Чем отличается трофическая язва от гангрены

Обновлено: 25.04.2024

(Звонок из России - бесплатно)

Ежедневно: 9:00 — 22:00

03.06.2019

Можно ли вылечить гангрену без ампутации?

Некроз мышечных тканей, наступающий из-за прекращения циркуляции кислорода, называется гангреной. Эта патология характерна для нижних конечностей, как наиболее удаленных от сердечной мышцы. У большинства людей она ассоциируется с ампутацией, хотя это не всегда единственное решение. Можно ли вылечить гангрену без ампутации? Зависит от стадии, на которой врачи столкнулись с конкретным случаем.

Общая клиника

Гангрена является патологией, которая может поставить под угрозу жизнь человека. Это процесс отмирания клеточных тканей, вызванный дефицитом кислорода в них. Причиной недостаточности является отсутствие кровотока, вызванное разрушениями артериальной системы. Наиболее распространенной является диабетическая гангрена нижних конечностей, развивающаяся в результате прогресса болезни на поздних стадиях.

Выделяют две основных стадии развития гангрены: постепенное и молниеносное.

В первом случае ткани отмирают постепенно. Сначала клетки отмирают на стопе или пальцах. Ампутация пальца при гангрене – увы, нередкий исход, необходимый для локализации и предотвращения дальнейшего распространения. В дальнейшем некроз может распространиться на клетчатку и костную структуру. При наличии инфекции патология может перейти к влажной стадии. Влажная гангрена пальца стопы способна спровоцировать общую интоксикацию организма.

Молниеносная стадия характеризуется образованием тромбов, останавливающих кровоснабжение и приводящих к гибели тканей. При этом отсутствие ограничительных барьеров (т.н. грануляционного вала) ведет к критически быстрому всасыванию организмом продуктов распада. Молниеносная гангрена нижних конечностей у пожилых способна в считанные часы привести к фатальным последствиям.

Причины возникновения заболевания

Факторами, способствующими возникновению патологии, являются внешние и внутренние стимулы. К внешним причинам относятся:

- травмы и повреждения;

В качестве внутренних классифицируются все причины, так или иначе связанные с нарушением подпитки тканевых соединений. Обычно они являются следствием деформации сосудов и изменениями анатомического характера. Так, гангрена при сахарном диабете у пожилых людей может развиться очень быстро, являясь критической стадией протекания болезни.

Основные симптомы и лечение болезни

Гангрена левой ноги или любого другого участка тела сопровождается сильными болевыми ощущениями. В ходе развития боль становится только сильнее, вынуждая пациента совершать попытки приглушить её.

Цвет пораженных участков варьируется от синего до зеленого. Гангрена пятки при сахарном диабете заметна невооруженным глазом, диагностировать её может даже не специалист.

Еще один признак патологии – онемение, вызванное некрозом. Пациенты высказывают жалобы на окоченение и ощущение холода, вызванные отсутствием притока крови к пораженным участкам.

Лечение гангрены нижних конечностей при сахарном диабете в большинстве случаев требует хирургического вмешательства. Основной задачей является восстановление кровообращения и удаление инфекции, с последующей профилактикой и контролем повторного возникновения патологии. Чем тяжелее стадия – тем сильнее последствия для пациента. Так, если диагностирована сухая гангрена нижних конечностей, операция потребует обязательной ампутации отмерших участков.

Не затягивайте обращение к врачу. В Москве вы можете обратиться в центр флебологии и сосудистой хирургии доктора Матвеева, который вот уже на протяжении 25 лет помогает людям справится с заболеваниями сосудов.

Ишемией называется недостаток кислорода, вызванный снижением кровоснабжения органа или ткани. Такое кислородное голодание приводит к нарушению функций клеток и, соответственно, потере функциональности органа или ткани.

«Критической ишемией нижних конечностей» принято обозначать состояние, сопровождающееся выраженным болевым синдромом в ногах не только при ходьбе, но и в состоянии покоя, а в дальнейшем - появлением трофических язв и некрозов. Основная причина критической ишемии – локальное кислородное голодание, вызванное значительным сокращением артериального кровотока.

Термин «критическая» подчеркивает, что недостаток кислорода столь велик, что под угрозой оказывается жизнеспособность конечности. Диагноз «критическая ишемия» ставится в случае хронического течения заболевания – когда симптоматика наблюдается, по крайней мере, в течение двух недель.

Критическая ишемия обратима до тех пор, пока не произошел некроз тканей.

ЧТО ТАКОЕ ГАНГРЕНА?

Гангреной называется некроз (отмирание) тканей живого организма. В случае нарушения артериального кровотока гангрена является следствием прогрессирующей критической ишемии. Именно недостаток кислорода приводит к отмиранию тканей.

Подвергшиеся некрозу ткани не восстанавливаются и подлежат удалению.

КАКОВЫ ПРИЧИНЫ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ?

Основными причинами критической ишемии нижних конечностей являются закупорка артерий конечности вследствие атеросклероза и сахарного диабета.

При атеросклерозе внутри сосуда (поражаются, как правило, крупные артерии) образуется холестериновая бляшка, которая впоследствии увеличивается в размерах, прорастает соединительной тканью и кальцинируется, происходит деформация артерии. В результате резко снижается проходимость сосуда, а в ряде случаев кровоток полностью останавливается. Подробнее об атеросклерозе – в статье «Лечение атеросклероза артерий».

Сахарный диабет приводит к повреждениям артерий малого диаметра, что также вызывает снижение кровотока в нижних конечностях. Это осложнение диабета известно как «синдром диабетической стопы» и является одной из основных причин ампутаций ног в невоенное время (подробнее – в статье «Синдром диабетической стопы» ).

КАК РАЗВИВАЕТСЯ КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ И ГАНГРЕНА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ?

Снижение кровоснабжения и, соответственно, кислородное голодание приводит накоплению недоокисленных продуктов обмена, а значит – появлению болей в мышцах ног при малейшей нагрузке, а затем и в покое. Прогрессирование хронической ишемии сопровождается потерей локального иммунитета и утратой способности тканей к регенерации. Любое повреждение, даже микроскопическая царапина, не заживают, а наоборот, разрастаются, образуя язвы. Разрушительный процесс распространяется, захватывая нервы, сухожилия, костную ткань. Образуются некрозы – то есть развивается гангрена. Если процесс не остановить вовремя, то единственным методом лечения окажется ампутация конечности.

ЛЕЧЕНИЕ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ И ГАНГРЕНЫ

Говоря об ампутации, я вовсе не сгущаю краски. При наличии некротических изменений, потери части конечности избежать не удастся, вопрос заключается в том, чтобы максимально сократить объем ампутации. И здесь же в очередной раз обращусь с простым призывом – не доводите до крайностей, при первых признаках дискомфорта в ногах обратитесь к врачу – это поможет избежать очень многих неприятностей!

Поскольку и гангрена, и вызвавшая ее критическая ишемия являются следствием нарушения кровообращения, то и лечение, очевидно, должно быть направлено на его восстановление. В противном случае попытки восстановить жизнеспособность тканей окажутся бесполезными. Образно говоря, ткани будут продолжать «задыхаться» без кислорода.

В арсенале современной сосудистой хирургии есть методы эффективного восстановления функциональности артерий. Эти методы основаны на проведении точных эндоскопических (то есть проводимых внутри сосуда) операций под непрерывным рентгеновским контролем, позволяющим визуализировать процесс и избежать неточностей и ошибок. Для проведения такого рода операций требуется наличие специального оборудования и, разумеется, соответствующей квалификации хирурга.

ДИАГНОСТИКА: ОПРЕДЕЛЯЕМ ПЕРВОПРИЧИНУ!

Разработка стратегии лечения всегда основывается на результатах диагностики. Степень поражения артерий и локализация патологии первично устанавливается при помощи ультразвуковых методов исследования. Однако полную картину, позволяющую точно определить характер поражения и выбрать метод лечения, дает исследование сосудов на компьютерном томографе – КТ-ангиография.

МЕТОДЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ АРТЕРИЙ: БАЛЛОННАЯ АНГИОПЛАСТИКА

Метод баллонной ангиопластики применяется для восстановления просвета артерии.

Внутрь сосуда вводится в сложенном состоянии микроскопический баллон. При помощи специального зонда баллон подводится к месту сужения и наполняется воздухом. Надуваясь, баллон расправляет стенки сосуда и таким образом восстанавливает просвет. Вся операция по введению, доставке и последующему выведению зонда проводится через миниатюрный прокол и практически не вызывает повреждений окружающих тканей, не требует обезболивания.

МЕТОДЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ АРТЕРИЙ: СТЕНТИРОВАНИЕ

Метод стентирования предназначен для фиксации сосудистых стенок, предотвращения сужения сосуда и сохранения его формы.

Внутрь сосуда в сложенном состоянии вводится так называемый стент. В расправленном состоянии стент представляет собой сеточную конструкцию цилиндрической формы с диаметром, равным диаметру артерии. В сложенном состоянии стент напоминает отрезок проволоки.

Стент доставляется к проблемному участку артерии при помощи эндоскопического зонда, расправляется и жестко фиксирует стенки сосуда, исправляя и предотвращая деформацию.

Операция стентирования также проводится по малотравматичной внутрисосудистой технологии.

Записаться на приём к профессору Матвееву

МЕТОДЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ АРТЕРИЙ: ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ШУНТИРОВАНИЕ

При обширном повреждении артерии выполняются операции протезирования (замены участка артерии) и шунтирования (создания дополнительного «параллельного» искусственного русла кровотока).

Локальная терапия пораженных участков конечностей включает медикаментозное лечение, направленное на снятие воспаления и восстановление иммунитета, удаление омертвевшей ткани, частую смену повязок, физиотерапевтические процедуры.

Отмечу, что лечение критической ишемии и гангрены должно обязательно проводиться в условиях специализированного стационара, обеспечивающего должный контроль за состоянием пациента.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ГНОЙНОЙ И СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ: К ВОПРОСУ О ПОРОЧНОМ КРУГЕ

Приведенное выше перечисление современных технологий сосудистой хирургии может создать впечатление того, что восстановление кровоснабжения при критической ишемии и гангрене – простая и рутинная задача. К сожалению, это не так.

Главная сложность заключается в необходимости одновременного применения методов гнойной (для локальной терапии пораженного участка конечности) и сосудистой хирургии. Эти направления традиционно разделены как административно (в клиниках относятся к разным отделениям), так и по медицинским показателям (наличие обширных воспалительных процессов и открытых ран серьезно повышает риск проведения операций на сосудах). Мне постоянно приходится сталкиваться с пациентами, фактически получившими отказ в комплексном (а в данном случае и единственно действенном) лечении.

Наша Клиника сосудистой хирургии, инфраструктурно и с точки зрения подготовки специалистов, изначально создавалась для организации комплексного лечения, что обеспечивает максимально высокую эффективность.

ЛЕЧЕНИЕ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ И ГАНГРЕНЫ: РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ

Сразу скажу, что без проведения необходимого комплексного лечения прогноз у больных, страдающих критической ишемией, негативный. Тут не должно быть никаких иллюзий: с максимальной вероятностью будет проведена «высокая» ампутация конечности.

Своевременное восстановление кровоснабжения в сочетании с эффективной локальной терапией позволяют на начальных стадиях заболевания полностью избежать ампутации, а в более тяжелых случаях кардинально ограничить ее объем. Как правило, удаляются омертвевшие ткани и участки конечности, полностью утратившие функциональность.

Записаться на приём к профессору Матвееву

ПОМНИТЕ! МЕДЛИТЬ НЕЛЬЗЯ, ПОЗДНЕЕ ОБРАЩЕНИЕ К ВРАЧУ МОЖЕТ СТАТЬ ПРИЧИНОЙ АМПУТАЦИИ!

Лечение гангрены в центре Д.В. Матвеева – Ваш шанс спасть ногу и жизнь

К сожалению, гангрена – это совсем не редкая болезнь, поэтому ее лечение - частная задача, встающая перед нашими врачами. В общем понятии гангрена - это отмирание (некроз) тканей, обусловленной нарушением кровоснабжения. Если протянуть с обращением к специалисту, то можно потерять не просто конечность, но и лишиться жизни.

К плачевым последствиям может привести и неправильно назначенный курс лечения, поэтому крайне важно найти грамотного и опытного врача. К счастью, центр профессора Матвеева успешно справляется с подобными болезнями, проводя качественное и успешное лечение гангрены, причем спасая ногу, а не проводя ампутацию. Здесь главное – своевременное и квалифицированное вмешательство медиков, поэтому при обнаружении даже ранних симптомов сосудистых проблем (боли при ходьбе, незаживающие ранки на ноге) сразу же обратитесь за консультацией к специалистам!

Гангрена – это безусловно страшно, но с накопленным опытом наших врачей и имеющимся передовым оборудованием мы способны своевременно восстановить кровообращение и спасти ногу. Для этого мы сначала проведем детальную диагностику, определив первопричину проблемы. Затем мы начнем лечение с применением следующих методик:

баллонная ангиопластика
стентирование
протезирование
шунтирование
локальная терапия

Хотя очевидно, что полного выздоровления можно добиться исключительно при комплексном подходе.

Роман, еще отправила статистику по АД, пульсу, сахару. Ниже таблицы идет список медикаментов, которые тетя принимает

Да конечно в случае с вашей тетей ситуация сложная. Риск развития гангрены высок. На данный момент имеются инфицированные гнойно-некротические трофические язвы. А температуры нет?

Я бы не сказал что срочно нужно скорую. Процесс хронический, на фоне диабета, ХВН сложно поддается лечению. А когда вас выписали?

Роман, дело том, что с такими язвами,после ампутации левой ноги, выписали из больницы, только язвы на правой ноге подсушили полисорбом, но они не заживали, т. К. Ткани омертвевшие никто не удалял, регенерации не происходило. Поэтому мы начали ототмачивать раны хлоргексидином, чтобы отходили оомертвевшие ткани, но пошло что-то не так, в этот момент стала отекать нога, пошла прозрачная жидкость из ран и вот вчера опять стали прикладывать салфетки с полисорбом.

Роман, выписали 15 декабря, вот боремся, как можем, а результата абсолютно никакого, вроде рана начала очищаться, но тут жидкость полилась. Сейчас прикреплю фото, какие раны были сразу после выписки

Понятно, работая сейчас в гнойном отделении скажу что есть все показания для госпитализации. У нас такие пациенты лечится дважды в году, иногда приходится прибегать к радикальному лечению т.к. порой процесс ухудшается и без операции можно потерять пациента. В стационаре проводится в первую очередь гепаринотерапия - разжижаем кровь, инфузионная ( сосудистая) терапия - реополиглюкин, трентал, витамины, антибактериальная терапия, физиолечение (кварц) перевязки. Иссеквть трофические язвы опасно, т.к. из-за плохого кровообращения состояние может усугубится. Возможно вас отпустили на передышку после первого лечения, мы тоже так делаем после операций, когда видим что вторая нога проблемная. Наверняка в стационаре ей проводили полноценное лечение и прошло ещё немного времени после выписки.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация хирурга онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте, Дарья!
Эта корка- сухой некроз ( отмершие ткани)
Их необходимо удалить , все хорошо прочистить и начать вести рану открыто
Некроз может существовать сколь угодно долго и будет мешать заживлению

Здравствуйте. По хорошему корки эти нужно удалять и рану лечить открыто с перевязками и мазями. Сухой некроз это это питание для инфекции. будьте здоровы. По хорошему стоит уздг сосудов нижних конечностей делать. будьте здоровы

У Вас трофическая язва !
Было бы правильнее его дней на 10 положить в хирургическое отделение , проводить капельные вливания , назначить антикоагулянты и там же срезать , удалит корку !
Если это невозможно , то нужно вызвать хирурга на дом чтобы удалил эту корку дома и Вы бы далее продолжили бы перевязки и консервативное лечение !

Яков, ну вот почему-то выписали вчера из сосудистого отделения и даже не назначили к хирургу обратиться. Боимся разом её удалять, у него очень плохо всё заживает из-за сахарного диабета. Размачивать раствором бетодина (как вариант) можно?

Здравствуйте.
Во время отеков в этом месте возникла ишемия тканей и наступил некроз кожи.
Гангрены самой конечности не видно.
Удалять некроз считаю пока не надо. Потому что он очень плотно прилежит к нижележащим тканям. И если его сейчас удалять, то получится огромная открытая рана и непонятно как будет происходить заживление.
Пока надо проводить перевязки с водным раствором хлоргекседина, затем на некроз наносить мазь Ируксол, или Трипсин (Хемотрипсин) растворенные в новокаине 0,5%. Можно так же эти препараты чередовать с Левосином или Офломелидом.
За время лечения черная корка будет постепенно отходить от тканей и ее уже тогда частями или даже всю можно более менее спокойно удалить.
Но это процесс не быстрый.
Если нет повышенной температуры, то пока можно обойтись без антибиотиков.
А вот сосудистые препараты необходимы. Можно Вессел Дуэ Ф по 1т - 2 раза в сутки 2-3 месяца; Кардиомагнил 75 мг - 1 раз в сутки после еды.
Ну вот, пока как то так.
Здоровья Вам.

Что такое гангрена влажная? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Азатяна Кярама Арутюновича, сосудистого хирурга со стажем в 7 лет.

Над статьей доктора Азатяна Кярама Арутюновича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Вячеслав Подольский и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Влажная гангрена — это процесс омертвения ткани, органа или части тела, вызванный нарушением кровообращения из-за травм или патологий сосудов. Выражается в побледнении кожи, появлении длительно заживающих язв и др. Отличается обильным отделяемым из раны и отёком органа или конечности.

По причине возникновения патологию разделяют на две группы:

возникшую от внутренних причин (заболеваний сосудов);
возникшую в результате внешнего воздействия (травмы, ранения, инфекции, ожогов или обморожения).

Механизм развития гангрены связан с острой ишемией — нарушением оттока крови и/или лимфы. Это может произойти при механическом сдавлении сосудов и воспалении мягких тканей, лёгких, кишечника, кожи, матки или молочной железы. Однако основной причиной влажной гангрены является флеботромбоз — закупорка венозной системы.

Тромбоз возникает при застое крови, повреждении внутреннего слоя сосуда, тромбофилии (повышенной свёртываемости крови), сепсисе или при сочетании этих причин.

Ключевую роль в формировании тромба играет активное свёртывание крови. В ходе этого процесса образуется белок фибрин, который становится "каркасом" для строительства тромба [3] .

Развитию влажной гангрены способствуют гнилостные микроорганизмы, разлагающие и разжижающие мёртвую ткань. К таким бактериям относят анаэробы, бактероиды, дизентерийную амёбу, фузиформные бактерии, палочку путрификус, палочку спорогенес и др. Такая гангрена встречается в тканях и органах с большим содержанием крови, лимфы и тканевой жидкости [11] .

К другим факторам риска, способствующим образованию влажной гангрены, относят:

декомпенсацию сахарного диабета (повышение уровня глюкозы в крови, не поддающееся коррекции);
эндокринные и онкозаболевания; ;
хронические заболевания вен (например, варикоз, сосудистые звёздочки, венозная мальформация);
снижение иммунитета [11][13] .

Ежегодно острая ишемия нижних конечностей, как основная причина гангрены, развивается у 140 млн человек в мире [17] . Среди женщин такой диагноз встречается в 2 раза реже, чем среди мужчин. Причём чаще этот диагноз устанавливают мужчинам 60-64 лет и женщинам 80-84 лет. 25 % таких пациентов проводится ампутация ноги, 25 % умирают, а у оставшихся 50 % в процесс вовлекается вторая нога [12] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы влажной гангрены

Симптомы причинной болезни всегда предшествуют признакам гангрены.

Проявления тромбоза, как основной причины влажной гангрены, зависят от места расположения тромба, длительности болезни, характера и распространённости поражения венозного русла. Чаще тромб образуется в глубоких венах конечностей.

На начальных этапах тромбоза нижних конечностей симптоматика бывает стёртой или вообще не проявляется. К явным признакам болезни относят:

отёк конечности или её части;
синюшность кожи и выраженность подкожных вен;
распирающую боль в ноге;
боль по ходу магистральных сосудов [3] .

Отличительные признаки тромбоза глубоких вен верхних конечностей включают отёк руки, лица и шеи.

Характерные симптомы влажной гангрены:

Патогенез влажной гангрены

Жизнеспособность органа и ткани зависит от работы сердечно-сосудистой системы: её основной, транспортной функции [5] .

Сердце и кровеносные сосуды снабжают организм кровью. С её притоком к органам и тканям поступает кислород и питательные вещества, а при оттоке кровь переносит углекислый газ и продукты метаболизма в лёгкие, почки, печень и другие органы-фильтры.

Нарушение транспортной функции ведёт к нарушениям микроциркуляции. Это происходит под воздействием одного или нескольких факторов. Среди них большое значение имеют:

коллапс — внезапная сердечно-сосудистая недостаточность из-за отёка (избыточного накопления межтканевой жидкости и набухания эндотелия), повышенного слипания эритроцитов и тромбоцитов;
образование лейкоцитарных пробок;
повышение вязкости крови;
формирование тромбов (сгустков крови) и эмболов (фрагментов тканей, бактерий и продуктов их жизнедеятельности);
различные внешние факторы, например бактериальные токсины при инфицировании трофических язв.

Все эти изменения нарушают обмен веществ в органе или части тела, что ведёт к гибели клеток, некрозу (омертвению ткани) и гангрене [9] .

При влажной гангрене в основном нарушается механизм оттока, поэтому наблюдается отёк конечности или органа и обильные выделения из ран.

Механизм развития влажной гангрены примерно такой:

после травмы ноги (или другого фактора) возникает тромбоз и закупорка глубоких вен, по которым кровь должна отводиться из конечности;
возникает застой крови в ноге, отёк конечности, боль, цвет кожи или органа сначала становится бледным, потом тёмно-синим, появляются дефекты, из которых сочится жидкость, иногда присоединяется инфекция;
отёк тканей сжимает и сдавливает артерии, нарушая приток крови и питательных компонентов;
развивается некроз клеток, тканей и органов [6] .

Классификация и стадии развития влажной гангрены

Выделяют три типа гангрены:

влажная (гнилостная) — некроз с гнилостным распадом тканей;
газовая — серьёзное осложнение, вызванное анаэробными микробами, с признаками сепсиса и интоксикации (высокой температурой и артериальным давлением, одышкой, слабостью, спутанностью сознания и др.) [2] .

Согласно классификации российского хирурга А. В. Покровского, влажная гангрена является последней стадией нарушения кровообращения конечности или органа [1] .

Фактически речь идёт о декомпенсации кровообращения, поскольку на IV стадии в поражённые ткани поступает мало кислорода, который может обеспечить нормальное потребление питательных веществ.

Классификация WIfI (Wound — язва, Ischemia — ишемия, foot Infection — инфицирование стопы) позволяет соотнести степень трофических нарушений и гангрены с ориентировочным объёмом лечения [7] .

Осложнения влажной гангрены

Влажная гангрена — опасное состояние, угрожающее жизни пациента. Промедление лечения чревато серьёзными осложнениями: увеличением раны, распространением инфекции, бактериальным эндокардитом, лёгочной недостаточностью и сепсисом.

Распространение гангрены сопровождается разрушением глубжележащих тканей. Токсины и вредные вещества, которые высвобождаются при распаде и некрозе, отравляют организм. Если процесс не остановить, пациент может лишиться конечности или органа, став инвалидом, или вовсе умереть [9] .

Тромбоз вен, как причина нарушения оттока крови, может стать причиной другого серьёзного осложнения — тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Такое нарушение связано с миграцией тромба в систему лёгочных артерий. Из-за периодического изменения венозного оттока во время ходьбы, кашля или акта дефекации тромб может оторваться и закрыть просвет важных сосудов полностью или частично.

В зависимости от размера тромба закупориваются артерии различного диаметра: от сегментарных ветвей до лёгочного ствола. Тромбоз мелких веток обычно не приводит к расстройству кровообращения и дыхания, но может вызвать инфаркт участка лёгкого и пневмонию. Тромбоз лёгочного ствола заканчивается внезапной смертью.

Лёгочный инфаркт, который вызывает боль в груди, кашель, кровохарканье и образование жидкости в грудной клетке, развивается не всегда. Это осложнение относится к поздним проявлениям ТЭЛА и проявляется через несколько дней после дебюта болезни [3] .

Диагностика влажной гангрены

Диагноз влажной гангрены основывается на данных опроса, объективного осмотра, оценки распространённости процесса, состояния периферического кровотока и нервной передачи.

При опросе пациенты жалуются на длительно незаживающие раны стопы или голени с обильным выделением жидкости, образование волдырей с бурым или светлым содержимым и иногда неприятным запахом.

Важно уточнить, как давно возникли раны: они могут не заживать от нескольких недель до 2-6 лет. На скорость заживления влияют сопутствующие болезни: сердечная и дыхательная недостаточность, сахарный диабет, онкозаболевания и др. [10]

При осмотре врач обращает внимание на:

состояние и цвет кожи (сухая или влажная, бледная, розовая или синюшная);
объём конечностей (есть ли отёк);
их температуру (холодные, тёплые или горячие);
состояние ногтей — онихомикоз может являться дополнительным источником инфекции.

Периферическое кровоснабжение первично оценивается по пульсу: чем слабее удары, тем хуже состояние поражённой области.

Периферическая иннервация оценивается путём определения тактильной, вибрационной чувствительности и/или сухожильных рефлексов: чем слабее реакция пациента на раздражители, тем хуже прогноз для сохранения органа или конечности [10] .

О состоянии костных структур сложно судить без дополнительных методов исследования. Изначально можно определить только форму суставов, деформацию конечностей, объём движений и боль, возникающую в суставе.

Дополнительные методы исследования расположены в порядке значимости:

УЗГД — ультразвуковое дуплексное сканирование артерий и вен. Безвредный метод диагностики. Позволяет выяснить, нарушено ли кровообращение в конечности или органе. Проводится в кабинете ультразвуковой диагностики. Во время процедуры пациент лежит на спине или стоит.
Лабораторное обследование. С его помощью можно выявить системные заболевания, оценить общую тяжесть состояния и предполагаемый объём лечения. Для диагностики необходим клинический анализ крови, определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), развёрнутая коагулограмма (состояние свёртывающей системы крови), общий (клинический) анализ мочи и развёрнутый биохимический анализ крови. Для влажной гангрены характерны системные изменения: повышение СОЭ, лейкоцитов, D-димера и фибриногена, снижение АЧТВ, МНО, общего белка и т. д.
Электрокардиограмма. Позволяет оценить состояние сердца. Проводится лёжа. На грудную клетку пациента накладываются специальные электроды, которые регистрируют электрическую активность сердечной мышцы — миокарда. Эта информация распечатывается на бумажной ленте в виде кардиограммы, отражающей работу сердца.

По данным этих исследований врач принимает решение о тактике лечения, его объёмах и необходимости других дополнительных методов исследования:

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография. Может потребоваться для уточнения уровня и степени поражения сосудов при выявлении проблемы на УЗИ.
Ангиография — определяет проводимость сосудов.
Бактериологическое исследование раневой инфекции. Позволяет установить тип бактерий и их чувствительность к антибиотикам [10] .
Рентгенография — оптимальный метод оценки состояния костей и суставов. С его помощью выявляются очаги разрушения [10] .

Дифференциальную диагностику влажной гангрены нужно проводить с другими состояниями:

лимфатическим отёком и лимфедемой (слоновостью);
хронической сердечной и почечной недостаточностью в стадии декомпенсации;
острой печёночной недостаточностью и циррозом печени;
липедемой ("жировым отёком").

Лечение влажной гангрены

Лечение влажной гангрены всегда комплексное. Оно состоит из ряда важнейших задач, которые формируются на этапах диагностики. По показаниям может потребоваться реваскуляризация — восстановление притока и оттока крови по артериям и венам. Выбор метода реваскуляризации зависит от типа сосудистой недостаточности — артериальной и/или венозной.

Одной из причин влажной гангрены является нарушение венозного оттока, а именно тромбоз глубоких вен конечности. Такая проблема чаще требует консервативной антикоагулянтной терапии — приёма таблеток, которые рассасывают тромб. Если причина в эмболизации артерий, восстановить кровоток позволяют реконструктивные операции:

Установка кава-фильтра — специальной системы, которая препятствует миграции тромбов из нижних конечностей к лёгким. Устанавливается в нижнюю полую вену.
Баллонная ангиопластика — способ ликвидации суженных участков артерий, препятствующих нормальному току крови. Выполняется при помощи специальных систем.
Стентирование — установка специальных имплантов (стентов) в область артерии, поражённой атеросклеротической бляшкой, чтобы восстановить её проходимость.

Такие операции выполняются под местной анестезией через прокол, т. е. малоинвазивным и малотравматичным способом [1] .

После восстановления кровообращения и купирования инфекционного процесса наступает восстановительный период. Он предполагает компрессионное лечение:

Ношение трикотажа 2-3 класса компрессии в течение дня. Это могут быть бинты, чулки, перчатки, рукава и пр.
Прерывистая пневмокомпрессия, или прессотерапия. Используется как противоотёчная терапия [3] . На пациента надеваются манжеты, в которые подаётся воздух. Манжеты постепенно нагнетают давление от периферии к центру, т. е. от пальцев стопы, усиливая отток лимфы.

Одновременно с перечисленными мерами проводится обработка раны. Она направлена на очищение и подготовку дефекта к заживлению.

Выбор метода обработки зависит от состояния раны и организма в целом. Возможны несколько вариантов:

хирургический метод — иссечение омертвевших тканей;
ферментный метод — наложение препаратов, расщепляющих омертвевшие ткани, например трипсина или химотрипсина;
ультразвуковой метод — физический способ размельчения и удаления омертвевших тканей;
комбинация нескольких методов очищения раны [10] .

При адекватной обработке и разгрузке поражённой конечности дефект начинает заживать в течение двух недель [10] .

Правильно выбрать повязку для раны — не менее важно. Чтобы поспособствовать заживлению, она должна отвечать четырём требованиям:

поддерживать влажную среду в ране;
контролировать объём воспалительного выпота;
предотвращать повреждение краёв раны;
хорошо фиксироваться, оставаться неподвижной.

Современные многокомпонентные повязки содержат все необходимые компоненты для заживления раны:

гидрогели для создания оптимальной влажной среды на поверхности раны;
альгинаты для устранения избыточной жидкости;
гидроколлоиды для очищения раны от омертвевших тканей;
ионы серебра для обеззараживания и т. д.

Для каждой стадии заживления раны существуют свои повязки. Они накладываются на 1-5 дней. На поверхности современных повязок имеются индикаторные метки, которые сигнализируют о том, что повязку пора сменить.

Прогноз. Профилактика

Если не лечить влажную гангрену или поздно обратиться к врачу, то в течение первого года 20 % больных умирают, 25 % пациентов проводится ампутация и лишь у 55 % больных есть шанс сохранить конечность или орган. Эти показатели отражают весь драматизм ситуации: угроза здоровью и жизни больных очень высока [8] .

Ампутация, как единственно возможный способ сохранения жизни пациента, показана при неэффективности комплексного лечения, увеличении раны, невозможности проведения операции, ухудшении состояния пациента и позднем обращении к врачу — развившейся гангрене.

Во избежание осложнений, связанных с ампутацией, операцию следует выполнять в два этапа:

первичная ампутация — удаление омертвевших тканей, попытка восстановить кровоток и сохранить конечность;
вторичная ампутация — проводится при неэффективности мероприятий по сохранению конечности и отсутствии положительной динамики: рана после первичной ампутации не заживает [9][14] .

При наличии гнойно-некротического очага и риске заражения крови его первичная санация должна быть выполнена до операции [10] .

Другие осложнения, связанные с лечением, возможны при критической ишемии конечности. Проводить хирургическую обработку раны в этом случае опасно: это может расширить зону некроза. Перед этим требуется провести реваскуляризацию конечности, например стентирование.

При реваскуляризации возможно развитие осложнения в виде нефропатии — нарушения работы почек. Особенно рискуют пациенты с генерализованным атеросклерозом, кальцификацией почечных артерий и хронической болезнью почек II стадии и выше [8] [15] [16] . Чтобы предупредить нефропатию, накануне и после операции пациентам из группы риска необходимо отменить метформин, петлевые диуретики и по каплям внутривенно ввести 1 л физраствора.

Профилактика влажной гангрены заключается в регулярном обследовании, контроле имеющихся заболеваний и раннем обращении к врачу при первых симптомах тромбоза или ишемии конечности. Даже небольшая на первый взгляд ранка может привести к утрате конечности.

При наследственной предрасположенности к варикозной болезни необходимо каждый год выполнять УЗИ вен нижних конечностей и консультироваться с флебологом. В профилактических целях врач может назначить ношение компрессионного белья: это позволит избежать образования тромбов и прогрессирования хронических заболеваний вен.

При сахарном диабете важно корректировать уровень глюкозы в крови, ежегодно выполнять УЗИ органов брюшной полости, артерий и вен нижних конечностей, а также правильно ухаживать за кожей ног:

Читайте также: