Чем лечить запущенную трофическую язву на ноге при варикозе
Обновлено: 27.04.2024
Развитие трофических язв (ТЯ) может быть обусловлено хронической венозной недостаточностью (ХВН) при варикозной болезни. Их диагностируют у 70% пациентов с язвенными поражениями нижних конечностей, причем чаще всего в старшей возрастной группе. В современной хирургии вопрос, как лечить трофическую язву на ноге, остается нерешенным. Это связано с неоднозначностью патогенеза, неуклонными рецидивами, устойчивостью заболевания к консервативной терапии. Актуальность проблемы также обусловлена прогрессирующим снижением качества жизни пациентов, ведь язвенные поражения кожи сопровождаются выраженным болевым синдромом и обрекают пациентов на страдания. 110, 111, 113
Почему при варикозе ног появляются трофические язвы?
Трофическая язва – это дефект кожи, который локализуется ниже коленного сустава и не заживает в течение 6 и более недель. Особая роль в патогенезе ее развития отводится лейкоцитам. При нарушении венозного оттока (застое) они прикрепляются к эндотелию капилляров, накапливаются в микроциркуляторном русле и одновременно с выбросом лизосомальных ферментов, которые играют ведущую роль в развитии системного воспаления, мигрируют в ткани. 110, 113
Активированные лейкоциты выделяют токсические компоненты и свободные радикалы, что способствует развитию и прогрессированию хронического воспаления. Из-за нарушения барьерных функций кожи (на фоне первичного аффекта) возникает некроз мягких тканей с последующим накоплением в них воспалительной жидкости. Дальше язвенные поражения быстро инфицируются, что приводит к прогрессированию воспаления. 110, 111, 113
Трофические язвы при варикозе формируются постепенно. Сначала в области медиальной лодыжки появляется гиперпигментация, позднее этот участок кожи уплотняется и приобретает белесоватый, лаковый вид (белая атрофия, предъязвенное состояние). 111
Любые травмы пораженных тканей приводят к появлению в ТЯ нижних конечностей. При своевременном лечении она быстро заживает, но если терапия не проводится, размеры и глубина язвы начинают увеличиваться. Одновременно с этим происходит вторичное инфицирование мягких тканей с развитием гнойно-воспалительных осложнений.
В прогрессировании трофических язв при варикозе особую роль играет избыточная масса тела, длительные статические нагрузки. Появлению незаживающих дефектов кожи также способствует холодный климат, а в условиях теплого климата – они прогрессируют. 111
Чем лечить трофические язвы при варикозе: обзор консервативных методов
Чаще всего пациентов с ТЯ венозного генеза лечат амбулаторно, но при отсутствии положительной динамики возможна госпитализация. Лечение венозных трофических язв проводится поэтапно. Первоочередной задачей лечащего врача является закрытие дефекта, а дальнейшая консервативная или хирургическая терапия направлена на профилактику рецидивов, стабилизацию патологического процесса (коррекцию ХВН). 111
В рамках подготовки пациента к хирургическому вмешательству обязательно проводится консервативное лечение трофических язв на ногах при варикозе, основанное на применении компрессионного трикотажа. При наличии открытых ран, выраженной экссудации применяются многослойные компрессионные бандажи, которые сформированы из бинтов короткой растяжимости. Трикотаж 2-3 класса компрессии можно использовать при минимальной экссудации и полном купировании воспалительного процесса. Компрессионная терапия используется при любых язвенных поражениях, вызванных варикозным расширением вен. В некоторых случаях она является единственным достаточным условием для заживления дефекта. 112
Медикаментозное лечение трофической язвы на ноге основано на применении флеботропных препаратов, которые способствуют устранению венозной гипертензии (основная причина развития ТЯ). При поражении фасций, сухожилий, надкостницы и выраженном болевом синдроме назначают нестероидные противовоспалительные препараты. Если наблюдаются признаки экземы или аллергического дерматита, до полного их исчезновения пациенту рекомендуют принимать антигистаминные препараты. При наличии признаков острого воспаления мягких тканей лечить трофическую язву нужно антибиотиками. 111, 112
Местное лечение трофических язв
Одним из важных компонентов терапии является туалет (очищение, дебридмент) трофических язв. По сути, это оздоровление раневой поверхности путем удаления некротических масс, инфицированных тканей, фибринового налета и раневого экссудата. Очищение может проводиться разными методами 112 :
- при помощи скальпеля, ножниц, кюретки, ложечки Фолькмана, лазера (хирургический дебридмент);
- при помощи специальных ферментных препаратов (ферментный дебридмент);
- при помощи перевязочных материалов, которые создают сбалансированную влажную раневую среду (механический дебридмент);
Санация раны также может проводиться аутолитическим методом, который основан на способности организма к разложению омертвевших клеток и инородных тел с помощью ферментов, имеющихся в тканях. 112
Для лечения венозных язв целесообразно использовать раневые покрытия, которые создают оптимальную влажную среду для регенерации пораженных тканей. Вместе с ними широко применяются топические формы антисептиков, дренирующих сорбентов, стимуляторов регенерации. Но чем и как лечить язвы на ногах при варикозе, может определить только специалист, исходя из состояния тканей, особенностей раневого процесса. 112
Использование препарата АкриолПро при лечении трофических язв
Лечение трофических язв венозной этиологии предусматривает регулярное очищение раны. Но это весьма неприятная манипуляция, поэтому чтобы обеспечить пациенту комфорт, используют анестезирующие препараты местного действия.
При обработке трофических язв на ногах показан Крем Акриол Про. Он облегчает обработку раневых поверхностей, уменьшает боль до и после процедуры. В составе крема присутствует прилокаин, лидокаин. Это анестетики амидного типа, доказано, что они обладают меньшим риском развития аллергии, чем, например, тетракаин, бензокаин, являющиеся эфирными анестетиками.
Крем Акриол Про за 30-60 минут до процедуры наносится на рану толстым слоем (1-2 г/10 см 2 ) с использованием окклюзионной повязки (пищевой пленки). При лечении ТЯ анестезирующий эффект сохраняется в течение 4 часов, но обработку раны нужно начать максимум через 10 минут после удаления повязки.
Применение крема Акриол Про до 15 раз в месяц не причиняет вреда организму. Кроме того, лидокаин, который входит в его состав, оказывает местное противовоспалительное действие. Поэтому использование препарата в допустимых дозировках (не более 10 г за сеанс, не чаще 15 раз в месяц) позволяет сократить время восстановления пациента.
Что такое хроническая венозная недостаточность? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьяна Александра Георгиевича, флеболога со стажем в 31 год.
Над статьей доктора Хитарьяна Александра Георгиевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов
Определение болезни. Причины заболевания
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — патология, возникающая вследствие нарушений венозного оттока крови в нижних конечностях. Она является одной из самых часто встречаемых болезней, относящаяся к сосудистой системе.
ХВН затрагивает больше женскую половину населения, нежели мужскую. [1] [2] У четверти жителей развитых стран мира можно выявить данное состояние.
Зачастую ХВН путают с варикозным расширением вен нижних конечностей, что является заблуждением. ХВН может существовать и без видимых проявлений расширения вен.
Наследственность, избыточный вес, гиподинамия, ранее перенесённые заболевания сосудистой системы (тромбофлебит или же тромбоз), нарушения гормонального фона и повышенное внутрибрюшное давление, могут являться причинами нарушения оттока крови в нижних конечностях.
У женщин развитие заболевания чаще начинается в период беременности и родов. Во время беременности уровень прогестерона и эстрогена значительно возрастает. Они ослабляют стенки вен. Кроме гормональных изменений, прогрессирование ХВН может быть связано со смещением венозных сосудов в малом тазу, а также с увеличивающейся маткой. Ухудшение состояния венозных стенок может быть связано с изменением давления в венах, при схватках во время родов. Высокий эстрогеновый фон, напряжение стенок вен во время родов являются основными виновниками возникновения заболевания. [7]
Частые и продолжительные статические нагрузки, подъём тяжестей приводят к началу заболевания и его прогрессированию. Пациенты считают нормальным клинические проявления ХВН, связывают их с утомлением и недостаточной физической активностью. К сожалению, больные несвоевременно обращаются к специалистам при первых симптомах заболевания. Наиболее часто ХВН подвержены спортсмены, люди с избыточной массой тела, беременные женщины.
Недооценка серьезности недуга приводит, как правило, к тяжёлым последствиям: расширение вен, их воспаление, тромбообразование, образование трофических язв на нижних конечностях (частые осложнения ХВН). [2]
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы хронической венозной недостаточности
Клинические признаки ХВН многообразны и не зависят от прогрессирования заболевания.
Начальная стадия проявляется одним или сразу комплексом симптомов. Поводом для обращения к специалисту может стать лишь косметический дефект «звездочки» (телеангиэктазии — ТАЭ), а также появление дискомфорта, тяжести в ногах, усиливающейся при длительном пребывании на ногах. Значительно реже могут встречаться спазмы мышц и раздражения кожных покровов, которые могут проявляться в разной степени. Варикозно-расширенных вен может и не быть, но, как правило, при обследовании выявляются признаки поражения внутрикожных вен. [5]
В основном проявление и протекание ХВН сводятся к следующим жалобам:
- появление «звездочек», усиление к концу дня отёчности стоп и голеней;
- мышечные спазмы и ощущение бегающих мурашек;
- понижение температуры и нарушение чувствительности ног;
- появление пигментации на голенях;
- дискомфорт и усталость нижних конечностей.
По мере развития беременности у женщин начинает возрастать степень встречаемости названых признаков. Их появление сокращается в течение недели после рождения ребенка. [7]
Нередко люди с ХВН жалуются на ощущение тепла в ногах, появление зуда, жжения и чувства тяжести. Чаще всего интенсивность симптоматики ХВН усиливается ко второй половине дня или в связи с повышением температуры воздуха.
Возникновение болей в нижних конечностях обусловлено нарушением работы клапанов, приводящего к переходу тока крови из глубоких вен в поверхностные. Вследствие повышения давления в поверхностных венах происходит постепенное нарастание боли, возникает отёчность, сухость и гиперпигментация кожи. [6] Выраженные трофические нарушения могут вызвать открытие язв.
При болезненности вен и покраснении над ними кожи в период протекания симптоматики ХВН существует риск, что они могут предшествовать тромбообразованию вен в нижних конечностях.
Патогенез хронической венозной недостаточности
Патогенез ХВН очень специфичен. У здорового человека отток крови происходит через глубокие вены голени. Благодаря совместной работе постоянно сокращающейся и расслабляющейся скелетной мускулатуры и клапанного аппарата кровь направляется к сердцу, где она насыщается кислородом. В процессе этой работы гладкая скелетная мускулатура усиливает давление на вены, а клапанная система, которая состоит из смыкающихся створок, не позволяет крови поддастся силе тяжести.
Из-за длительно существующих факторов риска возникает венозная гипертензия, происходит расширение и выпячивание стенки вен. Створки клапанов расходятся и не могут препятствовать патологическому оттоку крови. Увеличенный объём крови сильнее давит на стенку вены, поэтому вена расширяется. Если не начать лечение, вена продолжит расширяться. Стенки сосудов начнут стремительно терять свою эластичность, их проницаемость увеличится. Через стенки в окружающие ткани будут выходить элементы крови, плазма. Таким образом возникает отёк тканей, что еще больше обедняет их кислородом. В тканях накапливаются свободные радикалы, медиаторы воспаления, запускается механизм активации лейкоцитов. Это нарушает питание и обмен веществ тканей. Конечным итогом становится образование «венозных» трофических язв, что существенно снижает качество жизни пациента. [4] [6]
Классификация и стадии развития хронической венозной недостаточности
По клиническим признакам выделяют следующие стадии ХВН:
- 0 стадия — косметический дефект, появление ТАЭ, которая не вызывает никаких клинических проявлений;
- I стадия — отечность голеней и стоп, усиливающаяся ближе к вечеру;
- II стадия — боль по ходу варикозно-расширенной вены, нарастающая ночью. При пальпации вены могут быть болезненными;
- III стадия — постоянная отёчность мягких тканей, чувство онемения и похолодания ног, значительно увеличивается болезненность, присоединяются судороги которые так же нарастают ночью;
- IV стадия — кожные изменения, пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз (варикозный дерматит);
- V стадия — кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва. При данной стадии может начаться кровотечение, вены закупориваются тромбами, возникает тромбофлебит.
- VI стадия — кожные изменения, указанные выше, и активная язва.
Тромбофлебит можно вылечить только путём хирургического вмешательства. [3] [5]
Осложнения хронической венозной недостаточности
К осложнениям ХВН можно отнести кровотечение из расширенной вены, тромбофлебит и венозную язву. Все эти осложнения возникают на поздних стадиях ХВН при длительном течении заболевания.
Кровотечение из расширенной вены может наступить после травматизации или начаться самопроизвольно. Причиной является нарушение целостности изъязвленных кожных покровов над веной. Как правило, эти вены располагаются в области щиколотки. Эта зона отличается очень высоким давлением в венах, особенно в вертикальном положении тела. Венозная кровь имеет низкую свертываемость, поэтому данные кровотечения при поздней диагностике бывают очень обильными. Неотложная помощь заключается в немедленном переводе больного в горизонтальное положение, конечности придают возвышенное положение и накладывают давящие повязки, если есть возможность выполняется эластичное бинтование. Флебологи могут прошить кровоточащий сосуд или склеить его специальными препаратами. [6]
Трофическая язва развивается в нижней трети голени, в зоне максимальных нарушений кожи. Сначала там появляются коричневые пятна — пигментация. Затем в центре возникают белесоватые уплотнения, напоминающие натёк парафина. Это рассматривается как предъязвенное состояние. Даже малейшая травма этого участка может привести к возникновению дефекта кожи.
Возникший дефект кожи начинает прогрессивно увеличиваться, вокруг начинается воспаление кожи. Происходит инфицирование язвы. Она начинает мокнуть, тем самым зона воспаления увеличивается. При сохранении причин, вызвавших образование язвы, она возникает вновь и вновь. Поэтому оптимальная тактика лечения — первоочередное устранение причин, вызвавших язву, и профилактику её рецидива. Консервативное лечение заключается в адекватной эластической компрессии, подборе компрессионного трикотажа для пациентов с трофическими язвами, использовании специальных раневых покрытий для различных стадий воспаления трофической язвы. [3]
Диагностика хронической венозной недостаточности
Важно знать, что в лечении любого заболевания главным является выявление его на ранних сроках, тем самым можно предотвратить возможные осложнения, минимизировать затраты и значительно сократить время лечения.
Проведение диагностики ХВН на ранних стадиях способствует ускорению лечения. При диагностике важно определить стадию заболевания. После общего клинического осмотра врач проводит дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей, чтобы определить тактику лечения. Дуплексное ангиосканирование поможет оценить состояние исследуемых сосудов, увидеть места их сужений или расширений, а также выявить тромбообразования.
Для самостоятельной диагностики ХВН достаточно просто посмотреть на свои ноги. Такие симптомы, как отёчность, боли и судороги, а также появление на ногах сосудистых сеток и вен, являются «тревожным звонком» для похода к флебологу.
Одним из самых доступных методов диагностики данного заболевания является УЗИ, главным преимуществом которого является многоразовость применения без рисков для здоровья, безболезненность, а также возможность выявить нарушения в текущей работе венозного аппарата. [3]
Для получения лучшего результата обследование рекомендуется проводить во второй половине дня. Поскольку именно после дневной нагрузки на ноги можно провести более точную оценку состояния клапанов, диаметра вен и степени поражённости стенок. На тактику лечения влияет наличие тромба в просвете вен, который приводит к нарушению тока крови и несёт наибольшую угрозу для жизни пациента.
Лечение хронической венозной недостаточности
Способов лечения ХВН достаточно много. В специализированных клиниках основное место занимаю малоинвазивные методы лечения, то есть оперативные вмешательства с минимальным повреждением кожного покрова.
Эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК)
В развитых странах помощь с использованием лазерной техники получают до 40% пациентов, страдающих данным заболеванием. При ранней диагностике лечение занимает немного времени и не оставляет следов.Во многих клиниках используется флебологический водяной лазер с длиной волны до 1500 нм, поддерживающий радиальные световоды. Данная технология позволяется закрыть вены любого диаметра через небольшой прокол кожи.
Склеротерапия
Метод склеротерапии основывается на введении склерозанта в просвет поражённого сосуда. Благодаря этому веществу вена заращивается и в дальнейшем исчезает полностью. При более глубоком расположении варикозных вен, применяется методика эхо-склеротерапии. Для более точного внутривенного введения лекарства, процедуру выполняют под контролем УЗИ. С помощью данной методики происходит замещение соединительной тканью, которая исчезает в течение нескольких месяцев. Склеротерапия используется также для устранения наружных косметических проявлений варикоза.
Методика диодной люминесцентной склеротерапии заключается в подсвечивании люминесцентной лампой телеангиоэктазий (до 0,4 мм) или ретикулярных вен (до 2 мм), в просвет которых вводится специальный раствор.
Перспективным направлением в эстетической флебологии является сочетанное применение диодного лазера и склеротерапии — лазерной криотерапии (ClaCS). Данный метод позволяет устранить ретикулярные вены и телеангиоэктазии без особых неприятных ощущений.
Консервативная терапия ХВН заключается в:
- приёме препаратов флеботоников, которые улучшают реологические свойства крови, поддерживают тонус вен;
- устранении факторов появления ХВН (снижение массы тела пациентов, увеличение физической активности и др.);
- ношении компрессионного трикотажа. [4][6]
Пациенту не стоит волноваться о выборе метода лечения, так как флеболог подберёт индивидуальный вариант терапии в зависимости от возраста и вида деятельности пациента, от формы его заболевания и наличия патологий. Обычно при обращении в крупные флебологические центры специалисты для лечения одного пациента одновременно применяют множество методов. Например, для наиболее эффективного и результативного лечения ХВН выполняют лазерную операцию в сочетании с инъекционными способами лечения вен. [4]
Прогноз. Профилактика
Существуют несколько методов, способствующих снижению риска развития патологии и остановке прогрессирования ХВН.
Наибольший положительный эффект даёт увеличение физической активности. Ежедневные пешие прогулки (желательно 2-3 км), спортивная ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде повышают венозное давление. Если для вашей работы характерны длительные ортостатические нагрузки, то старайтесь в течение рабочего дня делать 10-15 минутные перерывы, во время которых разминать мышцы ног или же принимать горизонтальное положение, при этом ноги должны быть приподняты.
При ХВН принятие горячих ванн, посещение бани и сауны строго противопоказано, поскольку вызывает увеличение вен, их переполнение и нарушает отток крови.
Снизить риск усиления симптомов ХВН позволяет сокращение времени пребывания на солнце и в солярии, из-за которых снижается мышечный и венозный тонус.
В остановке прогрессирования ХВН немаловажную роль играет постоянный мониторинг массы тела, ведь чем больше вес человека, тем большей нагрузке поддаются сосуды ног. Из рациона питания следует максимально исключить жиры, соль и сахар, все острое и пряное. Употребление пикантных и солёных блюд вызывает задержку жидкости в организме, отложение жира и увеличение веса. Необходимо употреблять как можно больше грубой клетчатки и пищевых волокон.
Женщинам рекомендуется как можно реже ходить в обуви на высоком каблуке (выше 4 см). Из-за высокого каблука мышцы нижних конечностей поддаются непрерывному напряжению, тем самым увеличивая нагрузку на вены. Чтобы восстановить естественный отток крови, ногам нужно давать отдых в течение нескольких минут, снимая обувь каждые 2-3 часа. Помните, что выбирая свободную, устойчивую и удобную обувь, можно избежать возникновения проблем с сосудами.
Людям, входящим в группу риска развития данной патологии, следует носить исключительно свободную одежду и носки без тугой резинки. Для людей, имеющих склонность к ХВН, рекомендуется носить компрессионный трикотаж, подобранный с помощью консультации специалистов-флебологов. [5] [6]
Трофические язвы – осложнение варикозной болезни, поэтому иногда их называют варикозными. Возникают у восьми из десяти пациентов с хронической венозной недостаточностью конечностей. В пересчете на общее население, язвами при варикозе на ногах страдает каждый тысячный человек. В Москве, с населением 12,5 млн человек, варикозные язвы имеются, как минимум у 12 000 жителей (столько жителей в Суздале).
Возникнув однажды, трофическая язва постоянно прогрессирует и без должного лечения приводит к стойкому снижению жизненного комфорта. В запущенных случаях – к инвалидизации и потере конечности.
Причины образования варикозных язв
Основная причина образования язв на ногах при варикозе – нарушение трофики (питания) тканей. Вены не справляются с работой и расширяются под действием избыточного давления крови. Кровь застаивается, ткани недополучают кислород и питательные вещества. Постепенно процесс распространяется, атрофируются нервные волокна, нарушается чувствительность.
Трофические язвы при варикозе делятся на первичные (истинные) и вторичные. Истинные образуются на стенке расширенной вены. Пусковым фактором является разрыв варикозного узла и нарушение целостности кожных покровов.
Вторичные возникают над пораженной веной, там где значительно нарушена трофика тканей. Запустить опасный процесс на ногах может любое повреждение – ссадина, царапина, натертость, ушиб или расчес.
Усугубить положение может малоподвижный образ жизни, длительное сидение, работа «на ногах», частое переохлаждение ног, поднятие тяжестей и даже курение. Осложнения могут появиться и от ношения тесной или узкой обуви.
Стадии развития язвы при варикозе
Варикозная язва конечностей развивается постепенно. Сначала кожа над варикозным узлом меняет окраску на интенсивно розовую, а затем багрово-красную. Позже кожа становится блестящей, гладкой, тонкой и сухой, начинает зудеть и шелушиться. Появляются микротрещины, которые в скором времени трансформируются в эрозии. Без лечения они прогрессируют, разрастаясь вглубь и вширь, постепенно захватывая подкожно-жировую клетчатку, мышцы, сухожилия и даже надкостницу. Язвы при варикозе на ногах выглядят пугающе, склонны к нагноению. Развивающийся инфекционный процесс усугубляет состояние пациента.
Предъязвенная стадия варикоза. При сохранных кожных покровах обнаруживается место с пониженной чувствительностью. Участок кожи над варикозом мало реагирует на боль, холод или тепло, надавливание и уколы. В это же время периодически появляются ощущения покалывания, подергивания (судорог) в области голеней и ступней. Чуть позже часть кожи ноги, там, где варикоз, становится гладкой и блестящей. Это вызвано дальнейшими трофическими расстройствами, отеком подкожно-жировой ткани. При продолжающемся расширении вен давление усиливается, кожа, испытывая сильное напряжение, растягивается, истончается. Пораженный участок сначала бледнеет, затем становится синюшным, а потом краснеет. Пациент испытывает жжение и зуд. На красном фоне можно разглядеть темные точки (это пропотевает экссудат) и некротические бледные пятна.
Стадия образования трофических язв. На месте побелевших пятен, микротравм образуются язвы – эрозии округлой формы с тенденцией к распространению. Они «растут» как вглубь, так и вширь. Могут объединяться и сливаться в общую раневую поверхность. Высок риск присоединения бактериальной инфекции.
Стадия очищения. Язвы на ногах углубляются, приобретают характерную форму с неровными краями. Кожа вокруг них приподнимается за счет отека, становится ярко-багровой, шелушится. Из раневой поверхности отделяется кровянистый экссудат с неприятным запахом. В случае присоединения инфекции выделения становятся гнойными и могут быть очень обильными. Иногда рядом появляются дополнительные дефекты – трофическая язва расползается, поражая соседние участки.
Некротическая стадия. Процесс прогрессирует. Язвы сливаются в одну некротическую зловонную рану. Происходит распространение инфекции, присоединяется общая интоксикация. Повышается температура тела до 39ºС, возникают головная боль, озноб, нарастают вялость и слабость. Некроз захватывает мышцы и кости. Человек при этом испытывает сильнейшую боль. Высока вероятность развития влажной гангрены, что почти всегда заканчивается ампутацией конечности. В противном случае пациенту грозит смерть.
Осложнения возникают при несвоевременной медицинской помощи, в запущенных случаях. К ним относятся:
- гангрена – некроз тканей, который быстро распространяется,
- сепсис – «заражение крови»,
- тромбоэмболия – формирование тромба в пораженной вене и его отрыв с заносом в сосуды сердца, легких или головного мозга.
Все эти осложнения варикоза смертельно опасны. Их можно избежать, вовремя обратившись к доктору, определив болезнь и пройдя полноценный курс лечения.
Диагностика язв при варикозном расширении вен
Проблемами варикоза занимаются врачи флебологи. Там, где флебологов нет, при варикозном поражении конечностей помогают хирурги. Трофические язвы на ногах при варикозе выглядят настолько характерно, что диагноз врач устанавливает во время осмотра пациента. Дополнительные методы исследования применяются, чтобы уточнить стадию заболевания и оценить, насколько глубока варикозная язва. Для этого используются ангиография, флебография и, в отдельных случаях, магнитно-резонансная томография (МРТ). Клинические и биохимические анализы крови позволяют оценить общее состояние организма, чтобы спланировать подходящую терапию.
Для полноценного лечения трофических язв доктор собирает полное «досье» болезни: уточняет время появления первых признаков заболевания ног, какие методы лечения использовались и как помогали. Врача интересуют не только непосредственные места локализации патологии, но и общее состояние организма. После тщательного осмотра назначается обследование. Насколько широким оно будет – зависит от многих факторов. После того, как доктор соберет необходимые данные, будет установлен окончательный диагноз и составлен план лечения. Врач обговорит контрольные сроки, когда ориентировочно язвы на ноге должны очиститься и зарубцеваться.
Лечение трофических язв
Лечение трофических язв при варикозе комплексное. Оно зависит от самочувствия пациента и стадии болезни. Цель лечения: возобновить кровоток, восстановить трофику тканей, устранить причину заболевания. Чем раньше начинается лечение, тем меньше времени занимает и тем больше шансов на полное выздоровление. В четвертой, некротической, стадии консервативное лечение не эффективно. Речь идет только об определении объема оперативного вмешательства.
Консервативное лечение
При лечении трофические язвы обрабатывают антисептическими и антибактериальными средствами: растворами, гелями, мазями, повязками. При инфицировании назначают антибиотики в таблетированной или инъекционной форме.
После очищения язвенного дна на трофическую язву воздействуют средствами, усиливающими регенерацию, восстанавливающими трофику. Для улучшения тонуса вен применяется эластичное бинтование. Назначается поддерживающая терапия: витамины, венотоники, общеукрепляющие средства. Физиотерапия в данном случае вспомогательный метод, помогающий улучшить микроциркуляцию крови и питание тканей. Чаще всего используют лазеротерапию, магнитотерапию, инфракрасное излучение.
Народные средства неэффективны и никакие язвы вылечить не могут. Используются только по согласованию с врачом, как вспомогательный метод. Гирудотерапия, проведенная не специалистом может увеличить площадь трофических язв.
Хирургическое лечение
При угрожающих жизни осложнениях варикоза, наличии обширного участка изъязвления кожи, глубокой раны применяется оперативное лечение. Язву очищают механически с помощью кюреток (кюретирование раны), ваккумированием или с помощью VAK-терапии. В тяжелых случаях пораженный участок иссекается, а место дефекта закрывается кожным лоскутом пациента, взятым с бедра. Иногда прокладывают дополнительные кровеносные сосуды, чтобы не только удалить дефект, но и восстановить кровоснабжение. После операции пациент проходит курс реабилитации, после чего возвращается к привычной жизни.
Профилактика варикозных язв после лечения
Если цель лечения достигнута: восстановлен кровоток, возобновлено полноценное питание тканей и устранена причина заболевания, риск возникновения осложнений минимальный. Однако пациенту следует помнить, что дальнейшая судьба зависит от него самого. Нужно вести здоровый образ жизни и постоянно следить за состоянием кровеносных сосудов. Для этого:
- принимать назначенные врачом препараты,
- правильно питаться (исключить фаст-фуд, алкоголь, животные жиры и простые углеводы),
- не допускать чрезмерных физических нагрузок,
- выполнять комплекс лечебной физкультуры,
- носить компрессионный трикотаж на нижних конечностях,
- выбирать комфортную обувь,
- регулярно приходить на диспансерные осмотры (дважды в год),
- проходить профильное санаторно-курортное лечение.
Соблюдение предписанного доктором режима, питания и физической активности поможет избежать рецидива трофической язвы. Обратившись в медицинский центр А. Бегмы по поводу варикозной болезни, вы сможете получить подробную консультацию флеболога, уточнить состояние вен, избавиться от трофических язв и сделать так, чтобы они вас никогда не беспокоили.
Связанные статьи
Трофические язвы
Трофической язвой называют долго незаживающий дефект
Компрессионный трикотаж для лечения трофических язв
Трофические язвы – это опасное
Мази и растворы для местного лечения трофических язв
Трофическими язвами называют дефекты слизистой
Основные разделы
Контакты
ПОЛИТИКА КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ
100% результат на ранних стадиях и излечение длительно незаживающих ран
У нас проводится лечение трофических язв различных локализация и причин. В своей практике мы используем современные раневые покрытия, мази и медикаменты. В арсенале наших докторов — аппараты для вакуумной терапии ран (NPWT).
ПОЧЕМУ ВАЖНО СВОЕВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ
Для сохранения полного качества жизни и физической активности
Для восстановления целостности кожных покровов
Для избавления от постоянной боли
Чтобы избежать инфекционных осложнений, тромбозов, ампутаций и инвалидности
ЧТО БУДЕТ, ЕСЛИ НЕ ЛЕЧИТЬ ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ НА НОГАХ?
Если пренебрегать лечением, то могут произойти такие последствия:
- Формирование тромбов в венах.
- Развитие тромбофлебита.
- Стенки сосудов начинают истончаться и легко повреждаются при простом прикосновении.
- Появляются боль, жжение и зуд.
- Кровотечение и лимфотечение из ран.
- Развитие сепсиса при генерализации инфекции
- Любая рана на ноге может привести к гангрене.
КАК ПРОИСХОДИТ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ
Быстро
Прием у квалифицированного специалиста, быстрое обследование и подбор наиболее оптимального варианта лечения.
Качественно
Пациенту гарантируется полное и быстрое излечение на ранних стадиях, заживление длительно незаживающих язв а также значительное улучшение общего состояния даже в запущенных случаях.
Индивидуально
Системный подход, план обследований и схема лечения с учетом всех индивидуальных и возрастных особенностей пациента.
Без осложнений
Лечение под полным контролем квалифицированных врачей с использованием новейших методик и препаратов.
Эффективно
Избавление от боли, полное закрытие язв, сохранение и восстановление двигательной активности, снижение риска осложнений.
ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ В Медцентре доктора Бегмы
Вы записываетесь на встречу с Доктором.
Доктор назначает необходимые анализы и обследования, с учетом обследований, сделанных Вами ранее.
Вы сдаете анализы, проходите обследования и предоставляете результаты Доктору.
Доктор при первом приеме назначает предварительное лечение и обсуждает с Вами возможные дальнейшие варианты лечения.
Доктор принимает решение о направлении на процедуру или операцию.
Вы приходите на процедуру продолжительностью от 20 минут. Обычно проводится обработка раны и перевязка с использованием современных раневых покрытий. Только после того как рана очистится и начнется процесс заживления определяется необходимость в операции. Чаще всего это аутодермопластика. С Вами согласуется дату и время ее проведения операции . Нахождение в стационаре от 2 до 3 часов, после чего Вы получаете рекомендации для послеоперационного восстановительного периода.
ЧТО ВЫ ПОЛУЧИТЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ
- Лечение всех типов трофических язв с использованием новейших методик и препаратов
- Снижение риска серьезных осложнений
- Полное излечение на ранних стадиях
СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ В МЕДЦЕНТРЕ БЕГМЫ
Стоимость состоит из цены расходных материалов, всех необходимых медикаментов. Дополнительных доплат не бывает! Стоимость перевязки составляет от 15 000 до 3 000 рублей.
1 500 ₽ — 3 000 ₽
15 000 — 40 000 ₽
Цена лечения трофических язв во многих больницах Москвы практически та же, поэтому лучше выбрать уже проверенный центр, который успел себя зарекомендовать с хорошей стороны и имеет положительную репутацию. Если есть какие-либо вопросы, можно связаться с администратором центра и узнать детальную информацию о проведении операции и лечении
Лечение трофических язв нижних конечностей в Москве
Ищете клиники в Москве, где лечат трофические язвы нижних конечностей. Команда врачей А. Н. Бегмы – 25 лет опыта лечения заболеваний, 45 тысяч операций. Общение с каждым пациентом без шаблонного подхода. Записывайтесь к специалистам, излагайте проблему. Получите квалифицированную помощь. Лечение трофических язв со 100 % результатом на ранних этапах, значительное улучшение запущенных случаев.
Общая картина
Любое повреждение кожного покрова, слизистой оболочки из-за нарушенного питания тканей – трофическая язва. В Википедии собирательный термин определяется как патология, которая сопровождается трудно рубцующимися, мало заживающими дефектами мягких тканей. Они бывают обширными, глубокими, осложненными воспалением.
Различные заболевания с повреждением гемодинамики венозной, лимфатической, артериальной системы осложняются трофическими язвами нижних конечностей. Это травмы мягкой ткани, периферических нервов, кожи.
У больных с хронической венозной недостаточностью грубые трофические нарушения – обычное явление. При этом 15-30 % – перенесшие тромбоз глубоких вен. 5-10 % – после варикоза. После 65 лет риск увеличивается в три раза. Поражение на голенях, некрология тканей. Дефекты из-за нарушения кровообращения плохо эпителизируются. Уходят месяцы на восстановление. Поэтому, не нужно тянуть. При первичных симптомах легче найти и подобрать методы для остановки прогресса язвообразований.
Причины
Основа трофического нарушения кожи и появление язв – венозная гипертензия и стаз.
- На клеточном уровне инициируется активация лейкоцитов, вырабатываются лизосомальные ферменты.
- На тканевом инициация гипоксии.
- На микроциркулярном слипаются «в столбики» форменные элементы крови. Развиваются микротромбозы. Белок выходит из сосудов, накапливается фибрин, капилляры окружают фибриновые манжеты. Метаболизм нарушается катастрофически, провоцируется некроз эпидермиса.
- Формируются системные сдвиги с ростом вязкости крови.
Все негативные течения ведут к трансформации барьерной защитной функции кожи. Малейшее повреждение приводит к воспалению и некрозу тканей с выпотом в эрозиях. У обследуемых сниженная сопротивляемость к бактериальным инфекциям с развитием тяжелых форм сепсиса в ранах.
Чем вызвана трофическая язва на ногах?
- 70% вызвано трофическими изменениями венозной этиологии. Причина в патологии образования вертикального-горизонтального рефлюкса в системе вен голени. Чаще всего проявляется на внутренней нижней части голени. Вторая – в повышении венозного давления. Стаз венозной крови особенно заметен при вертикальном положении ног. На начальной стадии идет изменение окраса кожи на голени. К сожалению, всего 1% обращается за помощью именно на этой стадии за лечением. Пытаются заниматься самолечением. Но только комплексный профессиональный подход поможет, а не отрывочные манипуляции. По статистике, 50% язв венозной этиологии удается заживить за 3-4 месяца. 20% находиться в открытом состоянии 24-36 месяцев. 8% находиться в открытом состоянии до 5 лет. Без наблюдения рецидив после закрытия ран зафиксирован в 15 %.
- 8% от облитерирующего атеросклероза. При тяжелых формах ишемии конечностей на стопах и голени. Возраст людей не играет роли, поражение магистральных артерий возможен у пожилых и молодых. Провоцируются снижением давления в артериальном русле, развитием стаза крови в артериях, гипоксией тяжелой степени в тканях. Страшны даже самые незначительные ушибы, порезы, натирание обувью. Сразу образуются быстро увеличивающиеся в размере изъязвления, ощущается сильная боль. Несвоевременное обращение чревато ампутацией конечности, назначением наркотических средств для облегчения нестерпимой боли.
- 3% от диабетической микроангиопатии. Пациенты с сахарным диабетом теряют чувствительность в стопах, в медицине есть определение, описывающее этот синдром – «рваные носки». Когда чередуются участки с реакцией на раздражитель с онемевшими. Это происходит из-за расстройства иннервации. А также из-за долгого самолечения, позднего обращения в больницу. 0,5% поступают с инфекцией в язвах, которые дошли до влажной гангрены.
- При васкулитах, коллагенозах, тромбозах мелких сосудов, красной волчанке появляются болезненные язвенные дефекты или геморрагическая сыпь.
- Недостаточность кровообращения при патологиях сердечно-сосудистой системы, отечность образуются застойные язвы. Они излечиваются полностью, если устранить основное.
- При гнойных и инфекционных заболеваниях кожи, ожогах, отморожении, травме нервных стволов, новообразованиях, облучении.
Всем пациентам важно начать лечение в специализированной клинике на начальных стадиях. Пока локальная область язвенного образования не больше 5 см 2 . Нет омертвения кожи, нагноений, экссудата.
Какие анализы и диагностику делают?
Кроме стандартных анализов крови, мочи, делается проверка содержания сахара, бакисследование выделений из раны. В клинике Бегмы предлагают исследования на современном оборудовании, цена исследований в прайсах или уточняется при созвоне:
- Дуплексное сканирование ультразвуком вен. Необходимо для составления полной клиники состояния клапанного аппарата подкожных и глубоких вен.
- Ультразвуковое определение разниц давления в артериях нижних конечностей и плечевой при диабетической, ишемической язвах.
Лечить язвы нижних конечностей – длительный процесс. На излечение влияет степень нарушения кровообращения, наличие стазов в венах, лимфостаз. Полностью излечить трофические язвы можно при комплексном подходе, направленном на устранение первопричин развития дефектов кожи. И даже при профессиональном патронаже врачей могут быть рецидивы.
В клинике Бегмы берут пациентов с любой степень развития трофической язвы. Но только не обещают напрасных результатов. Если начальная стадия, то заживление 100%. В остальных случаях будет предложено консервативное или оперативное лечение. Но при любой клинике обеспечивают максимально эффективное лечение.
Основные разделы
Контакты
ПОЛИТИКА КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ
Венозные язвы – самая частая причина образования трофических язв в мире. В России трофическими язвами страдают около 5 миллионов человек, при этом доля именно “венозных язв” составляет около 70-85 %.
Венозные язвы являются терминальной фазой развития хронической венозной недостаточности, которая является естественным клиническим проявлением многих заболеваний – тромбоза глубоких вен нижней конечности, варикозной болезни, травматическим поражение глубоких вен и др.
В этой статье хотелось бы подробнее остановиться на клинических проявлениях, диагностике и лечении хронической венозной недостаточности, сделав акцент на особенностью лечения и ведения пациентов с “венозными” трофическими язвами.
Предрасполагающие факторы к развитию хронической венозной недостаточности
- длительное нахождение в положении стоя;
- высокое давление в венозной системе (90 мм.рт.ст. вместо 30);
- врожденные дефекты, такие как отсутствие или патология клапанов;
- наследственный анамнез, профессия, пол, беременность, диета с низким содержанием пищевых волокон и ожирение.
Факторы, предрасполагающие к заболеваниям вен:
- травмы — переломы и ушибы мягких тканей;
- тромбоз глубоких вен / тромбофлебит (тромбоз поверхностных вен);
- неподвижность или ограниченная подвижность голени;
- длительное положение сидя или стоя;
- возраст;
- женский пол;
- высокий рост.
Проявления хронической венозной недостаточности
- боль и утомляемость;
- пульсация;
- судорожные сокращения мышц;
- выраженные подкожные вены или симптомы варикозного расширения вен, такие как: (боль и ощущение тяжести в ногах, легкая отечность голеней, зуд в области варикозно расширенных вен, покраснение голени — растяжение мелких вен медиального участка ниже лодыжки).
![]()
Патогенетическое обоснование клинических проявлений
Изменение окраски
- расширение капилляров и повреждение эндотелиальной выстилки;
- выход эритроцитов;
- распад гемоглобина (железа) вызывает потемнение кожи — гемосидериновое окрашивание.
![]()
Липодерматосклероз
- гипоксия ткани, стимуляция фиброза тканей;
- может присутствовать в виде «одеревенения» и уплотнения тканей;
- подкожный жир замещается фиброзной тканью (фиброз);
- нижняя конечность часто приобретает форму перевернутой бутылки шампанского.
Варикозное расширение вен
- недостаточность клапанов;
- обратный ток крови из глубоких вен в поверхностные;
- давление в поверхностных венах повышается;
- вены становятся извилистыми, расширенными, удлиненными.
![]()
- избыточное накопление интерстициальной жидкости; обычно поражаются нижняя часть голени и стопа;
- может развиться на одной или обеих нижних конечностях в зависимости от степени заболевания вен.
![]()
Белая атрофия
- белые аваскулярные участки кожи;
- покрыты красными пятнами;
- расширенные петли капилляров.
![]()
Венозная экзема
Часто сопровождается хронической венозной недостаточностью. Может обостряться при применении продуктов для лечения ран за счет раздражения и аллергии. Постоянный зуд может вызывать вторичные инфекции.
Венозные язвы
![]()
Степени хронической венозной недостаточности
- СТЕПЕНЬ I: Легкая отечность, расширенные вены, здоровая кожа;
- СТЕПЕНЬ II: Среднетяжелые или тяжелые отеки, варикозное расширение вен, гиперпигментация;
- СТЕПЕНЬ III: Тяжелые отеки, боль, гиперпигментация, язвы.
Диагностика
Стоит отметить, что именно адекватная оценка жалоб больного, клинической картины, является показаниями к консервативному или оперативному лечению и любые инструментальные исследования лишь вспомогательны.
В подавляющем большинстве клинических случаев для адекватной диагностики патологического изменения вен применятся ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗИ сосудов или УЗДС). УЗДС является золотым стандартом определения особенностей строения и поражения вен конечностей.
Именно дуплексное сканирование позволяет определиться врачу с тактикой лечения конкретного пациента, наметить план консервативного или оперативного лечения.
Именно с помощью ультразвукового сканирования сосудистый хирург досконально способен спланировать этапность и особенности оперативного лечения, путем так называемой “разметки” пораженных вен.
В отличие от УЗДС флебография является очень редкой диагностической процедурой, которая применяется в исключительных случаях (установить причину тромбоза глубоких вен, рассмотреть установленный в просвете нижней полой вены кава-фильтр).
Другие исследования (например новейший способ диагностики патологии глубоких вен внутрисосудистое УЗИ) выполняются по строгим клиническим показаниям и широко в клинической практике не используются.
В случае наличия у пациента трофической язвы основным методом диагностики венозного поражения также является ультразвуковой дуплексное сканирование.
При глубоком язвенном поражения тканей нижней конечности возможно применение рентгенографии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии пораженного сегмента конечности для определения возможного участия в гнойно-некротическом процессе костно-суставного аппарата.
При инфицированной трофической язве обязательным является посев на определение чувствительности бактериальной флоры к антибактериальным препаратам.
Лечение
- устранение факторов риска (коррекция питания, коррекция образа жизни, рациональное трудоустройство и др.);
- улучшение флебогемодинамики (лечебная физкультура, эластическая компрессия и др.);
- нормализация функции венозной стенки;
- коррекция лимфооттока и нарушений микроциркуляции;
- купирование воспалительных реакций.
Вне зависимости от наличия и выраженности венозной недостаточности все пациенты нуждаются в устранении факторов риска заболевания: избыточной массы тела, гиподинамии, тяжелого физического труда и др.
Начальная форма варикозной болезни (телеангиэктазии и ретикулярный варикоз) является только косметической проблемой, и все ее внешние проявления вполне можно устранить с помощью современных методик, таких как склеротерапия.
Важно отметить, что сами по себе телеангиэктазии не требуют хирургического лечения и не наносят вреда здоровью.
Компрессионный трикотаж – главный компонент в лечении хронической венозной недостаточности любой степени.
Класс компрессии выражается в мм рт. ст. и назначается в зависимости от степени венозной недостаточности.
0 степень:
- Эластическая компрессия (профилактический или лечебный трикотаж I класса);
1-я степень:
- Эластическая компрессия (лечебный трикотаж I–II классов).
- Эпизодические курсы монофармакотерапии;
2-я степень:
- Эластическая компрессия (лечебный трикотаж II класса).
- Повторные курсы монофармакотерапии.
- Физиотерапия и санаторно-курортное лечение;
3-я степень:
- Эластическая компрессия (лечебный трикотаж II–III классов).
- Непрерывная комбинированная фармакотерапия.
- Местное лечение.
- Физиотерапия.
- Компрессионное лечение.
Эластическая компрессия должна быть обязательным компонентом любых лечебно-профилактических мероприятий при варикозной болезни.
Терапевтический эффект компрессионного лечения определяется следующими доказанными механизмами действия:
- снижением венозной патологической “емкости” нижних конечностей;
- улучшением функциональной способности недостаточной работы клапанного аппарата;
- возрастанием резорбции тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижением ее фильтрации в артериальном колене;
- усилением фибринолитической активности крови.
В лечении хронической венозной недостаточности наряду с эластической компрессией большое значение имеет фармакотерапия. Современный флеботропный препарат быстро купирует болевой и отечный синдромы.
Наиболее распространенные группы флеботропных препаратов представлены в таблице.Одним из представителей группы флавоноидов является препарат Флебодиа 600, который содержит в своем составе высокоочищенный диосмин и, в отличие от микронизированной флавоноидной фракции принимается всего 1 раз в сутки.
Совместно с флеботропными лекарственными средствами при ВБ нижних конечностей используют препараты других фармацевтических групп.- нестероидные противовоспалительные препараты – НВПС (ибупрофен, нимесил, диклофенак и др.), направленные на устранение отечности тканей.
- препараты для системной энзимотерапии (Вобэнзим и др) улучшают микроциркуляцию, восстанавливают трофику тканей, способствуют быстрому купированию воспалительной фазы;
- вазоактивные средства и дезагреганты (пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, производные никотиновой кислоты и др.);
- антикоагулянты с целью улучшения реологических свойств крови.
В комплексной терапии могут также применяться топические лекарственные средства (мази, гели).
В зависимости от основного активного компонента их можно разделить на несколько групп: гепаринсодержащие (Эссавен Гель, крем Софья, гепарин натрий и др.), нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак гель, гели, содержащие кетопрофен, и др.), кортикостероидные (бетаметазон, флуоцинолона ацетонид, триамцинолон и др.) или флеботоники (гель, содержащий рутозид, Гинкор-гель и др.). Необходимо подчеркнуть, что средства для местного лечения необходимо сочетать с эластической компрессией и системной фармакотерапией.
Таким образом, комплексное лечение синдрома венозной недостаточности (синдрома “усталых ног”) направлено на ряд патогенетических процессов, ответственных за прогрессирование варикозной болезни. Это и устранение отечного синдрома, влияние на различные звенья свертывающей системы крови, улучшение микроциркуляции, и улучшение обменных процессов. Применение консервативных методов лечения (медикаментозной терапии, эластической компрессии) позволяет добиваться уменьшения отеков, снижения болевого синдрома и хорошего косметического эффекта (ноги пациентов долго будут оставаться без видимых признаков варикозной болезни).
Лечение венозной язвы
Лечение венозной трофической язвы сложный, долгий, многокомпонентный процесс, который неразрывно связан с лечением хронической венозной недостаточности о которой было написано выше.
Повторимся, что для адекватного лечения трофической язвы необходимо 3 основных компонента:
- устранение причины венозной трофической язвы;
- местное лечение;
- системное лечение.
Устранение причины венозной трофической язвы
Чаще всего причиной венозной трофической язвы является венозная недостаточность вследствие варикозного расширения вен.
Поэтому основной операцией для устранения причины заболевания является удаление варикозно расширен вен (флебэктомия, лазерная облитерация, радиочастотная обляция), склеротерапия.
Однако, существуют заболевания вен, при которых флебэктомия либо невозможна, либо противопоказана, либо уже была выполнена.
Стоит отметить, что часто возможно добиться устранения причины развития трофической язвы путем наложения компрессионного трикотажа (эластическое бинтование, компрессионный трикотаж 2-3 класса компрессии) без выполнения оперативного вмешательства.
Иногда оперативное вмешательство проводят после заживления трофической язвы, опасаясь инфекционных послеоперационных осложнений (при наличии инфицированной трофической язвы).
Местное лечение
Местное лечение трофической язвы должно быть оказано в зависимости от стадии раневого процесса.
Читайте также:
