Что называется ретробульбарной флегмоной

Обновлено: 28.03.2024

Ретробульбарный абсцесс. Целлюлит или флегмона орбиты

Ретробульбарный абсцесс характеризуется формированием локализованного гнойного очага в орбите. Разлитое поражение расценивают как целлюлит, или флегмону орбиты, который принято считать метастатическим инфекционным процессом. Целлюлиг бывает в любом возрасте, но чаще заболевают дети до 2 лет.

Орбитальный абсцесс развивается в результате либо локализации диффузного целлюлита в течение нескольких часов, либо прорыва субпериостального абсцесса в течение 24-48 ч. Резко усиливается или внезапно появляется экзофтальм, хемоз. Кожа век гиперемирована, они отечны и напряжены настолько, что порой невозможно их раздвинуть. Выражен отек мягких тканей лица на стороне поражения.
Глаз экзофтальмирован, смещен, подвижность его после кратковременной диплопии утрачивается. В течение нескольких часов может развиться полная слепота. Причины ее вариабельны.

Основной причиной может быть острый неврит в результате эмбола или тромбоза сосудов зрительного нерва, сетчатки или хориоидси. По мнению G. Harris, играет роль и резко нарастающий экзофтальм, приводящий к быстрому натяжению зрительного нерва, коническому вытягиванию заднего полюса глаза, при этом давление в артериях падает, в венах растет, развивается ишемия на глазном дне. Появляется отек мягких тканей щеки.

Хемоз и внезапный экзофтальм, ограничение движений глаза в сочетании с сильной головной болью, чувством распирания в орбите на фоне высокой температуры тела свидетельствуют о локализации процесса в ретробульбарной зоне. Репозиция глаза резко затруднена.

флегмона орбиты

При рентгенологическом исследовании наряду с затемнением орбиты резко понижена прозрачность одной или двух пазух. Тем не менее в Австралии за 3,5 года лабораторными исследованиями было доказано наличие пневмококка у 1067 детей в возрасте от 0 до 17 лет. Из них в 3,3 % случаев имел место целлюлит орбиты. Из 239 случаев пневмококкового целлюлита орбиты у 11,7% пациентов высеяна культура из крови.

В ряде случаев картина развивающегося целлюлита может манифестировать как обострение первичного орбитального заболевания. Подобную картину наблюдали Н. Remulla и соавт.. После эндоскопической декомпрессии орбиты у больного развился инфекционный целлюлит (инфекция распространилась из лобной пазухи) с первоначальной картиной резкого прогрессирования клинических признаков отечного экзофтальма.

Лечение как целлюлита, так и абсцесса должно быть начато как можно раньше. При внезапном ухудшении зрения или признаках абсцедировапия показано срочное хирургическое вмешательство с дренированием полости и абсцесса. При наличии патологических изменений в параназальных синусах необходимо их дренировать и промывать растворами антибиотиков. Длительность лечения синусов определяет отоларинголог.

В эру широкого применения антибиотиков достигнуты значительные успехи в лечении этих грозных заболеваний даже у детей в возрасте до 3 лет. Так, G. Harris отмечал положительный эффект при лечении целлюлита у 7-дневного ребенка. D. Bcrgin и J. Wright наблюдали регрессию целлюлита и абсцесса орбиты в течение 7 дней только у 57% из 49 больных, в срок от 8 дней до 4 нед. — у 35 % и в течение более 4 нед. - у 8 %.

Хотя положительные результаты лечения орбитальных целлюлита и абсцесса с помощью антибиотиков не вызывают сомнения, все еще остается опасность возникновения таких тяжелых осложнений, как сепсис, переход в хронический остеомиелит, резкое снижение зрения, вплоть до полной слепоты, рубцовые изменения век и косоглазие. Последние два осложнения нередки после хирургического вмешательства: D. Bcrgin и J. Wright наблюдали их почти у 35% оперированных. Целлюлит орбиты — необычайно грозное заболевание.

До эры антибиотиков погибали 20-50% больных. По мнению Н. Geggel, практически у каждого второго больного развивалась полная слепота на стороне поражения. Несмотря на высокую эффективность антибиотикотсрапии, ситуация вес еще может быть тяжелой, а порой и драматичной. И тем не менее при целлюлите необходима интенсивная антибиотикотерапия, начинать которую следует как можно раньше.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Рентгенография при опухолях глаза: контрастирование ретробульбарного пространства и пневмография глазницы

На основании наших наблюдений мы пришли к заключению, что при наличии экзофталма рентгенологический метод исследования является необходимым и обязательным. Даже в тех случаях, где диагноз опухоли глазницы не подлежит сомнению, рентгенологический метод исследования может дать много ценных данных, иногда весьма неожиданных для врача. Однако отрицательный результат рентгенологического исследования не говорит еще о том, что опухоль глазницы отсутствует, так как небольшая опухоль может и не дать каких-либо рентгенологических признаков.

Кроме того, нужно помнить, что экзофталм может быть обусловлен интракраниальным процессом при отсутствии каких-либо изменений в полости глазницы. Следовательно, рентгенолог в своих исследованиях не должен ограничиваться только областью глазницы, а в неясных и сомнительных случаях производить также исследование всего черепа.

Существующее у многих окулистов и рентгенологов убеждение, что при опухолях глазницы рентгенологический метод исследования может оказаться полезным только при наличии изменений в костных стенках глазницы в основном, конечно, правильно. Однако при современных технических возможностях, при тщательной методике исследования нередко можно установить наличие мягкой опухоли глазницы и при отсутствии нарушения целости костных стенок.

При опухолях глазницы большое значение приобретает стереорентгенографический метод исследования. При таком методе исследования можно получить представление о весьма тонких структурных изменениях, которые совершенно не ди-ференцируются на обычных плоскостных снимках.

Большую роль при изучении процессов в области глазницы, особенно опухолевых, вероятно, должна сыграть томография. Послойное исследование глазницы, несомненно, может дать много ценных данных. В Советском Союзе такой метод исследования в офталморентгенологии пока не нашел широкого применения.

рентгенография опухоли глаза

Для определения наличия опухоли глазницы некоторые авторы рекомендуют применять метод контрастирования ретробульбарного пространства. С. С. Головин вводил для этой цели иодипин с воздухом в тененово пространство, но пришел к заключению, что такой метод исследования требует дальнейшей разработки. Следует отметить, что инъекция контрастного вещества втеноново пространство может быть полезна только при прорастании опухоли глазного яблока в глазницу, при чисто же ретробульбарпых опухолях она ничего не дает.

И. И. Меркулов рекомендует вдувать в ретробульбарное пространство кислород. Автор отмечает, что ему всегда удавалось более или менее отчетливо видеть тень опухоли, иногда даже и топографо-анатомическое взаимоотношение между опухолью и остальным содержимым глазницы. Автор указывает, что такая рентгенопневмография приносит особенно большую пользу при небольших опухолях в самых ранних стадиях развития.

Техника введения кислорода ретробульбарно не отличается от обычных ретробульбарпых инъекций. Меркулов рекомендует следующую технику введения. Иглу вкалывают через конъюнктиву глубоко в орбиту, после чего в 20-граммовый шприц набирают из подушки кислород, который вводят в ретробульбарное пространство под некоторым давлением. После вдувания кислорода экзофталм увеличивается, больные жалуются на чувство напряжения в глазнице, иногда на боли. Меркулов рекомендует также по окончании снимков делать на конъюнктиве глазного яблока несколько насечек ножницами, что способствует более быстрому исчезновению кислорода.

Но и без таких насечек кислород через 2—3 дня полностью исчезает. После вдувания кислорода часто появляются подконъюнктивальные кровоизлияния, которые рассасываются обычно через 7—8 часов. Для контрастирования ретробуль-барного пространства вполне достаточно ввести 20 см3 кислорода.

Пневмография орбиты является все же сложным методом исследования и требует всегда совместной работы рентгенолога и окулиста, вследствие чего не может, конечно, применяться в любом рентгеновском кабинете. Следовательно, нужно стремиться получать необходимые данные с помощью обычной методики исследования глазницы. Хорошая техника, тщательная обработка рентгенограмм, детальное и внимательное их изучение могут дать много ценного. Во многих отношениях здесь имеем аналогию с рентгенографией черепа, где опытный рентгенолог, не прибегая к сложным исследованиям, как вентрикуло- и энцефалография, также может извлечь из полученных рентгенограмм необходимые сведения.

Глазница представляет собой полость, ограниченную костными стенками, в которых имеются щели и отверстия для прохождения сосудов и нервов. Только спереди глазницу замыкает плотная фиброзная оболочка — тарзо-орбитальная фасция, находящаяся в тесной связи с надкостницей глазницы и покрывающая переднюю поверхность хряща век. Интересно отметить, что фасция нередко представляет собой большее препятствие росту опухоли, чем костные стенки глазницы. В этом можно опять-таки усмотреть аналогию с некоторыми интракраниальными процессами.

Так, например, известно, что интраселлярпые опухоли встречают иногда большее препятствие своему росту со стороны диафрагмы седла, чем со стороны костного ложа гипофиза, в результате чего опухоль разрушает дно и спинку седла.

Флегмона глазницы. Рентгенография при воспалении глазницы

Из воспалительных процессов ретробульбарной ткани наиболее тяжелым и опасным заболеванием является флегмона глазницы. Заболевание это обычно начинается остро и сопровождается повышением температуры. Клинически при этом отмечается значительный отек век, хемоз конъюнктивы и экзофталм, причем глазное яблоко в большинстве случаев выпячено прямо вперед и подвижность его ограничена. Флегмона глазницы опасна не только в смысле вовлечения в процесс глазного яблока и гибели его, но и возможного смертельного исхода. По литературным данным, флегмона глазницы в 17% ведет к смерти.

Рентгенологическое исследование при флегмоне глазницы следует признагь необходимым и обязательным. Поскольку флегмона глазницы представляет собой в основном тромбофлебит с образованием гнойных абсцессов в жировой клетчатке, на рентгенограмме (полуаксиальпый снимок глазниц) обнаруживают большей частью более или менее выраженное затемнение соответствующей глазницы, обычно диффузного характера. Такое затемнение может наблюдаться и при теноните (воспаление теноновой сумки). Однако клиническая картина тенопита отличается от флегмоны глазницы тем, что в первом случае экзофталм менее выражен, а хемоз сильнее.

Провести диференциальный диагноз с помощью рентгенологического исследования трудно, все же следует знать, что при теноните затемнение глазницы менее интенсивно, чем при флегмоне. Диффузное затемнение глазницы может наблюдаться и при ретробульбарной опухоли, однако уже сама клиническая картина позволяет в большинстве этих случаев установить правильный диагноз.

Известные трудности возникают, когда процесс протекает более вяло. В таких случаях необходимо подумать о возможности периостита орбитальной стенки. В последнем случае клинически отмечается смещение глазного яблока в сторону; рентгенологически при этом определяется частичное затемнение глазницы соответственно пораженной стенке; на технически хорошо выполненной рентгенограмме видна также стушеванность структуры костной стенки.

флегмона глазницы

Изменения в костных стенках глазницы при флегмоне наблюдаются редко. Тем не менее все же описаны случаи вскрытия флегмоны в полость черепа через верхнюю стенку глазницы. Следовательно, при рентгенологическом исследовании должно быть обращено сугубое внимание и на состояние костных стенок глазницы. Наличие узур, особенно в области верхней стенки глазницы, является грозным признаком возможного прорыва флегмоны в полость черепа. Отрицательный результат рентгенологического исследования не говорит еще об отсутствии нарушения целости той или другой костной стенки глазницы. Как уже указывалось, строение глазницы, тонкость ее стенок создают мало благоприятные условия для рентгенологического исследования.

Естественно, что при рентгенологическом исследовании необходимо обратить внимание на наличие в глазнице инородных тел. Металлические осколки определяются легко, но нередко флегмона глазницы может быть обусловлена проникновением инородных тел, дающих мало интенсивную тень, как, например, дерево, стекло и т. д. На технически хорошо выполненных рентгенограммах в таких случаях иногда можно обнаружить едва диференцируемую тень инородного тела.

Довольно часто флегмона глазницы обусловлена переходом воспаления со смежных областей. В детском возрасте флегмона глазницы нередко может быть вызвана остеомиэлитом верхней челюсти. Источником инфекции могут быть и зубы. Особенно часто флегмона глазницы развивается в результате воспаления придаточных полостей носа. По данным ряда авторов (С. И. Тальковский, Бирх-Гиршфельд и др.), флегмона орбиты по своему происхождению наиболее часто связана с эмпиемой придаточных полостей носа.

Периорбита тесно соединена с подлежащей костью только в области краев глазницы, у ее вершины и в области швов; на всем же остальном протяжении соединение это довольно рыхлое, вследствие чего периорбита легко отслаивается. Это способствует тому, что при воспалении придаточной полости носа часто образуется субпериостальный абсцесс с переходом воспалительного процесса на орбитальную клетчатку. При рентгенологическом исследовании это обстоятельство нужно учитывать.

Изучая рентгенограммы, необходимо обратить внимание на смежные с глазницей области, особенно на придаточные полости носа. Во многих случаях удается таким образом определить своевременно причину заболевания и применить необходимое лечение.

Флегмона глазницы (орбитальный целлюлит) – диффузное гнойное воспаление орбитальной клетчатки. Флегмона глазницы характеризуется тяжелым общим состоянием (головной болью, тошнотой, фебрильной температурой), пульсирующей болью в орбите, экзофтальмом, диплопией, отеком и гиперемией век, хемозом конъюнктивы, снижением остроты зрения, ограничением подвижности глазного яблока. Диагностика флегмоны глазницы предполагает установление связи заболевания с гнойными инфекциями (синуситами, фурункулами лица, дакриоциститом, осложненными травмами орбиты и др.), проведение рентгенографии, УЗИ, КТ орбиты и придаточных пазух носа, ортопантомограммы. Лечение требует системного и местного применения антибиотиков, вскрытия и дренирования флегмоны глазницы.

Флегмона глазницы

Общие сведения

Флегмона глазницы (орбитальный целлюлит) является серьезной проблемой в хирургической офтальмологии. Несмотря на свою относительно невысокую встречаемость (около 1% случаев в популяции), флегмона глазницы может представлять опасность не только для зрительной функции, но и для жизни пациента. При распространении гнойного процесса по венозному руслу из орбиты в полость черепа развиваются опасные осложнения - тромбоз мозговых сосудов и менингит, которые в 20% случаев приводят к гибели больных. Флегмона глазницы может возникать в любом возрасте, но чаще встречается у детей до 5 лет.

Флегмона глазницы

Причины флегмоны глазницы

Развитие флегмоны глазницы этиопатогенетически тесно связано с гнойными заболеваниями глаз, придаточных пазух, зубо-челюстной системы, кожи, травмами лицевого скелета, общими инфекциями.

Около 70% случаев флегмоны глазницы является орбитальным осложнением синуситов, в особенности – этмоидита. Гнойное расплавление орбитальной клетчатки также может быть обусловлено проникновением инфекции из близлежащих очагов воспаления: зубов и челюстей (при остеомиелите верхней челюсти, пародонтальном абсцессе), кожи лица (при фурункулезе, роже), глаз (при ячмене, дакриоцистите, флегмоне века, инфицированных травмах орбиты, осложненных инородных телах глаза) и т. д. Реже причиной флегмоны глазницы выступает гнойное метастазирование при сепсисе, осложненное течение общих инфекций (гриппа, скарлатины, тифа).

Флегмоны глазницы, как и флегмоны другой локализации, в большинстве случаев вызывается золотистым и белым стафилококком, гемолитическим и зеленящим стрептококком, реже — пневмобациллой, диплококком, кишечной палочкой. Возбудители проникают в окологлазничную клетчатку по лицевым венам и венам орбиты, которые не имеют клапанов. При этом вначале образуются мелкие гнойнички, сливающиеся затем в крупные абсцессы.

Классификация стадий флегмоны глазницы

Гнойный процесс в орбитальной клетчатке развивается поэтапно, проходя стадии пресептального целлюлита, орбитального целлюлита, субпериостального абсцесса и собственно абсцесса и флегмоны глазницы. При этом своевременная терапия может прервать дальнейшее развитие воспаления на любом этапе.

Пресептальный целлюлит характеризуется воспалительным отеком тканей орбиты и век, незначительным экзофтальмом, однако подвижность глаза на этой стадии сохранена, а зрение не нарушено. Дальнейшее прогрессирование инфекционного процесса и его распространение в задние отделы глазницы вызывает развитие орбитального целлюлита. Эта форма клинически проявляется отеком век, экзофтальмом, хемозом, ограничением подвижности глазного яблока и снижением остроты зрения. Если гной скапливается между периорбитой и костной стенкой глазницы, приводя к разрушению последней, формируется субпериостальный абсцесс орбиты. На данной стадии отмечается отек и гиперемия верхнего века, нарушение подвижности и смещение глазного яблока в сторону, противоположную расположению абсцесса, экзофтальм, нарушение остроты зрения.

Абсцесс глазницы характеризуется скоплением гноя в орбитальных тканях с образованием полости, ограниченной пиогенной оболочкой. Кроме названных выше признаков гнойного орбитального воспаления, при абсцессе глазницы может развиваться офтальмоплегия, сдавление зрительного нерва и слепота. При разлитом воспалении орбитальной клетчатки говорят о флегмоне глазницы.

Симптомы флегмоны глазницы

Гнойное воспаление при флегмоне глазницы обычно носит односторонний характер и бурное развитие (от нескольких часов до 1-2 суток). При этом резко возникает пульсирующая боль в веках и глазнице, которая усиливается при движениях глазного яблока и пальпации. Веки резко отечны, имеют красно-фиолетовый оттенок, напряжены, их невозможно раскрыть. По мере нарастания воспаления развивается ущемление конъюнктивы в глазной щели (хемоз), диплопия, экзофтальм, смещение и неподвижность глазного яблока, резкое снижение зрения. При флегмоне глазницы стремительно ухудшается общее состояние пациента: нарастает недомогание, головная боль, тошнота, лихорадка.

При переходе воспалительного процесса на зрительный нерв развивается неврит, тромботическая окклюзия вен сетчатки, нейропаралитический кератит с формированием гнойной язвы роговицы. При вовлечении в гнойное воспаление сосудистой и других оболочек глаза возникает хориоидит и панофтальмит с последующей атрофией глаза.

Критическими осложнениями флегмоны глазницы могут являться абсцесс мозга, менингит, тромбоз венозных синусов, сепсис. Относительно благоприятным исходом флегмоны глазницы можно считать самопроизвольный прорыв гноя через конъюнктиву или кожу века наружу.

Диагностика флегмоны глазницы

Пациент с флегмоной глазницы должен быть безотлагательно проконсультирован офтальмологом, отоларингологом и стоматологом. Постановке диагноза флегмоны глазницы способствует анализ анамнестических данных: наличие предшествующих гнойных процессов челюстно-лицевой области, характерная клиническая картина, наружный осмотр глаза с помощью векоподъемника, пальпация.

Необходимая инструментальная диагностика включает УЗИ и рентгенографию орбиты, ультразвуковое и рентгеновское исследование придаточных пазух, ортопантомограмму. С уточняющей целью может применяться диафаноскопия, офтальмоскопия для оценки состояния зрительного нерва, экзофтальмометрия, биомикроскопия, КТ орбит и др. Из лабораторных анализов при флегмоне глазницы первоочередное диагностическое значение имеют общеклинический анализ крови и посев крови на стерильность.

Флегмону глазницы следует дифференцировать от флегмоны века, острого дакриоцистита, тенонита, периостита орбитальной стенки, инородного тела глазницы, ретробульбарного кровоизлияния, глиомы, саркомы, нейрофиброматоза, отека Квинке.

Лечение флегмоны глазницы

При флегмоне глазницы показана неотложная госпитализация и немедленное начало терапии. Назначаются ударные дозы антибиотиков широкого спектра действия и симптоматические средства, дезинтоксикационная терапия. Кроме парентерального введения противомикробных препаратов, проводятся субконъюнктивальные и ретробульбарные инъекции.

Одновременно выполняется этмоидотомия, гайморотомия с трепанацией стенки орбиты, пункция и дренирование околоносовой пазухи с промыванием и введением препаратов. При наличии участков флюктуации производится орбитотомия; осуществляется дренирование раневого канала турундой, пропитанной раствором антибиотика. В дальнейшем инцизионная полость промывается препаратами, к которым чувствительна бактериальная флора.

Дополнительно при флегмоне глазницы назначаются инстилляции антибактериальных капель и витаминизированных растворов в конъюнктивальный мешок; при возможности раскрытия век – аппликации мазей на конъюнктиву и роговицу. В последующем медикаментозную терапию дополняют физиолечением – УВЧ, УФО.

Прогноз и профилактика флегмоны глазницы

Активное лечение, предпринятое в начальных стадиях флегмоны глазницы, способствует благоприятному исходу заболевания. Однако в отдаленном периоде могут возникать ограничение подвижности глазного яблока, вторичное косоглазие и амблиопия, бельмо роговицы, атрофия зрительного нерва. Прогрессирование и распространение гнойной инфекции может привести к панофтальмиту, абсцессам мозга, менингиту, тромбозу кавернозного синуса, генерализованному сепсису с летальным исходом.

Профилактика флегмоны глазницы требует своевременной санации гнойных очагов кожи лица, ЛОР-органов, зубочелюстной системы, глаз. При инородных телах и механических повреждениях глаз необходима обязательная антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений.

Ретробульбарный неврит — воспалительное поражение участка зрительного (оптического) нерва, расположенного между орбитой и зрительным перекрёстом. Сопровождается снижением остроты зрения, появлением выпадений, ограничений зрительных полей, болями при движениях глазным яблоком. Диагностика включает комплексное неврологическое и офтальмологическое обследование. Лечение осуществляется антибактериальными/антивирусными фармпрепаратами, глюкокортикостероидами, антигистаминными, мочегонными, нейропротекторными средствами, при необходимости проводится дезинтоксикация, физиотерапия.

Ретробульбарный неврит

Общие сведения

Ретробульбарный неврит редко имеет первичный истинно воспалительный характер, обычно представляет собой вторичную патологию, ассоциированную с различными поражениями головного мозга (в первую очередь – с рассеянным склерозом). В связи с этим заболевание является предметом изучения неврологии. Неврит зрительного нерва на внутриглазничном участке носит название интрабульбарный и рассматривается в рамках офтальмологии. В обоих вариантах диагностика, лечебные мероприятия требуют совместного участия неврологов и окулистов. Ретробульбарный неврит встречается в разном возрасте, преимущественно в 20-40 лет. Статистические данные свидетельствуют, что заболеваемость среди женщин в 2 раза выше, чем среди лиц мужского пола.

Ретробульбарный неврит

Причины ретробульбарного неврита

Этиология заболевания разнообразна. Ретробульбарный неврит истинно воспалительного генеза возникает при инфекционных, хронических воспалительных процессах в организме на фоне иммунодефицитных состояний. Этиофакторами выступают:

  • Хронические вирусные инфекции. Ведущая роль принадлежит цитомегаловирусу, возбудителю инфекционного мононуклеоза, герпетической инфекции. Персистирующие в организме вирусы вызывают извращение иммунной реактивности. В результате выработки антител к собственным нервным тканям возникает аутоиммунное воспаление внеглазничной части оптического нерва.
  • Хронические инфекционные очаги. Чаще источником инфекции становятся расположенные вблизи очаги (гайморит, отит, хронический тонзиллит), реже — более удалённые (пиелонефрит, цистит). Гематогенный занос инфекционных агентов в ткани зрительного нерва приводит к развитию воспаления.
  • Воспалительные процессы орбиты: увеит, иридоциклит, хориоретинит. Гематогенное, периневральное распространение процесса обуславливает поражение ретробульбарной порции зрительного нерва. Чаще наблюдается тотальный оптический неврит.

Вторичный ретробульбарный неврит развивается вследствие поражения церебральных тканей. Основной причинной патологией выступают следующие заболевания:

  • Рассеянный склероз. Процесс демиелинизации нервных волокон распространяется на зрительные нервы, сопровождается воспалительной реакцией. Ретробульбарный неврит является первым симптомом в 65-80% случаев рассеянного склероза.
  • Опухоли головного мозга. Объёмные образования зрительного перекреста (глиомы хиазмы), новообразования иной локализации, сдавливающие область хиазмы, нарушают кровоснабжение, метаболизм тканей зрительного нерва. Результатом становится развитие симптоматики неврита.
  • Нейроинфекции(нейроСПИД, нейросифилис, туберкулёзный менингит, болезнь Лайма) могут протекать с поражением ретробульбарной части зрительного нерва. Воспалительные изменения обусловлены непосредственным поражением инфекционными агентами.

В ряде случаев ретробульбарный неврит возникает вследствие токсического поражения зрительного нерва. Экзогенные интоксикации обусловлены воздействием ядохимикатов, метилового спирта, препаратов йода, некоторых медикаментов. Эндогенные токсикозы развиваются на фоне дисметаболических заболеваний, почечной недостаточности, беременности.

Патогенез

Оптический нерв состоит из миллиона волокон, берущих начало в сетчатке и оканчивающихся в подкорковых зрительных ганглиях. Различные этиофакторы приводят к ишемии, демиелинизации, воспалительным изменениям зрительных волокон на участке от орбиты до хиазмы (зрительного перекрёста). Указанные процессы обуславливают нарушение функции передачи информации от воспринимающих изображение рецепторов сетчатки, что клинически проявляется ухудшением остроты зрения, расстройством цветового восприятия, выпадениями в оптических полях. Дальнейшее прогрессирование процесса сопровождается необратимым повреждением всё большего числа оптических волокон, заполнением образовавшихся участков деструкции соединительнотканными разрастаниями. Подобные атрофические изменения приводят к необратимой потере зрения.

Классификация

Клиническая картина существенно варьируется при поражении центральной (аксиальной) и периферической части нервного ствола. В зависимости от локализации патологического процесса ретробульбарный неврит классифицируют на три основные формы:

  • Аксиальная. Характеризуется преимущественным поражением аксиального пучка. Проявляется резким падением центрального зрения, возникновением центральных скотом. Аксиальная форма встречается наиболее часто.
  • Периферическая. Воспаление локализуется в периферических волокнах, сопровождается образованием подоболочечного экссудата, провоцирующего болевой синдром. Центральное зрение сохранено, типично сужение зрительных полей.
  • Трансверсальная. Начавшийся в периферической или аксиальной части воспалительный процесс распространяется на весь поперечник нервного ствола. Зрительная функция нарушена вплоть до амавроза (полной слепоты).

В основу следующей классификации положена вариабельность течения болезни, соответственно которой выделяют два варианта:

  • Острый. Внезапное быстро прогрессирующее падение зрения. Острый вариант течения характерен для первичного неврита. Встречается преимущественно в молодом возрасте.
  • Хронический. Симптоматика нарастает постепенно на фоне церебрального поражения. В дальнейшем наблюдаются периоды ремиссии и обострения. Возможен переход острого варианта в хронический.

Симптомы ретробульбарного неврита

Ведущими проявлениями заболевания выступают вариативные зрительные расстройства, носящие одно- или двусторонний характер. В 60% случаев отмечается значительное ухудшение остроты зрения. При острой форме зрение снижается в период от нескольких часов до двух дней, при хронической процесс занимает 1-2 недели. Пациенты описывают зрительную дисфункцию как «пелену перед глазами», «размытость изображения». Некоторые больные предъявляют жалобы на внезапно возникающие в глазах «вспышки света». Постепенное начало болезни протекает с ухудшением зрительной адаптации в сумерках (гемералопией).

Изменения зрительных полей характеризуются появлением тёмных пятен (скотом) перед глазами, сужением видимой области. Они могут сочетаться с падением остроты зрения. В большинстве случаев ретробульбарный неврит протекает с нарушением цветового восприятия (дисхроматопсией). Вследствие выраженного снижения зрительной функции дисхроматопсия не ощущается больными, диагностируется лишь при проведении офтальмологического обследования.

По различным данным, 53-88% пациентов жалуются на боли за глазным яблоком, усиливающиеся при движении глазами, особенно при обращении взора кверху. Выраженность болевого синдрома варьирует от умеренного дискомфорта до интенсивной боли, возможно присоединение цефалгии. Болевой синдром наиболее типичен для периферической формы. Вторичный ретробульбарный неврит сочетается с признаками поражения головного мозга, в случае рассеянного склероза может длительно оставаться единственным клиническим проявлением.

Осложнения

При отсутствии своевременной терапии, ограниченной возможности купирования причинной церебральной патологии ретробульбарный неврит приобретает хроническое течение. Наблюдается массовая гибель нервных волокон, происходит их замещение соединительной тканью, неспособной проводить нервные импульсы. Развивается нисходящая атрофия зрительного нерва, приводящая к стойкому снижению зрения, инвалидизирующему больного. Тотальная атрофия оптического нерва ведёт к полному амаврозу.

Диагностика

Диагностическая задача состоит в установлении диагноза «ретробульбарный неврит» с определением его этиологии, обязательным исключением рассеянного склероза. Диагностический алгоритм включает тщательный сбор анамнеза (начальные симптомы, скорость их прогрессирования, предшествующие болезни), полное офтальмологическое и неврологическое обследование.

  • Визометрия. Выявляет снижение остроты зрения до 0,2-0,1 диоптрии, иногда — до светоощущения. Возникшие нарушения не корригируются линзами.
  • Определение цветоощущения. Снижение яркости, насыщенности восприятия цвета приводит к ошибкам пациента при просмотре цветовых таблиц. При отсутствии изменений зрительного диска (ДЗН) на глазном дне расстройство цветовосприятия выступает важным индикатором
  • Периметрия. В полях зрения обнаруживаются центральные, парацентральные, периферические скотомы. Битемпоральное сужение полей зрения свидетельствует о переходе процесса на хиазму.
  • Офтальмоскопия. Определяет отёчность, гиперемию ДЗН, петехиальные кровоизлияния, при развитии атрофии — побледнение диска. В 65% случаев острый ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе не сопровождается изменениями глазного дна.
  • Оценка неврологического статуса. Производимое неврологом исследование двигательной, чувствительной, рефлекторной, когнитивной, психической сфер позволяет выявить/исключить общемозговую и очаговую неврологическую симптоматику, свидетельствующую о наличии церебральной патологии.
  • Зрительные ВП. Прогрессирование процесса характеризуется нарастающим увеличением времени латентности (на 31-35% от нормы), снижением амплитуды вызванных зрительных потенциалов на стороне поражения.
  • МРТ головного мозга. Позволяет визуализировать первичную патологию мозга (воспалительные очаги, опухоль, зоны демиелинизации) или убедиться в её отсутствии.
  • УЗИ зрительного нерва. Применяется относительно недавно, является вспомогательным диагностическим методом. Ультразвуковое измерение диаметра участка нервного ствола, расположенного на расстоянии 3 мм за орбитой, выявляет его увеличение на 30-60%.
  • Исследование цереброспинальной жидкости. Необходимо при подозрении на нейроинфекцию. Наряду с исследованием химического, клеточного состава ликвора, проводятся ПЦР-исследования, ИФА, направленные на определение возбудителя.

Дифференцировать ретробульбарный неврит необходимо от ишемической нейропатии зрительного нерва, интрабульбарного поражения, оптикомиелита. Ишемическая нейропатия развивается на фоне сосудистых нарушений при атеросклерозе, гипертонической болезни, диабете. Дифдиагностика может потребовать проведения ангиографии сетчатки, УЗДГ глазных артерий. Интрабульбарный неврит отличается изменениями ДЗН с первых дней болезни. Оптикомиелит протекает с симптоматикой спинального поражения — миелита.

Лечение ретробульбарного неврита

Терапия основана на этиопатогенетическом принципе, соответствует этиологии поражения. Ретробульбарный неврит вторичного генеза требует устранения первопричины: удаления опухоли, иммунокорригирующего лечения рассеянного склероза, терапию нейроинфекции. Основными составляющими комплексной терапии являются:

  • Этиотропное лечение. В случае бактериальной инфекции применяются антибиотики широкого спектра, при вирусной — противовирусные препараты, индукторы интерферона.
  • Противовоспалительная терапия. Осуществляется ретробульбарным введением глюкокортикостероидных препаратов. В тяжёлых случаях показана системная кортикостероидная терапия.
  • Противоотёчная терапия. Направлена на уменьшение отёка поражённого нервного ствола. Назначаются мочегонные (ацетазоламид, фуросемид), антигистаминные фармпрепараты (хлоропирамин, дезлоратадин).
  • Нейропротекторное лечение. С целью поддержания и скорейшего восстановления функции нерва применяются витамины группы В, никотинамид, витамин С, улучшающие микроциркуляцию средства (пентоксифиллин).
  • Дезинтоксикация. Показана при токсическом поражении, нейроинфекции, тяжёлых воспалительных процессах. Проводится путём внутривенного капельного введения декстрана, солевых растворов.
  • Физиотерапия. При отсутствии противопоказаний применяется магнитотерапия, лазеротерапия. При первых признаках атрофии целесообразна электростимуляция.

Прогноз и профилактика

Первичный острый вариант заболевания имеет преимущественно благоприятное течение с практически полным восстановлением зрительной функции. Хронические формы отличаются упорным рецидивным течением, сопровождающимся падением зрения. Прогрессирование основной патологии приводит к стойким инвалидизирующим нарушениям. В среднем число атрофий зрительного нерва составляет 22-25%. Профилактика направлена на повышение сопротивляемости организма инфекционным агентам, своевременную ликвидацию воспалительных очагов (синусита, отита, цистита), адекватное лечение заболеваний глазного яблока.

Читайте также: