Близкофокусная рентгенотерапия при раке кожи

Обновлено: 25.04.2024

Рентгенотерапия — это медицинская дисциплина, изучающая теорию и практику применения рентгеновского излучения с лечебной целью.

Является частным разделом лучевой терапии, при котором с лечебной целью используется рентгеновское излучение с энергией от 10 до 250 кВ. С увеличением напряжения на рентгеновской трубке увеличивается энергия излучения и вместе с этим его проникающая способность в тканях возрастает от нескольких миллиметров до 8—10 см.

Использование рентгенотерапии началось в 1897 г., однако научные основы рентгенотерапия получила только с развитием физики, дозиметрии, радиобиологии и накоплением клинического опыта. Рентгенотерапия при напряжении от 160 до 250 кв до 50-х годов нашего столетия была единственным методом дистанционного облучения глубоко расположенных патологических процессов как воспалительного и дистрофического характера, так и злокачественных опухолей. Однако, при раке внутренних органов, характеризующемся малой радиочувствительностью и требующем для своего разрушения больших доз излучения (в пределах 60—70 Гр), рентгенотерапия оказалась малоэффективной.

Различают рентгенотерапию глубокую или ортовольтную (расстояние фокус — кожа 30 см и больше) и близкофокусную (расстояние фокус — кожа 7,5-20 см).

Рентгеновское излучение, генерируемое в рентгеновских трубках при помощи высоковольтных электрических аппаратов, при воздействии на ткани и органы тела человека вызывает подавление функций отдельных клеток, угнетение их роста, а в ряде случаев и их деструкцию. Эти явления оказываются следствием поглощения и рассеяния— первичных физических процессов взаимодействия рентгеновского излучения с биологической средой. За первичными физическими следуют физико-химические и биохимические процессы, определяющие развитие терапевтического эффекта. Особенностью рентгеновского излучения является его непрерывный энергетический спектр, в котором присутствуют кванты излучения с любыми энергиями, вплоть до максимального значения, соответствующего наибольшему напряжению генерирования. Последнее в настоящее время в рентгенотерапии обычно не превышает 250 кВ.

Для получения однородного пучка используют фильтры, поглощающие мягкие лучи. Для излучений малой энергии применяют фильтры из легких металлов (алюминий, латунь толщиной 0,5—6 мм). Для излучений больших энергий (180—200 кВ) однородность излучения достигается применением фильтров из тяжелых металлов (цинк, медь толщиной 0,5—2 мм).

Для ограничения поля облучения и удобства центрации при рентгенотерапии применяют цилиндрические или прямоугольные тубусы, обеспечивающие необходимое для каждого конкретного больного кожно-фокусное расстояние. Выходное окно тубусов аппаратов для короткофокусной рентгенотерапии имеет диаметр до 10 см и для глубокой площадь 16—400 см2.

Лечебный эффект рентгенотерапии связан с поглощенной дозой излучения в области патологического очага. Величина оптимальной поглощенной дозы, ее дробление, ритм облучения обусловлены в каждом случае характером патологического процесса. На степень сопутствующих реакций окружающих патологический очаг здоровых тканей и органов, а также реакций всего организма влияет величина интегральных доз в этих отдельных анатомических структурах и во всем теле больного.

Эффекты воздействия рентгенотерапии не однозначны для разных гистологических структур, что связано с различной чувствительностью последних к ионизирующему излучению.

Однако чувствительность облучаемых тканей в организме человека зависит и от ряда других многочисленных факторов — возраста, пола, температуры тела и облучаемого участка, локализации последнего, его гидрофильности, кровоснабжения, кислородного насыщения, его функциональной активности, интенсивности обменных процессов и мн. др., в том числе и от исходного состояния, а также реактивности организма. На биологические эффекты рентгенотерапии влияет характер распределения дозы облучения во времени. Дробное облучение по сравнению с однократным оказывается менее повреждающим. В этом случае лучше выявляется дифференциальная чувствительность тканей и так называемый терапевтический интервал — разница в чувствительности нормальных и патологических гистоструктур.

Рентгенотерапия может вызывать различные эффекты. В зависимости от величины поглощенной дозы излучения, ритма облучения, объекта воздействия, характера и стадии заболевания и, наконец, реактивности организма больного могут иметь место противовоспалительные, десенсибилизирующие, деструктивные, анальгезирующие и другие эффекты. В связи с расширением возможностей использования высокоэнергетических источников излучения рентгенотерапии применяется преимущественно при сравнительно неглубоком расположении патологического очага и при возможности применения небольших доз излучения.

Рентгенотерапия является эффективным методом лучевого лечения в различных областях медицины: онкологии, дерматологии и косметологии, травматологии и ортопедии.

Для лечения поверхностных злокачественных новообразований базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи, начальных стадий рака губы и рака вульвы близкофокусная рентгенотерапия является методом выбора и имеет ряд преимуществ перед хирургическими методами лечения. При большем распространении процесса ренгенотерапия сочетается с дистанционными методами лучевой терапии.

Близкофокусная рентгенотерапия является самостоятельным радикальным методом лечения предраковых заболеваний (старческая кератома, болезнь Боуэна, кожный рог, лейкоплакия и т.д.), ряда дегенеративных воспалительных и гипертрофических заболеваний кожи (синдром Дюпюитрена, подошвенный фиброматоз, келоидные рубцы, бородавки и кондиломы, дерматологические заболевания, в том числе псориаз, грибовидные микозы, экземы, нейродермиты).

Рентгенотерапия применяется при лечении гинекомастии, послеоперационной лимфореи, является высокоэффективным методом лечения дегенеративных и воспалительных заболеваний (невралгии и невриты лицевого нерва, плечевого сплетения, пояснично-крестцовый радикулит, артрозы).

Рентгенотерапия может применяться также при некоторых неспецифических дегенеративно-дистрофических и воспалительных процессах костно-суставного аппарата, сопровождающиеся реактивным воспалением мягких тканей и выраженным болевым синдромом.

Хороший результат получают при рентгенотерапии острых воспалительных процессов, при использовании малых разовых доз порядка 0,1—0,15 Гр и суммарной дозы не превышающей 1 Гр - рекомендуется только в ранних стадиях острых воспалительных заболеваний и в случаях отсутствия других равноценных способов лечения или при неэффективности последних у лиц старше 40 лет. При неопухолевых заболеваниях у детей рентгенотерапию применять не следует.

Рентгенотерапия должна применяться только при наличии научно обоснованных показаний к такому лечению и только у больных с безупречно доказанным заболеванием.

Возможность применения различных режимов фракцирования дозы облучения делает этот метод применимым для лечения даже очень пожилых пациентов.

Возможно применение 1-2 сеансов облучения с интервалом в несколько недель или 5-10 сеансов через день в течение 3 недель, а также иные варианты.

В радиотерапевтическом отделении ГБУЗ ТОКОД с 2 июня 2015 года рентгенотерапия проводится на современной рентгено-терапевтической установке XTRAHL 200 (Великобритания).

Система XTRAHL 200 идеально подходит как для близкофокусной рентгенотерапии поверхностных кожных новообразований, так и для ортовольтной терапии вторичных поражений, в том числе и костных метастазов.

Показания для рентгенотерапии:

плоскоклеточный или базально-клеточный рак кожи I-II стадии либо 2 этапом после ДГТ
рак вульвы в составе сочетанно-лучевой терапии
рак нижней губы I-II стадии либо 2 этапом после ДГТ
рецидивы рака молочной железы (в рубце, мягких тканях, коже)
внутрикостные МТС в ребра (единичные очаги)
неопухолевые заболевания (пяточные шпоры, остеоартрозы коленных суставов, келоидные рубцы, послеоперационная лимфорея)

Противопоказания к рентгенотерапии могут быть абсолютными и относительными.

общее тяжелое состояние больного
выраженная кахексия
наличие сопутствующих заболеваний других органов (сердца, легких, печени, почек) в стадии декомпенсации.
лейкопения и тромбоцитопения, анемия.
лучевая болезнь или лучевые повреждения, даже перенесенные в прошлом.

В большинстве случаев рентгенотерапия не вызывает системных последствий. Большая часть побочных эффектов обусловлена реакцией кожи, которая проявляется в виде эпидермита. Сначала во время каждого сеанса возникает отек, покраснение, зуд. По мере продолжения лечения симптомы становятся более выраженными и достигают максимума к третьей неделе терапии и проходят через 1 – 1,5 месяца после ее окончания.

На пораженном участке кожи образуются пузырьки, заполненные экссудатом. Они лопаются, открывая воспаленный эпидермис ярко-красного цвета. Это служит воротами для патогенной флоры, и при несоблюдении рекомендаций врача присутствует развития бактериальной инфекции. Также отмечают появление ранок, покрытых корками.

Чувствительность кожи к излучению зависит от множества факторов.

Это: локализация опухоли, передняя поверхность шеи более восприимчива к радиационному воздействию, чем кожа крыльев носа и других участков лица, затылка; температура воздуха, в жаркую погоду кровоснабжение эпидермиса улучшается, что повышает риск развития последствий лечения, в холода такая вероятность снижается; лишний вес, было доказано, что кожа тучных людей в большей степени восприимчива к действию излучения; трещины, царапины увеличивают проницаемость эпидермиса; возрастные изменения.

Опасным последствием такого лечения служит лучевая язва. Под воздействием радиоактивных изотопов нарушается микроциркуляция в кровеносных сосудах, расположенных под кожей. Риск осложнений возрастает пропорционально глубине проникновения патологического процесса и силе облучения.

О начале язвенных изменений в коже свидетельствуют такие симптомы: сухость и шелушение; исчезновение поверхностного рисунка эпидермиса; появление сосудистых «звездочек»; нарушение пигментации.

Если опухоль расположена возле слизистых оболочек носа или рта, может возникнуть их воспаление – мукозит. Для него характерны сухость эпителия, появление жжения и болезненности при касании. Однако такие последствия встречаются нечасто. При лучевом лечении опухоли в области глаз отмечают рецидивирующий конъюнктивит.

Долгосрочные осложнения лучевой терапии

Со временем кожа, попавшая под воздействие излучения, становится тоньше, под ней заметна сосудистая сетка. Через год – полтора после окончания лечения возможно появление более светлых или, наоборот, темных участков эпидермиса. Выраженность этих признаков зависит от продолжительности лечения, полученной в итоге терапии дозы облучения, площади воздействия. Стоит отметить, что лучевая язва, о которой шла речь выше, может также появиться спустя несколько месяцев после окончания курса лечения.

Самым опасным последствием является высокий риск развития более тяжелой, злокачественной формы рака кожи – плоскоклеточного. По этой причине облучение нежелательно для пациентов моложе 50 лет. Также из-за риска возникновения осложнений подобный метод лечения не применяется при рецидивах базалиомы. После воздействия радиационного излучения на волосистую область отмечают выпадение волос. Со временем они отрастают, но становятся ломкими, тусклыми, их окраска более блеклая.

При лечении опухолей, расположенных на коже лица вблизи глаз, может возникнуть катаракта. Насколько высок риск подобного заболевания неизвестно, так как на сегодняшний день пороговая доза облучения хрусталика не установлена. Из-за рубцевания тканей после разрушения клеток новообразования ограничивается их подвижность, что оказывает влияние на мимику. Также происходят изменения в работе сальных и потовых желез в области воздействия излучения.

Профилактика осложнений

Больного предупреждают, что перед началом курса лечения (также и во время него) следует беречь кожу от повреждений. Кроме того, рекомендуется придерживаться таких правил:

защищаться от прямых солнечных лучей, не посещать солярий, выходить на улицу в одежде с длинным рукавом, лицо закрывать широкополой шляпой, открытые участки кожи мазать специальным кремом;

нельзя растирать кожу, попавшую под облучение, массировать, ставить банки, прикладывать горчичники, обрабатывать антисептиками и спиртовыми растворами (йодом, зеленкой, перекисью) без назначения доктора;

гигиенические процедуры следует проводить с осторожностью, чтобы не смыть нанесенные врачом отметки, определяющие область лучевого воздействия;

запрещено делать компрессы, ставить грелку;

перед применением ароматизированного мыла или геля для душа, пены для ванн, дезодоранта, крема следует в обязательном порядке проконсультироваться с врачом, средства декоративной косметики (если они разрешены) необходимо смывать за 4 часа до сеанса лучевого лечения базалиомы;

для профилактики бактериальной инфекции стоит ограничить посещение таких общественных мест, как бассейны или бани.

Лучевая терапия – это серьезная нагрузка на организм. Поэтому при появлении любых беспокоящих симптомах необходимо обратиться за консультацией к своему лечащему врачу или медсестре. Также лучше согласовывать с ними изменения в питании, климате. Стоит помнить, что опасность последствий лучевого лечения и рентгенотерапии сохраняется всю оставшуюся жизнь.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕЖИМОВ ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ БЛИЗКОФОКУСНОЙ РЕНТГЕНОТЕРАПИИ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ ЛИЦА

Джабаров Фархад Расимович 1 , Толмачев Владимир Генрихович 2 , Агеева Наталия Алексеевна 3
1 Ростовский государственный медицинский университет, доктор медицинских наук, ассистент кафедры лучевой диагностики ФПК и ППС
2 Ростовский государственный медицинский университет, ассистент кафедры лучевой диагностики ФПК и ППС
3 Ростовский государственный медицинский университет, кандидат философских наук, доцент кафедры истории и философии

Аннотация
В статье проанализированы 80 историй болезни пациентов, получивших короткофокусную рентгенотерапию по поводу базальноклеточного рака кожи лица в условиях отделения радиологии ГБУ «Онкодиспансер» РО с 2013 по 2016 годы. Результаты, полученные в ходе исследования, свидетельствуют о том, что разработанный режим мультифракционирования дозы излучения при короткодистанционной рентгенотерапии может быть рекомендован для лечения базальноклеточного рака кожи лица. Режим мультифракционирования является более выгодным с косметических позиций.

COMPARATIVE EFFICIENCY OF FRACTIONATING REGIMES IN CLOSE-FOCUS ROENTGENOTHERAPY OF FACIAL BASAL CELL CARCINOMA

Dzhabarov Farkhad Rasimovich 1 , Tolmachev Vladimir Genrikhovich 2 , Ageeva Nataliya Alekseevna 3
1 Rostov State Medical University, Doctor of Medicine, assistant of Radiodiagnosis Chair, Professional Training and Retraining Faculty,
2 Rostov State Medical University, assistant of Radiodiagnosis Chair, Professional Training and Retraining Faculty,
3 Rostov State Medical University, candidate of philosophical science, associate professor of History and Philosophy Department

Abstract
In the article there is an analysis of 80 medical histories of the patients who got close-focus roentgenotherapy on account of facial basal cell carcinoma in the conditions of a radiology department of the State-funded Establishment “Oncologic Dispensary” of the Rostov Region from 2013 till 2016. The results of the investigation witness to the fact that a worked out regime of multifractionating of a radiation dose in close-focus roentgenotherapy can be recommended for treatment of a facial basal cell carcinoma. The multifractionating regime is a more preferable one from the point of view of cosmetology.

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями отмечается неуклонный рост количества случаев рака кожи. Так, рак кожи в 2001 г. занял 3-е место после рака легкого и желудка у мужчин и рака молочной железы у женщин [1]. Наиболее часто диагностируемым эпителиальным новообразованием кожи является базальноклеточный рак. Частота встречаемости, по данным различных авторов, составляет от 45% до 96,8 % [2, 3].

Излюбленной локализацией базальноклеточного рака являет кожа лица, от 63,4% – 97% [2, 4, 15, 16]. Кожа лица имеет ряд анатомических особенностей – это мало выраженная жировая клетчатка и близкое расположение костной и хрящевой ткани, что осложняет проведение лучевого лечения и зачастую приводит к выраженным косметическим дефектам. Ведущим методом лечения базальноклеточного рака кожи лица остается близкофокусная рентгенотерапия, которая позволяет добиться излечения в 90% – 95% случаев [7, 8, 9, 10]. Однако в ряде случаев, из-за анатомических особенностей, подведение канцероцидных доз сопровождается выраженными лучевыми повреждениями и, как следствие, косметическими дефектами. Зачастую попытки снизить суммарную очаговую дозу, во избежание лучевых реакций, приводит к недооблучению опухоли и развитию рецидива.

Одним из основных подходов к повышению эффективности лучевого лечения является расширение радиотерапевтического интервала [3]. Наиболее доступным способом модификации этого интервала является использование нестандартных схем фракционирования дозы во времени. В последнее время широко обсуждаются перспективы применения режима мультифракционирования дозы излучения, что способствует улучшению результатов лечения [11, 12]. Учитывая вышесказанное, подбор оптимального режима фракционирования рентгентерапии должен с одной стороны обеспечить подведение адекватных суммарных доз, с другой стороны – минимизировать лучевые повреждения.

В нашем исследовании были проанализированы 80 историй болезни пациентов, получивших короткофокусную рентгенотерапию по поводу базальноклеточного рака кожи лица в условиях отделения радиологии ГБУ «Онкодиспансер» РО с 2013 по 2016 годы. Пациенты были поделены на две сопоставимые по полу, возрасту группы. У всех диагностирован базальноклеточный рак кожи лица. В I группу отнесены 33 больных, получившие КФРТ в режиме мультифракционирования дозы РОД = 2,5 Гр дважды в день 5 раз в неделю, до СОД = 60-70 иГр. II контрольную группу составили 47 пациентов, получивших КФРТ с использованием традиционного фракционирования РОД = 4,0 – 5,0 Гр до СОД = 60-70 иГр. Фактор ВДФ для обеих групп составил 79 – 85 Ед. У всех 80 больных обеих групп был прослежен и оценен клинический эффект проводимой терапии. Во всех случаях достигнута полная регрессия опухоли.

Критерием оценки эффективности исследуемого режима был выбран анализ течения лучевой реакции после проводимой короткодистанционной рентгенотерапии рака кожи. Степень выраженности лучевой реакции может проявляться следующими формами: стойкой эритемой и зудом, экссудацией, кровоточивостью из эрозированной поверхности кожи, отеком тканей облучаемой области. В зависимости от степени выраженности, общепринятой является классификация лучевых реакций с определением степени повреждения ткани. Причем длительность лучевой реакции определяется временем ее начала и сроками формирования лучевого рубца.

Пациентам обеих групп были розданы опросники, в которых они, основываясь на собственных ощущениях, отмечали сроки возникновения лучевой реакции и степень ее выраженности. Кроме этого, при ежедневном осмотре облучаемой области перед проведением сеанса лучевой терапии степень выраженности реакции фиксировалась лечащим врачом в дневнике истории болезни.

Всего были опрощены и проанализированы анкеты 21 пациента из I группы, и 35 анкет пациентов из II группы (табл. 1).

Табл. 1.Длительность проявления лучевых реакций различной степени выраженности у пациентов исследуемых групп.

Лучевая терапия опухоли. Значение лучевой терапии в дерматоонкологии.

До настоящего времени не утратила своего значения лучевая терапия эпителиальных новообразований кожи, обеспечивающая гибель опухолевых клеток путем повреждения хромосомного аппарата и торможения митотическои активности. При этом следует учитывать, что большинство пролиферирутощих клеток опухоли радиочувствительны на стадии митоза и сразу после нее, непролиферирующие же клетки отличаются очень низкой радиочувствительностью и легко восстанавливают повреждения, давая рост новым клеткам. Невозможность уничтожения 100% злокачественных клеток из-за нахождения их в разных периодах жизненного цикла требует фракционирования суммарной дозы облучения.

Применяют следующие методы лучевой терапии: использование электронного пучка, низковольтную или ортовольтную рентгенотерапию, а также близкофокусную рентгенотерапию и имплантацию радиевых игл. Показаниями для проведения лучевого лечения являются: плоскоклеточный рак кожи, базалиома (в частности, кистозная и язвенная формы), эритроплазия Кейра, болезнь Боуэна, рецидивные эпителиальные новообразования кожи, возникшие после других методов лечения и локализующиеся вблизи естественных отверстий (глаза, носа, ушные раковины и т.д.). Лучевое лечение проводят больным с наличием противопоказаний к хирургическому лечению, лицам пожилого возраста, а также при диаметре новообразования, не превышающем 20 мм. Оно также проводится в качестве адъювантной герапии при глубоких инвазивных и метастатических раках кожи.

Лучевая терапия обычно безболезненна и хорошо переносится больными. В то же время она сопровождается развитием местных лучевых реакций нормальных тканей в облучаемой зоне. Степень их выраженности зависит как от методики облучения (уровень разовых и суммарных поглощенных доз, ритм облучения, размер полей), так и от распространенности опухоли, состояния нормальных окружающих тканей и др. Существенное влияние на течение лучевых реакций оказывает и общее состояние больного. Острые лучевые реакции кожи, как правило, ограничиваются эритемой и явлениями сухого эпидермита, которые не требуют перерыва в лечении, проходят самостоятельно или купируются 5% метилурациловой или пар-мидиновой мазью. При проведении лучевой терапии нередко имеется и риск развития лучевых осложнений (лучевых дерматитов, конъюнктивитов, катаракты, перихондритов, трофических язв, общей слабости, потери аппетита, головных болей и головокружения, лейко- и лимфопении, тромбоцитопении идр.), наблюдающихся примерно в 18% случаев. Это требует постоянного контроля состояния периферической крови и коррекции осложнений путем назначения гемостимулирующих препаратов, витаминов, дезинтоксикационной терапии, симптоматического лечения и т.д. Лучевая терапия неэффективна при склерозирующих формах опухолей и малоэффективна при наличии фистул и рубцов.

В ряде случаев, особенно в зависимости от площади воздействия, период заживления кожи после лучевой терапии может продлиться до 8 недель. Ограничивает ее применение и развитие неудовлетворительных в косметическом отношении атрофических рубцов с депигментацией и телеангиэктазиями, особенно часто возникающих в области груди и конечностей, а также невозможность повторного использования при развитии рецидива опухоли. Рубец после лучевой терапии существенно затрудняет диагностику рецидива. Важно отметить, что лучевая терапия приводит к нарушению кровоснабжения кожи, костей и мягких тканей, ухудшая заживление ран, в связи с чем рецидив после применения лучевой терапии очень сложно поддается и хирургическому лечению. В таких случаях также затруднено проведение пластических реконструктивных операций.

Для лечения эпителиальных новообразований кожи наиболее широко применяется фракционная близкофокусная рентгенотерапия, которая осуществляется путем ежедневного воздействия на очаг; поглощенная разоваядоза составляет 3-5 Гр (300-500 рад), общая суммарная доза — 50-70 Гр (5000-7000 рад).

При опухолях, расположенных в области губ, ушных раковин, век, с выраженной инфильтрацией подлежащих тканей методом выбора является внутритканевая гамма-терапия.

По данным литературы, косметический эффект после проведения лучевой терапии в 57,2% случаев был хорошим, в 24,8% — удовлетворительным и в 11,1% — плохим; однако частота осложнений варьировала от 4,9 до 80% случаев; рецидивы же после лучевой терапии базалиомы отмечались в 5-20% случаев.

Частота рецидивирования выше при локализации опухоли на волосистой части головы, носу, в периорбитальной области, а также при большей площади очагов поражения.

Суммируя приведенные данные, необходимо отметить, что несмотря на появление новых, более эффективных и более безопасных методов, рентгенотерапия не утратила своего значения при ряде злокачественных новообразований кожи и может явиться методом выбора при лечении некоторых форм базалиомы, плоскоклеточного рака кожи, эритроплазии Кейра, болезни Боуэна.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Базалиома, или базальноклеточная карцинома — самое распространенное из злокачественных новообразование кожи. Распространенность заболевания составляет до 90% случаев в структуре раков этой локализации. Патология отличается длительным течением и крайне невысоким риском метастазирования.

Опухоль может развиваться на любом участке кожи, но наиболее частая ее локализация — кожа лица и волосистой части головы. Заболевание чаще диагностируется у пациентов старше 50 лет, хотя нередки случаи и более раннего возникновения заболевания. В целом, свыше 70% случаев базальноклеточного рака кожи приходится на пожилой возраст.

Врачи

Член ESTRO, PATPO. Ассистент кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины КГМА. Стаж в радиологии - 18 лет , общий - 19 лет.

Применение лучевой терапии в лечении базальноклеточного рака кожи

Лучевая терапия применяется как самостоятельно, так и в качестве дополнительного метода с целью улучшения локального контроля. Эффективность радиологического лечения приближается к 100%, однако существуют определенные ограничения. Есть риск лучевого повреждения здоровых тканей и сложность планирования облучаемых участков.

Существует 4 вида лучевой терапии при базальноклеточном раке:

близкофокусная рентгенотерапия;
электронная терапия;
брахитерапия;
дистанционная гамма-терапия.

Лучевая терапия чаще применяется при лечении базалиом, локализованных преимущественно на голове и шеи, когда хирургия невозможна из-за противопоказаний или затруднительна, ввиду расположения опухоли, например в области глаз или носа. Опухоли больших размеров и расположенных на других участках тела также могут быть излечены с помощью лучевой терапии.

Отзывы

Спасибо большое персоналу Реавита за четко организованную работу, доброе, приветливое отношение, профессионализм.

«Здравствуйте, меня зовут Рушана, я живу в городе Казани и оказалась в этом центре, как и многие, наверное, люди нежданно-негаданно для себя. Потому что большую часть своей жизни мы не предполагаем, что мы можем еще с чем-то столкнуться, что в нашей жизни могут быть какие-то серьезные трудности, которые мы еще до этого не преодолевали.

Стоимость лечения

Наименование услуги	Цена, руб.	Ед. измерения
Консультация врача онколога радиотерапевта	1 500	шт.
Консультация врача детского онколога	0	шт.
Повторная консультация специалистов	500	шт.
Топометрия на специализированном компьютерном томографе первичная	15 000	процедура
Топометрия на специализированном компьютерном томографе повторная	7 000	процедура
Дозиметрическое планирование лучевой терапии (томотерапии) первичное	20 000	шт.
Дозиметрическое планирование лучевой терапии (томотерапии) повторное	7 000	шт.
Лучевая терапия (томотерапия), включая IMGRT (*)	315 000	курс
Лучевая терапия (томотерапия) стереотаксическая радиочастотная хирургия (*)	315 000	курс
Лекарственная сопроводительная терапия: внутривенные введение в процедурном кабинете (без учета стоимости лекарственных препаратов)	1 000	процедура
Лекарственная сопроводительная терапия: внутримышечное введение в процедурном кабинете (без учета стоимости лекарственных препаратов)	200	процедура
Топометрическая разметка	750	процедура
Проведение исследования плана лучевой терапии по абсолютной дозиметрии на специализированном фантоме “Cheese Phantom Accuray”	15 000	процедура
Проведение процедуры гарантии качества (QA) плана лучевой терапии на специализированном фантоме “PTW Octavius”	30 000	процедура

Вид лучевой терапии и количество сеансов курса определяется врачебной комиссией индивидуально для каждого пациента исходя из локализации, нозологии опухоли и с учетом анамнеза.

Причины и факторы риска

Более чем в 90% случаев базалиома развивается из стволовых клеток вследствие мутаций, которые приводят к патологической активации сигнального пути Hedgehog.

Сигнальный путь — определенная последовательность различных молекул, с помощью которых информация от клеточного рецептора передается внутрь клетки. Hedgehog играет важнейшую роль в эмбриональном развитии и в норме не активен у людей уже появившихся на свет.

К факторам, способствующим возникновению базальноклеточного рака относят:

чрезмерное воздействие на кожу ультрафиолетового излучения (инсоляция);
возраст (чем старше пациент, тем выше риск обнаружения у него базалиомы);
угнетение иммунитета, в том числе на фоне приема цитостатиков и при некоторых заболеваниях (хронический лимфолейкоз);
раздражающие факторы, включая ионизирующее излучение, хронические воспалительные поражения кожи, ожоги, воздействие некоторых химических сред;
некоторые генетические заболевания, например, синдром невоидных базалиом, синдром Базекса, синдром Ромбо;
индивидуальные особенности, в том числе связанные с фенотипом кожи.

Интересно, что после воздействия провоцирующего фактора до момента появления базалиомы проходит достаточно много времени, иногда десятки лет. Высокое содержание меланина возможно является протективным, то есть предохраняющим, фактором — люди с темной кожей болеют базальноклеточной карциномой значительно реже.

Клиническая картина

Заболевание, как правило, не вызывает субъективно неприятных симптомов. Местные изменения кожи весьма различаются, вследствие чего выделяют несколько основных клинических форм базалиомы.

Поверхностная форма

Встречается примерно в каждом десятом случае и отличается доброкачественным течением. Чаще располагается на туловище и конечностях, где может существовать годами, сопровождаясь лишь незначительным ростом.

Визуально представляет собой розовое пятно с блестящей поверхностью и приподнятыми краями, часто маскируется под экзему, псориаз, грибковые поражения. Чаще носит единичный характер, хотя множественные очаги также вполне возможны.

Существуют особенные формы поверхностных базалиом:

пигментная базалиома, характеризующаяся коричневым цветом очага;
саморубцующийся базальноклеточный рак Литтла, для которого характерен быстрый рост по периферии с рубцеванием в центре очага.

Нодулярная, или узелковая, форма

Локализуется обычно на голове и шее. Является самой распространенной формой базальноклеточного рака кожи, встречаясь примерно в 75% случаев. Нодулярная базалиома представляет собой экзофитное, то есть растущее на поверхности кожи, образование розового цвета. Поверхность опухоли нередко кровоточит.

Достаточно часто центральная часть новообразования изъязвляется и покрывается корочкой. В этом случае мы говорим о язвенной разновидности базалиомы. В части случаев изъязвление достигает значительных масштабов, что приводит к образованию характерной воронки, края которой образованы плотным воспалительным инфильтратом. Это инфильтративная базалиома, способная значительно разрушать окружающие ткани, вплоть до их прободения, если опухоль расположена вблизи естественных отверстий, например, носа или ушной раковины.

Нодулярные формы опухоли могут содержать пигмент меланин, вследствие чего иметь различный цвет: коричневый, черный и даже синий. При этом опухоль может окраситься как целиком, так и частично.

Склеродермоподобная форма

Склерозирующая базалиома встречается реже предыдущих и в абсолютном большинстве случаев поражает кожу головы и шеи. Представляет собой бляшку телесного цвета с валикообразными краями, визуально напоминая рубец.

Для опухоли характерно агрессивное течение с быстрым прорастанием в подкожно-жировую клетчатку и в мышечный слой. По ходу развития новообразования оно может приобретать новые клинические признаки, что служит причиной отдельного выделения язвенной и рубцово-атрофических форм.

Множественные базалиомы

Первично-множественные базалиомы возникают примерно в 10% случаев и иногда являются проявлением некоторых генетических нарушений, например, синдрома Горлина-Гольтца и пигментной ксеродермы. В этих случаях базальноклеточная карцинома может дебютировать уже в детском возрасте.

Стадирование

Стадирование выполняется также как и для других злокачественных новообразований кожи с использованием системы TNM, где

Под раком кожи подразумевают злокачественные новообразования, происходящие из клеток эпителия. Базальноклеточная карцинома или базалиома развивается из клеток базального слоя, плоскоклеточный рак — из кератиноцитов. Эти опухоли также носят собирательное название немеланомных.

Рак кожи встречается достаточно часто и по своей распространенности занимает одно из ведущих мест среди остальных злокачественных новообразований. Опухоль чаще возникает на открытых участках, и примерно в 70% случаев располагается на лице, поражая область висков, нос, лоб, уши. На туловище и конечностях немеланомные новообразования встречаются значительно реже — не более чем в 10% случаев.

Врачи

Томотерапия рака кожи

Одной из основных причин того, что радиологическое лечение не становится ведущим методом лечения немеланомных опухолей кожи, является повреждающее воздействие ионизирующего излучения на здоровые ткани.

Отзывы

Наименование услуги	Цена, руб.	Ед. измерения
Консультация врача онколога радиотерапевта	1 500	шт.
Консультация врача детского онколога	0	шт.
Повторная консультация специалистов	500	шт.
Топометрия на специализированном компьютерном томографе первичная	15 000	процедура
Топометрия на специализированном компьютерном томографе повторная	7 000	процедура
Дозиметрическое планирование лучевой терапии (томотерапии) первичное	20 000	шт.
Дозиметрическое планирование лучевой терапии (томотерапии) повторное	7 000	шт.
Лучевая терапия (томотерапия), включая IMGRT (*)	315 000	курс
Лучевая терапия (томотерапия) стереотаксическая радиочастотная хирургия (*)	315 000	курс
Лекарственная сопроводительная терапия: внутривенные введение в процедурном кабинете (без учета стоимости лекарственных препаратов)	1 000	процедура
Лекарственная сопроводительная терапия: внутримышечное введение в процедурном кабинете (без учета стоимости лекарственных препаратов)	200	процедура
Топометрическая разметка	750	процедура
Проведение исследования плана лучевой терапии по абсолютной дозиметрии на специализированном фантоме “Cheese Phantom Accuray”	15 000	процедура
Проведение процедуры гарантии качества (QA) плана лучевой терапии на специализированном фантоме “PTW Octavius”	30 000	процедура

Факторы риска

Немеланомные поражения достаточно сильно различаются между собой и единой причины их появления не существует. Наиболее значимым фактором ненаследственных форм рака кожи традиционно считается ультрафиолетовое излучение. При этом его опасность прямо зависит от фототипа кожи: наиболее чувствительны к излучению люди со светлой кожей и волосами. Кроме того, отметим возможное влияние таких факторов, как:

иммунодефицитное состояние;
предраковые заболевания кожи, в том числе пигментная ксеродерма;
постоянный контакт с сажей, мышьяком, смолами;
воздействие ионизирующего излучения.

Существует также ряд наследственных синдромов, которые могут обусловить некоторые немеланомные новообразования. Так, например, синдром Горлина-Гольца связан с появлением множественных базалиом.

Клиническая картина

Плоскоклеточный рак

Представлен разными клиническими вариантами:

Поверхностная форма встречается наиболее часто. Она начинается с появления мелких безболезненных узелков желтоватого или белого цвета. Размеры новообразования постепенно увеличиваются, и оно превращается в плотную бляшку с гладкой или шероховатой поверхностью. В центре бляшки возникает углубление, покрытое корочкой.
Инфильтрирующая форма опухоли представляет собой глубокую язву с бугристым дном и плотными краями. Дно новообразования содержит некротические массы.
Папиллярная форма — плотный узел, возвышающийся над поверхностью кожи, нередко покрытый корками и кровоточащий. В некоторой степени напоминает кондилому.

Базальноклеточный рак

Базалиомы могут значительно отличаться друг от друга. Так, например, поверхностная форма характеризуется появлением шелушащегося розового пятна, которое постепенно приобретает четкие контуры и валикообразно приподнятый край. Склеродермоподобная форма встречается относительно редко и представляет собой плотную бляшку с нечеткими краями и мелкими опухолевыми узелками на периферии. Новообразование также может иметь вид узлов, изъязвляться — то есть иметь совершенно разные проявления. К базалиомам относят и фиброэпителиальную опухоль Пинкуса, которая имеет вид бляшки телесного цвета. Одновременно на теле человека могут присутствовать разные клинические формы базальноклеточного рака.

Стадирование

Стадирование большинства немеланомных новообразований проводится по ТNM, где T — первичный очаг, N — метастазы в лимфоузлах, М — отдаленные метастазы. Кроме того, при стадировании учитываются факторы риска, к которым относятся:

толщина более 2 мм;
уровень инвазии по Кларку от 4 и выше;
инвазия в нервную ткань;
расположение на ухе или безволосых участках губ;
степень атипии — отличие клеток новообразования от нормальных.

Стадия	ТNM	Расшифровка
Стадия 1	T1 N0 M0	T1 — размеры первичного очага не более 2 см и наличие не более 2 факторов риска. N0 — нет вовлечения лимфоузлов М0 — нет отдаленных метастазов.
Стадия 2	T2 N0 M0	T2 — новообразование более 2 см или меньших размеров, если имеются более двух факторов риска.
Стадия 3	T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0	T3 — инвазия первичного очага в глазницу, височную кость, челюсти. N1 — метастаз в одном узле меньше 3 см по размеру.
Стадия 4	Т1 N2 M0 Т2 N2 M0 Т3 N2 M0	Т любая N3 M0 T4 N любая M0 T любая N любая M1 T4 — проникновение процесса в кости скелета; N2 — метастазы до 6 см в нескольких узлах; N3 — более 6 см в размерах; М1 — отдаленные метастазы

Пятилетняя выживаемость для рака кожи составляет свыше 95%. При обнаружении опухоли на стадиях I-II пациент практически полностью излечим. Агрессивный инфильтративный рак с метастазами в регионарные лимфоузлы отличается более тяжелым прогнозом с пятилетней выживаемостью около 25%.

Диагностика

Рак кожи обнаруживается визуально и предполагается по типичным клиническим признакам. Ключевой момент диагностики — изучение строения клеток опухоли для уточнения диагноза. Для забора материала может применяться соскоб на цитологию или биопсия тканей новообразования для гистологического исследования. Поскольку при поражении кожи добыть необходимый материал обычно не представляет сложностей, уже вскоре врач точно знает, с каким новообразованием имеет дело.

В зависимости от типа опухоли, ее стадии, склонности к метастазированию, пациенту нужно будет пройти и другие диагностические процедуры для оценки распространенности онкологического процесса:

рентгенография органов грудной клетки;
УЗИ органов брюшной полости;
УЗИ регионарных лимфоузлов;
тонкоигольная аспирационная биопсия пораженных лимфоузлов;
компьютерная томография;
рентгенологическое исследование костей;
ПЭТ-КТ при подозрении на множественные метастазы.

Кроме того, пациент сдает стандартные анализы для оценки общего состояния организма.

Лечение рака кожи

Существуют различные стратегии ведения немеланомных новообразований кожи. Методы лечения или их комбинацию подбирают, отталкиваясь от локализации опухоли, формы ее роста, гистологического строения, стадии и некоторых других факторов.

Хирургическое вмешательство — ведущий метод лечения рака кожи. Новообразование удаляют, захватывая здоровые ткани на 1-2 см от видимого края. При иссечении опухоли на первой стадии рецидивы в дальнейшем не отмечаются, а на второй и третьей стадии, если не вовлечены лимфоузлы, наблюдаются не чаще, чем в 13% случаев. Обычно хирургическое лечение показано при локализации на коже тела и конечностей. Опухоли, располагающиеся на лице, оперируют, если это не приведет к серьезным косметологическим последствиям, с учетом того, что операция должна быть выполнена радикально.

Криогенный метод лечения является вариантом хирургического и особенно эффективен в отношении базальноклеточного рака. Небольшие новообразования лечат амбулаторно, для чего проводят аппликации охлаждающего агента, как минимум трехкратного. Зона криодеструкции при этом должна немного выходить за границы опухоли. Криогенное удаление в большей степени щадит окружающие структуры, чем при хирургическом вмешательстве, что особенно актуально при локализации новообразования на лице. Эффективность криодеструкции на 1 и 2 стадиях достигает 97%.

На более поздних стадиях криогенное воздействие комбинируют с радиологическим лечением. В этом случае опухоль охлаждают до температуры, которая не вызывает гибель ее клеток, но повышает их чувствительность к лучевой терапии. Эффективность криолучевого лечения, которое применяется преимущественно для лечения опухолей, располагающихся на голове и шее, достигает 90%.

Лучевая терапия (ЛЧ) используется и самостоятельно. Она особенно эффективна в отношении плоскоклеточной карциномы. Радикальная ЛЧ рака 1 и 2 степени обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 97% пациентов. При распространенных формах опухоли ЛЧ применяют до или после хирургического лечения.

Фотодинамическая терапия — перспективный и принципиально новый метод лечения рака кожи. Суть метода заключается в способности некоторых веществ (фотосенсибилизаторов) избирательно накапливаться в тканях опухоли. Локальное воздействие на эти вещества лазерным лучом вызывает процессы, оказывающие токсическое действие на клетки рака, вызывая их гибель. Таким образом, мы можем уничтожить опухоль, совершенно не затрагивая здоровые ткани.

Химиотерапия используется только в составе комбинированного лечения распространенных форм рака кожи.

Часто задаваемые вопросы

Сколько стоит курс лечения?
Курс лечения вместе с предлучевой подготовкой стоит 315 000 рублей. Есть возможность оформления рассрочки на весь период лечения.

Есть ли онлайн-консультация?
Для жителей других регионов, а также для тех, кому визит к врачу затруднителен, наш центр предоставляет возможность бесплатной онлайн - консультации.

Возможно ли лечение детей?
Томотерапия наиболее благоприятна для лечения детей, так как лучевая терапия проходит щадящим методом, не задевая здоровые органы и ткани развивающегося ребенка.

На какой стадии можно применять лучевую терапию?
В современной онкологии возможности лучевой терапии применяются очень широко на любой стадии. Однако каждому пациенту требуется индивидуальный подход, так как выбор тактики и плана лечения зависит от многих факторов: расположения опухоли, сопутствующих заболеваний, возраста и общего состояния пациента. Поэтому для получения информации о возможности лечения, необходимо получить консультацию врача-радиотерапевта.

Читайте также: