Чем лечить боли в спине при герпесе

Обновлено: 28.03.2024

Герпетическая инфекция вызвана вирусами группы Herpesviridae, для нее характерно поражение кожи, слизистых, глаз, нервной системы i . В 1999 г. ВОЗ объявила о пандемии герпесвирусных инфекций, что подчеркивает медицинское и социальное значение этой проблематики в мире. Высокая заболеваемость герпесвирусными инфекциями, по мнению специалистов, будет определять будущее инфекционной патологии в обозримом будущем. Восприимчивость к инфекции не зависит от возраста и пола. Все типы герпеса могут стать причиной тяжелого недуга у взрослых и детей. Герпесвирусы способны поражать разные органы и системы человека, поэтому герпес можно рассматривать как общее системное заболевание организма.

Типы вирусов герпеса

Ветряная оспа. Вызывается вирусом герпеса типа 3, передается воздушно-капельным путем. Симптомы «ветрянки»: умеренная лихорадка и интоксикация, высыпания на коже и слизистых оболочках в виде папул. Заболевание чрезвычайно заразно. К ветряной оспе восприимчивость практически абсолютная, что обусловливает высокую заболеваемость в детстве, после чего остается прочный иммунитет. Несмотря на приобретенный иммунитет, вирус пожизненно присутствует в организме в латентном состоянии в нервных узлах. При ослаблении организма даже через много лет может возникнуть его активация в виде опоясывающего лишая. При типичной лёгкой форме общее состояние инфицированных удовлетворительное, тогда как при среднетяжёлом состоянии температура поднимается до 38.5-39ºС, обильная сыпь. Период высыпания составляет 4-5 дней, иногда и дольше. При тяжёлой форме общее состояние больного значительно нарушено. При сильном жаре до 39,5-40ºС резко выражены симптомы интоксикации – головная боль, слабость, раздражительность, нарушения сна, отсутствие аппетита, возможны рвота, жидкий стул.

Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна – Барр, он же вирус герпеса 4-го типа. Заболевание в основном поражает детей, может стать как причиной, так и следствием снижения иммунитета. Хроническая инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр, характеризуется длительным рецидивирующим течением и наличием клинических и лабораторных признаков вирусной активности. Заболевание может проявляться множеством симптомов от слабости и утомляемости, болей в теле до сыпи и кашля, головокружения, депрессии и астении. На пике инфекции повышается температура. Вирус Эпштейна-Барр может привести к развитию следующих заболеваний:

– болезнь Филатова (инфекционный мононуклеоз);

– болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз);

– поражение головного и спинного мозга (рассеянный склероз) и других.

Простой герпес у взрослых (ПГ). Причиной недуга становится заражение ВПГ– 1 или ВПГ- 2. Болезнь проявляется зудящей сыпью в виде сгруппированных или одиночных пузырьков размером от одного до нескольких миллиметров на коже и/или слизистых оболочках, сопровождается отеком, покраснением. При тяжелом течении инфекция может поражать внутренние органы. Заболевание приобретает хронический характер и может рецидивировать. Эти вирусы остаются в организме навсегда, иногда сосуществуя с другими представителями группы.

Попав на слизистую оболочку или в верхние дыхательные пути, вирус активно размножается. Инфицирование происходит при контакте биологических жидкостей, содержащих вирус, со слизистыми, например во время интимных контактов, при поцелуях либо заносится грязными руками. Возможен перенос вируса из герпетического очага в другие места, например, из полости рта на конъюнктиву глаза, в области гениталий, на любые участки тела через микроповреждения кожи. Есть небольшая вероятность передачи вируса по воздуху со слюной.

Тяжелые последствия инфицирования ВПГ

Наряду с распространенными проявлениями инфекции на губах, во рту, носу, на лице, ягодицах и половых органах, герпес может поражать внутренние органы, мозговые оболочки, нервы, вызывая такие тяжелые состояния как менингит, энцефалит, неврит, менингоэнцефалорадикулит, стать причиной бронхита, пневмонии, поражения лимфокомпетентных органов: печени, селезенки, поджелудочной железы и даже сепсиса. Одними из критериев инфекционного энцефалита – воспаления головного мозга – являются нарушение психического или ментального статуса больного, лихорадка, судороги, неврологическая симптоматика, изменения на ЭКГ.

Как герпес влияет на нервную систему


Каждый вид вируса герпеса ассоциирован с определенными поражениями нервной системы: ВПГ-1 с менингоэнцефалитом, Варицелла-Зостер – чаще всего вызывает неосложненный герпетический менингит, он очень тропен к мозжечку, поэтому у детей могут возникать постветряночные осложнения (церебеллит). Вирусы Herpesviridae реализуют свою деятельность в клетках эпителия и нервных клетках. С током крови и лимфы ВПГ разносится по всему организму. За короткий промежуток (около трех часов) вирус проникает в нервные узлы, где пребывает в латентном состоянии. ВПГ-1, в основном поражающий слизистую оболочку ротовой полости, носоглотки, губ, находится постоянно в эндотелии сосудов, сосудистых нервных пучках, чувствительных ганглиях тройничного нерва и других черепно-мозговых нервов. ВПГ-2, вызывающий преимущественно поражение гениталий, промежности, анальной области, нижних конечностей, ягодиц, «живет» в ганглиях пояснично-крестцового отдела позвоночника. ВПГ-1 может распространяться по зрительному, обонятельному нерву и в дальнейшем проникать в центральную нервную систему. В нервных узлах вирус становится недосягаемым для клеток, отвечающих за защиту организма от агрессоров. Так как вирус способен распространяться из инфицированной клетки в соседние, минуя межклеточное пространство, он избегает контакта с противовирусными антителами. В стадии обострения вирус покидает разрушенную им клетку и переходит в кровь, где становится доступным для фагоцитов. Помимо влияния на нервную систему герпесвирусные инфекции вызывают дисбаланс системы интерферонов, угнетают клеточные и фагоцитарные реакции организма. Есть мнение, что герпес опосредовано оказывает негативное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы, провоцируя образование бляшек и тромбов за счет повреждения сосудистых стенок и выработки большего количества холестерина.

Психоэмоциональное состояние при рецидивах герпеса

Влияние герпеса на нервную систему может быть достаточно интенсивным. При хронической герпетической инфекции вирус длительное время находится в организме, оказывая негативное влияние на иммунные клетки и клетки головного мозга. Психоэмоциональный стресс способствует утяжелению течения вирусной инфекции, и даже развитию психических расстройств, особенно у тех больных, кто к ним предрасположен ii .

Роль иммунитета в возникновения рецидивов ВПГ

Клеточный иммунитет играет важную роль в сценарии развития заболевания. Обострения могут быть связаны со снижением местного иммунитета при операциях, травмах, половых контактах с повреждением слизистой, применении определенных препаратов, интенсивной обработке лица при косметологических омолаживающих процедурах, солнечном ожоге и так далее. Существенную роль в патогенезе герпеса играет дефицит интерферонов, уровень которых может быть снижен в десять-двадцать раз против обычного iii . По результатам исследований в самих очагах герпетических поражений отмечалось снижение производства интерферонов. Аллергики обычно более тяжело переносят инфекцию.

Системное заболевание

В последнее время наблюдается учащение герпес ассоциированных заболеваний. Стоит отметить, что это не только кожный недуг, – герпетическая инфекция – это системное заболевание организма. Радикулиты, связанные с герпетическим поражением нервных структур поясничного и крестцового отделов позвоночника, могут обостряться после простуд и/или переохлаждения. Боль может отдавать в ноги, зону ягодиц, промежности. Вирусная этиология подтверждается тем, что помимо сильных длительных болей в области поясницы, крестца, ягодиц у больных появляются характерные герпетические высыпания. ВПГ может стать одной из причин паралича лицевого нерва, воспаления тройничного нерва. По мнению специалистов переохлаждение активизирует вирус, находящийся в спящем состоянии в ганглиях тройничного нерва. iv

Каким бывает лечение


Небольшое количество Мази аккуратно втирают на область поражения кожи три-четыре раза в сутки Продолжительность терапии от пяти дней до недели. Небольшую полоску геля наносят ватной палочкой или шпателем на предварительно подсушенную пораженную поверхность три-пять раз в день в течение пяти-шести дней. При необходимости курс можно продолжать до прекращения клинических проявлений. Лечение рекомендуется начинать сразу при появлении первых симптомов на коже и слизистых (боль, зуд, покалывание, отек и покраснение кожи). Если заболевание рецидивирующее, то предпочтительнее начинать лечение до появления симптомов или в самом начале (у женщин рецидивы могут быть связаны с менструальным циклом). Пациентам предписан щадящий режим, не рекомендуются водные процедуры. Для облегчения симптомов назначают антигистаминные, жаропонижающее и антисептические препараты для обработки очагов поражения кожи. После перенесенного заболевания можно провести курс дезинтоксикации.

Протоколы лечения Министерства здравоохранения РФ

Применение интерферона альфа отражено в следующих клинических рекомендациях, одобренных, в том числе, Министерством здравоохранения Российской Федерации (протоколах лечения):

– Оказание медицинской помощи детям больным инфекционным мононуклеозом v

– Оказание медицинской помощи детям больным ветряной оспой vi

– Оказание медицинской помощи детям больным цитомегаловирусной инфекцией vii

Николаенко Анастасия Александровна, инфекционист - Рязань

15 декабря 2018 года к дежурному врачу-терапевту городской поликлиники Рязани обратилась женщина 43 лет с жалобами на сильные боли в области спины, беспокоящие её второй день.

Жалобы

Болезненные ощущения в спине отдавали в грудную клетку справа. Также пациентка жаловалась на общую слабость,головную боль и потливость.

Анамнез

Заболела накануне вечером, когда отметила появление болей в области спины и грудной клетки справа жгучего характера. 15 декабря была осмотрена терапевтом: кожные покровы чистые; пальпация грудного отдела позвоночника болезненная; температура тела 36,6°C; катаральных явления нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. ЧСС 78 в минуту. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. Поставлен диагноз "дорсопатия грудного отдела позвоночника". Назначено противовоспалительное лечение, рекомендована консультация невролога, врача-физотерапевта и лфк, явка к участковому врачу. Выдан больничный лист. Вечером 17 декабря пациентка отметила появление пузырьков в подлопаточной области с сильным зудом и болью, температура повысилась до 38,7°C. Утром, обратившись в регистратуру, попала на приём к инфекционисту.

В анамнезе перенесла ветряную оспу в 12 лет. На данный момент в семье все здоровы. Работает инженером на заводе. Две недели назад на ногах перенесла ОРВИ, лечилась самостоятельно. Отмечает переохлаждение пять дней назад по дороге с работы домой.

Обследование

На приёме у инфекциониста жаловалась на слабость, головную боль, повышение температуры тела, высыпания на спине и груди с сильной жгучей болью. Во время осмотра кожные покровы влажные, с пузырьковыми высыпаниями в подлопаточной области справа, переходом на правую молочную железу, отёком и гиперемией (покраснением). Температура тела 37,5°C. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минут. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. ЧСС 88 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

Назначены обследования: ⠀•⠀Развёрнутый общий клинический анализ крови: лейкоцитоз — повышение уровня лейкоцитов до 13,5*10^9/литре; СОЭ 20 мм/ч; лимфоцитоз — повышенный уровень лимфоцитов в крови; гемоглобин 125 г/л. ⠀•⠀Общий анализ мочи: лейкоциты 2-3; белок 0; плоский эпителий 1-2; плотность 1022. ⠀•⠀Анализы на сифилис, антитела к ВИЧ и гепатитам В и С: отрицательные.

Диагноз

Лечение

Назначено медикаментозное лечение: 1. Противовирусное средство "Циклоферон" 0,25 г 10 инъекций внутримышечно через день. 2. Витамины группы В "Комбилипен" 2,0 мл 10 инъекций внутримышечно в течение 10 дней. 3. Обезболивающее "Кеторол" по одной таблетке 2-3 раза в день. 4. Обработка высыпаний раствором фукорцина два раза в день до подсушивания всех высыпаний.

На фоне проводимой терапии после первых трёх инъекций регрессировала большая часть высыпаний, боли уменьшились, температура нормализовалась. После семи инъекций высыпания исчезли полностью, но сохранялись боли по ходу высыпаний, поэтому к лечению был добавлен "Конвалис" по схеме. Данный препарат убрал симптомы нейропатии и дал положительный результат.

Лечение длилось 30 дней до полного клинического выздоровления пациентки. На месте высыпаний осталась пигментация, боли не беспокоили. Общий анализ крови нормализовался.

Заключение

Данный случай показывает, под какими клиническими масками может начинаться такое заболевание, как опоясывающий лишай. Неоспоримую роль в генезе заболевания играют снижение иммунитета на фоне банальной для многих людей простуды и переохлаждения. Заметно повышение заболеваемости в осенне-зимний период. Необходимо проводить грамотную дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.

Постгерпетическая невралгия (ПГН) — это осложнение опоясывающего герпеса, вызванного тем же вирусом, что и ветряная оспа (лат. herpes zoster virus). При этом заболевании поражаются кожа и нервные волокна, что проявляется сильной жгучей болью уже после заживления герпетических пузырей.

Риск возникновения постгерпетической невралгии увеличивается с возрастом; чаще всего этому заболеванию подвержены люди старше 60-ти лет. Данное состояние возникает примерно у 10–20% пациентов, перенесших опоясывающий герпес . Его вылечить нельзя, но лечение постгерпетической невралгии может облегчить симптомы и снять боль. Больше чем у половины пациентов боли проходят сами по себе спустя некоторое время.

Постгерпетическая невралгия

Симптомы постгерпетической невралгии, как правило, ограничиваются той областью кожи, где впервые возникли высыпания — чаще всего они опоясывают туловище или появляются сбоку, впрочем заболевание может поражать и лицо.

Болевые ощущения могут длиться в течение 3-х месяцев и дольше после заживления герпетических пузырьков. Пациенты описывают её, как жгучую, острую, пронзающую или глубокую, она возникает даже при малейшем прикосновении к коже в поражённой области, в том числе и от лёгкого прикосновения одежды (аллодиния). Гораздо реже больные чувствуют зуд и онемение.

Причины постгерпетической невралгии

После того как человек перенёс ветряную оспу, вирус остаётся в организме на всю жизнь. С возрастом иммунная система ослабевает (в частности — от приёма лекарств или химиотерапии) и вирус может активизироваться, в результате чего возникает опоясывающий лишай.

Повреждение нервных окончаний при высыпаниях приводит к возникновению постгерпетической невралгии. Будучи повреждёнными, нервные волокна не могут посылать сигнал от кожи к мозгу так, как они это делают в норме. Вместо этого, ими передаются усиленные сигналы, а пациент чувствует мучительную боль, которая может длиться месяцами или даже годами.

Факторы риска

Если у вас появились признаки опоясывающего лишая, то риск возникновения постгерпетической невралгии значительно усиливается при следующих условиях:

  • возраст старше 50-ти лет;
  • ярко выраженные симптомы опоясывающего лишая, имеются обильные высыпания и интенсивная боль;
  • наличие сопутствующих заболеваний, в том числе сахарного диабета;
  • наличие высыпаний на лице.

Осложнения

При длительном течении заболевания, особенно если оно сопровождается очень сильным болевым синдромом, у пациентов часто возникают следующие осложнения:

За последние десятилетия проблема герпеса значительно обострилась. Сегодня у каждого второго жителя планеты в организме присутствует вирус простого герпеса (ВПГ), хотя многие даже не подозревают об этом.

Одной из форм проявления вируса является герпес на спине. Существует несколько вариантов названий для этого заболевания, например, поясной герпес, опоясывающий лишай, поясничный герпес.

Причины появления

Вызывает данное заболевание герпес-вирус семейства Herpesviridae – Varicella Zoster, который также является причиной возникновения и ветряной оспы. Попадая в организм, он уже на всю оставшуюся жизнь остается в нем. Но если поначалу вирус «дремлет», то при удобном случае, при ослаблении иммунной системы, он проявляет себя во всей своей «красе».

Симптомы, признаки и диагностика

Опоясывающей герпес, прежде всего, характеризуется значительным повышением температуры тела и увеличением лимфоузлов. Возникает также жжение и покалывание, особенно на некоторых участках кожи (в основном – спина, грудь, поясница, живот).

В процессе протекания болезни на пораженных зонах кожи появляются покраснения, через 3-4 дня на них образуются незначительные группы папул (прыщиков). После эти прыщики трансформируются в заполненные жидкостью пузырьки, на которые ни в коем случае нельзя наносить снимающие зуд мази и кремы.

При нарушении целостности подобных высыпаний (например, при расчесывании) на их местах образуются красноватые эрозии. Сыпь односторонняя, имеет довольно четкие очертания. Без лечения на протяжении 6-8 дней везикулы (пузырьки) засыхают, и на их месте образуются корки желто-коричневого цвета.

Весь процесс протекания болезни может занимать от 10 дней до 3-4 недель. Если заболевание беспокоит пациента дольше, значит, существует ряд отягощающих причин.

Нетипичные формы герпеса на спине. Осложнения

Наиболее распространенной формой осложнений после опоясывающего герпеса можно считать постгерпетическую невралгию. Она проявляется в виде болезненных ощущений в местах высыпаний уже после того, как пузырьки и герпетические корки исчезли.

У больных лимфомой часто развивается генерализированная (распространяющаяся по всему телу) форма высыпаний. При этом она осложняется вирусным гепатитом или пневмонией.

Стоит выделить сложные формы опоясывающего герпеса:
- офтальмологический;
- ушной;
- двигательный.

К атипичным формам герпеса на спине относятся:
- абортивная;
- пузырная;
- гемморагическая;
- гангренозная.

Иногда у больных развивается энцефалит как следствие опоясывающего лишая. Лечение данного заболевания должно быть длительным и носить комплексный характер.

При достаточно характерных симптомах поясничного герпеса его диагностика в активной фазе не составляет труда. На латентной стадии его симптоматика схожа с легочным инфарктом, аппендицитом, легочной коликой и некоторыми другими заболеваниями. В таких случаях необходимо сдать анализы.

Лечение герпеса на спине

Прежде всего, необходимо избегать контакта пораженных сыпью участков с одеждой. Это необходимо для того, чтобы избежать травмирования везикул с их последующим гнойничковым инфицированием. По этой же причине следует избегать и контактов с водой.

Процесс лечения герпеса на спине в домашних либо амбулаторных условиях предусматривает использование четырех групп препаратов:
- антисептики и противовирусные препараты (цикловир, валцикловир);
- антиконвульсанты;
- антидепрессанты;
- обезболивающие (ибупрофен, кетопрофен).

Народные средства

Эффективность лечения опоясывающего герпеса можно усилить путем использования достаточно действенных народных средств. Необходимо обязательно локально воздействовать на пораженные сыпью участки.

Мазь от герпеса
1. Измельченный заранее прополис залить горячим медицинским спиртом.
2. Настоять в сухом прохладном месте.
3. Потом на водяной бане необходимо выпарить весь спирт.
4. Выпаренный прополис следует смешать с измельченным воском, сосновой смолой и животным жиром. Процентное соотношение: 40% прополиса, 10% воска, 20% сосновой смолы, 30% животного жира.
5. Смесь необходимо нагревать на маленьком огне до образования однородной массы.
6. После приготовления поставить в холодное место.
7. Наносить на пораженные участки кожи 2-3 раза в день.

Настойки на мяте и календуле
1. Мяту и календулу залить медицинским спиртом (1:2).
2. Настоять сутки в темном месте.
3. Протирать очаги поражения 2-3 раза в день.
Помимо этого, рекомендуется ввести в рацион большое количество фруктов (витаминизация).

Для профилактики опоясывающего лишая следует придерживаться следующих рекомендаций:
- отказ от вредных привычек;
- закаливание организма;
- умеренные физнагрузки;
- правильное полноценное питание;
- ограничение времени пребывания на солнце.

Герпес ни в коем случае не стоит считать безобидным заболеванием. При появлении первых симптомов нужно обращаться к врачу и строго следовать его рекомендациям.

Вирус герпеса третьего типа varicella zoster (VZV) вызывает два клинически обособленных заболевания - ветряную оспу и опоясывающий герпес (Баринский И.Ф. и др., 1986; Haanpaa M., 2001). Оба заболевания, прежде всего, характеризуются везикулярной сыпью. Первичная инфекция манифестирует в форме ветряной оспы (ветрянки), а реактивация латентного VZV обусловливает появление локализованных высыпаний - опоясывающего лишая (Хахалин Н.Н., 2002). Мысль о связи между ветрянкой оспой и опоясывающим лишаем впервые была высказана в 1888 венским врачом Яношом Бокеем (von Bokay J., 1909).

Эпизод ветряной оспы в детстве способствует формированию специфической клеточной и гуморальной иммунной защиты. Считается, что рецидив инфекции у таких пациентов может развиться только на фоне недостаточности иммунной защиты, вследствие снижения активности специфических натуральных киллеров, Т-киллеров и системы интерферонов (Fleming D.M. et al., 2004). После первичной инфекции излюбленным местом персистенции VZV являются ганглий тройничного нерва и спинномозговые ганглии чувствительных корешков грудного отдела спинного мозга, где VZV находится в латентном состоянии. В течение этого времени вирус не размножается и не проявляет патогенных свойств. По-видимому, время латентного состояния вируса определяется уровнем специфических антител к VZV. Снижение их количества ведет к реактивации вируса, вирусной репликации (размножению), что на клиническом уровне и проявляется в виде опоясывающего лишая (Arvin A., 2005). Данный вывод подтверждается высокой корреляцией между вероятностью возникновения опоясывающего лишая у людей пожилого возраста и возрастным ослаблением активности клеточного звена иммунитета (Gilden et al., 2000)., На это также указывают данные, свидетельствующие о более высокой заболеваемости опоясывающим герпесом среди лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Gilson I.H. et al., 1989), однако точные механизмы, лежащие в основе перехода вируса из латентного состояния в активное неизвестны.

В случае реактивации VZV ганглии чувствительных нервов становятся местами репликации вируса, именно в них обнаруживаются наиболее выраженные дегенеративные повреждения нейронов (Zerboni L. et al., 2005; Reichelt M. et al., 2008). В результате развивается ганглионит, сопровождаемый распространением инфекции вниз по нервным аксонам к коже. Каким образом происходит транспортировка вируса в поврежденных аксонах неизвестно. Инфекция также может распространяться центрально, приводя к воспалению оболочек в области передних и задних рогов спинного мозга (Gray F. et al. 1994). Отдельные патолого-анатомические наблюдения также свидетельствуют о наличии воспалительных изменений и в контралатеральных спинномозговых ганглиях (Miller S. E. et al., 1997), отмечается снижение количества нейронов и наличие воспалительных инфильтратов в ганглиях, периферических нервах, и спинномозговых корешках (Gowrishankar K. et al., 2007). В некоторых случаях отмечается выраженные некротические изменения в спинномозговых ганглиях. Большинство изменений в периферическом нерве протекает по типу Валлериановской дегенерации, имеющей место, как в толстых, так и в тонких волокнах. (Denny-Brown et al., 1944).

Доказано, что повреждение нейрональных структур начинается перед появлением кожной сыпи. При этом VZV по ходу чувствительных нервных волокон проникает в кожу, «ускользая» от факторов врожденного и приобретенного иммунитета, что в конечном итоге обусловливает возникновение односторонней везикулярной кожной сыпи, характерной для опоясывающего лишая.

Острая VZV инфекция клинически характеризуется стадией продрома и стадией везикулярных высыпаний (Arvin A., 2005).

Сыпь обычно локализуется в одном или нескольких смежных дерматомах и сопровождается развитием острой невропатической боли. У 50% больных сыпь встречается на туловище, у 20% - на голове, у 15% - на руках, и у 15% - на ногах (Arani R.B. et al., 2001).

Клинический диагноз опоясывающего лишая в типичных случаях достаточно прост. Однако иногда требуется проведение лабораторной диагностики с целью идентификации вируса. Наиболее быстрым и высокочувствительным методом является полимеразная цепная реакция.

В остром периоде болезни или после него возможно развитие осложнений, захватывающих различные системы организма. Наиболее серьезными считаются неврологические осложнения. В структуре неврологических расстройств ведущее место занимает поражение периферической нервной системы. При данном заболевании воспалительный процесс затрагивает региональные, чувствительные ганглии с развитием ганглиолитов. Наличие у больных корешковых болей, парастезий, сегментарных нарушений чувствительности отмечается практически у каждого больного (Stankus S. et al., 2000; Thyregod H. G. et al., 2007). Болевой синдром имеет выраженную вегетативную окраску в виде жгучих, приступообразных, резких болей, усиливающихся в ночное время. В головном мозге при опоясывающем герпесе могут быть обнаружены явления отека, выраженная диффузная инфильтрация подпаутинного пространства, геморрагии в белом веществе, базальных ганглиях (Sissoko D. et al., 1998). Следует заметить, что осложнения со стороны головного и спинного мозга в настоящее время встречаются редко. В случаях развития VZV-инфекции в области тройничного нерва часто наблюдаются осложнения со стороны глаз - кератит, ирит, ретинит, офтальмит. Ранее, при отсутствии специфической противогерпетической терапии, к частым осложнениям VZV-инфекции относились пневмонии, энцефалиты или гепатиты, иногда приводившие к летальному исходу.

Вместе с тем, из всех перечисленных осложнений VZV инфекции самым распространенным считается постгерпетическая невралгия (Dworkin R.H., Portenoy R.K., 1996).

Различают острую герпетическую невралгию (в течение 30 дней после начала заболевания) и постгерпетическую невралгию (Choo P. et al.,1997). К ПГН относят упорные боли в областях, затронутых герпесной инфекцией после заживления кожи (Dworkin R. et al. 2003). Наиболее хорошо установленными факторами риска для ПГН являются пожилой возраст, большая распространенность высыпаний на коже и выраженная боль перед везикулярной сыпью (Desmond R.A. et al., 2002; Fleming D.M. et al., 2004). Все эти факторы находятся во взаимосвязи, поэтому пациенты 50 лет и старше в большинстве случаев испытывают тяжелую, нестерпимую боль и значительные кожные высыпания, что гораздо чаще приводит к развитию ПГН. У пациентов со всеми этими факторами риск развития ПГН превышает 50-75 % (Gnann J., Whitley R. 2002; Jung B.F., 2004). Постгерпетическая невралгия может развиться в любом возрасте, однако для нее характерна прямая корреляция частоты встречаемости и длительности ПГН с возрастом. Более 50% всех пациентов с ПГН - старше 60 лет, 75% больных с указанной патологией приходится на возрастную группу старше 75 лет (Nurmikko T.J., 2001). Половина всех пациентов с ПГН старше 60 лет испытывает постоянную боль более 6 месяцев, в то время как в возрастной группе 30-50 лет ПГН более 6 месяцевь наблюдается у 10% больных (Whitley R. et al. 1996). В США ежегодно регистрируется 100-200 тыс. новых случаев ПГН (Nurmikko T.J., 2001). Однако, истинная распространенность ПГН не известна, не только потому, что эпидемиологические данные недостаточны, но также из-за отсутствия конценсусса по определению ПГН. Некоторые авторы относят к ПГН боли, возникающие в любой период герпесной инфекции, другие считают, что ПГН - это боль, сохраняющаяся спустя 3 месяца после заживления кожи. В первом случае определения ПГН ее распространенность составляет 8%, во втором - 4,5% (Choo P. et al. 1997). Постоянную боль в течение 1 мес после сыпи испытывают до 15% пациентов и около 4% пациентов от общего количества перенесших опоясывающий лишай отмечают сохранение боли в течение года (Lancaster T. et al. 1995).

Классическое проспективное исследование, проведенное Hope-Simpson (1975), продемонстрировало, что из 321 пациента с опоясывающим лишаем 10 % имеют выраженную боль спустя 3 месяца после острой герпетической инфекции, а 4 % - и через 12 месяцев. Подобные результаты были получены и в других проспективных исследованиях (Helgason S. et al. 1996; 2000; Scott F.T. et al., 2006), в которых также было показано, что наибольший риск пролонгации болевого синдрома после перенесенного опоясывающего лишая имеют пациенты в возрасте около 60 лет.

Постгерпетическая невралгия занимает третье место по частоте встречаемости среди различных типов невропатической боли и уступает только болям в нижней части спины и диабетической невропатии (Montero H.J. et al., 2005; Breivik H. et al, 2006; Torrance N. et al., 2006).

Локализация болевого синдрома практически всегда соответствует зоне кожных высыпаний. Интенсивность болевого синдрома как правило высокая. Кроме глубоких ноющих и стреляющих болей очень характерны поверхностные жгучие боли и наличие стимулозависимых болей - динамической гипералгезии и аллодинии (Baron R., 2004).

При клиническом осмотре в зоне болей выявляются нарушения поверхностной чувствительности. Качество боли в острый период опоясывающего лишая и при ПГН различно. Вместе с тем, несмотря на разный выбор дескрипторов из МакГилловского болевого вопросника, пациенты с опоясывающим лишаем и ПГН для описания своих болевых ощущений выбирают похожие по смыслу слова, например, горячая и жгучая боль или пронзающая и простреливающая боль (Bennett M., 2001).

Схожие проявления наблюдаются и при описании вызванной боли пациентами с опоясывающим лишаем и ПГН. И те, и другие отмечают наличие схожих типов гипералгезии и аллодинии (Haanpaa M. et al., 2000; Berry J.D., Rowbotham M.C., 2004).

У большинства пациентов боль, связанная с ПГН, уменьшается в течение первого года. Однако у части больных она может сохраняться годами и даже в течение всей оставшейся жизни, причиняя немалые страдания (Cunningham A.L., Dworkin R.H., 2000). Затяжной, тяжелый характер заболевания с длительным, выраженным болевым синдромом способствует формированию расстройств психики (Dworkin R.H., et al., 1992). У таких пациентов выявляются тревожно-депрессивные расстройства, когнитивные нарушения - снижение активного внимания, памяти, затруднения осмысления происходящего, отмечается некритичность, нетерпеливость, неряшливость, страх боли, неуверенность в завтрашнем дне, отмечается снижение социальной активности (Haythornthwaite J.A. et al., 2003). ПГН оказывает значительное отрицательное влияние на качество жизни и функциональный статус пациентов особенно пожилого возраста (Lydick E. et al., 1995). У пациентов с ПГН отмечается хроническая усталость, снижение массы тела, физической активности, нарушения сна (Morin C.M., Gibson D., Wade J., 1998).

В основе боли, связанной с ПГН, лежат воспалительные изменения или повреждения ганглиев задних корешков спинного мозга и периферических нервов в пораженных зонах тела. Такие боли относят к невропатическим болям, их выделяют в отдельную самостоятельную группу и определяют как боли, возникающие вследствие первичного повреждения соматосенсорной нервной системы (Treede R.D. et al., 2008).

Патофизиологической основой невропатических болевых синдромов являются нарушения генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах, а также механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга (Кукушкин М.Л., Хитров Н.К., 2004; Baron R. 2000).

Лечебная тактика при опоясывающем лишае включает два основных направления: противовирусная терапия и купирование невропатической боли, как в острый период заболевания, так и в стадии постгерпетической невралгии. Результаты нескольких рандомизированных контролируемых испытаний свидетельствуют о том, что раннее начало лечения простого герпеса может предотвратить развитие постгерпетической невралгии или способствовать ее скорейшему разрешению (Исаков В.А. и др., 2004; Helgason S. et al., 1996; Jackson J.L. et al., 1997 ; Volmink J. et al., 1996).

Наиболее широкое применение нашли такие специфические противогерпетические препараты, как ацикловир, фамцикловир и валацикловир, которые, являясь нуклеозидными аналогами, блокируют вирусную репликацию (Романцев М.Г., 1996; Beutner K. et al., 1995; Bruxelle J., 1995). Важно, что противовирусное лечение проявляет наивысшую активность, если назначено в течение 72 ч от начала герпетических высыпаний (Johnson R., 2001; Johnson R., Dworkin R.H., 2003). В ряде исследований доказана высокая эффективность ацикловира в уменьшении тяжести, продолжительности острой герпесной инфекции и профилактике ПГН, особенно при его раннем назначении. Оценка эффективности фамцикловира также продемонстрировала уменьшение времени до разрешения сыпи (Dworkin R.H. et al., 1998). В сравнительном исследовании ацикловира и валацикловира показана эквивалентная эффективность в сокращении продолжительности невропатической ПГН (Beutner K. et al. 1995). В другом клиническом испытании установлена терапевтическая эквивалентность фамцикловира и валацикловира для неосложненного герпеса (Tyring S. et al. 2000). Возможно также сочетанное использование противовирусной терапии и глюкокортикостероидов (Whitley R. et al. 1999). Выявлено, что такая комбинация эффективнее монотерапии противовирусными препаратами, особенно для лечения острой боли и коррекции различных аспектов качества жизни пациентов. Комбинация ацикловир+преднизолон значительно быстрее купирует острую невралгию и возвращает пациента к обычной жизнедеятельности, но существенно не влияет на течение ПГН, то есть она наиболее показана в остром периоде в старших возрастных группах для терапии острого болевого синдрома. Доказано, что хотя преднизолон является иммуносупрессором, его использование не увеличивает частоты развития ПГН и в этом смысле его действие сравнимо с влиянием плацебо, то есть данная комбинация может быть спокойно использована в старших возрастных группах. Для некупируемых тяжелых случаев ПГН некоторые исследователи рекомендуют интратекальное введение метилпреднизолона (Kost R., Straus S., 1996).

В настоящее время в США делается акцент на профилактику герпетической инфекции. С 1995 г. в США проводится всеобщая вакцинация от ветряной оспы, особенно пожилых лиц, и с 1999 г. отмечается резкое снижение заболеваемости (Hambleton S., Gershon A., 2005; Oxman M.N. et al., 2005).

При постгерпетической невралгии препаратами с доказанной эффективностью (класс А - терапия первой линии) являются: пластины с 5% лидокаином, габапентин, прегабалин, трициклические антидепрессанты, трамадол (Attal et al., 2006).

На сегодняшний день эффективность применения пластин с 5% лидокаином (Версатис, Grunenthal Gmbh) убедительно доказана при лечении ПГН. Так, в нескольких рандомизированных клинических исследованиях установлено, что применение пластин с 5% лидокаином статистически достоверно более значимо облегчает проявления болевого синдрома у пациентов с постгерпетической невралгией по сравнению с плацебо (Rowbotham M.C., 1996; Galer B.S., 1999, 2002). На основании полученных данных FDA одобрило применение данного препарата в качестве стартовой терапии у пациентов с постгерпетической невралгией. (Richard L. et al., 2004)

Версатис - это топический анальгетик, который действует непосредственно там, где болит. Он выпускается в виде мягких пластин размером 10х14 см, которые наклеиваются на неповрежденную кожу без признаков воспаления. Медленно высвобождающийся из пластины лидокаин создает более или менее значительную концентрацию лишь в поверхностных слоях кожи, где проходят тонкие волокна, обеспечивающие болевую и температурную чувствительность (Gammaitoni AR, Davis MW. 2002.). Лидокаин лишь в незначительной степени проникает в более глубокие слои кожи, где проходят кровеносные сосуды, поэтому его попадание в системный кровоток сведено к минимуму. У пациентов, использовавших пластины Версатис, не наблюдалось никаких известных системных эффектов лидокаина (влияние на деятельность ЦНС и сердечно-сосудистой системы). Таким образом, важнейшим преимуществом пластин Версатис служит отсутствие системного действия, что гарантирует безопасность лечения. Практически полное отсутствие системного эффекта позволяет назначать Версатис совместно с любыми другими препаратами для лечения нейропатической боли.

Механизм лечебного эффекта препарата Версатис не ограничивается только действием высвобождающегося из них лидокаина. Важное значение имеет также то, что пластина выполняет роль механического барьера, препятствуя раздражению участка кожи с измененной чувствительностью (аллодиния), а также оказывает не него легкое охлаждающее действие (Galer BS, Gammaitoni AR, Oleka N et al., 2004)

Пластины Версатис рекомендуется прикреплять на 12 ч в течение суток, затем следует 12-часовой перерыв. Обезболивающий эффект часто начинается в течение 30 мин после прикрепления пластины, но может проявляться и позже, нарастает в течение 4 ч и затем поддерживается в течение длительного времени, пока пластина прикреплена к коже. Более того, он может сохраняться и после ее удаления.

Для объективной оценки эффективности каждого из препаратов при лечении ПГН используется показатель NNT (number needed to treat - количество больных, которых нужно пролечить, чтобы получить у одного 50% снижение боли). Чем ниже NNT, тем более эффективен препарат при данной патологии. NNT для пластин с 5% лидокаином при лечении пациентов с ПГН составляет 2,0; для амитриптилина - 2,6; габапентина - 4,4; прегабалина - 4,6 (Wu C.L., Raja S.N., 2008); для трамадола - 3,9 (Kalso E., 2006).

Кроме того, в клинической практике очень важен показатель NNH (number needed to harm - число пациентов, которых необходимо пролечить данным препаратом, чтобы получить развитие 1 случая неблагоприятной побочной реакции, приводящей к отмене препарата). Он показывает, насколько безопасен данный препарат при его использовании. Величина NNH для трамадола, рассчитанная по результатам нескольких клинических исследований, составила 9.0, для ТЦА 14.7, для габапентина 26.1. Рассчитать показатель NNH для пластин с 5% лидокаином не представляется возможным в связи благоприятным профилем безопасности препарата, сравнимым с плацебо.

Таким образом, оценка препарата Версатис с позиций доказательной медицины делает его препаратом выбора при лечении постгерпетической невралгии, что подтверждено в соответствующих рекомендациях.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Читайте также: