенностей контагиозной бородавки.

В отличие от других бородавок, этот тип вызван не вирусом папилломы человека, а вирусом оспы (Molluscipoxvirus).

Подошвенные бородавки (verruca plantaris)

Подошвенные бородавки часто образуются на подошвах ног. Подобно корням растений, подошвенные бородавки растут внутри тканей,. И в отличие от многих видов бородавок, это не только косметическая проблема, они также очень болезненные.

Подошвенная бородавка

Тем, у кого такие бородавки на подошвах может причинять боль каждый шаг, потому что они поражают внутренние ткани, снаружи выступает лишь небольшая их часть. На самом деле они намного больше, поэтому от них очень трудно избавиться. Если не удалить такую бородавку полностью, она опять вырастет.

Бородавки имеют коричневатый или сероватый цвет, также на них видны темные маленькие точки, представляющие собой крошечные синяки, вызываемые ходьбой.

Висячие бородавки (verruca filiformis)

Висячие бородавки — удлиненные, волокнистые, часто кистевидные, беловатые или кожистые. Они развиваются в основном на лице, шее, губах, веках, подбородке и лбу. Распространяются висячие бородавки очень легко, достаточно прикоснуться к инфицированному человеку.

Висячая бородавка

Поскольку они развиваются на чувствительных и видимых участках тела, удалять их может только дерматолог.

Плоские бородавки (verruca plana)

Плоские бородавки — это доброкачественное разрастание кожи, вызываемое некоторыми штаммами вируса папилломы человека (ВПЧ). Verruca plana представляет собой плоскую слегка выпуклую бородавку, обычно встречающуюся группами. Плоские шишки на поверхности кожи часто принимают за родинки.

Плоские бородавки растут на запястьях, на руках и предплечье и реже на ногах или лице. Встречаются в основном у детей и подростков в период полового созревания (12-18 лет), но может развиться и у пожилых людей и у пациентов с ослабленной иммунной системой.

Себорейная бородавка

Это доброкачественные опухоли кожи в виде чечевицы или бобов обычно появляются с возрастом. За внешний вид, себорейные бородавки могут быть легко приняты за рак кожи.

Генитальные бородавки (verruca genitalis)

Генитальные бородавки — это особый тип кондилом. Они передаются главным образом половым путем и могут быть очень опасными. Этот тип бородавок вызван онкогенными вирусами ВПЧ.

В настоящее время существует вакцинация против ВПЧ, но защиту от штаммов, вызывающих кондиломы обеспечивает только 4- или 9-компонентная вакцина. Важное условие эффективности — пациент не должен быть инфицирован на момент прививки.

Заметив половые бородавки, не экспериментируйте с домашним лечением! Чем раньше вы обратитесь к дерматологу, тем лучше. Также желательно пройти обследование партнеру, даже если у него / нее еще не развились симптомы. Кстати генитальные бородавки удаляют гинекологи и урологи.

Лечение бородавок

Лечение бородавок является в первую очередь дерматологической задачей. Имеющиеся в аптеках противоопухолевые препараты лишь временно уменьшают размер образований, поэтому окончательным решением является только удаление бородавки.

Удаление бородавок

При этом удалять нужно первую же бородавку, а если их несколько — удаляют все до единой. Развитию бородавок способствуют повреждение кожи (которое может быть почти незаметно) и ослабление иммунной системы. Плохо удаленные и оставшиеся бородавки будут продолжать инфицировать кожу.

В дополнение к местному лечению могут также использоваться иммуностимулирующие препараты.

Удаление бородавок

Удаление может быть выполнено под местной анестезией специальным скальпелем, иссечением электрическим ножом или лазером. Эта процедура короткая и безболезненная, не оставляет шрамов, поэтому применяется даже для чувствительных участков кожи.

Второй вариант — замораживание бородавки жидким азотом. Воздействие на бородавку специальным устройством, заставляет высыхать образование в течение нескольких дней. Также замораживание повышает местную иммунную защиту кожи, помогая заживлению и предотвращая частые рецидивы. Но этот метод не подходит для видимых участков кожи, так как может оставлять следы.

Анализы
Беременность и роды
Беременность обзор
Бесплодие и репродуктивный статус
Бессонница и расстройства сна
Болезни желудочно-кишечного тракта
Болезни легких и органов дыхания
Болезни органов кровообращения
Болезни щитовидной железы
Боль в спине
Восстановительная медицина
Генитальный герпес
Гинекология
Головная боль
Грипп
Депрессия
Детская онкология
Детские болезни
Детское развитие
Заболевания молочных желез
Здоровое питание. Диеты
Здоровье и душевное равновесие
Из истории болезни
Иммунология
Импотенция (эректильная дисфункция)
Инфекции передаваемые половым путем
Кардиология
Кровеносная и лимфатическая система
Лейкемии
Лечение рака
Лимфогранулематоз
Маммология
Медицина в спорте
Менопауза
Микробиология, вирусология
Педиатрия (детские болезни)
Проблемная кожа
Путь к себе
Рак желудка
Рак молочной железы (рак груди)
Рак ободочной, прямой кишки и анального канала
Рак предстательной железы (рак простаты)
Рак тела матки
Рак шейки матки
Рак яичников
Сахарный диабет
Сексология и психотерапия
Сексуальная жизнь
Современная контрацепция
Урология
Уход за кожей
Факты о здоровом старении
Химиoтерапия
Школа здоровья
Эндокринология

Аногенитальные бородавки (кондиломы)

Автор: http://www.eurolab.ua/

25 Февраля 2011

Аногенитальные бородавки (кондиломы, Condylomata acuminata) представляют собой доброкачественные бородавки с локализацией на половых органах и в перианальной области.

Достоверная оценка уровня заболеваемости затруднительна, поскольку заболевание характеризуется длительным латентным течением и возможностью появления клинически выраженных поражений спустя продолжительный период времени после инфицирования.

Классификация
- Остроконечные бородавки.
- Бородавки в виде папул.
- Бородавки в виде пятен.
- Гигантская кондилома Бушке-Ловенштейна (втречается редко).
- Интраэпителиальная неоплазия (бовеноидный папулез и болезнь Боуэна).

Что провоцирует Аногенитальные бородавки (кондиломы): К настоящему времени описано более 20 типов вируса папилломы человека, колонизирующих мочеполовую систему, характеризующихся низким (типы 6, 11, 42, 43, 44), средним (типы 31, 33, 35, 51, 52, 58) и высоким (типы 16, 18, 45, 56) онкогенным риском.

Возбудителем заболевания более чем в 90% случаев служит вирус 6 и 11 типов. Развитие интраэпителиальной неоплазии связано с онкогенными типами вируса, как правило, с 16 типом.

Патогенез (что происходит?) во время Аногенитальных бородавок (кондилом): Заражение происходит при половых контактах с больным, однако клинически выраженные проявления могут возникать спустя продолжительный период времени. Поэтому появление аногенитальных бородавок у одного из половых партнеров при моногамной связи не может служить доказательством половых контактов больного с другими лицами.

Как правило, аногенитальные бородавки возникают в местах, подвергающихся травмированию при половых контактах, и могут быть как одиночными, так и множественными. Слияние элементов в бляшки чаще наблюдается у лиц с иммунодефицитом или сахарным диабетом.

На ранних сроках беременности нередко отмечается увеличение размеров и количества бородавок, наличие которых в момент родов повышает риск развития папилломатоза гортани новорожденных.

Инфицирование у детей может происходить при прохождении новорожденного через родовые пути больной матери, при аутоинокуляции вируса при наличии бородавок на руках; кроме того, возможен контактный путь передачи от лиц, осуществляющих уход за детьми.

Во всех случаях выявления аногенитальных бородавок у детей необходимо исключать сексуальное насилие. Именно оно, по данным многочисленных исследований, служит причиной возникновения заболевания более чем у 40% детей с аногенитальными бородавками.

Симптомы Аногенитальных бородавок (кондилом): У мужчин очаги поражения чаще всего локализуются в препуциальной области (головка полового члена, венечная борозда, уздечка, внутренний листок крайней плоти; при обрезанной крайней плоти также и на теле полового члена). Возможно поражение мошонки, паховой и перианальной области, промежности. У 20-25% мужчин аногенитальные бородавки локализуются в наружном отверстии уретры.
У женщин в процесс вовлекаются малые и большие половые губы, клитор, преддверие и стенки влагалища, девственная плева, шейка матки, перианальная область. У 4-8% женщин поражается наружное отверстие уретры.

Кондиломы анального отверстия чаще возникают у лиц, практикующих анальные половые контакты.

Клинические проявления могут включать в себя гиперемию в области поражения, наличие трещин, зуд, жжение, кровянистые выделения и боль при половых контактах.
Для остроконечных кондилом характерно наличие на слизистой оболочке генитальной, анальной, иногда паховой области и промежности единичных или множественных (5-15 и более) выступающих над непораженной поверхностью безболезненных пальцеобразных элементов диаметром 1-10 мм. Типична локализация в препуциальной области, в области наружного отверстия уретры, малых половых губ, входа во влагалище, стенки влагалища, шейки матки, анального отверстия.

Бородавки в виде папул появляются преимущественно на коже аногенитальной области, могут быть единичными или множественными, размером 1-10 мм, с выраженной пигментацией и гиперкератозом и отсутствием пальцеобразных выпячиваний. Типична локализация на наружном листке крайней плоти, коже полового члена, мошонки, в области больших половых губ, лобковой и перианальной области, промежности.

Бородавки в виде пятен располагаются на слизистой оболочке генитальной области, могут быть единичными или множественными; цвет пятен различный - серовато-белый, розовато-красный, красно-коричневый.

Гигантская кондилома Бушке-Ловенштейна встречается крайне редко. Ее развитие обусловлено вирусами 6 и 11 типов. Характеризуется агрессивным ростом вглубь с инвазией в подлежащие структурные образования дермы. Чаще заболевают мужчины. Клинически проявляется наличием узелков или папиллом, которые быстро сливаются, образуют очаг поражения с широким основанием и поверхностью в виде вегетаций, которые ороговевают и мацерируются, нередко отмечается вторичное инфицирование очагов. Типичная локализация: в области венечной борозды, в теле полового члена, внутреннем листке крайней плоти.

Интраэпителиальная неоплазия подразделяется на бовеноидный папулез и болезнь Бовена. Ее развитие связано с онкогенными типами вируса (чаще с типом 16). Поражение распространяется на всю толщу слизистой оболочки. Одним из наиболее значимых факторов риска служит возраст (бовеновидный папулез чаще возникает у лиц 25-35 лет, болезнь Бовена - 40-50 лет). Заболевание характеризуется появлением на слизистой оболочке и коже аногенитальной области папул и пятен (при болезни Бовена - с бархатной поверхностью). Пятна на слизистой оболочке могут быть коричневыми, оранжево-красными, серо-белыми, на коже - пепельно-серыми или коричневато-черными.

Аногенитальные бородавки не только вызывают косметические дефекты, но и могут препятствовать нормальной половой жизни и способствовать возникновению психических расстройств (чувства вины, тревоги, страха относительно возможного деторождения, риска развития онкологических заболеваний и т.п.).

Диагностика Аногенитальных бородавок (кондилом): Методы диагностики:
- осмотр аногенитальной области при хорошем освещении (для выявления мелких элементов следует использовать лупу);
- осмотр женщин с использованием зеркала Куско для выявления поражений влагалища и шейки матки;
- меатоскопия (осмотр ладьевидной ямки с помощью отоскопа);
- уретроскопия (при наличии бородавок наружного отверстия уретры) для определения проксимальной границы поражения уретры (проводится по показаниям; необходима примерно в 5% случаев);
- аноскопия (проводится при наличии анальных бородавок; необходима примерно у 30% больных);
- проба с 3% раствором уксусной кислоты, после обработки которой аногенитальные бородавки в течение нескольких минут сохраняют серовато-белую окраску. Метод обладает низкой специфичностью, в связи с чем могут наблюдаться ложноположительные результаты при других заболеваниях (вульвовагинит, склератрофический лихен, красный плоский лишай, псориаз, баланопостит, экзема, генитальный герпес). Однако проба с уксусной кислотой помогает уточнить границы поражения перед проведением биопсии или хирургического лечения;
- гистологическое исследование рекомендуется проводить при атипичной клинической картине с целью дифференциального диагноза, при подозрении на злокачественную природу папулезных или пятнистых элементов, при локализации кондилом на шейке матки, при новых множественных остроконечных бородавках у лиц старше 35-40 лет;
- цитологическое исследование биоптата из шейки матки;
- кольпоскопическое исследование;
- консультирование у специалистов (педиатр, гинеколог, дерматовенеролог, акушер-гинеколог, уролог, проктолог, отоларинголог).

При наличии аногенитальных бородавок необходимо проведение обследования с целью исключения других инфекционных болезней передаваемых половым путем.

Дифференциальный диагноз проводят с папулезным ожерельем полового члена (у мужчин) и микропапилломатозом малых половых губ (у женщин).
Папулезное ожерелье полового члена наблюдается у подростков и характеризуется наличием отдельных папул диаметром 1-2 мм, расположенных в 1- 2 ряда, локализующихся по окружности венца головки полового члена или в области уздечки крайней плоти. В отличие от кондилом папулы не сливаются, имеют гладкую поверхность, сосудистый рисунок отсутствует.

Микропапилломатоз малых половых губ считается вариантом нормы. Он характеризуется наличием на внутренней поверхности малых половых губ и области преддверия влагалища симметрично расположенных несливающихся папул правильной формы.

Сальные железы, расположенные в области крайней плоти и вульвы у здоровых лиц, также могут ошибочно расцениваться как множественные бородавки в виде папул.
Кроме этого дифференциальный диагноз следует проводить с такими заболеваниями, как контагиозный моллюск, фиброэпителиальная папиллома, себорейный кератоз.

Лечение Аногенитальных бородавок (кондилом): Лечение аногенитальных бородавок (кондилом) должно быть направлено на длительную ремиссию, однако у 20–30% отмечаются рецидивы. При назначении той или иной терапии врач должен визуально оценить степень поражения, распространенность высыпаний и рекомендовать больному соответствующее лечение.

Лазертерапия – удаление при помощи СО2-лазера. Радиохирургия – удаление при помощи прибора радиоволновой хирургии.

Метод деструктивной терапии должен выбрать врач, исходя из распространенности процесса, локализации высыпаний и психосоматического состояния больного. Деструкция производится на фоне местной анестезии.

Вышеуказанные методы лечения дают хороший эффект, однако вне зависимости от применяемой технологии у 20–30% пациентов развиваются новые поражения на границе между иссеченными и внешне здоровыми тканями или в других местах.

Криодеструкция – удаление новообразований при помощи жидкого азота. При криодеструкции развиваются некроз эпидермиса и дермы, тромбоз сосудов дермы. Для лечение используют технику замораживание-оттаивание-замораживание. Азот наносят путем напыления из криодеструктора или ватным тампоном на пораженные и близлежащие здоровые ткани. Эффективность метода составляет 60–80%, однако технику обработки трудно стандартизировать и может потребоваться несколько сеансов.

Медикаментозное лечение кондилом:
Трихлоруксусная кислота (80–90% раствор) является химическим препаратом, вызывающим некроз клеток. Наносится непосредственно на аногенитальные бородавки с помощью аппликатора с ватным наконечником. Чаще применяется при незначительных высыпаниях, однако больные плохо переносят процедуру, так как после нанесения появляется сильное жжение. Также возможно образование язв и рубцов.

Солкодерм (комбинация азотной, уксусной, щавелевой, молочной кислот и тригидрата нитрата меди) наносят непосредственно на бородавку при помощи стеклянного шпателя, не затрагивая здоровых тканей. Возможно повторное проведение процедур в случае неполного некроза высыпаний.

Деструктивные методы терапии желательно сочетать с противовирусной и иммуностимулирующей терапией, назначить препараты, корректирующие иммунную систему, на основании иммунограммы и подбора иммуностимуляторов.

Подофиллотоксин (0,15% крем или 0,5% раствор).

Оценка эффективности лечения
Отсутствие клинических проявлений вирусной инфекции.

Осложнения и побочные эффекты лечения
Формирование келлоидных рубцов. Трихлоруксусную кислоту следует использовать с осторожностью из-за возможности образования глубоких язв и рубцов.

Ошибки и необоснованные назначения
Применение подофиллотоксина у беременных противопоказано.

Прогноз
Несмотря на длительность лечения (1- 6 мес) и наличие высокого риска развития рецидивов, в конечном счете возможно достижение полного клинического выздоровления.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Аногенитальные (венерические) бородавки - вирусное заболевание, обусловленное вирусом папилломы человека и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки, перианальной области.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Общепринятой классификации не существует.

Этиология и патогенез

Возбудитель заболевания - вирус папилломы человека (ВПЧ) относится к роду папилломавирусов (Papillomavirus), который, в свою очередь, принадлежит к семейству папававирусов (Papavaviridae). Вирусы папилломы человека высоко тканеспецифичны и поражают клетки эпителия кожи и слизистых оболочек. К настоящему времени идентифицировано и описано более 190 типов ВПЧ, которые классифицируются на группы высокого и низкого онкогенного риска в соответствии с их потенциалом индуцировать рак. Международное агентство по изучению рака выделяет 12 типов ВПЧ высокого риска (типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59), которые могут потенцировать развитие рака и предраковых поражений различной локализации: шейки матки, вульвы, влагалища, анального канала, пениса, шеи, гортани, ротовой полости.

Аногенитальные бородавки являются наиболее распространенным клиническим проявлением папилломавирусной инфекции, при этом до 90% всех случаев заболевания у мужчин и женщин вызывается 6 и 11 типами ВПЧ. Среднее время между инфицированием ВПЧ и развитием аногенитальных бородавок составляет 11-12 месяцев у мужчин и 5-6 месяцев у женщин.

Папилломавирусная инфекция наиболее часто регистрируется у лиц молодого возраста, имеющих большое число половых партнеров. По данным ВОЗ, 50-80% населения инфицировано ВПЧ, но лишь 5-10% инфицированных лиц имеют клинические проявления заболевания.

Выявляемость ВПЧ значительно варьирует в различных этнико-географических регионах и определяется поведенческими, социально-экономическими, медицинскими, гигиеническими факторами. Географическая вариабельность характерна не только для частоты выявляемости вируса, но и для распределения генотипов ВПЧ. Согласно систематизированному анализу мировых данных, заболеваемость аногенитальными бородавками мужчин и женщин (включая новые случаи и рецидивы заболевания) варьирует от 160 до 289 случаев на 100000 населения, со средним значением 194,5 случаев на 100000 населения, а средний ежегодный уровень выявляемости новых случаев аногенитальных бородавок составляет 137 случаев на 100000 населения среди мужчин и 120,5 случаев на 100000 населения среди женщин.

В Российской Федерации показатель заболеваемости аногенитальными бородавками в 2014 году составил 21,8 случаев на 100000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет – 0,6 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте 15-17 лет - 28,3 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет - 25,9 случаев на 100000 населения. Однако данные показатели не отражают истинного уровня заболеваемости и являются следствием неполной регистрации новых случаев аногенитальных бородавок.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

- половой контакт.
У детей:
- трансплацентарный (редко);
- перинатальный;
- половой контакт;
- контактно-бытовой, однако возможность аутоинокуляции и передачи ВПЧ через бытовые предметы остается недостаточно изученной.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Выделяют несколько клинических разновидностей аногенитальных бородавок:
- остроконечные кондиломы;
- бородавки в виде папул;
- поражения в виде пятен;
- внутриэпителиальная неоплазия;
- бовеноидный папулез и болезнь Боуэна;
- гигантская кондилома Бушке-Левенштайна.

– наличие одиночных или множественных образований в виде папул, папиллом, пятен на кожных покровах и слизистых оболочках наружных половых органов;

– зуд и парестезии в области поражения;

– болезненность во время половых контактов (диспареуния);

– при локализации высыпаний в области уретры - зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); при обширных поражениях в области уретры – затрудненное мочеиспускание;

– болезненные трещины и кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек в местах поражения.

- остроконечные кондиломы - пальцеобразные выпячивания на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, имеющие типичный “пестрый” и/или петлеобразный рисунок и локализующиеся в области внутреннего листка крайней плоти, головки полового члена, наружного отверстия мочеиспускательного канала, малых половых губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки, паховой области, промежности и анальной области;
- бородавки в виде папул – папулезные высыпания без пальцеобразных выпячиваний, локализующиеся на кератинизированном эпителии наружного листка крайней плоти, тела полового члена, мошонки, латеральной области вульвы, лобка, промежности и перианальной области;
- поражения в виде пятен – серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна на коже и/или слизистой оболочке половых органов;
- бовеноидный папулез и болезнь Боуэна - папулы и пятна с гладкой или бархатистой поверхностью; цвет элементов в местах поражения слизистой оболочки – бурый или оранжево-красный, а поражений на коже – пепельно-серый или коричневато-черный;
- гигантская кондилома Бушке-Левенштайна - мелкие бородавчатоподобные папилломы, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием.

Диагностика

Диагноз аногенитальных бородавок устанавливается на основании клинических проявлений. Для улучшения визуализации аногенитальных бородавок проводится проба с 5% раствором уксусной кислоты, после обработки которым образования некоторое время сохраняют серовато-белую окраску, а сосудистый рисунок усиливается.

Для верификации диагноза могут использоваться лабораторные исследования:

– исследование молекулярно-биологическими методами, позволяющими идентифицировать генотип ВПЧ, определять степень вирусной нагрузки и прогнозировать течение заболевания [1];

– цитологическое и морфологическое исследования, позволяющие исключить онкологическую патологию [2].

В связи с применением в терапии аногенитальных бородавок деструктивных методов дополнительно проводится серологическое исследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С.

Консультации других специалистов рекомендованы по показаниям в следующих случаях:
- акушера-гинеколога - с целью диагностики фоновых и диспластических процессов шейки матки, вульвы и влагалища; при ведении беременных, больных аногенитальными бородавками;
- уролога - при внутриуретральной локализации аногенитальных бородавок;
- проктолога - при наличии обширного процесса в анальной области;
- иммунолога - при наличии иммунодефицитных состояний и рецидивировании заболевания.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика проводится с сифилисом и заболеваниями кожи (контагиозным моллюском, фиброэпителиальной папилломой, себорейным кератозом и др.).

У мужчин также необходимо дифференцировать аногенитальные бородавки с «папулезным ожерельем» полового члена, которое проявляется 1-3 рядами отдельных, не сливающихся папул диаметром 1-2 мм, расположенных по окружности венца головки полового члена и.∕или симметрично около уздечки крайней плоти.

У женщин аногенитальные бородавки необходимо дифференцировать с микропапилломатозом вульвы - физиологическим вариантом, представляющим собой не сливающиеся папулы правильной формы, расположенные симметрично на внутренней поверхности малых половых губ и в области преддверия влагалища.

Сальные железы в области крайней плоти и вульвы у здоровых лиц также часто выглядят как отдельные или множественные папулы серовато-желтого цвета, расположенные на внутренней поверхности крайней плоти и малых половых губах.

Лечение

Показанием к проведению лечения является наличие клинических проявлений заболевания.
При отсутствии аногенитальных бородавок или цервикальных плоскоклеточных интроэпителиальных поражений лечение субклинической генитальной папилломавирусной инфекции не проводится.
Обследование и лечение половых партнеров проводится при наличии у них клинических проявлений заболевания.

Цели лечения:

- деструкция аногенитальных бородавок;

- улучшение качества жизни пациентов.

Общие замечания по терапии

Основным направлением в лечении является деструкция клинических проявлений заболевания. Вне зависимости от применяемого метода деструкции аногенитальных бородавок у 20-30% больных могут развиваться новые поражения на коже и/или слизистых оболочках аногенитальной области.

Показания к госпитализации
Госпитализация показана больным с обширным поражением кожи и слизистых оболочек вследствие деструктивного роста гигантской кондиломы Бушке-Левенштайна с целью хирургического иссечения пораженных тканей.

Методы деструкции аногенитальных бородавок
1. Цитотоксические методы
- подофиллотоксин, крем 0,15%, раствор 0,5% (А) 2 раза в сутки наружно на область высыпаний в течение 3 дней с 4-хдневным интервалом. Крем 0,15 % рекомендуется применять в терапии аногенитальных бородавок, расположенных в анальной области и области вульвы; раствор 0,5% рекомендуется применять в терапии аногенитальных бородавок, расположенных на коже полового члена. Курсовое лечение (не более 4-5 курсов) продолжают до исчезновения клинических проявлений заболевания 3.
Подофиллотоксин не рекомендуется применять в терапии аногенитальных бородавок, расположенных на слизистой оболочке прямой кишки, влагалища, шейки матки, уретры.

2. Химические методы
- 1,5% раствор цинка хлорпропионата в 50% 2-хлорпропионовой кислоте, раствор для наружного применения (С) наносится с помощью деревянного шпателя с заостренным наконечником (на аногенитальные бородавки диаметром от 0,1 до 0,5 см) или стеклянным капилляром (на аногенитальные бородавки диаметром свыше 0,5 см). Перед нанесением препарата обрабатываемую поверхность предварительно обезжиривают 70% спиртовым раствором для лучшего проникновения препарата. Раствор наносят на высыпания однократно до изменения окраски тканей на серовато-белый. В ряде случаев для достижения полной мумификации ткани аногенитальных бородавок требуется проводить до 3 сеансов нанесения кратностью 1 раз в 7-14 дней [10, 11].
- комбинация азотной, уксусной, щавелевой, молочной кислот и тригидрата нитрата меди, раствор для наружного применения (С) наносится однократно непосредственно на аногенитальные бородавки при помощи стеклянного капилляра или пластмассового шпателя, не затрагивая здоровых тканей. Не рекомендуется обрабатывать поверхность, превышающую 4-5 см 2 , перерыв между процедурами составляет 1-4 недели [12].

Особые ситуации
Лечение беременных
Во время беременности возможна активная пролиферация аногенитальных бородавок.
Лечение беременных осуществляется в сроке до 36 недель беременности с использованием криодеструкции, лазерной деструкции или электрокоагуляции при участии акушеров–гинекологов. При обширных генитальных кондиломах показано оперативное родоразрешение (с целью профилактики кондиломатоза гортани новорожденного) [33].

Лечение детей
Методами выбора лечения аногенитальных бородавок у детей являются физические методы деструкции, не вызывающие токсических побочных реакций.

Требования к результатам лечения

При отсутствии клинических проявлений заболевания пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

Профилактика

Информация

Источники и литература

Информация

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология", раздел «Аногенитальные (венерические) бородавки»:
1. Рахматулина Маргарита Рафиковна – заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва.
2. Соколовский Евгений Владиславович - заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
3. Перламутров Юрий Николаевич – заведующий кафедрой кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
4. Чернова Надежда Ивановна – доцент кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва.

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Сила	Описание
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:
· Внешняя экспертная оценка;
· Внутренняя экспертная оценка.

Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.

Читайте также: