Буллезные высыпания во рту при

Обновлено: 26.04.2024

ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава РФ, 107076, Москва, Россия

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

РМАПО Минздрава России, Москва, Россия

Диагностика буллезных дерматозов с поражением слизистой оболочки рта

Журнал: Стоматология. 2015;94(4): 49‑52

ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава РФ, 107076, Москва, Россия

Буллезные дерматозы, при которых поражается слизистая оболочка рта (СОР), в большинстве случаев являются аутоиммунными заболеваниями. Наиболее распространенные заболевания этой группы — вульгарная пузырчатка, буллезный пемфигоид, плоский лишай. На ранних стадиях пузырных дерматозов, особенно при изолированном поражении СОР, диагноз не всегда удается поставить своевременно; требуется междисциплинарный подход к дифференциальной диагностике.

ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава РФ, 107076, Москва, Россия

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

РМАПО Минздрава России, Москва, Россия

При буллезных дерматозах изолированное поражение полости рта встречается в 60—90% случаев. Диагноз при первичном обращении за медицинской помощью больным с пузырными дерматозами ставится лишь в 9—30% случаев [4, 9].

На ранних стадиях развития заболевания при изолированном поражении слизистой оболочки рта (СОР) особую сложность представляет дифференциальная диагностика вульгарной пузырчатки, буллезного пемфигоида и плоского лишая (ПЛ), которая проводится с учетом клинических, патоморфологических, иммунологических признаков.

Вульгарная пузырчатка (пемфигус) — тяжелое аутоиммунное буллезное заболевание, характеризующееся нарушением межклеточных контактов в супрабазальных слоях эпидермиса, обусловленным продукцией IgG к белкам межклеточной адгезии, приводящим к акантолизу и образованию пузырей и эрозий на коже и (или) слизистых оболочках [6, 9, 11]. Пузырчаткой чаще болеют женщины трудоспособного возраста (40—60 лет).

Основной мишенью аутоантител являются структурные элементы десмосом на клеточной поверхности кератиноцитов: десмоглеины 1-го типа (молекулярная масса антигена — 160 kD), десмоглеины 3-го типа (молекулярная масса — 130 kD), а также десмоколлины, адгезирующие молекулы кадгеринового типа — трансмембранные гликопротеины с внеклеточным доменом — и другие белки [10].

При вульгарной пузырчатке в 67—85% случаев первые признаки заболевания отмечаются на слизистых оболочках. Поражения СОР длительное время (до нескольких лет от начала заболевания) остаются основным симптомом [4, 12].

Больных беспокоят резкая болезненность в местах высыпаний, затруднения при жевании и глотании, выраженная саливация, глубокие трещины в углах рта, препятствующие его открыванию [17].

Клиническая картина вульгарной пузырчатки характеризуется образованием пузырей размером от 1—2 мм до 10 см и более с тонкой покрышкой, прозрачным или мутным содержимым, овальной, грушевидной или неправильной формы на видимо неизмененных слизистых оболочках зева, щек (преимущественно в ретромолярной области), боковой поверхности языка, твердого и мягкого неба, подъязычной области, гортани, глотки, пищевода. Пузыри, быстро вскрываясь, образуют легкокровоточащие эрозии розовато-желтоватого цвета с блестящей влажной поверхностью, покрытые легко снимающимся фибринозным налетом, окаймленные обрывками эпителия (остатки покрышки пузыря) [5, 17] (рис. 1,). В некоторых случаях эрозии быстро увеличиваются в размерах, поражая обширные поверхности СОР. Преобладание эрозий над пузырными элементами на СОР приводит к трудностям в диагностике пузырчатки. Характерна медленная эпителизация эрозий даже при адекватной глюкокортикостероидной терапии [7].

Рис. 1. Клинические и морфологические признаки вульгарной пузырчатки. а — эрозии на слизистой оболочке рта у больного М. с вульгарной пузырчаткой; б — патоморфологическая картина в биоптате, взятом со слизистой оболочки рта: акантоз эпителия, надбазальный пузырь, акантолитические клетки в полости пузыря; в — реакция прямой иммунофлюоресценции (конфокальная лазерная сканирующая микроскопия ×1000). Фиксация IgG в межклеточных промежутках эпидермиса у больной вульгарной пузырчаткой.

Симптомы Никольского, Асбо-Хансена у больных пузырчаткой — положительные. При цитологическом методе диагностики в мазках-отпечатках со дна эрозий обнаруживаются акантолитические клетки.

Характерными признаками при патоморфологическом исследовании биоптатов, полученных из очага поражения на СОР, являются супрабазальные щели и пузыри (в некоторых случаях — в нижних отделах шиповидного слоя эпидермиса), в полости которых присутствуют нити фибрина и акантолитические клетки округлой формы с эозинофильной цитоплазмой и крупным гиперхромным ядром, которые могут располагаться изолированно или в виде небольших скоплений. В полости пузыря возможно наличие единичных эозинофильных лейкоцитов [16] (см. рис. 1, б). Биопсия неповрежденного пузыря СОР крайне затруднительна вследствие высокой ранимости покрышек пузырей.

«Золотым стандартом» в диагностике пузырчатки для выявления фиксированных иммуноглобулинов в слизистых оболочках и коже является иммунофлюоресцентный метод. Однако при постановке прямой реакции иммунофлюоресценции (РИФ) обнаружение фиксированных IgG в межклеточной субстанции СОР не всегда информативно, так как отмечается свечение и в нормальном эпителии десен [10].

Диагностическое значение имеют результаты РИФ, получаемые при исследовании биоптатов видимо непораженной кожи. При вульгарной пузырчатке фиксированный иммуноглобулин IgG (реже — IgA, IgM и компоненты комплемента) выявляются в коже уже на ранних стадиях заболевания и локализуются в межклеточных промежутках шиповидного слоя эпидермиса (см. рис. 1, в). В отдельных случаях отложение иммуноглобулинов и компонентов комплемента наблюдается не только в межклеточном пространстве эпидермиса, что характерно для вульгарной пузырчатки, но и в зоне дермоэпидермального соединения, что осложняет дифференциальную диагностику пемфигуса и пемфигоида [3, 13].

Методом иммуноферментного анализа (серологический метод диагностики) выявляют циркулирующие антитела к десмоглеинам 1-го и 3-го типов. При вульгарной пузырчатке с изолированным поражением СОР определяются антитела к десмоглеину 3-го типа, тогда как при наличии высыпаний на слизистых оболочках и коже обнаруживаются антитела к десмоглеину как 1-го типа, так и 3-го. Уровень аутоантител к десмоглеинам статистически значимо коррелирует со степенью тяжести заболевания [12].

Буллезный пемфигоид — приобретенный аутоиммунный субэпидермальный пузырный дерматоз доброкачественного течения, характеризующийся отложением IgG к трансмембранным гликопротеинам десмосом вдоль базальной мембраны и чаще встречающийся у пожилых больных (60—70 лет) [11, 12].

При буллезном пемфигоиде образуются антитела к белкам базальной мембраны: гликопротеину внутренней пластинки полудесмосомы BP230 (BPAG1; молекулярная масса — 230 kD) и трансмембранному гемидесмосомальному гликопротеину BP180 (BPAG2; молекулярная масса — 180 kD [13].

Изолированное поражение СОР при буллезном пемфигоиде встречается в 10—20% случаев. Больных беспокоит зуд при появлении высыпаний.

Для клинической картины буллезного пемфигоида характерны пузыри на слизистых оболочках щек и десен, а также твердого неба, редко — глотки, гортани, размерами от нескольких миллиметров до 5—10 см в диаметре и больше, с толстой покрышкой, серозным или серозно-геморрагическим содержимым на гиперемированном фоне, сохраняющиеся в течение нескольких дней [11].

При вскрытии пузырей образуются болезненные эрозии с четкими границами без тенденции к периферическому росту, легкокровоточащие, без фибринозного налета, покрытые серозными или серозно-геморрагическими корками, сравнительно быстро эпителизирующиеся с образованием пигментации [9] (рис. 2, а,).

Рис. 2. Клинические и морфологические признаки буллезного пемфигоида. а, б — эрозии на слизистой оболочке рта у больного К. с буллезным пемфигоидом; в — патоморфологическая картина при буллезном пемфигиде; г — реакция прямой иммунофлюоресценции (конфокальная лазерная сканирующая микроскопия ×1000). Фиксация IgG вдоль базальной мембраны у больного буллезным пемфигоидом.

Симптом Никольского на видимо неизмененной коже — отрицательный, однако при потягивании за обрывки покрышки пузыря определяется симптом перифокальной отслойки на расстоянии более 2—3 мм. Симтом Асбо-Хансена — положительный.

У больных пемфигоидом при цитологическом методе диагностики в мазках-отпечатках, полученных со дна свежих пузырей, обнаруживается большое количество эозинофилов (>20—30%), акантолитические клетки отсутствуют [11].

При патоморфологическом исследовании биоптатов определяется субэпидермальная полость или пузырь. В большинстве случаев полость пузыря и подлежащие участки дермы содержат многочисленные эозинофильные лейкоциты, лимфоциты и примесь нейтрофильных лейкоцитов. Межклеточный отек с проникновением эозинофильных лейкоцитов в эпидермис (эозинофильный спонгиоз) может наблюдаться в эпидермисе по периферии полости [14] (см. рис. 2, б).

При непрямой РИФ выявляется линейное отложение IgG вдоль базальной мембраны (см. рис. 2, в). РИФ выявляет циркулирующие IgG к белкам базальной мембраны в 65—90% случаев [10].

На ранних стадиях развития при изолированном поражении СОР дифференциальная диагностика вульгарной пузырчатки и буллезного пемфигоида представляет особую сложность (табл. 1).

Таблица 1. Диагностические признаки вульгарной пузырчатки и буллезного пемфигоида

ПЛ — хроническое аутоиммунное, опосредованное Т-клетками, в том числе CD4 + и CD8 + , заболевание кожи и слизистых оболочек, отличающееся полиморфизмом высыпаний. ПЛ встречается в любом возрасте, чаще — у женщин 30—60 лет [2, 7, 8].

В развитии воспалительного процесса в эпителии СОР при ПЛ важную роль играют как Т-хелперы, так и Т-киллеры. Однако непосредственно в эпителиальный пласт проникают только CD8 + Т-клетки; CD4 + Т-лимфоциты и В-клетки в эпителии отсутствуют. Обнаружение большой фракции CD4 + -лимфоцитов в инфильтратах подтверждает роль Т-хелперных клеток в формировании местной иммунной реакции. Вместе с тем только CD8 + Т-клетки оказывают непосредственное разрушающее действием на эпителиоциты [1]. При разных формах ПЛ СОР отмечается поликлональная активация В-клеток — увеличение уровня в сыворотке IgG, IgM, IgA. В то же время происходит снижение уровня IgE [7].

Поражение СОР при ПЛ (изолированное или в сочетании с поражением кожи) встречается в 60—80% случаев. Больных беспокоят болезненность при приеме пищи, жжение.

Клиническая картина ПЛ многообразна и характеризуется множеством форм: типичная (кератотические узелки образуют сетку на слизистой); экссудативно-гиперемическая; эрозивно-язвенная; буллезная и атипичная. Наиболее часто при ПЛ поражена слизистая оболочка щек, языка, ретромолярное пространство, меньше — десна, дно полости рта, твердое небо [15].

Тяжелое течение заболевания отмечается при эрозивно-язвенной (встречается в 23% случаев) и буллезной формах П.Л. При эрозивно-язвенной форме появляются эрозии (реже — язвы) полигональной формы, покрытые фибринозным налетом, склонные к слиянию, вокруг которых на гиперемированном и отечном основании располагаются типичные папулезные высыпания (рис. 3, а,). Буллезная форма характеризуется появлением наряду с типичными папулезными высыпаниями на СОР пузырьков и пузырей размерами от 2—3 мм до 1—1,5 см в диаметре, с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, с толстой покрышкой, сохраняющихся до 2 сут. Пузыри формируются только в пределах папулезных элементов и лишь при генерализованном процессе могут возникать и на видимо неизмененной коже. При вскрытии пузырей образуются эрозии, покрытые фибринозным налетом, геморрагическими или серозно-геморрагическими корками (геморрагическая форма ПЛ). Дно эрозий легко кровоточит [11, 14] (см. рис. 3, б).

Рис. 3. Клинические и морфологические признаки плоского лишая. а — эрозивно-язвенная форма плоского лишая; б — буллезная форма плоского лишая; в — патоморфологическая картина при плоском лишае. Электронограмма. Шиповатая клетка с признаками активации лизосомального аппарата. Крупные лизосомы (Л) и формирование на базе лизосомы лизофагосомы (ЛФ). Вымывание матрикса митохондрии (М). Десмосомы (Д) эпителиальных клеток; г — электроннограмма. Группа мегамитохондрий с атипическими мембранными структурами; д — реакция непрямой иммунофлюоресценции, окрашивание на CD45. Массивная лимфоидная инфильтрация слизистой оболочки рта при плоском лишае. Диапедез лимфоцитов, множество дендритных клеток в эпителии; е — патологическая экспрессия молекулы CD29 на эпителиальных клетках слизистой оболочки рта при плоском лишае.

Разные формы ПЛ могут трансформироваться одна в другую [1, 8, 15]. На слизистой оболочке щек и красной кайме губ в редких случаях ПЛ может озлокачествляться [11, 14].

Важное диагностическое значение при ПЛ имеют изоморфная реакция Кебнера (появление новых элементов на месте раздражения СОР под действием экзогенных факторов); тусклое белое свечение пораженного участка в лучах Вуда.

В мазках-отпечатках обнаруживают разрушенные, безъядерные эпителиальные клетки или клетки с эксцентрично расположенными ядрами, обилие кокковой флоры.

Патоморфологическими признаками ПЛ являются: субэпидермальные полости, гипер- и паракератоз; гипергранулез; лимфоцитарный инфильтрат; вакуольная дегенерация в шиповидном слое; акантоз, неравномерная гиперплазия эпителия; периваскулиты; фрагменты малых слюнных желез, окруженные инфильтратом круглоклеточного типа [1, 16] (см. рис. 3, в).

Главной особенностью строения эпителиального покрова СОР при ПЛ, по данным Е.В. Ивановой (2003), является появление апоптозных телец и гигантских митохондрий в базальном и шиповидных слоях (см. рис. 3, г). Типичные морфологические признаки — проникновение в базальный слой эпидермиса лимфоцитов и выраженная реакция в нем дендритных клеток (см. рис. 3, д). В участках поражения при ПЛ на клетках СОР наблюдается снижение экспрессии молекул CD 29 в клетках базального слоя [1] (см. рис. 3, е).

При исследовании методом прямой иммунофлюоресценции на границе между эпидермисом и дермой выявляют обильные скопления фибрина, в тельцах Сиватта — IgM, реже — IgA, IgG и компонент комплемента [11] (табл. 2).

Таблица 2. Дифференциальная диагностика вульгарной пузырчатки и ПЛ

Врачи разных специальностей испытывают трудности в дифференциальной диагностике буллезных дерматозов при изолированном поражении СОР. Диагностические ошибки приводят к отсрочке терапии больных с тяжелыми дерматозами: вульгарной пузырчаткой, буллезным пемфигоидом, ПЛ и другими.

Основными моментами, препятствующими своевременному установлению диагноза, являются:

— многообразие заболеваний, при которых патологические изменения (элементы) локализуются на СОР, и сходство их клинических проявлений;

— быстрые изменения клинической картины под воздействием экзогенных и эндогенных факторов;

— преимущественно хроническое рецидивирующее течение заболеваний.

В повседневной практической деятельности врачи зачастую ставят диагноз пузырных дерматозов только на основании результатов клинических и (или) цитологических исследований, что часто приводит к диагностическим ошибкам. Ни один из современных клинических и лабораторных методов диагностики не позволяет с абсолютной достоверностью поставить диагноз, в связи с чем для своевременной постановки диагноза и назначения адекватной терапии целесообразны тщательное обследование больного врачами смежных специальностей и использование совокупности данных клинического, морфологического, иммунологического тестирования в качестве дифференциально-диагностических критериев.

Таким образом, при изолированном поражении СОР при буллезных заболеваниях актуально применение междисциплинарного подхода, что может помочь распознать и диагностировать ранние проявления этих заболеваний.

Аллергический стоматит - это воспалительные изменения слизистой оболочки ротовой полости, обусловленные развитием иммунопатологических реакций (гиперчувствительности, гиперергии). Проявлениями аллергического стоматита служат отек, гиперемия, кровоточивость, язвочки и эрозии слизистой оболочки, жжение во рту, боль при приеме пищи, гиперсаливация, иногда ухудшение общего состояния. Обследование пациента с аллергическим стоматитом включает сбор аллергологического анамнеза, выявление причины аллергической реакции, осмотр полости рта, проведение провокационных, элиминационных проб, кожных тестов, исследование слюны и др. Лечение аллергического стоматита предполагает исключение контакта с аллергеном, прием антигистаминных средств, медикаментозную обработку слизистой.

МКБ-10

Общие сведения

Аллергический стоматит – патологический симптокомплекс, возникающий в полости рта при микробной, контактной, лекарственной аллергии либо служащий местным проявлением инфекционных, кожных, аутоиммунных и других заболеваний. Аллергические поражения полости рта могут протекать в форме стоматита, папиллита, глоссита, гингивита, пареита, палатинита, хейлита. Среди названных клинических форм аллергический стоматит встречается наиболее часто. Рассмотрение проблем, связанных с аллергическим стоматитом, требует междисциплинарного взаимодействия специалистов в области стоматологии, аллергологии и иммунологии, дерматологии, ревматологии и др.

Причины

Возникновение аллергического стоматита может быть связано с проникновением аллергена в организм либо непосредственным контактом со слизистой оболочкой ротовой полости. В первом случае аллергический стоматит будет служить проявлением системной реакции (на пыльцу, медикаменты, плесень, пищевые продукты и т. д.); во втором – местной реакции на раздражающие факторы, непосредственно контактирующие со слизистой (зубную пасту, зубные протезы, лекарственные пастилки для рассасывания, ополаскиватели для полости рта и пр.).

Развитие контактного аллергического стоматита чаще всего связано с повышенной чувствительностью к материалам, используемым в стоматологии: препаратами для аппликационной анестезии, металлическим пломбам, брекетам, ортодонтическим пластинкам, коронкам, акриловым или металлическим зубным протезам. В акриловых протезах аллергическими факторами, как правило, выступают остаточные мономеры, в редких случаях – красители.

При использовании металлических зубных протезов может развиваться аллергия на сплавы, содержащие хром, никель, золото, палладий, платину и др. Кроме этого, определенную роль в патогенезе возникновении аллергического стоматита играет кариес, хронический тонзиллит, а также скапливающиеся в протезном ложе болезнетворные микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, которые раздражают слизистую.

Факторы риска

Контактный аллергический стоматит чаще наблюдается у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями ЖКТ (гастритом, холециститом, панкреатитом, колитом, дисбактериозом, гельминтозами и др.), эндокринной патологией (сахарным диабетом, гипертиреозом, климактерическими расстройствами и пр.). Это объясняется тем, что органические и функциональные нарушения при данных заболеваниях изменяют реактивность организма, вызывают сенсибилизацию к контактным аллергенам.

Развитию тяжелых форм стоматита способствуют другие аллергические заболевания: лекарственная болезнь, пищевая аллергия, риниты, крапивница, экзема, отек Квинке, астматический бронхит, бронхиальная астма и др. Аллергический стоматит не всегда протекает изолированно; иногда он входит в структуру системных заболеваний – васкулитов, геморрагического диатеза, многоформной экссудативной эритемы, системной красной волчанки, склеродермии, болезни Бехчета, синдрома Лайелла, синдрома Рейтера, синдрома Стивенса-Джонсона и др.

Классификация

В зависимости от характера клинических проявлений различают катаральный, катарально-геморрагический, буллезный, эрозивный, язвенно-некротический аллергический стоматит. С точки зрения этиологии и патогенеза аллергические стоматиты включают:

медикаментозные;
контактные (в т. ч. протезные);
токсико-аллергические;
аутоиммунные дерматостоматиты;
хронический рецидивирующий афтозный стоматит и другие формы.

С учетом скорости развития симптомов выделяют аллергические реакции немедленного и замедленного типов: в первом случае аллергический стоматит, как правило, протекает в форме ангионевротического отека Квинке. Если реализуется аллергическая реакция замедленного типа, симптомы аллергического стоматита чаще всего обнаруживаются через несколько дней после воздействия аллергена. Иногда аллергический стоматит на зубные протезы развивается спустя 5-10 лет их использования, т. е. после длительного периода бессимптомной сенсибилизации.

Симптомы аллергического стоматита

Проявления аллергического стоматита зависят от формы заболевания. Так, для катарального и катарально-геморрагического аллергического стоматита характерны ксеростомия (сухость во рту), жжение, зуд, нарушение вкусовой чувствительности (кислый вкус, металлический привкус), дискомфорт и болезненность при приеме пищи. При объективном осмотре определяется гиперемированная и отечная слизистая полости рта, «лакированный» язык; при катарально-геморрагической форме на фоне гиперемии выделяются петехиальные кровоизлияния и отмечается кровоточивость слизистой.

Буллезный аллергический стоматит протекает с образованием в полости рта везикул различного диаметра с прозрачным содержимым. Обычно после вскрытия пузырей аллергический стоматит переходит в эрозивную форму с формированием на слизистой оболочке эрозий, покрытых фибринозным налетом. Появление язвочек сопровождается резким усилением локальной болезненности, особенно проявляющейся при разговоре и приеме пищи. При слиянии отдельных дефектов на слизистой могут образовываться обширные эрозивные поверхности. Возможно ухудшение общего самочувствия: потеря аппетита, слабость, повышение температуры тела.

Наиболее тяжелой по своим проявлениям является язвенно-некротическая форма аллергического стоматита. При этом определяется резкая гиперемия слизистой с множественными язвочками, покрытыми грязновато-серым фибринозным налетом, и очагами некроза. Язвенно-некротический аллергический стоматит протекает на фоне выраженной боли при приеме пищи, гиперсаливации, высокой температуры, головной боли, подчелюстного лимфаденита.

Общие симптомы при аллергическом стоматите могут включать функциональные нарушения со стороны нервной системы: бессонницу, раздражительность, канцерофобию, эмоциональную лабильность.

Диагностика

Обследование пациента с аллергическим стоматитом проводится стоматологом с привлечением в случае необходимости смежных специалистов: аллерголога-иммунолога, дерматолога, ревматолога, эндокринолога, гастроэнтеролога и др. При этом важное значение имеет сбор и анализ аллергологического анамнеза и выявление потенциального аллергена.

Осмотр. При визуальной оценке полости рта врач отмечает увлажненность слизистой, ее цвет, наличие и характер дефектов, тип слюны. В процессе стоматологического осмотра обращается внимание на наличие в полости рта зубных протезов, пломб, ортодонтических аппаратов; их состав и сроки ношения, изменение цвета металлических протезов и т. п.
Исследование слюны. Химико-спектральный анализ слюны и определение рН позволяют произвести качественную и количественную оценку содержания микроэлементов и оценить происходящие электрохимические процессы. Дополнительные исследования при аллергическом стоматите могут включать биохимический анализ слюны с определением активности ферментов, определение болевой чувствительности слизистой оболочки, гигиеническую оценку протезов, соскоб со слизистой на Candida albicans и др.
Аллергологическое тестирование. Аллергологическое обследование предполагает проведение пробы с экспозицией (временное удаление протеза с оценкой реакции), провокационную пробу (возвращение протеза на место с оценкой реакции), кожные аллергические пробы, исследование иммунограммы.

Дифференциальную диагностику аллергического стоматита необходимо проводить с гиповитаминозами В и С, герпетическим стоматитом, кандидамикозом, поражениями слизистой при лейкозе, СПИДе.

Лечение аллергического стоматита

Лечебные мероприятия при аллергическом стоматите будут зависеть от причины, повлекшей развитие заболевания. Основополагающим принципом терапии аллергических заболеваний служит исключение контакта с аллергеном: соблюдение диеты, отмена лекарственного препарата, отказ от ношения зубного протеза, смена ополаскивателя или зубной пасты и т. п.

Медикаментозная терапия аллергического стоматита обычно предусматривает назначение антигистаминных препаратов, витаминов группы В, С, РР, фолиевой кислоты. Производится местная обработка слизистой оболочки полости рта антисептиками, обезболивающими препаратами, ферментами, кортикостероидными препаратами, заживляющими средствами (облепиховым маслом и др.).

Пациентам, у которых аллергический стоматит возник как осложнение стоматологического лечения, в дальнейшем необходима консультация стоматолога-терапевта, стоматолога-ортопеда, ортодонта; проведение смены пломб или коронок, замены брекет-системы, базиса протеза и пр.

Прогноз и профилактика

Своевременная диагностика аллергического стоматита позволяет преодолеть заболевание на ранней стадии; сроки терапии катарального и катарально-язвенного стоматита обычно не превышают 2 недели. В более тяжелых и запущенных случаях, может потребоваться длительное лечение аллергического стоматита.

Профилактические меры предусматривают хороший гигиенический уход за ротовой полостью, своевременное лечение кариеса и заболеваний десен. Необходимо регулярное профилактическое посещение стоматолога для удаления зубных отложений, корректировки протезов, их своевременной замены. Важное значение в профилактике аллергического стоматита играет индивидуальный подход к лечению и протезированию зубов, использование гипоаллергенных материалов.

2. Аллергические заболевания с проявлениями в полости рта у детей и подростков. Роль врача-стоматолога в комплексном лечении/ Т.Н. Терехова, Т.Г. Белая, Л.В. Козловская. – 2007.

Буллезный пемфигоид – хроническое аутоиммунное заболевание кожи, поражающее в основном лиц старшего возраста. Его симптомы сходны с таковыми при пузырчатке и сводятся к образованию напряженных пузырей на кожных покровах рук, ног, а также живота; распределение патологических очагов, как правило, симметричное. Диагностика буллезного пемфигоида производится при помощи осмотра пациента, гистологического изучения тканей кожи на пораженных участках, иммунологических исследований. Лечение заболевания включает в себя иммуносупрессивную и цитотоксическую терапию с использованием глюкокортикостероидных и цитостатических средств.

МКБ-10

Общие сведения

Буллезный пемфигоид (парапемфигус, старческий герпетиформный дерматит) – хроническое рецидивирующее заболевание аутоиммунного характера, характеризующееся поражением субэпидермальных слоев кожи с развитием напряженных пузырей и других патологических изменений. В отличие от обыкновенной пузырчатки, при данном заболевании не происходит акантолиза, а формирование пузырей в эпидермисе является вторичным процессом. Впервые на это обратил внимание в 1953 году Левер, который и выделил буллезный пемфигоид в отдельную нозологическую единицу – до этого термином «пемфигус» объединяли все типы пузырчатой сыпи. Патологии подвержены в основном лица старше 60 лет, но в дерматологии описано около 100 случаев, когда буллезный пемфигоид развивался в детском или подростковом возрасте. Такие формы заболевания получили название инфантильного и подросткового буллезного пемфигоида соответственно.

Также имеются указания на взаимосвязь между этим буллезным дерматозом и некоторыми онкологическими заболеваниями, что позволяет рассматривать его как паранеопластический процесс. Описаны больные с этой патологией, развивающейся на фоне рака желудка, легких, мочевого пузыря. В некоторых случаях буллезный пемфигоид может быть спровоцирован приемом лекарственных средств (фуросемид, йодид калия, амоксициллин), травмой кожи. Встречаемость заболевания составляет около 1-13 случаев на 1 миллион населения, среди больных преобладают мужчины пожилого возраста. Риск развития буллезного пемфигоида очень сильно повышается с возрастом – подсчитано, что вероятность заболеть этой патологией в 90 лет более чем в 300 раз выше, нежели в 60.

Причины буллезного пемфигоида

Этиология буллезного пемфигоида в настоящий момент остается предметом научной дискуссии, исследования в этой области помогли сформировать несколько основных гипотез, объясняющих причины данного состояния. Наиболее широко распространено мнение, что это аутоиммунное заболевание развивается из-за наличия определенных мутаций, изменяющих главный комплекс гистосовместимости. Это отчасти подтверждается тем, что среди больных буллезным пемфигоидом повышено количество лиц, имеющих в качестве аллели второго класса ГКГС DQB1 0301. Однако на сегодняшний день не выявлено мутаций или других генетических нарушений, которые бы можно было однозначно связать с этим кожным заболеванием.

Патогенез буллезного пемфигоида изучен несколько лучше этиологии, что позволяет достоверно утверждать об аутоиммунной природе данного состояния. Основным объектом для атаки иммунной системой являются два белка эпидермиса – один из них, БП180, является трансмембранным протеином и ассоциируется в настоящий момент с коллагеном 17-го типа. Второй антиген, участвующий в развитии буллезного пемфигоида, БП230, располагается внутри цитоплазмы клеток эпидермиса и, предположительно, относится к группе плакинов. Эти оба белка являются связанными по своей функции – они участвуют в формировании полудесмосом и поддерживают упорядоченную структуру многослойного эпителия.

У всех больных буллезным пемфигоидом в плазме крови обнаруживаются антитела класса G, которые обладают способностью связываться аутоантигенами БП180 и БП230. Их появление связано с развитием в организме аутореактивных Т-лимфоцитов против вышеуказанных белков клеток эпителия. Т-лимфоциты отвечают за клеточный иммунный ответ, попутно активируя В-лимфоциты, производящие антитела. Связывание Т-лимфоцитов и антител с собственными белками кожи и слизистых оболочек активирует систему комплемента, что привлекает в патологический очаг другие иммунокомпетентные клетки, главным образом нейтрофилы и эозинофилы. У некоторых больных буллезным пемфигоидом выявлено значительное участие лаброцитов (тучных клеток) в патогенезе заболевания.

Первоначально поражаются полудесмосомы в базальном слое эпидермиса, между отростками клеток возникают многочисленные вакуоли. Их слияние между собой приводит к образованию субэпидермального пузыря, наполненного экссудатом, сверху он прикрывается неизмененным эпидермисом, у которого сохранены межклеточные связи. Однако затем он подвергается некрозу, а регенерация базального слоя приводит к покрытию дна пузыря слоем новообразованных клеток, и очаг становиться внутриэпидермальным. Таким образом, на этом этапе развития буллезного пемфигоида, он наиболее сильно напоминает обыкновенную пузырчатку, за тем исключением, что развитие пузырей произошло не по причине акантолиза, а разрушения межклеточных мостиков только в базальном слое с его последующей регенерацией.

Воспалительные процессы при буллезном пемфигоиде неодинаково выражены у разных больных, однако признаки хотя бы минимальной инфильтрации кожи лимфоцитами, нейтрофилами и эозинофилами присутствует всегда. Очаги могут располагаться периваскулярно в случае незначительного воспаления и заполнять всю толщу кожи при выраженных воспалительных процессах, иногда сопровождающих буллезный пемфигоид.

Симптомы буллезного пемфигоида

В большинстве случаев первые проявления заболевания возникают у лиц старше 60-ти лет. Первоначально, до образования пузырьков (предпузырьковая стадия), симптомы буллезного пемфигоида выражены слабо и довольно неспецифичны – больные жалуются на зуд различной интенсивности, локализующийся на коже рук и ног или нижней части живота. Иногда может наблюдаться покраснение кожи, незначительные эритематозные высыпания. Со временем на пораженных участках формируются напряженные пузыри, имеющие полусферическую форму и диаметр 1-3 сантиметра. Примерно в трети случаев буллезного пемфигоида формируются эрозии на слизистых оболочках полости рта и влагалища. «Крышка» пузырей, состоящая из эпидермиса, достаточно прочная, поэтому эти образования обладают определенной травмоустойчивостью. Содержимое пузырей при буллезном пемфигоиде имеет серозный характер, но в некоторых случаях может изменяться на геморрагическое или даже гнойное.

При вскрытии пузырей на поверхности кожи остаются эрозии красного цвета с нежной и влажной поверхностью. Восстановление эпидермиса над ними происходит достаточно быстро, следы после заживления малозначительны. Помимо пузырей при буллезном пемфигоиде часто развиваются уртикарные высыпания разных размеров и интенсивности. Из других симптомов, кроме кожного зуда и высыпаний, у больных могут наблюдаться лихорадка, потеря аппетита, похудание. Особенно часто такие проявления возникают у ослабленных и истощенных лиц, при этом буллезный пемфигоид может даже стать причиной летального исхода. Заболевание имеет длительное и хроническое течение, симптомы и кожные проявления могут ослабевать и снова активизироваться со временем. До разработки эффективных методов лечения буллезного пемфигоида было выяснено, что в 15-30% случаев может наступить самопроизвольное выздоровление.

Диагностика буллезного пемфигоида

Определение такого заболевания, как буллезный пемфигоид производится на основании данных осмотра врачом-дерматологом, иммунологических исследований и гистологического изучения тканей патологических очагов. При осмотре, в зависимости от этапа развития патологии, могут наблюдаться эритематозная сыпь, сформировавшиеся пузыри, расположенные симметрично, уртикарные высыпания различной интенсивности, заживающие эрозии, иногда покрытые коркой. Общий анализ крови примерно в половине случаев буллезного пемфигоида показывает умеренную эозинофилию, иногда лейкоцитоз. Также в периферической крови при помощи реакции иммунопреципитации можно обнаружить IgG, обладающие способностью связываться с антигенами БП180 и БП230.

Гистологические исследования при буллезном пемфигоиде включают в себя простую световую микроскопию и иммунофлуоресцентную микроскопию. При осмотре под микроскопом на различных стадиях формирования пузырей можно обнаружить эпидермальную щель, затем субэпидермальный пузырь, который превращается во внутриэпидермальный. Дерма под патологическим очагом резко отечна, лейкоцитарная инфильтрация, состоящая в основном из лимфоцитов, эозинофилов и нейтрофилов, может быть выражена по-разному. Иммунофлуоресцентная микроскопия выявляет скопление иммуноглобулинов класса G и фракций комплемента (чаще всего С3) вдоль базальной мембраны эпидермиса. При буллезном пемфигоиде эти молекулы преимущественно сконцентрированы с наружной стороны базальной мембраны. Дифференциальную диагностику следует проводить с обыкновенной пузырчаткой, многоформной экссудативной эритемой и буллезным эпидермолизом.

Лечение буллезного пемфигоида

Препаратами первой линии, используемыми для лечения буллезного пемфигоида, являются глюкокортикостероиды – преднизолон, метилпреднизолон и другие. Лечение длительное, терапию начинают с высоких дозировок стероидов, постепенно понижая дозу на протяжении 6-9-ти месяцев. Учитывая, что многие больные буллезным пемфигоидом представляют собой лица преклонного возраста, проводить полноценную терапию глюкокортикостероидами не представляется возможным из-за значительных побочных эффектов. Нередко в такой ситуации лечение производят сочетанием уменьшенной дозы стероидов внутрь и местным применением мазей на их основе.

Неплохие результаты имеет терапия буллезного пемфигоида иммуносупрессивными средствами – например, циклоспорином. Аналогично применяют цитостатические средства – метотрексат, циклофосфамид. Значительно ускорить выздоровление и повысить эффективность терапии при буллезном пемфигоиде может плазмаферез с двойной фильтрацией. Наружно, помимо мазей с глюкокортикостероидами, используют антисептики (например, анилиновые красители) для профилактики осложнений типа вторичной инфекции. Однако в любом случае лечение этого заболевания очень длительное и занимает не менее полутора лет, и даже при этом у 15-20% больных затем возникают рецидивы.

Прогноз и профилактика буллезного пемфигоида

Прогноз классического буллезного пемфигоида в большинстве случаев неопределенный. Это объясняется тем, что заболевание имеет хронический и труднопрогнозируемый характер, а большинство больных – пожилые лица, часто имеющие другие сопутствующие патологии. Ранние высокие оценки смертности от буллезного пемфигоида (от 10 до 40%%) ныне считаются несколько некорректными, поскольку при подсчете не учитывался возраст, наличие иных заболеваний и иные факторы. Детские и подростковые формы этой патологии в большинстве случаев успешно излечиваются. Лицам, страдающим от буллезного пемфигоида или успешно прошедшим лечение, следует избегать воздействия на кожу травмирующих факторов – УФО, высоких или низких температур, механических травм. Это может спровоцировать развитие рецидива заболевания.

Буллёзный дерматит — это воспалительное поражение кожи с образованием на ней заполненных жидкостью пузырей. Чаще всего буллёзный дерматит возникает в результате контакта кожи с каким-либо агрессивным фактором внешней среды. Однако он может быть симптомом других дерматологических заболеваний, следствием метаболических и эндокринных нарушений или проявлением генетических аномалий. В диагностике буллёзного дерматита имеет большое значение определение воздействующего на кожу внешнего фактора, выявление сопутствующей патологии, лабораторная диагностики и биопсия.

Общие сведения

При буллёзном дерматите пузыри располагаются под эпидермисом (субэпидермально) или непосредственно в нем (интраэпидермально). Субэпидермальная локализация пузырей характерна для буллёзного пемфигоида, буллёзной формы системной красной волчанки, буллёзного эпидермолиза. Интраэпидермальные пузыри появляются при буллёзной эритродермии, болезни Хейли-Хейли. При размере более 5 мм пузыри называют буллами, менее 5 мм — везикулами.

Причины

К внешним факторам, вызывающим контактный буллёзный дерматит относится воздействие солнечных лучей и искусственных источников ультрафиолетового излучения, низких и высоких температур, агрессивных химических веществ (скипидар, урсол, краска для волос и т. п.), некоторых растений и лекарственных средств. При этом буллезный дерматит бывает обусловлен прямым воздействием фактора (простой контактный дерматит) или спровоцированной им аллергической реакцией (аллергический контактный дерматит).

Буллёзный дерматит может быть проявлением инфекционных заболеваний: герпес, буллёзная дерматофития, импетиго; воспалительных дерматозов: пузырчатка, буллёзная системная красная волчанка, буллёзный пемфигоид; метаболических нарушений: порфирия, пеллагра, диабетический буллёз, энтеропатический акродерматит; генетических аномалий: врожденная буллёзная эритродермия, болезнь Хейли-Хейли, буллёзный эпидермолиз.

Симптомы буллёзного дерматита

Буллёзный дерматит от воздействия низкой температуры — это отморожения. Они характеризуются первоначальным спазмом сосудов. Затем сосуды расширяются и на коже возникает покраснение, сопровождающееся чувством жжения и боли. Присоединяется отечность и появляются вялые пузыри с серозным или кровянистым содержимым. Эрозии, образующиеся после вскрытия пузырей, при заживлении покрываются корочками. Воздействие на кожу высокой температуры вызывает ожоги. Их клиническая картина сходна с отморожениями, но пузыри образуются сразу же после воздействия. Буллёзный дерматит возникает при отморожении или ожоге II степени.

Солнечный буллёзный дерматит развивается в течение нескольких часов после слишком длительного пребывания под прямыми лучами солнца. После покраснения кожи на ней образуются пузыри разного размера. При солнечном дерматите отмечается зуд, болезненность и жжение, возможно повышение температуры и нарушение общего самочувствия. После заживления эрозий на коже остаются участки гиперпигментации.

Буллёзный дерматит от химических факторов, возникая на участке кожи, контактировавшем с химическим веществом, может затем принимать генерализованный характер. Так, при контакте с урсолом излюбленное расположение пузырей при генерализации — это лицо и шея. Возникающий отек может захватывать веки с полным закрытием глазной щели.

Метаболический буллёзный дерматит развивается на фоне существующих эндокринных заболеваний или обменных нарушений. Диабетический буллёз возникает при сахарном диабете любого типа. При нем напряженные пузыри находятся на дистальных отделах ног или рук. Энтеропатический акродерматит связан с недостатком цинка и характеризуется локализацией пузырей на дистальных отделах конечностей, во рту, на губах и вокруг глаз.

Наследственный буллёзный дерматит обычно развивается сразу после рождения. Для буллёзного эпидермолиза характерно самопроизвольное внезапное появление пузырей и их образование в местах незначительного травмирования кожи. Болезнь Хейли-Хейли имеет клиническую картину пузырчатки, но передается наследственным путем.

Диагностика

В первую очередь проводится оценка клинической картины буллёзного дерматита. Имеет значение расположение пузырей, их характер, размер, количество и стадии развития, симметричность поражения, вовлечение слизистых оболочек.

В диагностике буллёзного дерматита контактной природы большое внимание уделяют выявлению провоцирующего фактора. При подозрении инфекционной природы пузырьков проводят бактериоскопию и посев содержащейся в них жидкости.

Одним из информативных методов диагностики буллёзного дерматита является биопсия с последующим гистологическим изучением. В качестве биопсийного материала берут свежий неповрежденный пузырь, немного захватывая расположенную вокруг него кожу. Для подтверждения аллергической природы дерматита в дополнение к гистологическом исследованию проводят реакции прямой и непрямой иммунофлуоресценции (РИФ).

Диагностику наследственных буллёзных дерматитов проводят с применением электронно-микроскопического исследования. При подозрении на порфирию исследуют мочу на наличие порфиринов, при подозрении на энтеропатический акродерматит в крови определяют концентрацию цинка.

Лечение буллёзного дерматита

В лечении контактного буллёзного дерматита основное — это устранение провоцирующего фактора. Если дерматит является проявлением или осложнением других заболеваний, то в первую очередь проводят лечение основного заболевания. При наследственных формах буллёзного дерматита проводится симптоматическое лечение.

Местно могут применяться кортикостероидные и антибактериальные мази, противовоспалительные смеси, средства способствующие заживлению эрозий, остающихся после пузырей. При необходимости производят вскрытие пузырей с тщательным соблюдением условий стерильности.

Буллёзный пемфигоид – хроническое аутоиммунное заболевание, встречающееся в основном у пожилых людей, для которого характерно образование напряжённых субэпидермальных пузырей в результате эпидермолиза.

Синонимы

pemphigoidum bullosum, пемфигоид, неакантолитическая пузырчатка, парапемфигус.

Эпидемиология

Возраст: дети от 2 до 17 лет, чаще − пожилые люди (старше 50 лет). Пол: мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Анамнез

Заболевание начинается, как правило, постепенно (реже – остро) с высыпания напряжённых пузырей на фоне нормальной или гиперемированной кожи, примерно у трети больных пузыри появляются на слизистой оболочке полости рта. В некоторых случаях буллёзный пемфигоид начинается с ограниченных или распространенных эритем, напоминающих многоформную экссудативную эритему, а в дальнейшем присоединяются пузыри. Характерным признаком таких эритем является их периферический рост и слияние друг с другом с одновременным разрешением и гиперпигментацией центральной части. Заболевание протекает хронически с периодами обострений и ремиссий. В отличие от пузырчатки буллёзный пемфигоид имеет доброкачественное течение, если только не связан с опухолями внутренних органов.

Течение

постепенное, реже острое, начало с последующим хроническим рецидивирующим течением, возможен летальный исход (при паранеопластическом варианте заболевания). При адекватной терапии выздоровление наступает через 2,5–6 лет, реже через 10 лет и более.

Этиология

Предрасполагающие факторы

Жалобы

На умеренный дневной зуд кожи, жжение в местах высыпаний, образование болезненных эрозий после вскрытия пузырей, мокнутие эрозивных поверхностей. При поражении слизистой оболочки полости рта – на болезненные эрозии, затрудняющие прием пищи и глотание (дисфагия), имеет место гиперсаливация (повышенное слюноотделение). Возможно, похудание из-за высыпаний во рту или наличия сопутствующей опухоли внутренних органов.

Дерматологический статус

процесс поражения кожи носит распространенный или реже – локализованный характер, высыпания располагаются беспорядочно, иногда с мишеневидной группировкой элементов сыпи или сливаются.

Элементы сыпи на коже

напряжённые пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, округлой формы, как правило, более 1 см в диаметре, располагающиеся на фоне гиперемированной или неизменной кожи. Симптом Никольского (характеризуется отслойкой эпидермиса с образованием эрозии при трении пальцем здоровой кожи вблизи пузырей) – отрицательный. Краевой симптом Никольского (определяется при потягивании за обрывки покрышки пузыря в виде отслойки эпидермиса) – резко положительный (отслойку эпидермиса удаётся получить на 1-2 см). Симптом Асбо-Хансена (увеличение пузыря по площади при надавливании на него пальцем) – положительный. Симптом груши (свисание пузыря, по форме напоминающее грушу, под тяжестью его содержимого при вертикальном положении тела) – отрицательный. Симптом периферического роста эрозий – отрицательный. Пузыри вскрываются с образованием эрозий или подсыхают с образованием корок;
корки медово-жёлтого или бурого цвета, по их отторжении образуются эрозии;
болезненные эрозии, как правило, более 1см в диаметре, располагающиеся на фоне воспаленной или неизменной кожи. Симптом периферического роста эрозий – отрицательный. Эрозии быстро и бесследно эпителизируются;
воспалительные пятна, напоминающие мишень (округлой формы, имеющие в центре синюшную окраску с розовым или красным ободком по периферии), размерами около 2 см в диаметре, имеющие тенденцию к периферическому росту и слиянию с одновременным разрешением и гиперпигментацией в центральной части, иногда в центре пятен формируются пузыри;
иногда встречаются волдыри красного цвета размерами от 1см и более, существующие более суток, бесследно исчезающие или трансформирующиеся в пузыри;

Элементы сыпи на слизистых

пузыри, часто до 1см в диаметре, с напряженной покрышкой и серозным или серозно-геморрагическим содержимым на фоне неизменной или воспалённой слизистой. Симптом Асбо-Хансена (характеризуется увеличением площади пузыря при надавливании на его покрышку) − положительный (иногда интерпретация данного симптома для слизистых представляется в виде возможности перекатить пальцем пузырь с одной стороны слизистой полости рта на другую без вскрытия покрышки пузыря). Пузыри впоследствии вскрываются с образованием болезненных эрозий, имеющих выраженную тенденцию к заживлению;
болезненные эрозии на месте вскрывшихся пузырей размерами около 1 см в диаметре, расположенные на фоне неизменной или воспалённой слизистой, часто кровоточат. Эрозии разрешаются без рубцевания.

Придатки кожи

Локализация

На коже: грудь, живот (передне-боковые поверхности), поясница, подмышечные впадины, предплечья, лучезапястные суставы, тыл кистей, паховая область, промежность, передне-внутренняя поверхность бедер, голени (иногда поражаются изолированно), голеностопные суставы, тыл стоп. На слизистых: полость рта (десны, щеки, твёрдое и мягкое небо), редко -заднепроходный канал, влагалище.

Дифференциальный диагноз

Пузырчатка, буллёзная токсикодермия, полиморфная экссудативная эритема, герпетиформный дерматит (Дюринга).

Сопутствующие заболевания

колит (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), опухоли внутренних органов (рак желудка, легкого, простаты, молочной железы), диффузные болезни соединительной ткани (красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия), артриты, эозинофилия периферической крови; На фоне приёма глюкокортикостероидов могут развиться: лейкопения, кахексия, язвенная болезнь желудка и/или 12-ой кишки, остеопороз, артериальная гипертензия, синдром Кушинга, сахарный диабет, психоз, пиодермия, сепсис.

Диагноз

Основывается на сочетании клинической картины, подтвержденной результатами гистологического и иммунофлюоресцентного исследований.

Патогенез

У пациентов с буллёзным пемфигоидом определяют наличие аутоантител IgG к гликопротеинам молекулярной массой 230 кДа (антиген буллёного пемфигоида 1) и 180 кДа (антиген буллёного пемфигоида 2). Антиген буллёного пемфигоида 1 − гликопротеин из семейста плакинов, расположенный на внутренней поверхности полудесмосом базальных кератиноцитов, тогда как антиген буллёного пемфигоида 2 − трансмембранный гликопротеин, соединяющий полудесмосомы через lamina lucida c lamina densa базальной мембраны. Взаимодействие аутоантител с поверхностными антигенами кератиноцитов базального слоя и светлой пластинки (lamina lucida) базальной мембраны приводит к активации комплемента и привлечению эозинофилов и нейтрофилов, высвобождающих свои протеолитические ферменты. В результате этого процесса образуются субэпидермальные пузыри.

Материал подготовил: Раводин Роман Анатольевич, дерматовенеролог, дерматоонколог, дерматокосметолог. Доктор медицинских наук, доцент

Читайте также: