Болят плечи как будто синяк

Обновлено: 24.04.2024

Боль в плече – это специфические неприятные ощущения, которые свидетельствуют о наличии патологического процесса в кости и окружающих мягких тканях. В ряде случаев боли вызываются заболеваниями и повреждениями шейного отдела позвоночника, нервных стволов верхней конечности или отдаленных органов. По своим характеристикам боль варьируется от тупой, неинтенсивной, кратковременной до острой, сильной, постоянной. Часто отмечается связь с движениями. Диагностика осуществляется на основании опроса, данных осмотра, результатов рентгенографии, КТ, УЗИ и других исследований. До уточнения диагноза показан покой, иногда возможен прием анальгетиков.

Причины боли в плече

Травматические повреждения

Чаще всего в клинической практике травматологов встречаются ушибы плеча. Травмы возникают при падении или ударе, проявляются умеренной болью в момент повреждения, уменьшающейся с течением времени. Возможен отек (обычно – незначительный), кровоподтеки. Функция конечности сохранена, степень ограничения движений зависит от тяжести ушиба.

Гематомы мягких тканей плеча выявляются редко, обычно формируются у людей с излишним весом или большой мышечной массой. Причиной является прямой удар, сдавление области повреждения. Вначале симптоматика как при ушибе. Затем боль не стихает, а усиливается, становится давящей, распирающей. Отек распространяется на окружающие ткани. В центре зоны повреждения ткани сначала плотные, напряженные, потом появляется флюктуация.

Разрыв сухожилия бицепса формируется при резком напряжении мышцы, может быть полным или частичным. Сопровождается резкой острой болью, иногда – треском или хрустом, изменением контуров двуглавой мышцы (западением в верхней и выпячиванием в нижней части плеча или наоборот). Боль усиливается при попытке поднять или согнуть руку, развернуть кисть ладонью кверху. Пальпация болезненна, сила мышцы существенно снижена.

Перелом диафиза плеча развивается при ударе, падении, выкручивании руки, проявляется взрывной невыносимой болью. Затем боль немного утихает, но остается очень интенсивной, резко усиливается при попытках активных и пассивных движений, поэтому пациент придерживает больную руку здоровой. Плечо отечное, деформированное, определяются патологическая подвижность, крепитация.

Воспалительные заболевания

Миозиты бицепса и трицепса развиваются после значительной нагрузки на фоне детренированности, при постоянном перенапряжении, инфекционных и паразитарных болезнях, интоксикациях, некоторых аутоиммунных патологиях. Проявляются разлитой ноющей болью по передней или задней поверхности плеча. Отмечается усиление боли при ощупывании, напряжении пораженной мышцы. Мышца уплотнена, иногда выявляются незначительный отек, локальная гипертермия.

При манифестации тендинита двуглавой мышцы плеча боль обычно неинтенсивная, появляется только при пальпации верхних отделов плеча (особенно – зоны межбугорковой борозды), сгибании предплечья, вращении кистью. Перегрузки и дополнительная травматизация провоцируют усугубление симптоматики, развитие острого плечелопаточного периартрита.

Плечелопаточный периартрит характеризуется внезапным усилением болевого синдрома. Боль охватывает плечевой сустав, начинает отдавать в шею и предплечье, лишает сна. Болезненные ощущения настолько интенсивные, что пациент избегает любых движений, придерживает руку, прижимая ее к груди. Возможны общая слабость, субфебрилитет.

Гнойные поражения мягких тканей

К гнойным поражениям кожи плеча относятся глубокие пиодермии – фурункулы и карбункулы. Проявляются локальной болью, которая быстро усиливается, становится резкой, дергающей, пульсирующей, распирающей, лишающей ночного сна. В зоне поражения выявляется плотный очаг багровой окраски, в последующем образуется ограниченная полость с гнойным содержимым. После вскрытия очага боль быстро уменьшается, формируется постепенно заживающая язвочка.

Абсцесс мягких тканей возникает при распространении инфекции из очага пиодермии, раны, ссадины, иногда образуется в результате лимфогенного или гематогенного проникновения микроорганизмов из отдаленных гнойных очагов. Проявляется быстро усиливающейся болью, отеком, гиперемией, общей гипертермией. В течение нескольких дней боль становится крайне интенсивной, пульсирующей, дергающей, беспокоит по ночам. На плече формируется плотное, резко болезненное образование, затем появляется очаг флюктуации.

Постинъекционный абсцесс чаще развивается у детей, что обусловлено проведением прививок, но может выявляться и у взрослых, получавших внутримышечные инъекции в плечо. Начало образования очага нередко проходит незамеченным из-за физиологической местной реакции на введение препарата. В отличие от нормальной реакции боль при абсцессе не ноющая, а распирающая, не уменьшается, а усиливается, сопровождается нарастанием отека, местной гипертермии. При образовании гнойного очага клиника, как при обычном абсцессе.

Флегмона плеча развивается по тем же причинам, что и абсцесс, но не ограничена капсулой, а распространяется по всему сегменту. Характеризуется разлитой нарастающей болью. Боль давящая, распирающая, пульсирующая, дергающая, на протяжении нескольких дней достигает степени непереносимой, усиливается при любых движениях. Пальпация резко болезненна. Отмечаются выраженный распространенный отек, багровая окраска конечности, лихорадка, слабость, разбитость, тяжелая интоксикация.

При рожистом воспалении появлению боли предшествует яркая общая симптоматика – лихорадка, интоксикация, иногда судороги и бред. Через несколько часов либо на следующий день в области плеча появляется умеренная болезненность, зуд, ощущение распирания, отек, эритема. Из-за вовлечения лимфоузлов боль может распространяться в подмышечную область. Дальнейшее течение зависит от формы патологии. Возможно осложнение рожи флегмоной или абсцессом с развитием соответствующих симптомов.

Гнойные поражения костей

Периостит плечевой кости выявляется после травм (ушибов, переломов). Патологический очаг чаще формируется по наружной или внутренней поверхности плеча, в зонах, где кость находится ближе к коже. При асептическом периостите боли умеренные, при гнойном – интенсивные, дергающие, сочетаются с лихорадкой, значительным отеком, гиперемией. При серозном процессе боли распирающие, иногда сопровождаются деформацией сегмента из-за образования «мешка» с большим количеством жидкости.

Плечо – излюбленная локализация очага гематогенного остеомиелита у детей. Вначале отмечается резкое повышение температуры, слабость, интоксикация, ознобы. На второй день присоединяются очень интенсивные дергающие, сверлящие, распирающие боли. Болевой синдром настолько выраженный, что движения конечностью становятся невозможными. Чтобы избежать взрывов боли, пациент замирает в постели.

Реже гематогенный остеомиелит плеча протекает со смазанной клинической картиной. Аналогичная, но менее выраженная симптоматика наблюдается и при других формах остеомиелита плеча – послеоперационном, посттравматическом. Проявления возникают на фоне открытого перелома, в период заживления послеоперационной раны. Боли нарастают медленнее, чем при гематогенном остеомиелите, не достигают такой интенсивности.

Дегенеративные заболевания

Дегенеративные поражения сухожильно-связочного аппарата плеча обычно развиваются в исходе острых воспалительных процессов. При хронизации тендинита формируется тендиноз двуглавой мышцы, периостита – плечелопаточный периартроз. Острые боли в верхней трети плеча становятся умеренными, ломящими, тянущими. При резких движениях возможна кратковременная простреливающая боль. Со временем возникает ограничение движений. Иногда в толще сухожилий прощупываются кальцинаты.

У детей в плечевой кости могут формироваться костные кисты. Солитарная киста обычно выявляется у мальчиков, проявляется неинтенсивными кратковременными болями в верхней части плеча. Боли сохраняются в течение длительного времени, но из-за незначительной выраженности симптома пациенты редко обращаются за помощью и попадают в поле зрения врачей только после образования патологического перелома.

У девочек обнаруживаются аневризмальные костные кисты с более яркой симптоматикой. Сильные распирающие боли в плече появляются после травмы, сопровождаются отеком, расширением подкожных вен. Движения ограничиваются. Болевой синдром сохраняется несколько месяцев, затем постепенно уменьшается и исчезает. В период восстановления возможны патологические переломы.

Онкологические патологии

Наиболее распространенными доброкачественными опухолями плечевой кости являются остеома и остеохондрома, реже встречаются хондрома и остеоид-остеома. Боли неясные, нечеткие, незначительной интенсивности (за исключением остеоид-остеомы), без существенного прогрессирования, иногда беспокоят несколько лет. Быстрый рост, сдавление нервных стволов провоцируют усиление болевого синдрома. При остеоид-остеоме боли резкие, что способствует ее раннему выявлению.

Среди злокачественных неоплазий плеча превалирует остеогенная саркома. Боль сначала тупая, нелокализованная, быстро проходящая. Быстро нарастает, становится постоянной, изматывающей. Одновременно возникают пастозность тканей, расширение локальных вен, контрактуры, присоединяется общая симптоматика. На поздних стадиях боли невыносимые, временное облегчение приносят только наркотические анальгетики.

Неврологические причины

Боль в плече нередко провоцируется сдавлением нервных стволов при травмах и заболеваниях позвоночника, надплечья, плечевого сустава. Возможные неврологические причины болей в плече:

шейный остеохондроз;
межпозвонковая грыжа;
нестабильный компрессионный перелом шейных позвонков;
подвывих 1 шейного позвонка;
шейный радикулит;
скаленус-синдром;
плечевой плексит.

Характерными особенностями болей неврологического генеза являются стреляющий или жгучий характер, распространение по шее, надплечью, предплечью, частое сочетание с нарушениями чувствительности. При некоторых патологиях из-за одновременного сдавления сосудов возникают трофические расстройства.

Болезни других органов

Иногда боли в плече становятся следствием заболеваний внутренних органов, лимфатических и кровеносных сосудов, прорастания нервных стволов злокачественными опухолями. Болевой синдром может возникать при следующих патологиях:

Болезни сердечно-сосудистой системы: стабильная и нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда.
Нарушения лимфотока: постмастэктомический синдром, лимфедема.
Аутоиммунные поражения: болезнь Такаясу.
Злокачественные новообразования: рак Панкоста.

При патологиях сердца боли иррадиируют в левое плечо. При болезни Такаясу вовлекаются обе руки, болезненность сочетается со слабостью конечностей, нарушениями кровообращения, но симптомы нередко ярче выражены слева. При раке Панкоста боли имеют неврологический характер, дополняются парестезиями, мышечной слабостью.

Диагностика

При травматических повреждениях, дегенеративных и воспалительных заболеваниях, гнойных поражениях кости обследование проводит травматолог-ортопед. При других патологиях требуется осмотр хирурга, невролога, иных специалистов. План обследования включает:

Опрос. Врач выясняет, что беспокоит больного, когда впервые появились симптомы болезни, как в последующем менялась клиническая картина. Уточняет связь болей с физической нагрузкой, другими факторами.
Объективное обследование. Включает осмотр, пальпацию конечности. Иногда требуется проведение специальных измерений. Оценивается внешний вид плеча, выявляются изменения кожи, деформации, признаки воспаления, нарушения чувствительности, ограничения движений.
Рентгенография плечевой кости. Является обязательным исследованием при большинстве патологий плеча. Обнаруживает костные и хрящевые опухоли, переломы, очаги остеомиелита, периостита, участки разрежения костной ткани при кистах.
КТ кости. Информативна для оценки состояния твердых структур. Назначается для уточнения данных, полученных в ходе рентгенологического исследования. Позволяет точно определить локализацию, размеры, структуру патологического очага, составить план лечения.
Ультразвуковое исследование. Выявляет патологию мягких тканей: участки воспаления и дегенерации, известковые включения. Применяется для изучения состояния лимфатических узлов, кровеносных и лимфатических сосудов, нервных стволов.
МРТ мягких тканей. Детализирует информацию, полученную при проведении сонографии и рентгенографии. Выполняется для послойного изучения зоны поражения, создания трехмерного изображения, определения тактики хирургических вмешательств.
ПЭТ-КТ. Используется для диагностики новообразований, воспалительных, дегенеративных патологий. Выявляет изменения на ранней доклинической стадии.
ОФЭКТ. Производится для обнаружения опухолей, уточнения состояния сегмента при осложненных травматических повреждениях, воспалительных заболеваниях, дегенеративных процессах.
Лабораторные анализы. Определяют признаки воспаления, специфические маркеры инфаркта миокарда, аутоиммунных патологий. Осуществляются для оценки общего состояния организма при онкологических процессах, системных патологиях.

При неврологических причинах болей показан осмотр невролога, могут быть назначены рентгенография позвоночника, электрофизиологические методики. Подозрение на рак Панкоста является показанием для рентгенографии ОГК и позвоночного столба. При инфаркте миокарда, стенокардии выполняют ЭКГ, при лимфедеме проводят исследования лимфатической системы.

Лечение

Помощь до постановки диагноза

Руке нужно обеспечить покой с помощью косыночной повязки. При переломе необходимо наложить шину от надплечья до кисти, дать пострадавшему обезболивающее средство. Для уменьшения отека к плечу можно приложить завернутый в полотенце пакет со льдом либо грелку с холодной водой. Самостоятельно вправлять отломки категорически противопоказано, это может привести к дополнительной травматизации мягких тканей, повреждению нерва.

При симптомах дегенеративных или воспалительных заболеваний помогают гели и мази с обезболивающим и противовоспалительным эффектом. Любой гнойный процесс является поводом для немедленного обращения к врачу, самолечение в подобных случаях неэффективно, может стать причиной ухудшения состояния и распространения инфекции.

Консервативная терапия

Переломы плечевой кости в подавляющем большинстве случаев лечатся хирургически, на начальном этапе возможно наложение скелетного вытяжения для удержания отломков в правильном положении, предупреждения осложнений. Скелетное вытяжение с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой в качестве основного метода лечения используют при сочетанной травме, наличии противопоказаний к проведению операции.

Консервативные методики в сочетании с ограничением двигательной активности показаны при воспалительно-дегенеративных поражениях сухожилий и связок, включают:

Ортопедические изделия. Обычно рекомендуются для снижения нагрузки на конечность в период физической активности.
НПВС. Применяются в таблетках, в виде местных средств – гелей и мазей. Уменьшают выраженность болевого синдрома, оказывают противовоспалительное действие.
Блокады с глюкокортикоидами. Проводятся при упорном болевом синдроме, устойчивом к иным консервативным методам лечения.
Физиотерапия. УВЧ, электрофорез, лазеротерапия и другие методики обеспечивают уменьшение боли, отека и воспаления, улучшение местного кровообращения, активизацию локальных обменных процессов.

Перечисленные способы дополняют массажем, лечебной физкультурой, тейпированием, мануальной терапией. Больных направляют на санаторно-курортное лечение. При гнойных процессах назначают антибиотикотерапию, физиолечение.

Хирургические вмешательства

Операции на плече выполняются при травмах, гнойных поражениях, опухолевых процессах. В зависимости от характера патологии производятся:

При травмах: остеосинтез плечевой кости; сшивание сухожилия бицепса, дренирование посттравматической гематомы.
При гнойных заболеваниях: вскрытие и дренирование очага, секвестрэктомия при остеомиелите.
При новообразованиях: удаление опухоли, краевая или сегментарная резекция кости, экзартикуляция плеча, межлопаточно-грудная ампутация.

В послеоперационном периоде проводятся комплексные реабилитационные мероприятия, включающие ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры. При неоплазиях пациентам по показаниям назначаются химиотерапия, лучевая терапия.

Когда боли в плечевом суставе настолько сильны, что руки не могут комфортно двигаться, нужно срочно начать лечение. Но к кому идти в первую очередь?

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Даже слабая боль в руке приносит дискомфорт и беспокойство. А если болит ведущая рука — неприятностей ещё больше. Когда боли в плечевом суставе настолько сильны, что руки не могут комфортно двигаться, нужно срочно начать лечение. Но к кому идти и что проверять в первую очередь? Давайте обо всём по порядку.

Почему может болеть плечо?

Основные факторы, которые провоцируют дискомфорт в плече, это:

Недолеченные травмы сустава. Повреждённое сухожилие или хрящ продолжает испытывать нагрузку, что ведёт к ещё большим разрушениям ткани;
Долгая тяжёлая нагрузка на одну сторону. Из-за постоянного напряжения может начаться воспаление в сухожилии;
Неправильная осанка. Искривляется позвоночник, могут деформироваться позвонки и соединение плеча, в запущенных случаях начинаются воспаления нервных волокон;
Малоподвижный образ жизни. Ухудшается кровообращение вокруг сустава, что может привести к разрушениям входящим в него хрящей.

Из-за них неприятные ощущения могут появиться даже у здорового человека. Однако, боль могут вызвать не только механические повреждения, но и инфекции, воспаления и опухоли. Боль в плечевых суставах часто свидетельствует о следующих заболеваниях:

Остеохондроз шейного отдела	Из-за патологически изменённого позвоночника пережимаются и нарушают свою работу нервы
Артрит	Воспаление само по себе приносит боль, а в случае сустава ещё и ограничивает подвижность
Артроз	Из-за разрушения хряща нарушается строение сустава, что приводит к воспалениям и боли при движении
Тендинит	Патологическое состояние, при котором воспаляются сухожилия и другие мягкотканные структуры, окружающие плечевой сустав
Капсулит	На воспалённый участок суставной капсулы идёт постоянное воздействие сухожилий и костей
Неврит плечевого нерва	Воспаление в нерве вызывает острую боль и нарушает чувствительность руки
Бурсит	Воспаления вокруг сустава вызывают неприятные ощущения при движении. Чаще всего поражается синовиальная сумка. Она выполняет важную функцию: защищает мышцы и суставной хрящ от повреждения при неправильной нагрузке или перегрузках. Длительное раздражение синовиальных сумок приводит к их воспалению
Опухоли	Новообразования ограничивают подвижность, воспаление распространяется на соседние участки и требуют ранней диагностики
Наследственные патологии	Множество врождённых заболеваний (например, аутоимунные процессы или гипермобильность суставов) приводят к разрушению хрящей, воспалению суставов и, как следствие, острой боли
Инфекционные заболевания	Опасные микроорганизмы через кровь попадают в сустав, где провоцируют воспаление и нагноение, особенно в случае травм

Симптомы возможных заболеваний

Травмы — ушибы, переломы — определить проще всего. Кроме того, что им предшествует повреждение (например, падение), у них достаточно характерная боль: резкая, усиливающаяся при движении. В случае перелома рука вовсе теряет способность двигаться.

При остеохондрозе боль сначала ноющая и слабая, но при отсутствии лечения — усилится. Она может распространиться на всю руку, начнётся онемение и покалывание пальцев.

Артрит — это воспаление сустава. Часто он наблюдается на обоих плечах одновременно, но может развиться и с одной стороны. Больной участок отекает, становится малоподвижным. Боль резкая, почти нестерпимая.

Артроз обычно наблюдается у пожилых людей. Разрушается хрящ, что приводит к нарушению строения всего сустава, воспалению синовиальной жидкости и ослаблению связок. Боли в плечевом суставе усиливаются при поднятии тяжестей или активном движении. Также больной чувствует дискомфорт при давлении на ключицу или лопатку.

Тендинит — воспаление сухожилий — возникает при чрезмерной нагрузке на конечность. Например, при постоянных занятиях спортом. Боль может быть как ноющая, так и резкая. Главный признак — внезапность каждого приступа. Также снижается подвижность руки.

Воспаление капсулы сустава — капсулит — очень редкое заболевание. При нём сильная ноющая боль ощущается не только в плече, но и в шее и верхней части спины. Ощущения настолько острые, что руку невозможно поднять или завести назад.

При неврите плечевого нерва больной испытывает острую внезапную боль, которая проходит через всё плечо. Его можно спутать с артритом или тендинитом, однако сами суставы при этом полностью здоровы: проблема именно в воспалённом нерве.

Постоянная боль, которая не проходит в течение нескольких недель — признак бурсита. Это воспаление околосуставной сумки — опасный процесс, который без лечения может перейти в хроническую форму.

При инфекциях боли напоминают артрит: начинает воспаляться и разрушаться сустав. И не стоит забывать, что в плечо может отдавать боль от внутренних органов: при ишемической болезни сердца, панкреатите, воспалении лёгких.

Диагностика. Кто поможет избавить от боли в плечевом суставе?

Зависит это в первую очередь от причины болезни. Если вы ушибли или вывихнули плечо, обратитесь к травматологу. Неврит и остеохондроз диагностирует и лечит невролог. Проблемы с суставами и сухожилиями — артрит, тендинит, артроз — лечат хирург и ревматолог.

Ну а если вас беспокоит не только боль в плече, но и общее ухудшение состояния, посетите:

терапевта — он определит круг специалистов, к которым стоит обратиться в первую очередь. Это позволит провести диагностику быстрее;
онколога — причиной боли может быть злокачественное новообразование;
кардиолога — в случае болезней сердца;
гастроэнтеролога — если в плечо переходит боль от желудочно-кишечного тракта.

Скорее всего, придётся пройти нескольких врачей, чтобы точно установить диагноз. При этом, в зависимости от заболевания, вам могут назначить:

рентген сустава или всей руки, ,
Рентген или МРТ позвоночника,
УЗИ сустава,
общий анализ крови, ЭКГ и др. (определит терапевт).

Если с суставом всё в порядке, а плечо болит из-за патологий, то вас, в зависимости от причины, направят на:

ЭКГ,
гастроскопию,
флюорографию,
анализы крови на половые инфекции.

Почему с причиной боли стоит бороться?

Даже если вам кажется, что сейчас боль не сильна и не ухудшает самочувствия, помните, что отсутствие лечения всегда приводит к плохим последствиям. А так как в этом случае у боли может быть много различных причин, невозможно предсказать, что именно вас ждёт через несколько лет.

Например, ушиб пройдёт сам, без сторонней помощи. Но более тяжёлые повреждения нельзя вылечить без специалиста. Все патологические процессы суставов приведут к полной потере движения и могут со временем распространиться на весь организм. У болезней сердца и лёгких тяжёлые осложнения, которые сильно сокращают продолжительность жизни. А онкология пока успешно лечится и вовсе только на начальных стадиях. Помните, что вовремя посещённый врач может избавить вас от последствий.

И не стоит забывать о простой профилактике, про которую мы регулярно говорим: подвижный образ жизни, правильная осанка, отсутствие переохлаждения, комфортное спальное место. Эти простые правила избавят вас не только от болей в суставах, но и от множества других неприятных заболеваний.

Боли в плече могут появляться постепенно и значительно снижать качество жизни больного. Чтобы выяснить, почему болит плечо, нужно обратиться к врачу и пройти полное обследование. Чаще всего причиной таких болей является артроз плеча.

Заболевание требует длительного адекватного лечения, назначить которое может только опытный специалист. В клинике «Парамита» в Москве есть опыт лечения таких болезней.

Что это такое?

Плечевой артроз – это длительно протекающее, постоянно прогрессирующее обменно-дистрофическое заболевание, приводящее к постепенному разрушению суставного хряща, защитному разрастанию костной ткани с деформацией сустава и утратой его функции.

Широкий спектр движений руки обеспечивается синхронным взаимодействием суставов плечевого комплекса:

плече-лопаточным или просто плечевым;
акромиально-ключичным – между ключицей и акромиальным отростком лопатки;
грудино-ключичным – между грудиной и ключицей.

Плечевой сустав очень подвижен, что обеспечивается выпуклой головкой плечевой кости и относительно плоской суставной ямкой лопатки. Сустав укреплен сухожилиями мышц верхней конечности, сверху над ним расположена клювовидно-акромиальная связка. Не слишком надежное укрепление позволяет сочленению двигаться в разных направлениях, но при этом повышает риск травмирования.

Код плечевого артроза по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) – М19 (другие виды артрозов). Лечение плечевого артроза должно начинаться как можно раньше. Но успешно лечить можно и запущенные стадии болезни.

Причины артроза плеча

Основные причины плечевого артроза:

последствия острых травм – вывихов, подвывихов, внутрисуставных переломов, ушибов;
постоянное длительное микротравмирование, связанное с профессией или спортивными нагрузками;
перенесенные острые и хронические инфекционно-воспалительные и аутоиммунные процессы в плечевом суставе – острые гнойные артриты, хронические ревматоидные, псориатические и др. артриты;
на фоне хронического воспалительного процесса в околосуставных тканях – плечелопаточного периартрита, приводящего к нарушению кровообращения и питания хрящевой ткани;
метаболические (обменные) суставные нарушения – подагрический артрит;
гормональные нарушения;
врожденные аномалии развития (дисплазии) – например, суставных поверхностей сочленений плеча.

Под действием любой из этих причин (иногда сразу нескольких) нарушается состав и объем суставной жидкости, питающей хрящевую ткань сустава. Хрящ постепенно уменьшается в объеме, растрескивается, теряет свои амортизационные свойства. Это приводит к травмированию кости, ее разрастанию по краям суставных поверхностей, деформации сустава и снижению функции. В суставной полости периодически возникает воспаление синовиальной оболочки – синовит. Из-за синовитов артрозы называют остеоартрозами или остеоартритами – в зависимости от того, какой процесс преобладает (воспалительный или обменно-дистрофический). В результате воспаления и некроза кости от нее отделяются небольшие частички ткани – секвестры или суставные мыши.

по микротравмированию - кузнецы, шахтеры, теннисисты, штангисты, метатели диска;
по острым травмам – гимнасты, легкоатлеты, цирковые артисты;
лица с отягощенной наследственностью;
лица, страдающие любыми хроническими заболеваниями суставов.

Симптомы артроза плечевого сустава

Заболевание начинается постепенно, исподволь. Скорость его прогрессирования зависит от вызвавшей причины, общего состояния больного и его наследственности.

Первые признаки

Начальные симптомы артроза плечевого сустава можно и не заметить, особенно, если они протекают на фоне какого-то уже имеющегося заболевания плеча. Это незначительные, возникающие периодически, в основном, после нагрузки, болевые ощущения, дискомфорт при движении сустава. Боли в области левого сустава можно спутать с сердечными болями. Они быстро проходят, но обращать на них внимание стоит.

Если такие симптомы повторяются, то лучше сразу обратиться к врачу, ведь любое заболевание проще лечить на ранних стадиях.

Явные симптомы

Боли нарастают, после нагрузок проходят не сразу. Появляются ночные боли, а также боли, связанные с переменой погоды. Болезненными становятся движения в руке, они сопровождаются характерным хрустом. Утром или при продолжительном нахождении в определенном положении появляется скованность движений, чтобы ее снять необходимо подвигаться. Болевой синдром может локализоваться не только в области плеча, но также иррадиировать в руку, в шею и верхнюю часть спины.

Развитие артроза плеча постепенно приводит к постоянным болям

Периодически сустав отекает, появляется легкое покраснение кожи над ним, усиливается болезненность, она становятся постоянной. Может слегка повышаться температура тела. Это признак синовита – асептического (без наличия инфекции) воспаления синовиальной оболочки. Если в организме есть очаги инфекции (кариозные зубы, заболевания ЛОР-органов и др.), то по кровеносным и лимфатическим сосудам она может попадать в сустав, вызывая гнойный воспалительный процесс. При этом может появляться высокая лихорадка, головная боль, резко нарушаться общее состояние.

Сочетание дегенеративно-дистрофического и воспалительного процессов в суставе постепенно приводит к стойкой утрате функции конечности и постоянным болям.

Опасные симптомы

Есть ряд симптомов артроза плечевого сустава, сигнализирующих о том, что нужно срочно обращаться за медицинской помощью. Это:

появление отека и покраснения тканей в областисустава, повышение температуры;
ноющие боли в суставе, сопровождаются изменением его формы;
суставные боли отдают в руку, шею или спину;
невозможен прежний объем движений в руке, даже просто ее поднятие вызывает сильную боль.

Чем опасен артроз плеча

При отсутствии медицинской помощи плечевой артроз опасен неуклонным прогрессированием с развитием постоянного болевого синдрома, снижением функции конечности и различными, иногда опасными для жизни, осложнениями.

Степени артроза плечевого сустава

Выделяют три степени артроза плечевого сустава:

Артроз плечевого сустава 1 степени - начальная стадия. Все симптомы проявляются незначительно и в основном после нагрузки. На рентгене иногда видно небольшое сужение суставной щели, но чаще и его нет. Выявить небольшие нарушения в хрящевой ткани на этой стадии можно только с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Артроз плечевого сустава 2 степени – прогрессирующая стадия. Плечо болит постоянно, боли усиливаются при движениях руки, отдают вниз (в локоть, предплечье, кисть) или в шею, спину, под лопатку. Возникают трудности с функционированием конечности, периодически развиваются признаки синовита. На рентгене суставная щель значительно сужена, по краям суставных поверхностей видны костные разрастания (остеофиты), костная ткань уплотнена (остеосклероз).
Артроз плечевого сустава 3 степени – запущенная стадия. Боли в суставе сильные, постоянные, при движении руки выраженный хруст. Объем движений ограничен, иногда из-за боли рука полностью неподвижна. Сустав деформирован, что иногда приводит к ущемлению нервов и кровеносных сосудов. На рентгене: суставной щели практически не видно, значительные костные разрастания с деформацией сустава, выраженный склероз и некроз костной тканей, суставные мыши.

Возможные осложнения

Любая локализация и форма артроза имеет серьезные осложнения, поэтому не стоит затягивать с лечением.

Если не лечить заболевание или лечить его самостоятельно народными средствами, то повышается риск развития таких осложнений, как:

значительная деформация и ограничение суставной подвижности;
вывихи, подвывихи и внутрисуставные переломы при незначительных травмах или резких движениях;
разрывы окружающих сустав сухожилий мышц и связок – они атрофируются и легко разрываются;
асептический некроз головки плечевой кости с полным разрушением сочленения и утратой его функции;
гнойно-септические осложнения при попадании в суставную полость инфекции из других очагов.

Что делать при обострении

Обострения патологического процесса обычно связаны с повышенными нагрузками на конечность или с развитием воспаления – синовита. При этом сустав болит сильнее, появляется небольшая отечность, повышается температура тела. В таких случаях стоит придерживаться следующего алгоритма самопомощи:

вызвать врача на дом;
принять внутрь таблетку одного из обезболивающих средств (Парацетамол 500 мг, Кеторол 10 мг, Найз 100 мг);
нанести на кожу в области больного сустава обезболивающую мазь (гель, крем – Диклофенак, Быструмгель и др.);
подвязать больную руку при помощи повязки-косынки – это уменьшит нагрузку;
принять возвышенное положение - сесть, подложив под спину подушку – это уменьшит отек тканей.

При обострении плечевого артроза можно принять обезболивающие средства

Виды артроза плеча

По разным критериям заболевание делят на отдельные виды.

По причинам заболевания

В соответствии с этим критерием выделяют первичные и вторичные остеоартрозы. Первичный плечевой артроз является в основном результатом возрастных изменений и развивается после 50 лет. Но иногда болезнь начинается и в молодом возрасте, но причину ее начала установить не удается. В таком случае говорят о первичном идиопатическом артрозе плеча. Не последнюю роль в его развитии играет наследственная предрасположенность: наличие аналогичного заболевания у кого-то из близких родственников.

Вторичный артроз плечевого сустава развивается после травм и перенесенных заболеваний, но отягощенная наследственность имеет значение и здесь: у одного человека даже незначительная травма или перенесенный острый артрит может привести к развитию артроза, у другого же более значительные повреждения заканчиваются без последствий.

По особенностям течения

Выделяют деформирующий артроз плеча, отличающийся быстрым прогрессированием костных деформаций. Особенностью этого вида заболевания является изменение формы сустава и частое ущемление расположенных рядом кровеносных сосудов и нервов. Сдавливание сосудов приводит к нарушению кровообращения и быстрому прогрессированию дегенеративно-дистрофических нарушений, а сдавливание нервов – к нарушениям чувствительности конечности и сильным болям по ходу периферических нервов.

По происхождению

Посттравматический артроз плеча – симптомы и лечение этого заболевания имеют свои особенности, связанные с травматическим поражением определенных суставных структур. Обменно-дистрофические изменения происходят после внутрисуставных переломов, вывихов, подвывихов, разрывов связок, сухожилий и просто ушибов. Травмы возникают от удара по суставу или при падении на бок с приведенной рукой. Разрыв суставной капсулы с вывихом обычно происходит при падении на отведенную руку.

Часто после небольшой травмы человек долго не замечает первых признаков артроза и обращается за медицинской помощью уже на второй стадии заболевания. Значительные травмы требуют длительного восстановительного лечения и артроз, как правило, начинает лечиться уже на ранних стадиях.

Плечевой артроз после перенесенных воспалительных заболеваний - симптомы и течение такой патологии зависят от основного заболевания. Плече-лопаточное сочленение часто поражается при псориатическом артрите, артроз при этом развивается в одном суставе, формируется медленно, но с трудом поддается лечению. При ревматоидном артрите поражаются оба плеча, артроз развивается волнообразно с частым чередованием обменно-дистрофических и воспалительных процессов.

По распространению

Поражаться может только один левый или правый сустав и тогда говорят о моноартрозе. Одновременное поражение двух (левого и правого) плече-лопаточных сочленений носит название олигоартроза.

Артрозы других сочленений плечевого комплекса

Акромиально-ключичный артроз – чаще всего имеет посттравматическое происхождение. Развивается на фоне поднятия тяжестей руками выше горизонтали. Сопровождается болями при поднятии руки. При разрастании остеофитов на суставных поверхностях может появляться импинджмент-синдром – ущемление сухожилий и мышц плеча между головкой плечевой кости и акромионом лопатки во время вращения и отведения плеча. Это ускоряет прогрессирование артроза и снижение функции руки.

Боль в плечевом суставе – это специфические тягостные ощущения, обусловленные поражением головки плеча, суставной впадины лопатки, хряща, капсулы, окружающих мягких тканей и близлежащих анатомических образованиях. Бывает острой или тупой, постоянной или преходящей, ноющей, тянущей, распирающей, сверлящей и пр. Часто усиливается при движениях. Может зависеть от погоды и времени суток. Для определения причины боли используются рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ, артроскопия, пункция сустава, лабораторные исследования. До уточнения диагноза показаны покой, иммобилизация конечности, прием обезболивающих средств.

Причины боли в плечевом суставе

Травматические повреждения

Боли в суставе являются следствием падения на руку, выворачивания плеча, резкого рывка или удара. Возникают при бытовых, уличных и спортивных травмах. Реже формируются при несчастных случаях на производстве, падениях с высоты, дорожно-транспортных происшествиях. Отмечается отек, возможны кровоподтеки и ссадины.

Ушиб плечевого сустава развивается при ударе. Боль в момент травмы умеренная, достаточно быстро стихает. Отек умеренный или незначительный, функция конечности сохранена, ограничена из-за боли. Вывих формируется при падении на прямую руку или ударе. Наблюдается очень резкая боль в сочетании со щелчком. Высокая интенсивность боли сохраняется до момента вправления. Плечевой сустав деформирован, на месте головки плеча определяется западение. Движения невозможны.

Перелом головки или шейки плеча, отрыв большого бугорка возникают при ударе, падении на плечо. Типична интенсивная взрывная боль, иногда слышен костный хруст. Болевые ощущения не ослабевают с течением времени. Чтобы избежать усиления боли, пациент придерживает больную руку здоровой. Выявляется выраженный отек, разлитая синюшность, возможна деформация, патологическая подвижность, крепитация. Движения резко ограничены.

Надрывы и разрывы вращательной манжеты плеча сопровождаются резкой болью, иррадиирующей в шею, предплечье, кисть. В зависимости от того, какая мышца пострадала, боль усиливается при попытке подъема, отведения либо вращения руки. Если движение невозможно – это говорит о полном разрыве сухожилия, если возможно, но резко болезненно – о частичном.

Заболевания мягких тканей

Повреждение Банкарта возникает в отдаленном периоде после передних вывихов плеча, характеризуется сильной дергающей, жгучей или режущей болью при попытке отведения руки назад в сочетании с ощущением нестабильности сустава, сознательным ограничением движений из-за страха перед повторным вывихом.

Тендопатии развиваются при других заболеваниях плечевого сустава, после травм. Вначале характеризуются кратковременными болевыми ощущениями на пике нагрузки. Затем ноющие или тянущие боли начинают беспокоить при умеренных и незначительных нагрузках, в покое, по ночам. При кальцифицирующих тендинозах слышен хруст во время движений.

При адгезивном капсулите болевой синдром появляется без связи с внешними причинами, постепенно нарастает в течение 2-4 недель, усиливается по ночам, в положении лежа на больном плече. Боли хронические, постоянные, изматывающие, препятствующие совершению любых движений, в том числе пассивных. Болевые ощущения постепенно уменьшаются и исчезают в течение 10-14 месяцев одновременно с прогрессирующим ограничением объема движений.

Острые миалгии дельтовидной мышцы развиваются на фоне травмы, инфекции, значительной физической нагрузки, экзогенной интоксикации. Сопровождаются локальной ноющей, давящей, распирающей болью. Боль резко нарастает при напряжении мышцы, вынуждает пациента к поиску удобного положения конечности.

Дегенеративные поражения сустава

Артроз плечевого сустава характеризуется хроническими разлитыми болями с преимущественной локализацией в глубине сустава. Вначале боли периодические, неинтенсивные, тупые, ноющие, тянущие, появляются в начале движений, после значительной нагрузки. В последующем болевые ощущения становятся более длительными, иногда – жгучими, дергающими, опоясывающими. Сохраняются в покое, возникают по ночам, сопровождаются хрустом, сочетаются с нарастающим ограничением подвижности.

При артрозе ключично-акромиального сочленения боль ощущается над плечевым суставом, в дистальной части надплечья. Болевые ощущения хронические, имеют ту же динамику, что при артрозе плечевого сустава, но отличаются четкой локализацией и более поверхностным расположением, усиливаются при надавливании на акромиальный конец ключицы, приведении согнутого плеча к корпусу.

Синовиальный хондроматоз возникает после травм либо без внешних причин, характеризуется волнообразной тупой болью умеренной интенсивности, нередко усиливающейся по ночам. Возможны кратковременные сильные стреляющие боли и внезапные ограничения движений вследствие блокады сустава хондромными телами.

Асептический некроз головки плеча (болезнь Хасса) встречается редко, на начальном этапе проявляется непостоянными тупыми тянущими или давящими болями при движениях. Примерно в течение года длительность и интенсивность болей постепенно нарастают, потом болевые ощущения появляются в покое, функция конечности ограничивается.

Воспаление твердых структур

При артрите плечевого сустава боли разлитые, тупые, тянущие, возникают после травмы, на фоне инфекционного или ревматического заболевания. Сначала болевые ощущения слабые, непостоянные, усиливающиеся к вечеру, после физической нагрузки. Потом – длительные, средней интенсивности, сохраняющиеся в покое. При инфицировании боли становятся резкими, дергающими, стреляющими, пульсирующими, сочетаются с симптомами общей интоксикации.

Гематогенный остеомиелит обычно встречается в детском возрасте, поражает верхние отделы плечевой кости, проявляется локальной распирающей, рвущей, сверлящей болью, которая быстро усиливается до невыносимой, сочетается с симптомами интоксикации, ознобами, резким ухудшением общего состояния. При посттравматическом остеомиелите клинические проявления аналогичны, но развиваются медленнее, возникают на фоне открытых переломов.

Воспалительные болезни мягких тканей

Острый асептический бурсит плечевого сустава проявляется умеренно выраженной распирающей разлитой тупой болью, отеком, незначительной гиперемией. При переходе в хроническую форму боли уменьшаются, при развитии инфекционного бурсита – усиливаются, становятся острыми, дергающими, пульсирующими, лишают ночного сна, сочетаются с нарастанием отека, гиперемией, повышением температуры тела, признаками общей интоксикации.

Тендинит формируется после надрывов вращательной манжеты или на фоне перегрузок. Пациента беспокоят болевые ощущения при попытке отвести руку в сторону (поражение надостной мышцы), развернуть плечо кнаружи (воспаление подостной или малой круглой мышцы), завести руку за спину (тендинит подлопаточной мышцы). Боли умеренные или неинтенсивные, ноющие либо тянущие.

Синовит является осложнением травм и других заболеваний сустава, характеризуется тупой распирающей болью, постепенно усиливающейся на протяжении нескольких суток, коррелирующей с увеличением объема сустава (количеством жидкости). При нагноении выпота боль острая, дергающая, интенсивная, выматывающая, сопровождающаяся нарушениями общего состояния.

Аутоиммунные патологии

При ревматоидном артрите в процесс часто вовлекаются оба сустава. Для легкой формы типичны непостоянные слабые боли тянущего или давящего характера, утренняя скованность. Умеренная активность аутоиммунного процесса проявляется периодическими продолжительными тупыми давящими, ноющими либо распирающими болевыми ощущениями в покое и при движениях, продолжительной скованностью. При тяжелой форме наблюдается разлитая волнообразная интенсивная боль, усиливающаяся по ночам, постоянная скованность, упорные синовиты, слабость, гипертермия.

При системной красной волчанке боли в плечевых суставах чаще симметричные, хотя возможно и одностороннее поражение. В легких случаях болезненные ощущения тупые, локальные, тянущие либо ноющие, быстро исчезают. При тяжелом течении боли прогрессирующие, волнообразные, разлитые, нарушающие ночной сон, сочетающиеся с отеком, покраснением, синовитами. Отмечаются поражения кожи, внутренних органов.

Ревматизм проявляется сильными, но кратковременными мигрирующими болями в плечевых и других суставах, которые возникают через 1-2 недели после острого инфекционного заболевания. Типична вариабельность – боли могут быть пульсирующими, жгучими, пекущими или тупыми, давящими, тянущими. Сохраняются в течение нескольких дней, затем исчезают либо резко ослабевают.

Опухоли

Доброкачественные опухоли (неоссифицирующие фибромы, остеохондромы, хондромы) протекают длительно, малосимптомно, характеризуются непостоянной неинтенсивной локальной болью, которая сохраняется примерно на одном уровне в течение многих месяцев или лет. При увеличении неоплазии возникают синовиты, в области сустава прощупывается твердое уплотнение.

При злокачественных неоплазиях болевые ощущения вначале тупые, неопределенные, нечеткие, неяркие, иногда усиливаются в ночное время. Боли быстро прогрессируют, становятся разлитыми, острыми, распирающими, пекущими, дергающими, режущими. Сопровождаются отеком, деформацией, нарушением общего состояния. На запущенной стадии боль нестерпимая, изматывающая, снимается только наркотическими анальгетиками.

Неврологические причины

Боль в плечевом суставе часто провоцируется патологией шейного отдела позвоночника. Типичны «прострелы» – внезапные резкие болевые ощущения, которые зачастую иррадиируют по всей руке, от плеча до кончиков пальцев. Возможны неинтенсивные боли, распространяющиеся от шеи к плечу. Отличительной особенностью болевого синдрома является сохранение объема движений. Возможные неврологические причины болей, связанные с поражением позвоночного столба:

остеохондроз;
грыжа диска;
спондилит;
спондилоартроз;
деформирующий спондилез;
спинальный стеноз.

Боли в плечевом суставе, надплечье, верхней части плеча могут быть обусловлены верхним плекситом (параличом Дюшенна-Эрба). Наблюдается односторонняя стреляющая боль при давлении на над- и подключичную область, ограничение движений, нарушения чувствительности.

Другие причины

При заболеваниях внутренних органов возникают отраженные боли в плечевом суставе, обусловленные наличием миофасциальных триггерных точек. Причиной болевых ощущений становятся следующие патологии:

сердечно-сосудистая система: ИБС, перикардит;
органы грудной клетки: пневмония, плеврит, опухоли средостения, рак Панкоста;
органы брюшной полости: язвенная болезнь желудка и ДПК, холецистит, холангит, гепатит, цирроз, жировой гепатоз.

Болевой синдром в области плечевого сустава иногда возникает при депрессии, некоторых психических расстройствах. При сахарном диабете имеет органическую основу из-за повышенной вероятности развития тендинитов, капсулита, других малых ревматологических заболеваний. Может провоцироваться приемом анаболических стероидов (вследствие некроза ключицы и акромиального отростка), кортикостероидных препаратов (в результате некроза головки плеча).

Диагностика

Травматические повреждения находятся в ведении травматологов, при болях нетравматического генеза пациенты обращаются к врачам-ревматологам или ортопедам. Специалисты осуществляют сбор жалоб, проводят внешний осмотр, устанавливают время и обстоятельства появления, динамику развития симптомов, их зависимость от внешних обстоятельств. Обследование может включать следующие методики:

Рентгенография. Выполняется в одной или двух проекциях. О наличии нарушений свидетельствуют изменение контуров головки плеча и суставной впадины, уменьшение размера суставной щели, участки разрежения в толще костной ткани, краевые дефекты, остеофиты.
Ультразвуковое исследование. При оценке состояния околосуставных мягких тканей обнаруживает кровоизлияния, признаки воспаления, дегенерации, очаги кальцификации. Сонография визуализирует свободные внутрисуставные тела, жидкость в суставе, часто позволяет определить причину болевого синдрома.
КТ и МРТ. Назначаются на заключительном этапе диагностического поиска при неясных данных других методик, для уточнения тактики лечения. Позволяют с высокой точностью определить локализацию, распространенность и характер патологических изменений травматического, воспалительного, опухолевого генеза.
Пункция сустава. Производится при наличии признаков синовита. Полученную жидкость направляют на микробиологическое или цитологическое исследование, изучают с помощью иммунологических методов.
Биопсия синовиальной оболочки. Осуществляется при ревматологических заболеваниях, специфических артритах, опухолевых процессах для последующего гистологического исследования.
Артроскопия. Проводится для визуального осмотра элементов сустава, забора биоптата. При определении патологии диагностические мероприятия дополняются лечебными (например, удалением свободно лежащих тел).
Лабораторные анализы. При ревматической патологии выявляют специфические маркеры различных заболеваний. При воспалительных процессах подтверждают повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево. При онкологических поражениях оценивают выраженность анемии, степень нарушения функции органов и обменных расстройств.

Лечение

Помощь до постановки диагноза

При травматическом повреждении нужно зафиксировать руку шиной или косыночной повязкой, приложить грелку с холодной водой либо пакет со льдом, завернутый в полотенце. При отсутствии ран ссадин на кожу можно нанести хлорэтил. При сильных болях возможен прием анальгетика. Категорически противопоказаны самостоятельные попытки вправления, массаж, активные движения конечностью – это может усугубить травму и усложнить дальнейшее лечение.

При нетравматических патологиях рекомендован покой, возвышенное положение конечности. При обострении дегенеративных заболеваний (тендинозов, артроза) на плечевой сустав наносят мазь с обезболивающим, противовоспалительным и согревающим действием. Появление красноты, нарастающего отека, сильной боли, признаков общей интоксикации является показанием для немедленного обращения к специалисту.

Консервативная терапия

Общей мерой является охранительный режим, составленный с учетом особенностей заболевания. Он может включать постоянную иммобилизацию гипсовой либо косыночной повязкой, временное ношение ортезов, исключение всех либо некоторых видов нагрузки на руку. Неоправданная неподвижность, как и неоправданная перегрузка наносят вред суставу, поэтому режим активности должен определяться врачом.

При вывихах выполняют вправление, при переломах со смещением – репозицию. Наиболее распространенными немедикаментозными методами считаются ЛФК, массаж, физиотерапия. При лечении сустава применяется широкий спектр физиотерапевтических методик, в числе которых:

УВЧ;
лазеротерапия;
магнитотерапия;
лекарственный электрофорез;
гальванизация;
ультразвук;
ударно-волновая терапия.

По показаниям назначают медикаментозное лечение – НПВС в таблетках и инъекциях, хондропротекторы, местные средства (мази, гели, кремы, согревающие пластыри). В ряде случаев осуществляют внутрисуставное введение хондропротекторов и гормональных препаратов, блокады мягких тканей с глюкокортикоидами. При синовитах выполняют лечебные пункции.

Хирургическое лечение

Оперативные вмешательства на плечевом суставе выполняются открытым и артроскопическим доступом, подразделяются на следующие группы с учетом варианта патологии:

свежие травмы: остеосинтез отломков, открытое вправление вывихов, шов повреждения ротаторов плеча, резекция головки плечевой кости;
последствия травм: деротационная остеотомия или укрепление капсулы при привычных вывихах, ушивание повреждения Банкарта;
дегенеративные заболевания: субакромиальная декомпрессия, удаление внутрисуставных тел, тенодез сухожилия двуглавой мышцы;
новообразования: удаление опухоли, краевая или сегментарная резекция кости, экзартикуляция плечевого сустава.

Ограничение движений вследствие рубцевания мягких тканей становится показанием для редрессации, из-за изменений суставных концов костей – для артропластики, артродеза, эндопротезирования сустава. При злокачественных опухолях хирургические вмешательства дополняют химиотерапией, лучевой терапией.

1. Боли в плечевом суставе – подходы к диагностике и лечению/ Шостак Н.А., Клименко А.А.// Клиницист – 2013 - №1.

2. Боль в плечелопаточной области: клинические аспекты диагностики и лечения/ Фирсов А.А., Шмырев В.И.// Архив внутренней медицины – 2014 - №2.

Читайте также: