Чем вредна щелочь для кожи

Обновлено: 27.03.2024

Воздействие кислот, щелочей, негашенной извести на кожу и защита от них

Минеральные кислоты проявляют свое избирательное действие на кожу. Наиболее сильное действие оказывает серная кислота, несколько, меньшее — азотная, наиболее слабое— соляная. Сила действия минеральных кислот на кожу зависит от концентрации и продолжительности воздействия. Концентрированные кислоты вызывают ожоги всех трех степеней, при действии кислот более слабой концентрации на местах с нарушенной целостью рогового покрова образуются изъязвления («Птичьи глазки»).

При действии кислот умеренной концентрации могут появляться дерматиты. В некоторых случаях при длительном действии растворов серной кислоты может развиваться сухость и жесткость кожи на тыле кистей, резкое утолщение рогового слоя на ладонях (гиперкератоз). Азотная кислота действует на кожу аналогично серной; при ее воздействии наблюдается окрашивание пораженных участков в желтый цвет.

Профилактика поражений кислотами. Смазывание ожиряющими мазями перед работой, тщательное удаление остатков кислоты после работы. При работе с концентрированными кислотами — пользование резиновыми и хлорвиниловыми рукавицами, костюмами из сукна или других кислотоустойчивых тканей. При ожогах — немедленное обмывание пораженных частей сильной струей воды.

Едкие щелочи — едкий натр (NaOH), едкое кали (КОН) - сильных концентрациях дают ожоги всех степеней, а в умеренных концентрациях обезжиривают кожу. Под влиянием щелочей происходит размягчение и набухание эпидермиса. Длительное воздействие их обусловливает сухость кожи (преимущественно тыла ладоней), которая становится грубой, жесткой, трескается. В результате от длительного действия щелочей умеренной концентрации может развиться повышенная потливость ладоней.

ожог кожи кислотой

Помимо указанных поражений кожи, при действии щелочей иногда возникают дерматиты, а на местах с нарушенной целостью рогового покрова — изъязвления типа «птичьих глазков», иначе называемые «прижогами».

Негашеная известь (СаО) оказывает резко раздражающее действие на влажную кожу, часто вызывая дерматиты и болезненные язвы в форме «птичьих глазков» и более крупные. Дерматиты могут возникать после умывания: соединяясь с водой, негашеная известь переходит с большим выделением тепла в гашеную; у грузчиков, перетаскивающих на спине корзины или мешки с негашеной известью, могут развиться дерматиты и язвы на спине, плечах, шее (чаще в жаркое время).

Аналогичные поражения кожи на открытых частях наблюдаются у рабочих, занятых приготовлением искусственных удобрений, и у сельскохозяйственных рабочих при их применении. У каменщиков, штукатуров на тыле кистей и пальцев и в области нижней трети предплечий кожа иногда становится сухой, утолщенной, легко трескается; при этом возникает заболевание, напоминающее экзему.

Профилактика поражений негашеной известью. При работе с негашеной известью и удобрительными туками применяется спецодежда из плотной ткани, закрывающая туловище и конечности, брезентовые рукавицы, защитные очки, респираторы. Открытые части тела следует смазывать вазелином или маслом. Мытье допускается лишь после тщательного удаления с кожи остатков извести при помощи масла или вазелина.

Отравление и ожог щелочью

а) Продукты содержащие щелочь:

- Средства для очистки канализации. Гидроксидами натрия и калия чистят засорившиеся трубы, разрушая в них жирные сгустки. У препаратов Red Devil Drain Opener и Lye (96 — 100 % гидроксида натрия), Crystalline Drano (57 % гидроксида натрия), Liquid Drano (10 % гидроксида натрия) и Liquid Plumber (5 % гидроксида натрия) рН составляет 14,0. Некоторые средства такого рода сейчас основаны на 1,1,1 -трихлорэтане, т. е. едкая щелочь заменена в них галогенизированным углеводородом.

- Бытовой аммиак. Растворы гидроксида аммония (нашатырный спирт) бывают концентрацией от 3 до 10 %. Если она ниже, эти вещества действуют как слабые раздражители, если выше — как достаточно едкие вещества. Улетучивающийся из раствора аммиак может вызывать ингаляционное поражение и системные симптомы. У раствора аммиака концентрацией 8,8 % рН равен 12,5.

- Детергенты для автоматических стиральных машин. Эти продукты содержат мягчители воды (например, триполифосфат, метасиликат, силикат, карбонат натрия), которые, создавая рН 10,5 — 13,0, оказывают разъедающее действие на живые ткани.

- Таблетки Clinitest. Эти препараты для определения сахара в моче содержат сульфат меди (20 мг), лимонную кислоту (300 мг), гидроксид натрия (232,5 мг) и карбонат натрия (80 мг). При случайном пероральном приеме живые ткани повреждаются вследствие как непосредственного разъедающего действия смеси, так и вызываемой ею экзотермической реакции. Обычно страдает слизистая оболочка проксимальной части пищевода и реже желудка и двенадцатиперстной кишки.

- Чистящие средства для кухонных плит. Эти продукты содержат гидроксид натрия.

- Отбеливатели. Некоторые бытовые отбеливатели (например, Clorox) содержат 3 — 6 % гипохлорита натрия и имеют рН до 11,0. Другие составы (например, Purex) основаны на силикате (15 — 17 %) и карбонате натрия (60 %); их рН около 10,5. Бытовые отбеливатели могут разъедать слизистую оболочку, но редко проникают сквозь подслизистую основу, приводя к стриктуре пищевода. В гранулированных и промышленных средствах концентрация гипохлорита или карбоната нередко выше, поэтому они повреждают ткани сильнее.

- Распрямители волос. Это щелочные продукты, вызывающие при попадании в пищеварительный тракт химический ожог, который обычно не приводит к тяжелому поражению пищевода, но может повредить обширные поверхностные участки глотки и гортани.

- Другие едкие щелочи. Перманганат калия (марганцовка), нефосфатные детергенты (на основе карбоната натрия), средства для чистки металлов (но обычно не для их полировки: последние содержат аммонийные соединения) и для удаления краски, стиральные порошки и некоторые самодельные растворы, используемые в домашних условиях для определения пола будущего ребенка по моче беременной, могут привести к щелочному повреждению тканей. Глубокий химический ожог вызывает цемент при длительном контакте с кожей (например, попавший внутрь ботинка).

Плохо отрегулированные системы накачки автомобильных камер могут выделять пылевидный гидроксид натрия — побочный продукт химического превращения азида натрия в газообразный азот, нагнетаемый в шину. Химические ожоги кожи требуют симптоматического лечения.

Нейтрализация различных химических ожогов

б) Механизм действия. Щелочи повреждают ткани путем их влажной некроти-зации. В отличие от кислот они образуют обширные глубокие язвы. Эти поражения быстро прогрессируют. Их патофизиологическое развитие может длиться несколько недель. Тяжелое поражение пищевода вызывается щелочными средствами с рН всего лишь 11,8. Патофизиологический процесс существенно зависит от рН едкого вещества. Влияют также принятое внутрь количество, вязкость и время контакта.

Развитие влажного некроза связано с омылением жиров и солюбилизацией белков, что и объясняет глубокое проникновение едкой щелочи в ткани.

- Прием внутрь жидкого щелока. Крепкий жидкий щелок, обычно применяемый для чистки канализации, вызывает все больше химических ожогов, связанных с его приемом внутрь. Такие вещества опаснее для организма, чем порошкообразные или гранулированные щелочи и нещелочные едкие жидкости. Твердый щелок обычно прилипает к слизистой оболочке и редко проникает в пищеварительный тракт дальше проксимального участка пищевода, если только не проглочен в таблетках или в капсулах с суицидальной целью.

Нещелочные жидкости вызывают сухой некроз. Жидкие щелочи быстро покрывают поверхность пищевода и продвигаются в сторону желудка, приводя к влажной некротизации тканей, с которыми контактируют.

в) Клиника отравления щелочью. К симптомам химического ожога пищевода относятся затрудненное и болезненное глотание, самопроизвольная рвота и боль в животе. На последнюю жалуются большинство пострадавших, однако определить по этому признаку место максимального поражения слизистой оболочки не удается, возможно, из-за разрушения нервных окончаний. Все ли серьезные ожоги пищевода являются симптоматическими, неясно. Хотя Gaudreault и соавт. не обнаруживают статистически значимой корреляции между какими-либо жалобами и поражением, Crain и соавт. по результатам исследования небольшой серии случаев настаивают на большой диагностической значимости двух или трех симптомов (слюнотечение, рвота, стридор).

К признакам химического ожога пищеварительного тракта относятся слюнотечение, неспособность глотать, эритема/изъязвление ротоглотки, кровавая рвота, иногда шок и дыхательная недостаточность. Хотя тяжелая симптоматика указывает на серьезное поражение, даже существенное повреждение пищевода не всегда приводит к жалобам. Обширные щелочные ожоги слизистой оболочки имеют вид серых или серовато-черных псевдомембран, покрывающих щечные стенки или небо.

Примерно у 1/3 пациентов с ожогом полости рта присутствует и сильное поражение пищевода, и лишь в 2 — 15 % случаев поражения пищевода полость рта не страдает. Детергенты для автоматических стиральных машин часто обусловливают эрозию пищевода и желудка без признаков ожога рта, однако стриктуру пищевода вызывают редко. Случайный прием внутрь таблеток Clinitest распространен среди взрослого населения шире, чем неумышленное глотание жидкой щелочи. По сравнению с действием других щелочных средств стриктуры пищевода в этом случае наблюдаются проксимальнее и выражены относительно слабо.

Чаще выявляются эрозия желудка и даже двенадцатиперстной кишки, однако ожоги ротоглотки редки. Самую большую опасность представляют осложнения вызванной щелочами некротизации, поэтому каждому пострадавшему необходимо тщательное обследование по поводу ее отрицательных последствий.

К требующим неотложной помощи эффектам щелочного поражения относятся острая и подострая дисфункция дыхательных путей, обусловленная отеком их верхних отделов, а также микро- и макроперфорациями пищевода и желудка. Хорошо известен также риск поздней стриктуры пищевода и образования в нем через значительный период времени злокачественной опухоли.

г) Диагностика отравления и ожога щелочью:

- Эндоскопия. Жидкий щелок, полученный из порошка Drano, — распространенное средство самоубийства. При его приеме внутрь в первую очередь необходимо обследовать ротоглотку. Если задняя стенка глотки сильно обожжена, назогастральная интубация противопоказана. Как можно быстрее проводят эзофагоскопию. Если обнаруживают круговые ожоги пищевода второй степени, пациенту могут потребоваться лапаротомия и удаление желудка. Если ротоглотка не обожжена, вводят назогастральную трубку, измеряют рН содержимого желудка и начинают его промывание.

Самоубийцы, пытающиеся принять внутрь порошок щелочи, обычно не могут проглотить его слишком много, и круговые ожоги пищевода у них редки. Гранулы едкого вещества быстро прилипают к слизистой оболочке. В таких случаях показана назогастральная интубация. Если ротоглотка не сильно пострадала, с помощью введенной трубки проводят промывание желудка. Симптоматика слабо коррелирует с локализацией и тяжестью поражения. Если фиброэндоскоп используется в первые 48 ч после приема щелочи, риск прободения невелик. Выбор времени эзофагоскопии в этот период зависит от доступности аппаратуры, наличия отека и общего состояния больного. Вопрос о том, вводить ли эндоскоп глубже первого пораженного участка, решается в каждом конкретном случае.

Следует сопоставить риск возможного прободения с необходимостью выявления более серьезных ожогов, которые требовали бы применения стероидов. Поражения пищевода делят на 3 важные с терапевтической точки зрения категории: поверхностные, трансмукозные и трансмуральные.

Показания к проведению эндоскопии:
1. Наличие ожогов полости рта.
2. Субъективная симптоматика.
3. Вопрос об эзофагоскопии в отсутствие субъективных симптомов решается с учетом времени, прошедшего с момента приема щелочи, типа и количества проглоченного вещества. Например, однократное случайное проглатывание бытового отбеливателя не требует эндоскопии, а при умышленном употреблении внутрь дозы выше 1 мл/кг эта процедура целесообразна.
4. Наличие или отсутствие ожогов ротоглотки слабо коррелирует с масштабами поражения пищевода. У детей на необходимость эндоскопии могут указывать слюнотечение, рвота или стридор.

Противопоказания к проведению эндоскопии:
1. Обструкция верхних дыхательных путей.
2. Признаки прободения.
3. Более 48 ч с момента приема щелочи (относительное противопоказание).
- Рентгенография с барием. Если симптоматика не диктует более раннего обследования, а эндоскопия неэффективна, обычно через 3 нед после поражения для диагностики стриктурообразования рекомендуется серийная контрастная рентгенография верхней части желудочно-кишечного тракта с приемом внутрь бария. Она помогает оценить состояние привратника и двенадцатиперстной кишки и необходима в конце первого месяца лечения для выявления таких осложнений, как образование рубцов и нарушение проходимости пилорического отверстия. Водорастворимые рентгеноконтрастные средства надо использовать при малейшем риске прободения.
- Вспомогательные исследования. Рентгенография грудной клетки обычно непродуктивна. В принципе она помогает выявить признаки прободения (свободный воздух под диафрагмой, эмфизема средостения) и аспирации (картина легочной паренхимы).
Госпитализированным больным назначают клинический анализ крови, ее типирование и перекрестную пробу, определение уровней электролитов и креатинина, а также пробу на скрытую кровь в кале. Если нет шока, метаболический ацидоз редок, однако иногда наблюдается.
- Титруемый кислотный и щелочной резерв (ТР). ТР определяется как количество миллилитров 0,1 М раствора НСl или NaOH, необходимое для доведения рН 100 мл 1 % раствора тестпродукта до 8,00 (средний результат трех определений). Исследования на подопытных животных наводят на мысль, что ТР лучше, чем рН, коррелирует с развитием химического ожога пищевода. Определение пользы этого показателя для прогнозирования опасности приема внутрь едкого вещества еще требует клинического подтверждения.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Лечение отравления и ожога щелочью

Литературные данные не позволяют делать четких выводов из-за неопределенности информации о количестве проглоченных веществ, объединения в одну группу взрослых и детей, кислотных и щелочных поражений, отсутствия или разницы в классификации ожогов, разногласий по поводу схем антибиотической, кортикостероидной терапии, применения разбавителей и т. д.

а) Стабилизация состояния при отравлении щелочью. Недостаточность дыхания встречается редко, но возможна в связи с отеком мягких тканей. Если эндотрахеальная интубация при непосредственном наблюдении невозможна (проводить ее вслепую в таких ситуациях противопоказано), может потребоваться крикотиреоидотомия или трахеостомия. Кислород дают по показаниям.
Шок указывает на высокую вероятность прободения и требует внутривенной инфузионной терапии.

б) Очистка пищеварительного тракта. Предпочтительные разбавители — молоко и вода, особенно при приеме твердых частиц щелочи, которые прилипают к стенкам тракта. Хотя разбавители рекомендуются почти всегда, их польза при отравлении жидкими щелочами бывает спорна, поскольку индуцируемая рвота приведет к повторной экспозиции пищевода к едкому веществу.

Взрослому назначают не больше двух стаканов воды. Некоторые авторы выступают против применения разбавителей в качестве универсальной меры первой помощи, поскольку эффективность ее не доказана, а риск, связанный со рвотой, вполне реален. Разбавлять щелочь, вероятно, бесполезно, если с момента ее приема прошло более 1 ч. Нейтрализующие соединения давать ни в коем случае нельзя, поскольку экзотермическая реакция может усугубить химическое поражение.

Впрочем, Homan и соавт. считают, что нейтрализация рН слабой кислотой ослабляет едкое действие щелочей. Однако такое нейтрализующее разбавление принесет пользу, если провести его практически сразу. Homan и соавт. настаивают, что делать это нужно не позднее чем через 5 мин после приема внутрь щелочи.

Слабительные и рвотные средства абсолютно противопоказаны. Считается, что рвота повышает риск дисфункции верхних дыхательных путей и поражения пищевода, вторично подвергая их ткани действию едкого вещества. Кроме того, вызываемое ею повышение внутрипросветного давления в принципе способствует прободению ослабленной стенки пищеварительного тракта. Активированный уголь щелочей не адсорбирует и лишь затрудняет эндоскопическое обследование. Промывание желудка при отравлении едкими щелочами противопоказано.

Пораженные глаза и кожу промывают большим количеством солевого раствора в течение как минимум 20 — 30 мин. Повреждение глаз щелочами требует после промывания неотложного офтальмологического обследования.

в) Антидоты щелочи. Нейтрализующие средства противопоказаны.

Нейтрализация различных химических ожогов

г) Поддерживающая терапия при отравлении щелочью:

1. В первое время пероральное питание отменяют.
2. Ведут мониторинг водно-электролитного баланса.
3. В тяжелых случаях путем серийных физикальных исследований и наблюдения за показателями жизненно важных функций следят за возможным развитием таких осложнений, как прободение пищевода, сепсис, медиастинит и кровотечение верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

4. Применение назогастральной трубки в качестве стента и для кормления пациента спорно, и в любом случае ее следует вводить только одновременно с эндоскопией. Некоторые авторы рекомендуют раннее хирургическое вмешательство и установку внутри-просветного стента при ожогах пищевода второй и третьей степени, поскольку требующие оперативного устранения перфорации могут остаться незамеченными [24\. Прием внутрь жидкого щелока иногда требует немедленного лечения опасных для жизни глубоких ожогов дыхательных путей и пищеварительного тракта.

Meredith и соавт. рекомендуют раннюю фаринголарингоскопию, бронхоскопию и эзофагоскопию всего пищевода или до участка его кругового ожога II или III степени; диагностическую лапаротомию при выявлении таких ожогов; эзофагэктомию и резекцию желудка, если лапаротомия показывает его некроз; гастростомию с введением нити для последующего расширения отверстия у сильно пострадавших больных, которым решено сохранить пищевод и желудок.

5. Рекомендации по поводу стероидов основаны на результатах исследований подопытных животных, показывающих, что введение этих средств в первые 48 ч после приема щелочи замедляет образование стриктур. Высокие дозы кортикостероидов предрасполагают пациента к инфекции и прободению, а также маскируют симптомы перитонита и медиастинита. Стероиды противопоказаны, если высок риск перфорации или в анамнезе присутствуют пептическая язва или активная инфекция.

Эффективность кортикостероидов при лечении эндоскопически выявленных ожогов пищевода едкими щелочами изучена в ходе одного контролируемого катамнестического рандомизированного исследования. Оно показало, что развитие стриктур зависит от тяжести поражения и стероидная терапия на этот процесс не влияет. По-видимому, при ожогах I и II степени эти средства не нужны, а при ожоге III степени неэффективны и, возможно, даже опасны. При отравлениях едкими веществами кортикостероиды нельзя назначать как рутинное средство, однако они бывают полезны пострадавшим при одышке, стридоре, хрипоте и других признаках дыхательной дисфункции.

Одно из контролируемых катамнестических исследований наводит на мысль о том, что стероиды не помогают детям с такими отравлениями. Развитие стриктуры пищевода у них, скорее всего, коррелирует только с тяжестью поражения. У большинства пациентов с ожогами пищевода III степени стриктуры развиваются независимо от терапии.

6. Хотя опыты на животных говорят о пользе антибиотической профилактики при лечении стероидами, эффективность такого подхода с точки зрения снижения риска инфекционных осложнений у людей научно не доказана. Некоторые авторы рекомендуют воздерживаться от антибиотиков, пока не появились признаки прободения или вторичной инфекции.
7. Полное парентеральное питание в принципе помогает избежать травмы пищевода. Однако для оценки эффективности этой меры собрано слишком мало данных по тяжело пострадавшим пациентам.

8. Решение о раннем хирургическом вмешательстве (эзофагогастрэктомия с перераспределением ободочной кишки) для профилактики свищей, абсцессов и стриктур принимается после всесторонней оценки масштабов некротизации тканей.

9. Внутрипросветное шинирование силастиковыми трубками, применение пеницилламина и латирогенов (которые препятствуют образованию ковалентных поперечных сшивок в коллагене) как средств, ослабляющих образование стриктур, в настоящее время находятся на стадии доклинического исследования.

10. Рентгенограмма пищевода по поводу стриктур рекомендуется через 3 нед после приема щелочи. Пациента следует проинструктировать, чтобы при развитии дисфагии он немедленно обращался к врачу.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Химические ожоги – это повреждения кожи, подлежащих тканей, глаз, внутренних органов (желудка, пищевода), возникающие в результате контакта с едкими веществами. В зависимости от типа химического агента возможно образование колликвационного или коагуляционного некроза. На фоне всасывания некоторых агентов наблюдается токсическое поражение внутренних органов. Патология диагностируется на основании данных анамнеза, физикального обследования. При внутренних повреждениях показаны фарингоскопия, рентгеноскопия, эзофагогастроскопия. Лечение – антибиотики, перевязки, хирургические вмешательства, инфузионная терапия.

МКБ-10

Химические ожоги
Ожог кожи
Химический ожог роговицы глаза
Химические ожоги

Общие сведения

Химические ожоги встречаются реже термических. Как правило, наблюдаются на небольшом участке тела. С учетом глубины и площади поражения оцениваются так же, как термические, но отличаются от них по характеру разрушения тканей и длительности воздействия. Поражающее действие продолжается до тех пор, пока агент не будет нейтрализован, разбавлен либо инактивирован. Из-за возможных нарушений зрения, перфорации полых органов особую опасность представляют травмы глаз и ЖКТ.

Химические ожоги

Причины

Причиной развития становится контакт кожи или слизистых оболочек с едкими жидкостями, концентрированными щелочами, кислотами, окислителями, солями некоторых металлов, фосфором, рядом газов. Повреждение, в отличие от всех прочих видов ожогов, возникает не под влиянием внешней энергии, а вследствие физико-химических реакций, возникающих в месте травмы.

Разрушение тканей продолжается до того момента, пока агрессивное вещество не будет удалено, разбавлено или иным образом инактивировано, что обуславливает усугубление поражения с течением времени. Углублению ожога может способствовать оставление агента на коже или слизистой, не снятая одежда, пропитанная химикатом. Иногда причиной дополнительного поражения становится неправильно оказанная первая помощь, провоцирующая вторичные разрушительные химические реакции.

В клинической практике чаще встречаются химические ожоги кистей рук и глаз, развившиеся в результате производственных травм при нарушении техники безопасности, возникновении аварийной ситуации. Другие части тела поражаются гораздо реже. Травмы пищевода, желудка, полости рта у взрослых почти в половине случаев являются следствием попытки самоубийства. У детей, психически больных людей, пациентов, находящихся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, повреждение может стать результатом несчастного случая (ошибочного приема едкой жидкости, перепутанной с безопасным продуктом питания).

Патогенез

Тяжесть повреждения определяется пятью факторами: силой и количеством химического агента, способом и продолжительностью контакта, а также степенью проникновения агрессивного вещества. Сила агента зависит от его химических характеристик, количество – от концентрации, объема соединения. Чем дольше и сильнее агент контактирует с тканями, тем глубже поражение.

Механизм действия вещества связан со способом денатурации белка. Перманганат калия, гипохлорид натрия, хромовая кислота обладают выраженным окисляющим эффектом, нарушают работу энзимов и, как следствие, быстро вызывают гибель клеток. Такие коррозивы, как гидроксид натрия, дихроматы, белый фосфор, фенол мгновенно разрушают все клеточные структуры.

Под воздействием щавелевой, гидрохлорной, серной кислоты происходит массивная дегидратация, лизис клеток. При контакте с бензином, горчичным газом, метилбромидом наблюдается расслоение тканей, высвобождение тканевых аминов. Аммиак, уксусная, муравьиная, дубильная, серносалициловая, некоторые другие кислоты связывают белок или катионы путем образования солей.

Классификация

С учетом характера поражающего агента выделяют следующие разновидности химических ожогов:

  • Кислотой. Тяжелые повреждения выявляются при действии сильных кислот (pH менее 2). Соединения вызывают сворачивание (коагуляцию) белка, образуется сухой кожный струп, препятствующий проникновению агента вглубь тканей, поэтому травмы обычно неглубокие.
  • Щелочью. Сильными щелочами, провоцирующими тяжелые ожоговые поражения, считаются вещества с pH более 11,5. Соединения разжижают участки некроза. Ткани ослабляются, что позволяет веществу проникать в подлежащие слои, вызывая глубокие поражения.
  • Солями тяжелых металлов. Имеют меньшее значение по сравнению с предыдущими группами, поскольку травма, как правило, ограничивается поверхностными слоями кожи.

Разделение химических ожогов по глубине несколько различается в традиционной российской и международной классификациях. В соответствии с МКБ-10 выделяют следующие виды травм:

  • 1 степень. Соответствует 1 степени в российской систематизации. Повреждается только эпидермис.
  • 2 степень. Соответствует 2 и 3А степеням в отечественной классификации. Поражается эпидермис, верхний слой дермы.
  • 3 степень. Соответствует 3Б и 4 степеням в классической систематизации. Характеризуется тотальным некрозом дермы, возможно – с подлежащими тканями (мышцами, связками, костями).

Симптомы

Химические ожоги кожи

Появляется резкая боль. Внешний вид зоны повреждения определяется типом химического агента, глубиной ожога. Под действием кислот образуется сухой твердый струп. Граница между пораженным участком и окружающей здоровой кожей хорошо просматривается, благодаря четко отграниченному краю корки, образующейся в области некроза. При ожогах щелочами формируется рыхлый, мягкий, беловатый струп, который без четкой границы переходит в окружающие ткани.

Ожог кожи

После взаимодействия с серной кислотой кожа вначале становится белой, затем приобретает коричневый либо серый оттенок. Разрушение азотной кислотой придает кожным покровам желто-коричневую либо светло-желто-зеленую окраску. Ожоги уксусной кислотой грязно-беловатые, соляной – желтые, карболовой – сначала белые, потом бурые. Под действием концентрированной перекиси водорода ткани становятся сероватыми.

Поскольку повреждение тканей продолжается какое-то время после травмы, достоверное определение степени ожога возможно только через 5-7 дней.

  • Для 1 степени характерны гиперемия, отечность, умеренная болезненность.
  • 2 степень проявляется образованием прозрачных пузырьков на отечных, покрасневших кожных покровах.
  • Ожоги 3 степени сопровождаются образованием пузырей с кровянистым или мутным содержимым, область поражения становится нечувствительной, безболезненной.
  • При 4 степени определяются участки некроза, распространяющиеся на различную глубину.

Среди химических ожогов преобладают повреждения 3-4 степени.

Дальнейшее течение болезни определяется глубиной поражения. Поверхностные ожоги заживают самостоятельно. После разрушения всего слоя дермы самостоятельное восстановление невозможно. Участки сухого (коагуляционного) некроза отторгаются, оставляя после себя рану, которая постепенно заполняется грануляциями. При влажном (колликвационном) некрозе отмечается тенденция к распространению нагноения на окружающие ткани, что приводит к утяжелению состояния больного, образованию обширных дефектов.

Большая площадь повреждения, активное всасывание химического агента чреваты общетоксическим воздействием на организм с развитием полиорганной недостаточности. Выявляются лихорадка, выраженная слабость, тошнота, нарушения сердечной деятельности, расстройства сознания. Чаще всего страдают печень и почки. При поражении печени возможны пожелтение кожи, потемнение мочи, обесцвечивание кала, боли в правом подреберье. Вовлечение почек проявляется уменьшением количества отделяемой мочи, отеками, запахом ацетона изо рта.

Ожоги верхних отделов ЖКТ

Чаще всего наблюдаются ожоги концентрированной уксусной кислотой. Несколько реже встречаются поражения другими кислотами (серной, соляной), щелочами (едким натром, каустической содой, гидроокисью натрия). В число прочих химических агентов входят марганцовка, ацетон, силикатный лей, лизол, нашатырь, йод, фенол, этил, перекись водорода, растворы электролитов.

В момент приема агрессивного агента возникает резкая боль во рту, распространяющаяся за грудину, в эпигастральную область. Отекают губы, язык, затем отек охватывает глотку, верхние отделы желудочно-кишечного тракта. Отмечается дисфагия, потом появляется рвота желудочным содержимым с примесью крови, участков слизистой. Глубокие ожоги осложняются профузными кровотечениями, расстройствами дыхания. Развивается интоксикация с признаками нарушения функций внутренних органов. Выраженность общих проявлений определяется видом, объемом, концентрацией принятого химического вещества.

Через несколько дней выраженность отека снижается, начинается формирование грануляций. Боли и явления дисфагии уменьшаются, пациенты перестают отказываться от еды. Через некоторое время грануляции трансформируются в рубцы, что вызывает уменьшение просвета пищевода, повторное развитие нарушений глотания. Стриктуры формируются на протяжении 2 месяцев после травмы, без лечения образуются у 70% больных.

Химические ожоги глаз

В 40% случаев травма возникает вследствие контакта со щелочами. Причиной чаще становятся едкий натр, гашеная известь, каустическая сода, аммиак. У 10% больных поражение глаз развивается из-за попадания соляной, серной, уксусной, других кислот. Половина случаев обусловлена воздействием бытовых аэрозолей, гербицидов, инсектицидов, красок для ресниц, строительных лаков, а также химических веществ, используемых в средствах для самообороны.

Химический ожог роговицы глаза

Как и при поражении кожи, ожоги щелочами опаснее контакта с кислотами. После повреждения щелочью возникает колликвационный некроз, который распространяется за пределы зоны воздействия агрессивного вещества. Установить тяжесть травмы достоверно можно только через 2-3 суток. При поражении кислотой наблюдается коагуляционный некроз с образованием струпа.

Если пациенту удалось быстро сомкнуть ресницы, возможно только поражение век. Непосредственное воздействие на ткани глаза становится причиной некроза конъюнктивы с образованием язвенного дефекта, формированием сращений между глазным яблоком и веком. Ожоги роговицы сопровождаются светобоязнью, блефароспазмом, слезотечением, иногда – помутнением роговицы, нейротрофическим кератитом. При вовлечении радужки развивается ирит.

Исходом нередко становится снижение зрения, которое может варьироваться от незначительного ухудшения до полной слепоты. Вторичное инфицирование характеризуется развитием панофтальмита, эндофтальмита. В отдаленные сроки после глубоких химических ожогов может выявляться вторичная глаукома. Тяжелые поражения приводят к разрушению тканей, требуют удаления глаза.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании анамнестических данных, результатов внешнего осмотра. Для определения площади ожогов кожи используют стандартные методы (правило девяток, специальные таблицы, сетки с маркировкой). Для уточнения глубины оценивают цвет кожи, степень поражения эпидермиса, состояние дермы, наличие пузырей, струпов. Учитывают, что истинная тяжесть химического ожога становится очевидной лишь спустя несколько дней, особенно – при действии щелочей.

При травмах ЖКТ проводят осмотр полости рта, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию. Из-за опасности перфорации стенки полых органов другие инвазивные методы в остром периоде не применяют, диагноз выставляют на основании анамнеза и клинических симптомов, решение о необходимости экстренных оперативных вмешательств принимают при появлении признаков нарушения целостности желудка или пищевода. В последующем производят эзофагогастроскопию, рентгеноскопию.

Ожоги глаз также диагностируются по данным анамнеза, жалоб, внешнего осмотра. Офтальмологические исследования при поступлении не показаны, рекомендовано немедленно начинать неотложную помощь. В последующем для уточнения тяжести травмы выполняют визометрию, офтальмоскопию, измерение ВГД, биомикроскопию, другие процедуры. Перечень методик определяется индивидуально с учетом имеющихся нарушений.

Лечение

Первая помощь

Первоочередной задачей является минимизация контакта тканей с агрессивным веществом. Оказание первой помощи должно начинаться как можно скорее, оптимально – прямо на месте. Загрязненную одежду необходимо снять. Порошкообразные агенты следует стряхнуть. В большинстве случаев для удаления химиката рекомендовано обильное промывание водой. Исключением является поражение негашеной содой – в этом случае вода вызывает бурную химическую реакцию, усугубляющую тяжесть травмы, поэтому соединение нужно удалять с помощью растительного масла.

При точно определенном повреждающем агенте возможно использование специальных средств. Так, при ожогах фтористоводородной кислотой применяют 10% раствор глюконата кальция, избегая нанесения слишком большого количества средства, чтобы не спровоцировать нежелательную тканевую реакцию. Обработка этиловым спиртом или полиэтиленгликолем позволяет повысить растворимость фенола, который после этого лучше смывается водой.

Химические ожоги

Удаление фосфора осуществляется с помощью небольшого количества 1% раствора сульфата меди. Обильное орошение может привести к всасыванию деактивирующего средства, обладающего гепатотоксическим действием. При ожогах белым фосфором, цементом промывания водой нужно проводить как можно дольше. В первом случае это помогает устранить опасность спонтанного самовозгорания фосфора, во втором – обеспечивает достаточную дезактивацию щелочи, содержащейся в цементе.

Если специфические нейтрализаторы отсутствуют, для промывания ожогов кислотой можно использовать слабый раствор питьевой соды, ожогов щелочью – слабый раствор лимонной кислоты. Необходимо тщательно следить за тем, чтобы на поврежденные ткани не попали слишком концентрированные деактиваторы, поскольку это может усугубить травму. Для уменьшения болевого синдрома применяют анальгетики. Обезвоживание предупреждают путем обильного питья. Пациента укутывают.

При ожогах глаз производят обильное струйное промывание водой или физраствором. Нанесение нейтрализующих составов не рекомендовано из-за риска возникновения непредсказуемых реакций с образованием агрессивных продуктов и их последующим разрушающим действием на нежную конъюнктиву. При химических ожогах ЖКТ нужно обильно промыть ротовую полость водой. Вызывать рвоту нельзя, так как это может спровоцировать разрыв пищевода.

Местное лечение

Ожоговую поверхность обрабатывают. С кожи удаляют химическое вещество и инородные тела, закрывают рану асептической повязкой, придают конечности возвышенное положение. Струпы сохраняют до их самостоятельного отхождения. Для стимуляции отторжения применяют протеолитические ферменты. После отхождения некроза наносят мази. Точечные глубокие ожоги (например, при попадании брызг кислоты или щелочи) могут закрываться самостоятельно. При значительной площади раневой поверхности после очищения раны требуется кожная пластика.

Больным с химическими ожогами пищевода при поступлении в стационар устанавливают желудочный зонд после местного обезболивания рта и глотки. Удаляют содержимое желудка, инактивируют химический агент. После приема щелочи осуществляют промывание маслом либо слабым раствором уксусной кислоты. После употребления кислоты применяют некрепкий раствор соды.

При невозможности определения агрессивного агента используют воду, молоко. В последующем назначают парентеральное питание, выполняют бужирование. Больным с перфорацией необходимо экстренное вмешательство с наложением гастростомы или эзофагостомы. В случае формирования стеноза показано стентирование, рассечение стриктуры, пластика пищевода.

При легких химических ожогах глаз применяют местные средства с антибиотиками. Для уменьшения дискомфорта выполняют циклоплегию. Для ускорения заживления рекомендованы глазные капли из плазмы, обогащенной эритроцитами. Пациентам с химическим иритом эффективна длительная циклоплегия. Кортикостероиды с осторожностью используют при тяжелых повреждениях, поскольку они могут вызвать перфорацию роговицы. Хирургическая тактика определяется характером поражения. Возможны витрэктомия, кератопластика, коррекция выворота или заворота века.

Общие мероприятия

Для устранения болей применяют анальгетики. Антибиотики подбирают с учетом чувствительности возбудителя. С профилактической целью антибактериальные препараты не назначают, поскольку это провоцирует развитие антибиотикоустойчивых штаммов. При обширных повреждениях проводят инфузионную терапию. Вводят питательные растворы, глюкозу, лекарства для восстановления кислотно-щелочного равновесия.

При всасывании щавелевой и фтороводородной кислоты может потребоваться коррекция гипокальциемии. При ожогах фосфором, некоторыми кислотами необходим контроль функций печени и почек, по показаниям – мероприятия по коррекции острой почечной или печеночной недостаточности. Пациентам с системными эффектами от воздействия лизола требуется гемодиализ.

Прогноз

Исход определяется локализацией, тяжестью, распространенностью повреждения, временем начала медицинских мероприятий, общим состоянием больного, другими факторами. При небольшой площади поражения кожи, отсутствии токсического влияния на внутренние органы прогноз благоприятный даже у больных с глубокими ожогами. При травмах пищевода 3 степени летальность достигает 60%, в остальных случаях смертельные исходы наблюдаются редко, проходимость органа восстанавливается у 90% больных. У пациентов с тяжелыми ожогами глаз в исходе формируются энтропион, бельмо, атрофия глазного яблока, отмечается выраженное снижение зрения.

Профилактика

Основной мерой по предупреждению повреждений кожи и глаз является соблюдение техники безопасности при работе с агрессивными химическими веществами в быту и на производстве. Профилактика травм пищевода заключается в соблюдении правил хранения едких веществ: использовании промаркированных емкостей, выделении отдельных шкафов или полок, расположенных в недоступных для детей местах.

4. Современные принципы диагностики, лечения химических ожогов пищевода и желудка/ Белькова Т.Ю.// Сибирский медицинский журнал – 2001- №5

Отравление щелочами — это патологическое состояние, вызванное приемом внутрь едкого натра, концентрированного нашатырного спирта, поташа, каустической соды. В редких случаях отмечаются ингаляционные формы поражения. Симптомы включают следы химического ожога во рту и вокруг него, выраженный болевой синдром, отек верхних дыхательных путей и пищевода, шоковое состояние. Патология диагностируется на основании анамнеза и результатов фиброгастроскопии. Вспомогательные методы — клинический и биохимический анализ крови, при необходимости — КТ, МРТ. Специфическое лечение предусматривает анальгезию, назначение гемостатических, антибактериальных, регенерирующих средств, промывание желудка.

МКБ-10

Отравление щелочами

Общие сведения

На долю щелочных ожогов приходится около 15-20% от общего числа отравлений прижигающими ядами. Наиболее распространены поражения, вызванные приемом нашатырного спирта внутрь. Летальность при этом составляет около 5%, смертельная доза 10% аммиака — 50-100 мл. В конце XIX века большинство подобных отравлений было вызвано каустической содой, которая широко использовалась в качестве гигиенического средства. Погибала почти половина больных, остальные становились глубокими инвалидами. Сегодня такие случаи мало распространены, потому что вещество вышло из употребления. Чаще встречается отравление щелочами, вызванное новыми моющими средствами, водородный показатель которых близок к 10.

Отравление щелочами

Причины

Распространенная причина травмы — случайный прием токсиканта. Подобное возможно при хранении отравляющего вещества в емкостях из-под пищевых продуктов в местах, где обычно находится еда (холодильник, погреб). Группа риска: маленькие дети, алкозависимые лица в состоянии абстиненции, психически нездоровые члены семьи. Особенно часто возникают поражения средством для борьбы с засорами «КРОТ», нашатырным спиртом, едким натром. Другие возможные причины:

  • Попытки вытрезвления. Распространенным народным способом быстрого протрезвления после приема алкоголя считается употребление нескольких капель нашатырного спирта в стакане воды. При использовании чрезмерно концентрированных растворов возможна травматизация тканей желудочно-кишечного тракта.
  • Суицид. На долю попыток самостоятельного ухода из жизни приходится не более 0,5% от общего количества случаев. Отравление щелочами как способ самоубийства выбирают редко, при этом пациенты стараются выпить максимально возможный объем яда. Ожоги у них имеют большую площадь и глубину.
  • Производственные аварии. При выбросе щелочных составов в воздух промышленной зоны возникают преимущественно ингаляционные отравления работников. Происходит поражение дыхательных путей, наружных слизистых оболочек. Летальность сравнительно невысокая. Основная причина смерти — токсический отек легких, респираторная недостаточность.

Патогенез

При контакте щелочей с живыми тканями происходит образование гидроксидных ионов, которые обладают деструктивным влиянием. Жиры омыливаются, белковые субстраты клеток подвергаются растворению, синтезируются альбуминаты. Образования струпа, препятствующего дальнейшему проникновению яда, не происходит. Отравление щелочами характеризуется более глубоким поражением по сравнению с кислотными ожогами. Страдает преимущественно пищевод. Кислота, содержащаяся в желудке, обладает нейтрализующим действием и препятствует возникновению травмы.

После всасывания соли, образующиеся в результате трансформации щелочной составляющей, становятся причиной алкалоза. Повышается нервно-мышечная возбудимость, появляется судорожная готовность. Синтезируются нерастворимые фосфаты, что приводит к снижению концентрации ионизированного кальция. Ухудшается мозговой и коронарный кровоток, происходит нарушение гемодинамики. В дальнейшем развивается симптоматика, вызванная токсическим влиянием продуктов, образующихся в результате расщепления некротизированных тканей.

Классификация

Отравление щелочами разделяется по виду агента (нашатырный спирт, едкий натр, каустическая сода), степени тяжести (легкое, тяжелое, средней тяжести), локализации травмы (преимущественное поражение ротовой полости, пищевода, дыхательных путей), стадии (токсикогенная, соматогенная). Также используется деление по наличию осложнений (осложненные перфорацией, присоединением инфекции, шоком). Наиболее распространенным параметром классификации считается глубина ожога:

  • I степень. Поражение поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки ротовой полости и пищевода. Тяжелых последствий не имеет, восстанавливается без формирования стриктур и рубцовых изменений. Возникает при употреблении незначительного количества токсиканта с невысокой концентрацией.
  • II степень. Характеризуется обширным некрозом эпителия, процесс затрагивает слизистую оболочку по всей ее толще. Не сопровождается отдаленными последствиями, однако требует более длительного времени для восстановления. Происходит в ситуациях, когда период контакта с ядом не превышает 30-60 секунд (быстро оказанная помощь).
  • III степень. Вовлекается не только слизистая, но и мышечные слои органа. При тяжелых повреждениях отмечается поражение параэзофагеальной клетчатки, близлежащих органов. Обычно сопровождается развитием шока, значимых системных нарушений. Впоследствии приводит к образованию посттравматического стеноза. Встречается при суицидальных попытках и случайном употреблении большого объема токсиканта.

Симптомы отравления щелочами

Отравление проявляется резкой болью во рту, за грудиной сразу после приема яда. Пациент испуган, мечется. Возникает психомоторное возбуждение, обусловленное страхом и выраженным болевым синдромом. Иногда после получения травмы развивается рвота. Отмечается усиление саливации, слюнотечение. Через 30-60 минут появляются признаки отека пищевода: затрудненное и болезненное глотание, чувство давления. Струп на губах и подбородке, характерный для поражения кислотами, отсутствует.

Повреждения, соответствующие III степени тяжести, нередко сопровождаются шоком. В эректильной фазе пострадавший проявляет нездоровую активность, не осознает опасности полученных повреждений. В торпидной возникает угнетение сознания, ослабление гемодинамики, централизация кровообращения. Кожа бледная или мраморная, АД резко снижено, самостоятельное дыхание сохранено или нарушено. Определяется компенсаторная тахикардия, которая сменяется брадикардией.

Отравление щелочами ингаляционного типа приводит к усиленному слезотечению, гиперемии конъюнктивы глаз. У пациента развивается кашель, приобретающий лающий характер при отеке гортани. Значительное сужение просвета ВДП становится причиной респираторной недостаточности по механическому типу: затруднение вдоха и выдоха, диффузный цианоз, включение в работу вспомогательной дыхательной мускулатуры, крыльев носа. На фоне отека легких к клинической картине добавляются влажные хрипы, пена изо рта.

Осложнения

Основное осложнение химических ожогов — перфорация пищевода с развитием медиастинита. Встречается у 1-2% больных на стадии расщепления некротических масс и у 0,4-0,5% пострадавших, перенесших процедуру ФГДС. Характеризуется формированием эмфиземы, появлением крови в рвотных массах, усилением болезненности. При гнойном характере процесса возникают признаки общетоксического синдрома: гипертермия, общее ухудшение самочувствия, ломота и боль в мышцах, повышение СОЭ, лейкоцитоз. Нельзя исключить развитие инфекционно-токсического шока.

Еще одним распространенным осложнением считается кровотечение. Выявляется преимущественно на стадии заживления ожогов, при нарушении рекомендованной диеты. Наблюдается при травмах III степени. Отсроченное последствие, диагностируемое у 40-50% больных, перенесших массивные химические поражения — пищеводные стриктуры. Они формируются через 0,5-2 года, сопровождаются полной или частичной непроходимостью органа. Существуют данные о малигнизации рубцов, однако такие случаи единичны.

Диагностика

Отравление щелочами на догоспитальном этапе устанавливает бригада скорой медицинской помощи. После прибытия в стационар диагноз подтверждает врач-токсиколог с привлечением эндоскопистов и консультанта-хирурга. Дифференциальная диагностика производится с отравлениями другими прижигающими веществами, преимущественно кислотами. Требуются следующие обследования:

  • Физикальное. Реализуется при первом контакте с больным и при его поступлении в стационар. Обнаруживаются характерные клинические признаки поражения. АД выше 140/90, при шоке — менее 80/50мм рт. ст. Частота сердечных сокращений — 90-120 ударов/минуту. Пациент испуган, отмечается суетливость поведения.
  • Аппаратное. Основной метод — ФГДС. В пищеводе выявляются признаки расплавления тканей, отек, гиперемия, зоны фибриноидного некроза, изъязвления. Более всего поражены места физиологических сужений. При массивных глубоких ожогах исследование затруднено. На рентгенограмме могут присутствовать признаки разрыва органа.
  • Лабораторное. Изучение КЩС свидетельствует о падении содержания плазменного кальция ниже 2 ммоль/л, сдвиге кислородного показателя в сторону алкалоза. Общий анализ крови позволяет определить неспецифические признаки воспаления — лейкоцитоз, рост СОЭ. На поздних этапах возможно увеличение показателей креатинина, мочевины. В коагулограмме обнаруживаются изменения, свойственные ДВС-синдрому.

Лечение отравления щелочами

До приезда бригады СМП запрещается вызывать у пострадавшего рвоту – это способствует увеличению глубины ожогов и повышает риск перфорации. Не следует давать активированный уголь, поскольку щелочи на нем не сорбируются, а прохождение твердых таблеток через пищевод способствует его дополнительной травматизации. Пациенту необходимо придать полусидячее положение, успокоить, дать выпить некипяченое молоко или белковую воду. Полностью укладывать больного не рекомендуется, так как это способствует развитию эзофагеального рефлюкса.

Первая помощь

Промывание желудка производится через зонд, применяют чистую воду или смесь, состоящую из 50% воды и аналогичного количества молока. Перед введением катетер требуется обильно смазать стерильным вазелином. После процедуры в желудок вводят растительное масло, которое способствует трансформации щелочи в мыло. Делать это необходимо естественным путем, чтобы вещество проходило по пищеводу, смягчая его и нейтрализуя токсин. Перед началом процедуры показана анальгезия с использованием наркотических препаратов.

Для профилактики ранних кровотечений допускается вливание гемостатических средств. Выраженный отек глотки является показанием для внутривенного введения глюкокортикостероидов или местного орошения ими тканей. При шоковых состояниях применяется адреналин, дофамин, искусственная респираторная поддержка, аппаратный мониторинг. Госпитализация в отделение общего профиля осуществляется при среднетяжелых и легких травмах, в реанимацию — при значительном нарушении витальных функций.

Стационарное лечение

Отравление щелочами требует проведения гемостатической, противовоспалительной, обезболивающей и антитоксической терапии. С целью профилактики инфекционных осложнений применяют антибиотики. Для удаления токсинов используют форсированный диурез. При необходимости назначают гепатопротекторные средства, спазмолитики, антикоагулянты, гормоны. Пациент должен соблюдать диету, первые 2 недели показан стол №1а или парентеральное питание, с 3 по 4 неделю — №1б, далее №1 по Певзнеру.

Хирургическое лечение

Оперативная коррекция осуществляется на острой стадии болезни, если у больного присутствуют признаки перфорации пищевода. Кроме того, хирургическим путем может производиться гемостаз. Как правило, используется эндоскопический доступ. Необходимый участок обкалывают сосудосуживающими средствами или прижигают нитратом серебра. Через несколько лет после выписки пациенту может потребоваться пластика пищевода по поводу частичной непроходимости органа из-за стриктур.

Прогноз и профилактика

При отравлении щелочами, вызвавшем ожоги I-II степени, прогноз для жизни благоприятный. Слизистая оболочка обычно восстанавливается полностью, среднее время пребывания в стационаре составляет 21 день. Тяжелые травмы в 27% случаев сопровождаются выраженными системными нарушениями, полиорганной недостаточностью. Даже при своевременно и грамотно оказанной первой помощи летальность превышает 25-30%. Если с момента происшествия до начала терапевтических мероприятий прошло более 1-2 часов, процент смертности повышается до 35-40%.

Чтобы предотвратить отравление щелочами, необходимо отказаться от хранения этих веществ вместе с пищевыми продуктами. Рекомендуется держать бытовую химию в заводской таре, под замком, без доступа для детей, глубоких стариков, страдающих деменцией, лиц с неуравновешенной психикой. На производстве рабочие, контактирующие с отравляющими веществами, обязаны применять средства индивидуальной защиты органов дыхания: респираторы, противогазы.

Читайте также: