Что делают медсестры в ожоговом отделении
Обновлено: 18.04.2024
Обращаем Ваше внимание, что в соответствии с Федеральным законом N 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, организовывается обучение и воспитание обучающихся с ОВЗ как совместно с другими обучающимися, так и в отдельных классах или группах.
Обращаем Ваше внимание, что c 1 сентября 2022 года вступают в силу новые федеральные государственные стандарты (ФГОС) начального общего образования (НОО) №286 и основного общего образования (ООО) №287. Теперь требования к преподаванию каждого предмета сформулированы предельно четко: прописано, каких конкретных результатов должны достичь ученики. Упор делается на практические навыки и их применение в жизни.
Мы подготовили 2 курса по обновлённым ФГОС, которые помогут Вам разобраться во всех тонкостях и успешно применять их в работе. Только до 30 июня Вы можете пройти дистанционное обучение со скидкой 40% и получить удостоверение.
Бежаньянц М.Г.
преподаватель профессионального модуля
ГБПОУ «Армавирский медицинский колледж»,
Статья на тему:
« Сестринский уход за пациентами с ожогами различной степени тяжести»
Ожоги - одно из самых распространённых в мире травматических поражений. Ожоговый травматизм является важной медицинской и социальной проблемой. За последние годы наблюдается рост тяжести термической травмы и рост удельного веса ожогов пламенем среди обожженных. Ожоги пламенем поражают все части тела, однако чаще всего пламенем обжигаются открытые части тела - лицо, руки, обычно наиболее близкие к пламени.
При ожогах I степени окружность ожоговой поверхности дезинфицируют 70% этиловым спиртом, ожоговую поверхность также обмывают марлевыми шариками, смоченными спиртом. Чаще всего используют повязки с рыбьим жиром или 5% синтомициновой эмульсией; можно наложить сухую стерильную повязку. Ожоги лица лечат открытым способом, их обычно смазывают стерильным маслом. Ожоги I степени заживают примерно в течение недели, не оставляя видимых рубцов.
При первичной хирургической обработке ожогов II и III А степени окружность и сами ожоговые раны дезинфицируют спиртом. Некоторые авторы рекомендуют орошать ожоговые поверхности раствором фурацилина 1:5000 или другим антисептиком. Небольшие и среднего размера пузыри не вскрывают, более крупные - прокалывают в основании и выпускают из них жидкость или срезают стерильным инструментом. Далее обожженного можно лечить одним из принятых методов. Используя закрытый метод, на рану накладывают повязку с 5% синтомициновой эмульсией, вазелиновым маслом, противоожоговой мазью Вишневского или другими маслянистыми и нераздражающими медикаментами. Повязку по возможности не меняют 10-14 дней. В отсутствие инфекции ожоговые раны II степени заживают в течение 2 недель, а III степени - 3-4 недели. Закрытый метод лечения более удобен при ожогах конечностей, а также при небольших ожогах туловища. Важно подчеркнуть, что в фазе очищения раны целесообразно применять мази на водорастворимой основе из полиэтиленгликоля.
Открытый метод удобен при лечении ожогов лица и обширных ожогов тела, а также в случаях массовых поражений. Применяя открытый метод лечения, при первичной хирургической обработке ожоговой раны пузыри срезают. Бесповязочное лечение на воздухе в палатах с инфракрасным излучением, в специальных аэротерапевтических установках с вертикальным ламинарным потоком стерильного, подогретого до 30-32 °С воздуха, локальных изоляторах с потоком стерильного подогретого воздуха имеет целью более быстрое образование струпа, который сохраняется вплоть до заживления ожогов II и III степени или удаляется оперативным способом после образования демаркационной линии при более глубоких ожогах. Кровать больного, помещенного в эти установки, ограничена от окружающего пространства прозрачной пленкой, поток воздуха формируется в ячейках сети, расположенной над больным. Персоналу разрешается входить в такой изолятор только в стерильных халатах, масках, перчатках. Бесповязочное лечение ожоговых ран без активного противомикробного воздействия в наши дни недопустимо. Ожоговые поверхности обрабатываются антибактериальными препаратами. Высушивание поверхности ожоговой раны позволяет в ранние сроки выявить зоны глубокого некроза и произвести хирургическую или химическую некрэктомию. Для этого с 5-7-го дня на сухой струп накладывают некролитические повязки до формирования под ним грануляционной ткани. На очищенную от некротических тканей поверхность накладывают тонкий слой антибактериальной мази, а затем через несколько дней производят аутопластику кожи. При комбинированном лечении последовательно используют закрытый и открытый методы.
Применяется также полуоткрытый метод, при котором рану покрывают марлевыми салфетками, насыщенными медикаментами, без фиксирующей повязки.
При глубоких ожогах (III Б и IV степени) некротические слои кожи с первых часов закрывают пораженную поверхность. Этот безжизненный слой остается до тех пор, пока не произойдет разграничение между живыми и мертвыми тканями по краям ожоговых поверхностей. При наличии влажного струпа он оказывается инфицированным огромным количеством микроорганизмов, что создает предпосылки для развития септикотоксемии и сепсиса. Ожоговые раны высушивают ультрафиолетовыми лучами. Местно применяют химиотерапевтические средства (антибиотики или сульфаниламиды) в виде растворов, кремов или желеобразных форм. После тяжелых ожогов лица и шеи, а также при ожогах верхних дыхательных путей горячим паром или газами может стремительно развиться отек гортани. Если отек нарастает, и дыхание резко затруднено, необходимо наложить трахеостому. При глубоких ожогах и выраженном отеке кисти для предотвращения дальнейшего некроза тканей и образования контрактур производят глубокие продольные разрезы вплоть до фасции, при обугливании конечности - раннюю ампутацию.
Для лечения ожогов большое значение имеют идеальная чистота помещения, свежий воздух, тщательный уход за больным, высококалорийная, богатая белками и витаминами диета. Для предотвращения контрактур иммобилизуют суставы, что препятствует образованию стягивающих рубцов. Одновременно с первых дней начинают лечебную физкультуру, которая устраняет атрофию мышц. На конечном этапе лечения используют различные физиотерапевтические процедуры, магнитное поле. Прогноз при небольших ожогах благоприятный; обширные ожоги угрожают жизни больного, ведут к развитию ожоговой болезни.
Вывод: вышеперечисленные факты позволяют нам сделать вывод, что правильное выполнение врачебных назначений, чуткое отношение к больному, а также своевременно выявленные проблем в самочувствии пациента, влияет на качество и время выздоровления. Средний медицинский персонал играет огромную роль в выявление осложнений пациента на ранних стадиях, что в целом создает условие для быстрого выздоровления после перенесенной холецистоэктомии.
Библиографический список:
1. Арьев Т.Я. Термические поражения. Л., «Медицина» 2010г.
2. Научно - практический журнал. Ожоги. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А., Хирургия. 2 - е издание Медицина, 2012г.
3. Руководство по медицинской реабилитации. Под редакцией В.М. Боголюбова в 3 - х томах / М., 2009г.
Средний медицинский персонал ожоговых отделений обеспечивает важную составляющую лечебного процесса. Медицинские сестры выполняют лечебные мероприятия, планируют и осуществляют квалифицированный уход за тяжелообожженными пациентами. Медицинская сестра ожогового отделения должна уметь осуществлять специализированный уход за обожженными в разные периоды ожоговой болезни, знать особенности подготовки пациента к операции некрэктомии и аутодермопластики, а также особенности ухода в послеоперационном периоде.
Тяжелая ожоговая травма сопровождается ограничением физической активности и способности к самообслуживанию. Выхаживание обожженных больных - очень важный и ответственный этап в комплексном лечении пациентов, который ложится на плечи медицинских сестер. Он включает выполнение назначений врача, регулярный контроль температуры, давления, диуреза, состояния повязок, положения пациента в постели (иногда вынужденного после операции аутодермопластики), смену постельного белья, соблюдения питьевого режима и режима питания пациента. Особенно ответственен уход за пациентом после операции аутодермопластики. Важно не допустить смещения пересаженных трансплантатов и инфицирования донорских ран.
В стадии шока медицинская сестра должна проводить повременной контроль за внутривенными вливаниями, пульсом, давлением, частотой дыхательных движений, температурой пациента; владеть пункцией подкожных вен, осуществлять уход за центральным венозным катетером, владеть техникой введения мочевого катетера и ухода за ним, владеть техникой подачи кислорода, вести индивидуальную карту шокового больного, контролировать стул, диурез, наблюдать за состоянием повязок, соблюдать правила гигиены промежности, полости рта, носовых ходов, соблюдать охранительный режим.
В стадии острой ожоговой токсемии медицинская сестра проводит мероприятия по уходу и предупреждению осложнений местного и общего характера. Медицинская сестра контролирует питание больных, прием таблетированных лекарственных препаратов, строго по часам осуществляет введение антибиотиков, следит за температурой при внутривенных вливаниях, контролирует кожные покровы (высыпания, расчесы, желтушность, бледность). Профилактика легочных осложнений включает удобное полусидячее положение, дыхательную гимнастику, вибрационный массаж, ингаляцию. Профилактика пролежней включает уход за кожей, регулярную смену белья, соблюдение правил гигиены, применение противопролежнего матраца. Контроль работы ЖКТ - наличие, частота и характер стула. Контроль работы почек - суточный диурез. Контроль болевого синдрома - обезболивание обязательно пред перевязкой и на ночь (ночью больной должен спать). Контроль состояния повязок - повязки должны быть сухие и функциональные, чтобы не мешали двигаться. После некрэктомии накладываются влажноусыхающие повязки, которые по мере расширения раны начинают давить, что может привести к образованию вторичного некроза. Медицинская сестра осуществляет уход за мочевым катетером, промежностью, полостью рта, организует правильное питание лечебное и зондовое, проверяет доброкачественность продуктов в холодильниках.
Трудности в лечении пожилых пострадавших часто связаны с тяжелой сопутствующей патологией, запоздалой госпитализацией, возрастной психоэмоциональной нестабильностью, неадекватным поведением, что отягощает послеоперационное ведение и уход за такими пациентами (Кикорева Н.Г. и соавт., 2002).
Медицинская сестра осуществляет наблюдение за больными с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др.), собирает дополнительную информацию о больном у родственников и передает врачу. В ежедневную обязанность медицинской сестры входит также грамотное ведение медицинской документации. При сдаче дежурства медицинская сестра на утренней конференции акцентирует внимание об особенностях состояния каждого больного в течение суток.
В стадии септикотоксемии медицинская сестра осуществляет те же мероприятия по уходу за ожоговым пациентом, что и в стадии острой ожоговой токсемии плюс мероприятия по предупреждению септических осложнений. Медицинская сестра следит за гигиеной полости рта, гигиеной питания, гигиеной помещения, гигиеной поведения пациента, осуществляет профилактику подвижности суставов (активизирует движения, прибегает к вынужденной фиксации). Медицинская сестра, учитывая психоэмоциональное состояние пациента (больной устал лечиться, устал от перевязок, устал лежать) проводит с пациентом психопрофилактические беседы, настраивая его на выздоровление и положительные эмоции, активизируя больных по мере необходимости.
В предоперационный период медицинская сестра объясняет необходимость и осуществляет тренировку вынужденного положения после операции аутодермопластики, объясняет и контролирует, чтобы вечером пациент не ужинал, не курил, осуществляет подготовку донорских участков кожи, подмышечных впадин, лобка, осуществляет гигиену промежности и седативную терапию.
После операции медицинская сестра готовит каркасы, включает инфракрасный потолочный облучатель, контролирует болевой синдром, поит и кормит после разрешения врача, сушит донорские раны, осуществляет кислородотерапию, контролирует вынужденное положение пациента, состояние повязок (кровотечение, промокание донорских ран), диурез, температуру тела и окружающей среды.
Медицинская сестра процедурная проводит пациентам инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ), являющуюся одним из основных методов комплексной терапии обожженных. ИТТ, проводимая ожоговым пациентам, характеризуется большими объемами, длительностью, трудностями осуществления венозного доступа, частым неадекватным поведением больных.
Процедурная сестра должна свободно владеть любыми видами внутривенных инъекций, пункционной катетеризацией периферических вен, техникой забора крови на различные анализы, техникой переливания крови и кровезаменителей, обладать хорошими теоретическими знаниями, понимать механизм действия лекарственных препаратов, знать об их совместимости и возможных побочных эффектах, уметь оказывать экстренную помощь.
Процедурная сестра должна понимать особенности ИТТ ожоговых пациентов в различные стадии ожоговой болезни. Работа процедурной сестры напряженна и ответственна, она требует постоянного совершенствования и повышения квалификации (Морозова Н.В. и соавт., 2004).
Выздоровление пациента зависит не только от выполненных манипуляций, введенных лекарственных средств, но и от качества сестринского ухода, от хорошего психоэмоционального контакта с пациентом и умения медицинской сестры его поддерживать. Современная тактика лечения при ожогах включает в себя, наряду с хирургической, медикаментозной помощью и психологическую реабилитацию. Отношение персонала к больным должно быть для них источником положительных эмоций. Таким образом, квалифицированное участие медицинской сестры в лечебном процессе является важным звеном в комплексной терапии тяжелообожженных, что обеспечивает лучшие результаты оперативного вмешательства, предотвращает развитие осложнений, сокращает сроки пребывания пациента в стационаре.
Неадекватные мероприятия по профилактике осложнений ожоговой болезни приводят к возрастанию прямых медицинских затрат, увеличению продолжительности госпитализации. Медицинская сестра должна знать принципы профилактики осложнений ожоговой болезни, своевременно диагностировать риск развития осложнений и своевременно начинать проводить профилактические мероприятия, знать технику выполнения медицинских услуг (Кичатова Е.Ю., Хетагурова А.К., 2004).
Успех выздоровления пациента на 50-70% зависит от работы медицинских сестер, их уровня профессионализма, навыков и знаний. Опытные, длительно работающие в ожоговом отделении медицинские сестры обеспечивают важную составляющую лечебного процесса. (Душева А.И., 2008).
Впервые проблемы оказания сестринской помощи пострадавшим от ожоговой травмы были включены в повестку работы Международного конгресса "Комбустиология на рубеже веков", проходившего с 9 но 12 октября 2000 года. Было отмечено, что до сих пор нет возможности провести оценку качества оказываемой сестринской помощи в силу ряда причин.
В настоящее время выделяют следующие направления для решения данной проблемы: изменение должностной инструкции (Полещенко А.А., Герасимова Е.А., 2000), оптимизация организации работы медицинских сестёр ожоговых центров (Козулин Д.А., Чечелева Г.А., 2000), пересмотр задач медицинской сестры приёмно- поликлинического отделения (Черепкова СВ., Рянолова В.В., 2000), внедрение сестринского процесса в работу ожогового отделения (Аганина Е.Н., 2000). Косвенно помогает решить данную задачу учет особенностей работы медицинской сестры при проведении инфузионной терапии обожженным (Казакова Л.В., Черепкова СВ., 2000), изучение работы среднего медицинского персонала в ожоговом отделении для детей младшего возраста (Якубова В.Т., Кузнецова Л.Н., 2000), рассмотрение особенностей работы перевязочной сестры в отделениях термических поражений (Гурьева Е.И., с соавт., 2000), внедрение стандартных планов в работу медицинских сестёр ожоговых отделений (Аганина Е.Ы., Ведерникова О.Л., 2000).
В отечественной литературе, посвященной специфике труда медицинских сестёр, работающих в специализированных отделениях отмечается особая сложность, интенсивность и трудоёмкость процессов, осуществляемых сестринским персоналом (Греков И.Г., 1997; Ненов Н.И. с соавт. 1988; Обухов О.А. с соавт., 1994). Характер медицинского обслуживания меняется благодаря развитию и накоплению знаний, усовершенствованию методов лечения, ухода и реабилитации. Поэтому должны изменяться подходы к видам деятельности и функциям сестринского персонала (Задворная О.А., Семенков Н.Н., 1995). Возрастание интенсивности лечения пациентов в стационаре, сокращение сроков диагностического обследовании существенно повлияло на содержание работы среднего медицинского персонала, обусловило повышение требований к организации труда, специализации, совершенствованию профессионального мастерстваи технической грамотности (Питилимов П.К., 1977; Поляков И.В., Петрова П.Г., 1985; Степанова Л.Т., Карночева М.П., 1983). Дефицит медицинских работниковсестринского звена, при практически полном отсутствии вспомогательного персонала, заставляет медицинских сестёр хирургических служб выполнять обязанности не требующие профессиональной подготовки (Тамаш Ф., 1976; Татарников М.А. с соавт., 1991; Тогунов И.А., 1996). Для ухода за больными медицинская сестра должна обладать многосторонними знаниями и техническими навыками (Трегубов Ю.Г. с соавт., 1996), поэтому знания и квалификацию медицинской сестры не следует использовать там, где работа может быть выполнена другими специалистами (Федоров В.В., Привалова В.Ю., 1995; Лапотников В.А., 1996).
Профессиональную деятельность медицинских сестер специализированных хирургических отделений сложно сравнить с трудом других специалистов (Пацалюк С.С.,1986). Пациентов ожоговых стационаров справедливо относят к категории наиболее проблемных с точки зрения лечения, ухода и реабилитации. Очевидно, что детский и пожилой возраст многократно увеличивает число проблем (Герасимова Е.А., Полещенко А.А., Горина Е.Н., Чернобай О.В., 2000). Самодисциплина, умение сохранять высокую работоспособность в экстремальных условиях, высокая стрессо- и помехоустойчивость, наличие множества факторов опасных для здоровья, чувство высокой ответственности за жизнь и здоровье пациентов все это относит труд медицинских сестер к наиболее тяжёлым и сложным видам человеческой деятельности (Rogers М.Е., 1983; Makadon & Gibbons/ 1985; Fagin CM, 1992; Gifford F., 1996). На фоне стремительного развития медицинских технологий, "интенсификации" процесса лечения и обследования, применения новых приборов, аппаратов, лекарственных средств нередко теряется гуманный подход к пациенту как к личности, утрачиваются основные ценности сестринского дела (Харди И., 1988; Стожаров В.В., 1997; Овчаров В.К. с соавт., 1991). В мире, где высокие технологии и научные достижения обезличивают пациента, сестринское дело как искусство работы становится жизненно важным (Двойников СИ., Карасева Л.А., 1999). Особо это значимо в хирургических стационарах, больные которых большую часть времени общаются не с врачами, а с сестринским персоналом, что обуславливает особуюроль медицинской сестры (Двойников СИ., Кичатова ЕЛО., 1998). Особенностью функционирования ожогового стационара является использование медицинских сестёр различных специальностей. Труд каждой из них многогранен, специфичен, но выполняемая задача одна - восстановление утраченного пациентом здоровья (Куропкина О.Н., Маринычева Е.В.,2000 ).
Объектом профессиональной деятельности в хирургических отделениях являются больные - страдающие люди, психика которых в определённой степени изменена заболеваниями, а часто и нерешенными психосоциальными проблемами, которые сами порождают болезнь (Калиниченко В.И. с соавт., 1996). Сестра должна быть внимательна к чувствам пациента, чтобы интерпретировать его глубинные мысли (Donabedian А., 1988;
Freund Peter E.S. et all, 1991; Proctor, S.t. Lordi S.L. , Zaiger D.S., 1993). Умение расположить больного, успокоить, внушить веру в выздоровление, чуткость и милосердие до настоящего времени являются незыблемыми ценностями (Якубовский И.Л. и соавт., 1983). Больной с термическими поражениями - это больной, который требует к себе особенного отношения (Кичатова ЕЛО, Филимонов А.А., 1997).
По мнению В.Ф. Чавпецова (1991), медицинский работник не "обслуживает" больных, а олицетворяет служение, при котором отдает всё лучшее, что в нем есть. Он служит интересам больных людей, ставя их интересы выше каких бы то ни было других. Понимание человека человеком совершается не только умом, но и сердцем. Сердечное чувство часто оказывается проницательней и мудрее, чем самый рафинированный разум (Двойников СИ., Кичатова ЕЛО., 1998).
Многие авторы (Dagum А.В. et all 1993; Guffith D.N.W., 1988 и др.) подчёркивают, что сестринская профессия наиболее тесно соприкасается с различными этическими дилеммами возникающими при оказании помощи между медицинским персоналом и больными в тяжелом состоянии, родственниками умирающих больных.
Пациенту очень важен не только физический уход. Любая болезнь, травма сопровождается комплексом психологических изменений которые требуют своевременной коррекции со стороны лечебного персонала (Мс Even, 1994; Passarelli С, 1994). Во время болезни многие становятся беспомощными, особенно это заметно у пострадавших от ожоговой травмы. Поэтому очень важна деятельность сестринского персонала, по выявлению потребности пациента в уходе, обучению само- и взаимоуходу, которые невозможно провести без активного внедрения в практику повседневной работы ожоговых стационаров сестринского процесса (Аганина Е.Н., Ведерникова О.Л., 2000).
По определению ВОЗ, под качеством медицинской помощи (КМП) подразумевается свойство медицинской услуги удовлетворять конкретные потребности больного человека в получении необходимой ему помощи. Создание в России всеобщей системы контроля было определено выходом в свет приказа МЗ РФ и Федерального Фонда обязательного медицинского страхования № 363/77 от 24 октября 1996 года " О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации". Цель контроля качества медицинской помощи определена как улучшение качества и эффективности медицинской помощи. К настоящему времени социально-гигиеническая наука и отечественное здравоохранение накопили определенный теоретический и практический опыт в сфере анализа, оценки и управления качеством медицинской помощи (Евдокимов Д.В., 1999). В литературе имеется несколько десятков определений этого понятия. Их многообразие связано как со сложностью социальных категорий медицины и медицинской помощи, объективно существующим множеством точек зрения различных субъектов на медицинскую помощь, так и с неоднозначностью самой категории «качество». Чаще всего КМП рассматривается как содержание медицинской деятельности в процессе оказания медицинских услуг с точки зрения ее сложности, напряженности, трудоемкости, требуемого уровня квалификации (Евдокимов Д.В., Кравченко Ы.В., Пятигорец И.Н., 1996). По мнению других авторов - КМП -- это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой (Чавпевцова В.Ф. с соавт., 1995). По мнению части авторов -- КМП - есть соответствие ее структуры, процесса, результата и стоимости установленным для их требованиям (Болоняева Ы.А., 1995; Быкова Ж.Е., 1996; Верепцов М.М., Чепур- ненко Н.В., 1996). Надлежащее качество медицинской помощи - это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлениям о ее необходимом уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения (Винокуров Б.Л., 1993).
В процессе оценки качества оказанной помощи наиболее широко используется метод экспертных оценок, который широко применяется при вневедомственном контроле КМП (Овчаров В.К. с соавт., 1991). В системе ведомственного контроля используется активный контроль, проводящийся при ежедневных совещаниях врачей в отделении, еженедельных или ежемесячный врачебный конференциях (Цибульский В.Б., 1980). При пассивном контроле рассматривается качество заполнения историй болезни, ведения учетных форм, то есть документации, которую непосредственно ведёт врач (Шимкевич Р.Л., 1972; Шестаков В.П., 1973).
Система оценки сестринской помощи еще только создается. Качество работы медицинской сестры на данный момент оценить достаточно трудно из-за отсутствия должного уровня самостоятельности в действиях, традиционного подчиненного положения по отношению к врачу, отсутствия специфической сестринской документации (Файзулина Н.Э., 1996). Предлагаемые системы оценки КМП не всегда удобны для применения, так как не всегда в них отражена специфика профессионального ухода, этический компонент сестринской деятельности, а основной уклон сделан на четкое выполнение манипуляционной техники, алгоритмов подготовки пациента к обследованию и т.д. (Миняев В.А., Поляков И.В., 1982; От- делыюва К.А., 1991; Задворная О.А., 1995). Межрегиональная Ассоциация медицинских сестер в 1998 году опубликовала стандарты практической деятельности медицинской сестры, которые рассчитаны на срок действия до 2001 года. Однако данные стандарты деятельности могут быть применены только лишь как ориентиры, так как они не были утверждены Министерством здравоохранения России и комиссией по стандартизации (Шостак Н.В., Мартшювич Е.А., 1998).
Отсутствие адекватной, адаптированной к условиям российского здравоохранения системы контроля КМП, не позволяет в настоящее время объективно оценивать уровень медицинской услуги (Малахов С.Ф., Парамонов Б.А., Крайник И.В., 1992). Особое значение проблема качества приобретает в условиях проводимых реформ, которые в первую очередь направлены на экономические аспекты (Стародубов В.И., 1999). Система финансирования здравоохранения поставила лечебно- профилактические учреждения в условия поиска дополнительных денежных ресурсов для жизнеобеспечения и снижения затрат на содержания пациентов. Условия хронического недофинансирования не могут не сказаться на качестве медицинской помощи (Щепин В.О., 1997).
Проведенный нами анализ литературы по проблеме оказания сестринской специализированной помощи показал, что за последние пять лет в отечественной и зарубежной печати было опубликовано множество данных, касающихся организации работы с ожоговыми больными, стандартизации сестринской деятельности, разработки подходов к оценке качества сестринской помощи. Очевидно, что без специалистов сестринского дела, имеющих высшее профессиональное образование невозможно полноценное осуществление реформ в здравоохранении (Постановление Правительства РФ от 05.11.97 г. № 1387 «О развитии здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации»). Утвержденная Приказом МЗ РФ от 09.01.2001 г. №4 «Отраслевая программа развития сестринского дела в РФ» прямо предписывает разработку «предложений по методике оплаты труда специалистов сестринского дела в зависимости от качества, объема выполняемой работы и уровня образования на основе новых технологий сестринской деятельности». Реализация этих предложений возможна только при наличии анализа разработок и изучения практического опыта сестринских коллективов.
Для характеристики данной проблемы нами был проведён хронометраж и само хронометраж рабочего времени медицинских сестер различного профиля, работающих в структуре ожогового отделения, а также психологическое тестирование для выявления уровня утомления в течение рабочей смены.
Изучение затрат рабочего времени выявило следующие погрешности в организации труда медицинских сестёр.
Структура рабочего времени старших медицинских сестер ожогового отделения и реанимации, полученная в результате хронометража в течение 10 дней представлена на рис.22.
На осуществление руководства медсестрами и младшим медицинским персоналом приходится -13,3%; на расстановку кадров среднего и младшего медицинского персонала и составление графиков работы -6,4%; обеспечение отделения медицинским инструментарием, медтехникой, медикаментами, предметами ухода- 11,1%; контроль санитарноэпидемического режима и внутреннего распорядка -11,7%; служебные разговоры-16,9%; составление порционных листов на питание больных- 4,1%; контроль движения за больными 5,6%; проведение обходов на отделении-9,7%; беседы с сотрудниками милиции, пожарными следователями, заполнение справок на запросы-5,4%; разрешение конфликтных ситуаций-6,3%; потеря времени на внеслужебные разговоры, передвижения-9,5%.
Рис. 22. Хронометраж рабочего времени старших медсестер (%)
Не малое время в потерях рабочего времени занимает поиск необходимой документации, сведений, так как ни одна из старших сестер не обладает навыками делопроизводства, осуществляет хранение деловых бумаг бессистемно.
Как следует из хронометража рабочего времени старших медицинских сестер, на выполнение непосредственных функциональных обязанностей отводится 85,1% рабочего дня, на выполнение несвойственных функций- 14,9%. ( рис.23).
Малое количество времени уделяется непосредственному контролю за работой сестринского и младшего медицинского персонала, санитарно- противоэпидемическому режиму отделения. Сестры-руководители не замечают время, потраченное на телефонные разговоры, перемещения, решение посторонних вопросов.
Обход отделений планируется старшей сестрой дважды в неделю и проводится совместно с общим обходом заведующего отделением. Традиционно закрепленными за проведением обхода являются понедельники и четверги рабочей недели. За календарный год не запланировано произвести ни одного обхода в дежурные смены выходного дня. Внеплановые обходы отделения проводятся только при возникновении ситуаций внешнего контроля (КРУ, СЭС и т.п.). Недостаточное количество времени, уделяемого со стороны сестёр-руководителей плановому контролю работы сестринского персонала, несомненно, отражается на качестве оказываемой помощи, состоянии производственной дисциплины. Контроль за качеством и своевременностью выполнения врачебных назначений, мероприятий но уходу и обслуживанию пациентов проводится во время общих обходов или в случае возникновения жалоб врачебного персонала.
Рис.23. Структура рабочего времени старших медсестер (%)
Старшими сестрами практически не проводятся беседы с пациентами, ухаживающими и сестрами-исполнителями о необходимости своевременности и четкости выполнения назначений, если не возникает конфликтных ситуаций. Затраты рабочего времени преимущественно на вопросы снабжения, статистики, решение хозяйственных проблем не позволяют старшим сестрам решать главные задачи - развитие сестринского персонала, организацию и координацию сестринской помощи в отделении.
Подобные взгляды на обязанности старших медицинских сестер сложились в существующей годами системе административной работы в отделении, в результате которой высококвалифицированные врачи и сестры, при назначении на должность заведующего отделением или старшей сестры превращались в работников-хозяйственников.
Структура рабочего времени, полученная в результате хронометража палатных медсестер (рис.24), при осуществлении ухода за больными детьми с нагрузкой 20 пациентов на 1 медицинскую сестру нами отмечено следующее распределение рабочего времени:
- лечебная работа (участие во врачебных осмотрах, наблюдение за состоянием больного, консультации, выполнение назначений врача, забор материала для лабораторных методов исследования . ) -20,2%;
- осуществление мероприятий общего ухода (личная гигиена больного, помощь в кормлении, смена нательного и постельного белья, сопровождение в диагностические кабинеты, на процедуры. )- 13,9%;
- ведение сестринской документации (заполнение журналов, температурных листов, выборка из листов назначений, заполнение направлений на обследование, подача заявок консультантам, передача дежурств, списание израсходованных дорогостоящих препаратов..)-21,8%;
- получение медикаментов, обработка инструментария- 9,3%;
-участие в пятиминутках, сестринских совещаниях- 9,7%;- подготовка рабочего места к работе- 5,3%;
- уборка помещений, вскрытие флаконов- 11,8%;
- переходы от процедурного кабинета к палатам- 6,2%;
- личное время- 1,8%.
Рис. 24. Хронометраж рабочего времени палатных медсестер (%)
Как следует из данных хронометража, за рабочую смену, на организацию сестринского ухода у палатной медицинской сестры уходит в среднем 34,1% рабочей смены; вспомогательная деятельность занимает 46,1% времени и прочая деятельность- 19,8% (рис.25).
Таким образом, мы видим, что на осуществление сестринского ухода приходится треть рабочего времени. Отмечаются большие затраты времени на заполнение документации, которые увеличиваются в зависимости от состояния тяжести пациента.
Это сказывается на затратах времени отводимого на манипуляции, вызывая нарушение алгоритма и снижая тем самым уровень сестринской помощи, что косвенно подтверждается увеличением числа осложненных форм ожоговой болезни.
Рис. 25. Структура рабочего времени палатных медсестер (%)
Значительное сокращение личного времени, затрачиваемого на прием пищи, гигиену, перерывы, по нашему мнению, приводит к возрастанию утомляемости медицинского персонала и возрастанию риска допущения ошибок при выполнении профессиональных обязанностей. Это подтверждается данными проведённого нами психологического тестирования медицинских сестер, проводимого до начала рабочего дня и в конце смены.
Применялся выборочный буквенный тест Мюнстенберга. Методика направлена на определение избирательности внимания. Если в начале рабочего дня процент ошибок составил до 10%, то есть были получены удовлетворительные данные, то в конце рабочей смены процент ошибок составил до 28% ( рис.26).
Данные психологического тестирования свидетельствуют о высоком уровне утомляемости и снижении уровня внимания сестринского персонала, что, несомненно, приводит, с одной стороны, к снижению уровня обслуживания, а с другой стороны - к риску возникновения отклонений поведенческих реакций и формированию профессиональных заболеваний. Это подтверждается мнением старших сестер ожоговых отделений, о том, что наибольшее количество нарушений производственной дисциплины, невыполнение распоряжений руководства, погрешности в соблюдении санитарно-противо-эпидемического режима отмечаются в последние два часа рабочей смены.
Анализ структуры рабочего времени перевязочных сестер (рис.27) выявил значительные потери рабочего времени, связанного с необходимостью ожидания врачебного персонала, а также бригады анестезиологов для перевязок больных с глубокими и обширными ожогами. Данные потери составили в некоторые рабочие дни до 11,3%.
Рис. 26. Психологическое тестирование палатных медсестер (%)
В среднем, рабочее время перевязочных медицинских сестер можно представить следующим образом: - подготовка рабочего места к работе (накрывание стерильного стола, контроль наличия перевязочного материала, инструментария, одежды, лекарственных средств)- 11,2%;
- непосредственное участие в перевязках- 23,4%;
-санитарно-противоэпидемический режим перевязочной (текущая и генеральная уборка, обработка инструментария, рабочей одежды. )- 15,2%;
- подготовка перевязочного материала- 19,8%;
- доставка биксов в стерилизационную и из нее в перевязочную- 5,2%;
- работа с документацией- 6,7%;
-получение перевязочного материала- 3,9%;
- служебные разговоры - 1,8%;
- внеплановые перевязки - 1,5%;
- потеря рабочего времени- 5-11,3%;
Колебания показателя личного времени перевязочных медицинских сестер связаны с особенностями потери рабочего времени, а также особенностями поступления контингента больных с обширными и глубокими ожогами. Наличие в штате персонала ожогового стационара и подразделений физического лица, выполняющего обязанности санитарки перевязочной, увеличит количество времени, которое может быть потрачено на контроль качества наложения повязок, работу по изучению нормативной базы и т.д.
Рис. 27. Хронометраж рабочего времени перевязочных медсестер (%)
При рассмотрении результатов хронометража рабочего времени реанимационных сестер, структура рабочей смены будет отличаться в зависимости от тяжести состояния больного.
При оказании помощи больному, находящемуся в критическом состоянии, при условии работы 1 медицинская сестра на 2 пациентов нами было выявлено следующее распределение времени (рис. 28):
- лечебная работа (участие во врачебных осмотрах, наблюдение за состоянием больного, помощь при консультациях узких специалистов, выполнение назначений врача, забор материала для лабораторных методов исследования, термометрия, мониторинг жизненных показателей)-38,7%;
-осуществление мероприятий общего ухода (личная гигиена больного, профилактика пролежней, смена постельного белья, контроль за мочеиспусканием)-15,2%;
- ведение сестринской документации (заполнение сестринских журналов, списание сильнодействующих и наркотических средств, карты реанимационного больного, заполнение направлений на обследование, подача заявок консультантам, передача дежурств. )-18,3%;
-получение медикаментов, обработка инструментария, аппаратуры- 9,6%;
- служебные разговоры -11,4%;
- подготовка рабочего места к работе- 3.2%;
- уборка помещений, вскрытие флаконов- 2,8%;
- личное время- 0,8%.
Рис.28. Хронометраж рабочего времени реанимационных медсестер (%)
Однако при увеличении количества пациентов, находящимися в критическом состоянии, у неё нет ни минуты личного времени.
Как следует из анализа особенностей распределения рабочего времени - 53,9% рабочей смены реанимационной сестры уходит на непосредственную работу с пациентом, вспомогательная деятельность занимает 42,5%, прочая деятельность- 3,6% (рис. 29)
В течение рабочего дня, приходится выполнять функции, не входящие в круг прямых обязанностей: постоянно 45,2%, периодически 38,6%, редко 10,6%, не приходится 5,3% сестринского персонала (рис.30).
Наиболее часто выполняют несвойственные функции палатные сестры и сестры реанимационных служб, чаще всего это связано с выполнением санитарских функций уборка палат, подсобных помещений; транспортировка постельного белья и постельных принадлежностей, стирка пологов- фильтров к установкам «Клинитрон».
При проведении психологического тестирования реанимационных сестер, проводимого до начала рабочего дня и в конце смены, в начале рабочего дня процент ошибок составил до 7% , то есть были получены удовлетворительные данные, то в конце рабочей смены процент ошибок составил 45%.
Рис. 29. Структура рабочего времени реанимационной медсестры (%)
Рис. 30. Частота выполнения несвойственных функций (%)
Данные психологического тестирования свидетельствуют о высоком уровне утомляемости сестринского персонала, что, несомненно, приводит, с одной стороны, к снижению качества обслуживания, а с другой стороны - к риску деформации личности и высокой заболеваемости, вследствие состояния хронического стресса (рис.31).
Снизить уровень утомляемости позволит пересмотр функциональных обязанностей реанимационных сестёр. При правильной организации труда сестринского персонала реанимационных служб, несмотря на большую нагрузку, которую они несут, можно отметить резервы времени для выполнения основных работ и высвобождения времени на отдых. К таким резервам относится освобождение от уборки помещения и вскрытия флаконов, при достаточной оснащенности палат интенсивной терапии младшим медицинским персоналом, снижение времени телефонных разговоров, при условии функционирования четкой телефонной связи, сокращение времени ведения документации с введением компьютеризации делопроизводства.
Рис. 31. Психологическое тестирование медсестер реанимации (%)
Анализ рабочего времени операционных, процедурных медицинских сестер, анестезисток показал, что основная деятельность (процедуры, ассистирование при даче наркоза, операции) занимает около 79,8% времени.
Вспомогательная работа (подготовка перевязочного материала, санитарно- противоэпидемический режим, подготовка и сдача инструментария, подготовка места к работе) занимает 14,7% рабочей смены, работа с документацией - 2,2%. Личное время составляет 3,3%. (рис. 32)
Полученные результаты анализа деятельности ожогового отделения позволяют судить о значительных изменениях характера ожоговой травмы, преобладании бытового ожогового травматизма (78,6%), значительном числе осложнений.
Анализ результатов проведенного нами исследования показал, что существует недоукомплектованность штатов медицинского персонала и высокий уровень внутреннего совместительства, что создает существенные трудности при организации деятельности сестринского персонала.
Рис. 32. Структура рабочего времени операционных сестер и анестезисток (%)
Низкая укомплектованность кадров ожоговых отделений младшим медицинским персоналом приводит к необходимости передачи функций этой категории медицинским сестрам. Проведенный хронометраж рабочего времени медицинских сестер выявил нерациональное использование труда данной категории работников, чрезмерную загруженность, что приводит к повышению утомляемости, резкому снижению внимания к концу рабочей смены, что существенно снижает уровень и эффективность оказываемой помощи. Выполнение медицинскими сестрами низкоквалифицированной работы, недостаточная оснащенность рабочего места существенно повышает нагрузку на данную категорию медицинских работников, сокращает время работы с пациентом. Рациональная организация труда, применение научных подходов к определению нормативов штатного расписания, заполнение штатов младшего медицинского персонала физическими лицами, а не совместителями, позволяют выявить резервное время для выполнения сестринским персоналом основных работ и снижения уровня перегрузки. Пересмотр обязанностей медицинских сестёр, освобождение от выполнения ими несвойственных функций, увеличение времени работы с пациентом, наладит организацию должного уровня сестринского ухода в специализированных отделениях.
Фирсова О. В. медицинская сестра, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации 443099, г. о. Самара, ул. Чапаевская, д. 89
Кузнецов А. И. канд. мед. наук, доцент кафедры сестринского дела, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации 443099, г. о. Самара, ул. Чапаевская, д. 89
В статье представлены результаты исследования, направленного на изучение роли сестринского персонала в оказании сестринской помощи пациентам с ожоговой болезнью.
1. Гурьева Е. И. Работа перевязочной сестры в отделении термических поражений // Комбустиология на рубеже веков: Материалы международного конгресса 9–12 октября 2013 г. — М., 2013. — С. 223–224.
2. Железняк Е. С. Современные оценки качества стационарной помощи по результатам социологического опроса / Е. С. Железняк, Л. А. Алексеева, Е. Н. Пенюгина, Н. Г. Петрова // Пробл. соц. гиг. и история мед. — 2012. — № 3. — С. 20–22.
3. Козулин Д. А. Некоторые особенности организации работы медицинских сестер ожогового центра / Д. А. Козулин, Г. А. Чечелева // Комбустиология на рубеже веков: Материалы международного конгресса 9–12 октября 2012 г. — М., 2013. — С. 225–226.
Изменение системы финансирования здравоохранения, переход на рыночные отношения, функционирование различных форм собственности, развитие индивидуально-коллективных принципов оказания санитарно-профилактических и лечебных услуг предъявляют повышенные требования к качеству медицинской помощи. Новые технологии в здравоохранении, методы диагностики и лечения, возросшие требования к качеству сестринского ухода, в свою очередь, приводят к необходимости совершенно иного уровня сестринского образования, подготовки компетентного и квалифицированного среднего медицинского персонала.
Несмотря на тенденцию в нашей стране к уменьшению числа обожженных при катастрофах, отмечается рост количества пострадавших с тяжелой ожоговой травмой.
В настоящее время больные с ожогами составляют от 5 до 12 % среди всех пострадавших от травм. Летальность среди тяжелых больных, даже в специализированных отделениях, остается очень высокой. Так, при глубоких ожогах более 30 % поверхности тела погибают до 90–95 % пострадавших (Кошельков Я. Я., Мазолевский Д. М.), а ожоги свыше 40 % поверхности тела считаются несовместимыми с жизнью.
В связи с вышеизложенным совершенствование существующих, разработка новых, научно обоснованных подходов к организации лечения и выхаживания пациентов с обширными и глубокими ожогами являются одними из важнейших задач науки и практики современного здравоохранения. Важность этого вопроса связана и с тем, что процесс выздоровления тяжело обожженных в конечном итоге зависит от того, насколько согласованны и профессиональны совместные действия врачей и медицинских сестер. В работе по достижению одной общей цели — сохранению жизни, снижению инвалидизации пострадавших врачи и медицинские сестры решают свои специфичные задачи. Первоочередной задачей для врачебного персонала является максимально скорое восстановление утраченного кожного покрова, выведение из ожогового шока, восстановление нарушенного гомеостаза, устранение гистиогенной интоксикации и раневой инфекции. Сестринский персонал ожоговых отделений обеспечивает вторую составляющую лечебного процесса — организацию оптимальных условий внешней среды пациента, оценку его проблем, осуществляет планирование ухода, выполнение назначений врача. Роль медицинской сестры значительно изменяется в настоящее время, особенно в специализированных отделениях. Сестринский персонал должен не только обладать такими добродетелями, как доброта, аккуратность, отзывчивость, трудолюбие, сострадание, которые вкладывались в понятие «сестра милосердия». Сестра должна иметь организаторские способности, творческое мышление, профессиональную компетентность.
Фирсова О. В., Кузнецов А. И., Карасева Л. А., Роль медицинской сестры в повышении качества оказания медицинской помощи больным с ожоговой болезнью. Медсестра №11 2018. 2018;11.
Читайте также: