Белара или ярина что лучше от прыщей на лице

Обновлено: 25.04.2024

ВГМУ, Профессорская клиника Юцковских, Владивосток

Профессорская клиника Юцковских, Владивосток

Владивостокский государственный медицинский университет

Андрогензависимые синдромы кожи у женщин: роль антиандрогенной терапии на современном этапе

ВГМУ, Профессорская клиника Юцковских, Владивосток

Профессорская клиника Юцковских, Владивосток

Владивостокский государственный медицинский университет

Одной из сложных задач современной дерматологии и косметологии остается лечение андрогензависимых синдромов кожи. Синдромы гиперандрогении (ГА) часто служат причиной психологического дискомфорта и отрицательно влияют на качество жизни женщин. Синдромы ГА у женщин являются частыми причинами психологического дистресса. Внешние проявления избытка андрогенов отмечаются у 10—30% женщин в популяции и становятся существенным косметическим дефектом, отражающимся на нервно-психическом статусе женщины, приводя к раздражительности, депрессивным состояниям, снижая качество жизни и обусловливая социальные проблемы в виде ограничений в выборе профессии и сложностей в трудоустройстве, снижая чувство достоинства женщин. В патогенезе этих процессов большое значение уделяется роли гормонов. Под влиянием избытка андрогенов у женщин развивается синдром ГА, что клинически проявляется себореей, гирсутизмом, андрогензависимой алопецией.

Заболевания, при которых имеются признаки повышенной продукции андрогенов, относятся к междисциплинарной патологии и требуют пристального внимания и знаний не только гинеколога, но и в равной степени затрагивают сферу интересов эндокринологов, дерматологов, косметологов.

Кожа человека является комплексом андрогенчувствительных структур (сальные и потовые железы, волосяные фолликулы). Под влиянием андрогенов находятся многие важные функции кожи: митотическая активность клеток, активность сальных желез, рост волос, выраженность пигментации. Являясь тканью-мишенью для половых стероидных гормонов, например андрогенов, кожа принимает активное участие в метаболизме стероидных половых гормонов, в частности, в экстрагландулярном образовании из стероидов-предшественников.

Источником андрогенов в организме женщины являются яичники и кора надпочечников. Их синтез происходит под стимулирующим действием лютеинизирующего гормона (ЛГ) и адренокортикотропного гормона (АКТГ). Основной андроген надпочечников — дигидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭАС), яичников — тестостерон (Т) и андростендион (А). Действие половых гормонов на кожу осуществляется через специфические андрогенные рецепторы (АР) сосочкового слоя дермы, фибробласты, кератиноциты, эпителиальные клетки просвета апокриновых желез и секреторный отдел эккриновых сальных желез, а также в себоцитах и волосяных фолликулах.

Мишенями для половых стероидов в коже являются эпидермис, волосяные фолликулы, сальные железы, меланоциты и фибробласты. Под воздействием андрогенов усиливаются дифференцировка и митотическая активность клеток эпидермиса, увеличивается синтез межклеточных липидов, увеличивается толщина эпидермиса, стимулируется рост и пигментация волос, усиливается продукция кожного сала, снижается синтез глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС) в печени. В то же время под воздействием эстрогенов тормозится рост волос в андрогензависимых зонах, угнетается продукция кожного сала, усиливается синтез ГСПС.

Важным патогенетическим звеном при ГА является нарушение связывания андрогенов со специфическим ГСПС. Связанные с ГСПС стероиды недоступны для соединения с рецепторами в тканях-мишенях и оказания биологического эффекта. Биологический эффект в клетках-мишенях оказывает лишь свободная фракция половых стероидов. Она же ответственна за клинические проявления андрогенного эффекта.

Таким образом, ГА в организме женщины сопровождается избыточной секрецией мужских половых гормонов или повышенной чувствительностью тканей к неизмененному уровню андрогенов. Совокупность признаков поражения кожи и ее придатков, возникающих в результате избытка андрогенов в женском организме (себорея, гирсутизм, андрогензависимая алопеция), можно обозначить термином «гиперандрогенная дермопатия».

ГА может проявляться в виде абсолютного увеличения количества гормонов (абсолютная ГА) или повышенной чувствительностью рецепторов к нормальному или сниженному содержанию андрогенов в организме (относительная ГА).

Акне. В клетках сальных желез — себоцитах тестостерон под действием фермента α5-редуктазы 1-го типа переходит в самый активный метаболит — дигидротестостерон, который служит непосредственным стимулятором роста и созревания себоцитов, образования кожного сала. Основными причинами относительной ГА являются повышенная активность фермента α5-редуктазы 1-го типа, повышенная плотность ядерных дигидротестостероновых рецепторов, увеличение свободной фракции тестостерона в крови. Таким образом, в патогенезе акне ведущая роль принадлежит гормональному фактору, приводящему к гипертрофии и повышенному функционированию сальных желез, фолликулярному гиперкератозу в протоке сально-волосяного фолликула (СВФ), активизации микроорганизмов с последующим воспалением.

Себорея. Себорея — патологическое состояние кожи, обусловленное нарушением функции сальных желез, изменением состава их секрета. Возникновение синдрома ГА — себореи, связано с избытком андрогенов. Проявляется в местах, богатых сальными железами, — на лице, волосистой части головы, верхней части груди, в межлопаточной области. Развитию себореи способствуют нарушения функции половых желез (в частности, нормального соотношения между эстрогенами и андрогенами), надпочечников, щитовидной железы, а также иммунной, пищеварительной, центральной и вегетативной систем. Различают сухую и жирную себорею. У некоторых больных может быть смешанная себорея: на одних участках имеются симптомы сухой, а на других — жирной себореи.

Огромная роль в патогенезе себореи отводится наследственности. Генотип — врожденные качества, заложенные в генах. Структура кожного покрова является врожденной и неизменной на протяжении всей жизни, несмотря на то что поверхность кожи может постоянно меняться — трескаться, шелушиться, менять цвет (тускнеть), стать более грубой, тем не менее структура ее всегда индивидуальная, не меняющаяся.

При повышенном уровне мужских половых гормонов может изменяться тип кожи. Она становится жирной, поры на лице и себорейных участках расширяются, рН достигает 6, появляется склонность к дисхромиям.

Жирную себорею подразделяют на жидкую и густую, в зависимости от консистенции кожного сала, что определяется его физико-химическим составом. Участвуя в формировании водно-липидной мантии, кожное сало оказывает выраженное бактерио- и фунгицидное действие на большинство микроорганизмов. Компоненты липидной пленки на поверхности кожи являются производными сальных желез и эпидермиса и на 60% представлены триглицеридами, на 20—25% — эфирами воска, на 10—15% — скваленом, на 1—3% — эстерифицированными стеролами и на 0,5—2% — свободным стеролом. В увеличенном объеме кожного сала снижается концентрация незаменимой α-линоевой кислоты, которая подавляет экспрессию фермента трансглутаминазы. α-Линоевая кислота является основным регулятором дифференцировки кератиноцитов. Трансглутаминаза участвует в синтезе кератина 1-й и 10-й фракций, белков инволюкрина, лорикрина и филлагрина — основных компонентов цементирующего межклеточного вещества. Уменьшение количества линолевой кислоты приводит к повышению рН кожного сала, в итоге значительно нарушается барьерная функция эпителия и создаются условия для роста микроорганизмов на поверхности кожи и внутри сально-волосяных фолликулов.

Основными критериями оценки типов кожи на приеме у врача-косметолога являются характеристика салообразования — повышенное, пониженное, умеренное; степень расширения пор — расширенные, умеренно-расширенные, точечные; состояние липидной субстанции эпидермиса после умывания — чувство стянутости, дискомфорт, шелушение, покраснение.

Сравнивая различные состояния кожи здоровых пациентов и пациентов с себореей посредством неинвазивных методов морфофункциональной диагностики кожи (себуметрии, корнеометрии, рН-метрии) с применением аппарата SOFT PLUS, CATELLANI GROUP (Италия), мы получили следующие результаты (табл. 1).

Одним из объективных методов оценки состояния кожи является ультразвуковое исследование (УЗИ). У пациента с нормальной кожей при УЗИ видны сглаженность рельефа эпидермиса, равномерное распределение эхосигнала; эпидермис четко отграничен от дермы, дерма дифференцирована на отделы, расположение волокон дермы линейное (рис. 1, а). Рисунок 1. Ультразвуковая картина кожи в норме (а) и у пациента с себореей (б). У пациента с себореей отмечаются изменение эхоструктуры эпидермиса, нарушение его рельефа, протоки сальных желез расширены; отсутствует четкая граница между эпидермисом и дермой, эхогенность субэпидермального отдела дермы снижена (рис. 1, б).

Еще одним симптомом ГА является гирсутизм.

Гирсутизм. Под гирсутизмом (рис. 2) Рисунок 2. Гирсутизм у пациентки (из фотоархива ООО «Профессорская клиника Юцковских»). следует понимать увеличение у женщин количества волос на лице, груди, животе, вокруг сосков, а также на спине и бедрах. При усиленном оволосении женщин еще говорят о гипертрихозе. Между терминами «гирсутизм» и «гипертрихоз» существует разница: первый обозначает мужской тип роста волос у женщин, а второй — количественное увеличение волос на теле. Гирсутизм чаще всего является признаком некоторых эндокринных заболеваний, вызванных поражением гипоталамо-гипофизарной области, коры надпочечников и яичников. Но гирсутизм не всегда связан с нейроэндокринной патологией.

Выделяют следующие формы гирсутизма, не связанные с патологией яичников или надпочечников: конституциональный, экзогенный, идиопатический. Конституциональная форма гирсутизма носит наследственный характер. При этом виде повышенного оволосения продукция андрогенов в норме. К этой форме гирсутизма относится избыточное оволосение у женщин отдельных национальностей (жительницы стран Востока и Средиземноморья). Экзогенная форма гирсутизма возникает в тех случаях, когда приходится вводить андрогены в виде инъекций лекарственных препаратов. Гирсутизм может развиваться при применении таких препаратов, как кортикостероиды, стрептомицин. Предположение об идиопатическом гирсутизме возникает в тех случаях, когда не обнаруживается эндокринная патология и исключается экзогенный и конституциональный гирсутизм. Этот диагноз ставится при нормальном и повышенном содержании свободного тестостерона и невозможности установить причину заболевания. Учитывая, что достаточно часто гирсутизм служит проявлением ГА, целесообразно применение антиандрогенных препаратов. При гирсутизме косметическое устранение волос (эпиляция) эффективно только при условии удаления или угнетения источника повышенной секреции андрогенов.

Алопеция. В развитии андрогенной алопеции (рис. 3) Рисунок 3. Андрогенная алопеция у пациентки (из фотоархива ООО «Профессорская клиника Юцковских»). основная роль принадлежит α5-редуктазе — ферменту, который восстанавливает тестостерон до дигидротестостерона (ДГТ). ДГТ сокращает фазу роста волосяного фолликула, что приводит к его уменьшению и постепенной атрофии. Одновременно сокращается продолжительность жизненного цикла волоса, в результате чего наблюдается усиленное выпадение волос. Исследования показали, что уровень андрогенов у женщин с андрогенной алопецией часто не превышает норму. Это свидетельствует о том, что в патогенезе андрогенной алопеции основную роль играет повышенная чувствительность фолликулов к действию ДГТ. Женская андрогенная алопеция носит диффузный характер и редко приводит к облысению. При андрогенной алопеции на голове всегда остается венчик волос в затылочной и височных областях. Суть феномена состоит в том, что волосяные фолликулы в этих зонах не имеют рецепторов, способных воспринимать действие андрогенов. Поэтому исключается одна из обязательных причин андрогенной алопеции — гормональная активность — и волосы в этих областях генетически «застрахованы» от выпадения.

Современные подходы к лечению различных форм ГА включают назначение системных и наружных препаратов. Выбор методов лечения ГА должен основываться на адекватной клинической оценке степени тяжести синдромов ГА. Следует всегда учитывать состояние эндокринного фона, сопутствующие заболевания и состояния.

По нашим данным, за последние 5 лет значительно увеличилась обращаемость пациентов с синдромами ГА, особенно с такими, как алопеция и гирсутизм (рис. 4). Рисунок 4. Динамика обращаемости пациентов с синдромами гиперандрогении (по данным ООО «Профессорская клиника Юцковских», 2005—2009 гг.).

Механизм антиандрогенного действия КОК заключается в снижении продукции гонадотропинов (ЛГ), редукции уровня циркулирующих андрогенов, увеличении связывания андрогенов, снижении секреции андрогенов надпочечниками, ингибировании α5-редуктазы, связывании андрогенных рецепторов.

Первым КОК антиандрогенного действия был препарат диане-50, созданный на основе синтезированного в 1961 г. ципротерон-ацетата. В 1985 г. были созданы диане-35 (со снижением дозы эстрогенного компонента) и препарат андрокур (10 или 50 мг ципротерона ацетата).

Проведенные в 40 странах Европы два плацебо-контролируемых исследования с участием 1072 женщин в возрасте 14—45 лет с проявлениями акне показали, что применение КОК Джес по сравнению с плацебо к концу 6-го месяца способствует выраженному регрессу как невоспалительных, так и воспалительных акне. К окончанию терапии в среднем по группе акне регрессировали на 56%; состояния клинического излечения удалось достичь у 22% пациенток. Наиболее выраженное улучшение наблюдалось у женщин в возрасте от 14 до 22 лет.

В другом исследовании, посвященном оценке косметических аспектов приема антиандрогенного КОК на основе дроспиренона, к концу 6-го месяца терапии было продемонстрировано уменьшение себореи (на 71%), акне (на 75%) и гипертрихоза (показатель Ферримана—Галлвея — на 43%). При оценке толщины эпидермиса (корнеометрия) выявлено повышение гидратации на 26%, что было обусловлено как влиянием эстрогена в составе КОК, так и снижением концентрации андрогенов и/или их активности. Патоморфологически повышение гидратации эпидермиса обусловлено стимуляцией эстрогенами синтеза гиалуроновой кислоты. Определение снижения уровня испарения жидкости с поверхности кожи (на 35%) с помощью теваметрии (TEWL) также свидетельствовало об улучшении состояния кожи.

Важнейшим преимуществом Джес является хорошая переносимость, в частности, отсутствие влияния на массу тела, а иногда ее снижение. Это объясняется тем, что дроспиренон, входящий в состав препарата, дает антиминералокортикоидный эффект и препятствует задержке жидкости в организме, которая часто служит причиной увеличения массы тела при приеме КОК. Джес эффективно уменьшает проявления предменструального синдрома, в частности, появление акне в период, предшествующий менструации.

Таким образом, патогенетически оправдано и клинически актуально использование для лечения себореи, гирсутизма, андрогензависимой алопеции современных КОК, в частности Джес, которые подавляют секрецию гонадотропинов, стимулируют синтез ГСПС и снижают активность α5-редуктазы. Применение КОК, оказывающих антиандрогенный эффект, может улучшить не только гормональные параметры и классические проявления ГА, но и общее состояние, а также качество кожи, повышая гидратацию и улучшая характеристики, отражающие состояние кожи.

Так как диагностика и лечение различных форм ГА находятся на стыке нескольких специальностей (гинекология, эндокринология, дерматология), то только их объединение позволит добиться высоких результатов в лечении себореи, гирсутизма и андрогензависимой алопеции.

Адэль, подскажите, а мой предыдущий кок силуэт Тоже ж обладает андрогинным эффектом, поэтому может же не помочь ярина ?(

Силуэт обладает - но гораздо в более меньшей степени - в нем диеногест - это не лучший выбор среди антиандрогенов - на Ярине должно быть значительно лучше.

Адэль, просто у меня были прыщи до силуэта, как стала его принимать, они прошли, а через 2,5 года приёма снова появились. просто ниже врач написала, что во всех кок присутствует андрогинный эффект, и мол если с кок случилась такая ситуация, что они перестали помогать, то уде не помогут ни какие

Не обязательно
Не у всех КОК одинаковый антиандрогенный эффект - кто то сильнее, кто нет, некоторые КОК вообще не обладают таким действием.

Здравствуйте, эффект будет более выраженный, но сами кок впринципе обладают антиандрогенным действием, потому сильного эффекта можно уже не получить. Вы к дерматологам обращались за дополнительной сопроводительной терапией?

все кок увеличивают глобулин, связывающий половые стероиды, у ярины есть еще и гестаген с антиандрогенным эффектом, но этот эффект уже не будет такой выраженный,т.к. один механизм уже был задействованным.

Поможет, но нет никакой гарантии получить идеальную кожу только принимая кок, необходимо коррекция и у дерматолога.

Здравствуйте. Эффект наступает спустя 2-3 месяца. Подскажите, пожалуйста, А вы с этой проблемой как давно живете? Только на кок начала жирниться кожа?

А уходовую косметику не меняли? Чем вообще умываетесь, какой косметикой пользуетесь? Не задумывались, может проблема с кожей из-за косметики?
Так же огромное значение имеет то, что мы едим. Если в рационе мало овощей - 100% будут прыщи и жирная кожа. Фаст-фуд, бургеры, жареное, жирное, мучное - это кушаете?

Тогда это проблема негормонального характера. Обратитесь к дерматологу. Надо исключить именно кожные проблемы

Елена, здравствуйте!
Кок с какой целью начинали принимать? До кок жалобы на акне были, на избыточное оволосение, выпадение волос на голове, повышенную жирность кожи головы?
Как долго уже принимаете Клайру - на каком из кок ситуация была лучше всего?
Перерыв в кок с какой целью делали?

Анна, добрый день, начала пить после вторых родов, с целью контрацепции и чтобы был цикл, так как у мегя поликизтоз яичников, и цикл доходил до 50-60 дней, проблем с кожей серьезных не было, и волосы не выпадали и на приеме ок все было хорошо и на ярине и клайре, перерыв решила сделать потому что началась крапивница и решила все исключить чтобы понять в чем дело

Елена, я поняла.
Все же Жанин, линдиннт, Клайра не обладают тем нужным антиандрогенным эффектом. У Вас если были проявления поликистоза, гиперандрогении, как раз кок нужны с антиандрогенным эффектом (ярина, мидиана Белара)
Поэтому, если на Ярине был лучше эффект, вернуться лучше к ней, либо как вариант белару попробовать

Елена, на фоне приема кок сдавали гормоны?
Гормоны вообще могут и в норме быть, а проявления на фоне повышенной активности рецепторов к андрогенам на уровне кожи.
Но тут конечно только подбирать если - можно попробовать Белару.
Либо отменять совсем кок и другие варианты контрацепции рассмотреть - Мироненко допустим

Анна, а возможно узнать как то по анализам какие такие проявления к андрогенам?) белара как я понимаю аналог ярины, я ярину перестала пить потому что все было глухо с либидо(( и еще момент мне контрацеция не очень важна, важно чтобы месячные были и все проявления поликизтоза не вылазили.. может есть альтернатива таблеткам этим?

Елена, белара вот как раз помягче действует. Это не аналог ярины - другой гестагеный компонент. Она как раз по Либидо не бьет, в отличие от Ярины и ее аналогов.
Можно конечно от кок отказаться, и просто регулировать цикл приемом Дюфастона с 16 по 25 дни цикла. Главное, что бы эндометрий регулярно отторгался и не повышался риск гиперплазии на фоне длительных задержек.
А если до кок проявлений в виде акне и избыточного оволосение не было - то вероятно и после отмены и не будет

Анна спасибо большое, попробую белару, а если все останется как есть ? Или будет еще хуже? Прыщи не просто прыщи они внутри очень болючие ну и красотка я конечно в ковычках((

Елена, на здоровье!
если необходимости в контрацепции нет - Вы конечно уже сейчас можете кок отменить и перейти на дюфастон.
Тем более в перерыве акне не беспокоило
Если есть силы пробовать новый препарат - можно попробовать

Здравствуйте, Елена.
Почему Вы перешли на Жанин или Линдинет?
Линднинет в 35 лет - в принципе не подходит, содержит малую дозировку гормона.
С акне - лучше борятся Ярина, Белара, Хлоэ или Диане 35
Я так понимаю у Вас синдром поликистозных яичников и в этом случае - более рекомендованы именно КОК с антиандрогенным эффектом, из тех, что я перечислила выше, Клайра, Жанин, Линдинет не обладают этим эффектом в должной мере
Так же рекомендую посетить гастроэнтеролога и дерматолога - возможно есть другая причина появления акне.
А так же сдать ферритин, ТТГ, витамин Д - возможно дело в слабой сопротивляемости организма.

Адэль, перешла на жанин по совету врача своего((( я после них перешла на ярину и пила 3 месяца и акне не проходили( и раньше до перерыва не было прыщей ни на ярине ни на клайре

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гинеколог-эндокринолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте, Алина! Если не подошли кок Ярина с антиандрогенным эффектом можно начать белара. КОК не способствуют набору веса, это общепризнанный миф. Так как белара с антиандрогенным эффектом способствуют устранению угревой сыпи. Если эндометриоза нет на фоне кок он разрастаться не будет, так как нет менструаци

Ольга, спасибо большое, всё поняла. А почему именно Белара? Я собиралась купить марвелон- он хуже? Почему?

нет менструаций, есть только менструальноподобная реакция, соответственно нет обратного заброса крови, который является основной причиной развития эндометриоза.

Этап привыкания организма к гормонам длится в течении 3 месяцев, поэтому оценивать подходит препарат или нет можно только по истечении этого срока. Вероятно и на Ярина через месяца мажущие выделения бы прекратились. Если планируете принимать кок длительно прерывать прием на несколько месяцев не желательно, это не благоприятно для сосудистой системы, при отсутствии желаемого эффекта менять препарат сразу на новый без перерыва. Раз в полгода обязательно сдавать полный и биохимический анализ крови с коагулограммой, ежегодно сдавать мазок на онкоцитологию, делать УЗИ молочных желез и малого таза.

Дезогестрел в марвелоне не обладает антиандрогенной активностью, как хлормадинон в беларе. Если одна из важных целей приема кок это устранение угревой сыпи нужно выбирать кок с антиандрогенным эффектом, как белара, Ярина, Диане 35. А так, Вы правы, нет препаратов плохих или хороших, есть те, которые Вам подходят, и одним из принципов выбора является ожидаемый эффект помимо основного, контрацепции.

Здравствуйте, насколько выражена угревая сыпь? Если да, то оптимально было бы пробовать Белара. В принципе и жанин обладает хорошим антиандрогенным эффектом

В исследованиях дезогестрел показывает антиандрогенную эффективность, на практике выше результат антиандрогенного действия при применении кок с дроспиреноном (Ярина), хлормадиноном (белара), ципротерон (Хлое). Ваш опыт может быть другим, можете начать марвелон, может быть это действительно Ваш препарат. К сожалению нет универсального подбора КОК, препарат каждой женщине подбирается методом проб и ошибок, идеальные случаи когда препарат подошёл сразу.

К бьюти контрацепции, контрацепции красоты, относят препараты с дополнительным содержанием метафолина в составе, это Джесс плюс и Ярина плюс. Но по большому счету бьюти контрацепция это любой контрацептив с антиандрогенным эффектом, когда при приеме гормонов улучшается состояние волос, кожи, ногтей. Да, марвелон заявлен как препарат с антиандрогенным эффектом, но на моей практике эффекта не было, может быть мало опыта в следствии его цены, не все женщины могут себе его позволить. Говорю о том, с чем работаю, поэтому по прежнему рекомендую белару, к тому же исследования показывают, что хлормадинон а составе белары обладает наименьшими сосудистыми рисками, за счёт минимизированного влияния на сгущение крови.

Здравствуйте, конечно лучше пройти лабораторно - диагностическое обследование для подбора кок, но можно Линдинет 20,посмотрите.

Здравствуйте. С учетом вашей проблемы -угревой сыпи, оптимальным будет начать принимать белару, адаптация произойдет в течение 3 мес поэтому не бросайте

Лучше всего подойдёт белара, препарат с антиандрогенным эффектом. Пока не попробуете, не поймёте подойдёт или нет. Как правило переносимость хорошая. НО помните, что 3 месяца - это привыкание к препарату, может быть мазня, тошнота, высыпания и др реакции, если по истечение 3-х месяцев все пройдёт, значит препарат Вам подходит. Здоровья и удачи!

Здравствуйте Алина, в диане 35 - этинилэстрадиола 35 мкг, в Ярине 30 мкг. На этинилэстрадиол обычно прибавка в весе и плохая переносимость бывает, поэтому лучше переносятся КОКи с низким уровнем этинилэстрадиола, например Джес (или Димиа) - содержит 20 мкг этинилэстрадиола и дроспиренон. Дроспиренон обладает антиминералокортикоидным действием - предупреждает увеличение массы тела и появление отеков, связанных с вызываемой этинилэстрадиолом задержкой жидкости, что обеспечивает хорошую переносимость препарата (переносимость улучшается со 2-го месяца приема КОКа, мажущие выделения в первый месяц могут быть). Также он обладает антиандрогенным действием - чистая кожа, меньший рост волос. Эндометриозу препятствует. По поводу сухости кожи - пейте 5-10 стаканов в день жидкости (вода, чай), можно еще рыбий жир в капсулах дополнительно (курсами) - для улучшения кожи. Жидкость уменьшит аппетит немного, который возможен на фоне приема любых КОКов, при этом аппетит, контролируемый, сам по себе вес не нарастает на КОКах, он растет от еды, нужно правильное питание (как и всем, особенно после 30 л, когда обмен веществ немного замедляется, по сравнению с 20-летним возрастом). Сменился фенотип - смените питание. Перед приемом КОК нужен осмотр гинеколога, мазок на онкоцитологию, УЗИ органов малого таза, молочных желез, общий анализ крови (для исключения противопоказаний к ним).

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва

Новые возможности в антиандрогенной терапии акне у женщин

Журнал: Проблемы репродукции. 2013;(6): 31‑37

Монахов С.А. Новые возможности в антиандрогенной терапии акне у женщин. Проблемы репродукции. 2013;(6):31‑37.
Monakhov SA. New antiandrogenic therapy of acne in women. Russian Journal of Human Reproduction. 2013;(6):31‑37. (In Russ.).

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва

Описан метаболизм половых стероидов в организме женщины. Рассмотрен этиопатогенетический подход к терапии акне с использованием комбинированных оральных контрацептивов Джес и Джес Плюс.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва

Наступление пубертата сопряжено с активацией гипоталамо-гипофизарной системы с последующей активацией яичников, являющихся основным источником эстрогенов, — гормонов, формирующих фенотип по женскому типу, или феминизацию. Помимо влияния на развитие половых признаков, эстрогены играют исключительно важную роль в функционировании сердечно-сосудистой, нервной, костно-мышечной и иммунной систем организма. За счет эстрогенов кожа выглядит гладкой и подтянутой, волосы на голове — длинными и упругими, а ногти — блестящими и крепкими. Неоценима роль эстрогенов в сексуальной жизни. Благодаря им формируется либидо, функционируют железы мочеполового тракта и вырабатываются ферромоны-аттрактанты, привлекающие противоположный пол. Секрет потовых желез также находится под прямым контролем эстрогенов [3].

Биохимическими предшественниками эстрогенов являются андрогены, 50% которых синтезируется в яичниках и надпочечниках, а вторая половина образуется в жировой ткани. Роли андрогенов в физиологии женского организма по сравнению с эстрогенами и прогестероном уделяется меньшее внимание, но их влияние на функционирование практически всех систем организма и участие в развитии многих патологических состояний весьма существенно и разнообразно. Связываясь с рецепторами лимбической системы головного мозга, андрогены формируют либидо, оказывают влияние на инициативность в поступках, агрессивность в поведении. Под действием андрогенов происходит линейный рост и закрытие эпифизов в трубчатых костях. В костном мозге андрогены стимулируют митотическую активность стволовых клеток, в почках — продукцию эритропоэтина; в печени — белков крови. Увеличение мышечной массы, рост волос, функционирование апокриновых и сальных желез являются андрогензависимыми процессами [4, 5, 7].

Основная часть тестостерона, циркулирующего в крови (около 80%), находится в связанном состоянии с сексгормонсвязывающим глобулином (СГСГ), примерно 17—19% — в связанном состоянии с альбумином и только 1—3% циркулирует в свободном состоянии (биологически активный тестостерон) [5]. Гиперандрогения (ГА) — одна из наиболее частых причин не только нарушений менструального цикла, хронической ановуляции (35%) и, как следствие, бесплодия, но и широкого спектра косметических проблем в виде себореи, гипертрихоза и акне различной степени тяжести [1, 6—8].

Акне (вульгарные угри) — хроническое воспалительное заболевание кожи, поражающее до 85—90% подростков, тяжелое течение процесса отмечается у 5—10%. Примерно более 40% пациентов демонстрируют нозогенные психоэмоциональные расстройства преимущественно депрессивного спектра как результат персистенции заболевания ввиду неадекватной терапии [2, 6].

В патогенезе акне инициальным звеном является наследственно обусловленная ГА, которая может проявляться в виде абсолютного увеличения количества гормонов (АГА) или в виде повышенной чувствительности рецепторов к нормальному или сниженному количеству андрогенов в организме [6]. Более часто отмечаются состояния относительной ГА. В клетках сальных желез — себоцитах тестостерон под действием фермента 5α-редуктаза I типа переходит в самый активный метаболит — дигидротестостерон, который является непосредственным стимулятором роста и созревания себоцитов, образования кожного сала. Основными причинами относительной ГА являются:

1) повышенная активность фермента 5α-редуктазы I типа;

2) повышенная плотность ядерных дигидротестостерон-рецепторов;

3) увеличение свободной фракции тестостерона в крови как результат уменьшения синтеза СГСГ в печени.

До 80% женщин с акне отмечают увеличение количества невоспалительных и воспалительных высыпаний во II фазу цикла (за 10—12 дней до начала кровотечения). Это обусловлено микроотеком кожи (сужением устья сально-волосяного фолликула — СВФ), отягощением ключевого звена патогенеза акне — фолликулярного гиперкератоза и, как следствие, — усугублением оттока кожного сала. Патогенетически это состояние объясняется стимуляцией эстрогеном и прогестероном ренин-альдостерон-ангиотензиновой системы с последующей задержкой натрия и воды [6, 8].

Если инициальным звеном патогенеза акне является повышение интенсивности салообразования, то ключевым — фолликулярный гиперкератоз как результат преобладания процессов кератинизации над процессами десквамации в устье СВФ.

Высыпания акне представлены ложнополиморфной сыпью, которой свойственна четкая стадийность в эволюции элементов. Первоначальные изменения кожи при акне представлены открытыми и закрытыми комедонами (по уровню обтурации протока СВФ). Присоединение воспалительной реакции в окружности комедона приводит к его разрушению и последующему формированию папулы, а затем пустулы. Развитие воспалительной реакции в дерме ведет к образованию узлов, а при их нагнаивании — кист [6].

Применяемые сегодня противоугревые средства представлены как системными, так и местными препаратами, действующими преимущественно на какой-то один фактор патогенеза акне. Любые местные противоугревые препараты (ретиноиды и ретиноидоподобные соединения, азелаиновая кислота, бензоила пероксид, антибиотики, препараты с цинком) не гарантируют пациенту стойкую и длительную ремиссию процесса после прекращения терапии [3].

Исходя из основ этиологии и патогенеза акне, для лечения этого заболевания у женщин адекватными и патогенетически обоснованными являются вещества, оказывающие супрессивное действие на состояния ГА, т.е. антиандрогены, которые заняли прочные позиции в международных алгоритмах ведения женщин с акне легкой и среднетяжелой степенью тяжести [2, 12].

Среди препаратов, влияющих на выраженность андрогенизации, наиболее широко применяемыми являются комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Все КОК состоят из этинилэстрадиола и гестагенного компонента. По количеству этинилэстрадиола КОК делятся на высокодозированные (50 мкг/сут), низкодозированные (30—35 мкг/сут) и микродозированные (15—20 мкг/сут) [1, 10].

К желаемым действиям этинилэстрадиола относят: антигонадотропное (потенцирование действия гестагенов), пролиферацию эндометрия и стимуляцию синтеза белков в печени (в частности, СГСГ), факторы свертывания крови, апобелки липопротеинов высокой плотности. К побочным эффектам относят активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с последующей задержкой натрия и воды в организме.

Основным действием синтетических гестагенов является их гестагенная активность, которая заключается в антигонадотропном действии, секреторной трансформации эндометрия и поддержании беременности [7, 13].

Оптимальным сочетанием в КОК, используемых для терапии акне и себореи, является наличие эстрогенов в минимально необходимом для нормального протекания менструального цикла количестве (микродозированность, или 0,015—0,02 мг этинилэстрадиола) и гестагена, обладающего прогестагенной, антиандрогенной и антиминералокортикоидной активностью.

В конце 90-х годов ХХ века синтезирован уникальный гестаген дроспиренон — прогестаген четвертого поколения, производное спиролактона, без этинильного радикала, отличающийся от всех ранее существующих прогестагенов. По своим биологическим эффектам дроспиренон максимально близок к эндогенному прогестерону. Помимо гестагенного действия, дроспиренон обладает антиандрогенным и антиминералокортикоидным свойствами. Благодаря антиандрогенной активности дроспиренон эффективно снижает выраженность акне, себореи и гирсутизма [9, 12].

В 2006 г. появился инновационный низкодозированный КОК, содержащий 0,02 мг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона в режиме 24 активные таблетки + 4 таблетки плацебо, — препарат Джес («Bayer HealthCare Pharmaceuticals», Германия).

Препарат Джес сочетает преимущества низкой дозы эстрогенов (0,02 мг/сут по сравнению со стандартной дозой 0,03 мг/сут) и инновационного прогестагена дроспиренона. Снижение дозы эстрогенов повышает безопасность препарата и улучшает его переносимость.

Противоугревая активность КОК Джес обусловлена следующими механизмами:

— прямое антиандрогенное действие (блокада андроген-рецепторов);

— непрямое антиандрогенное действие;

— стимуляция этинилэстрадиолом и дроспиреноном синтеза СГСГ печенью;

— отсутствие вытеснения тестостерона из связи с СГСГ (так как дроспиренон переносится кровью в связанном виде с альбуминами);

— подавляющее действие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (блокада дроспиреноном альдостероновых рецепторов).

Последнее свойство Джес является очень важным, особенно у женщин, отмечающих обострение акне во второй половине цикла.

— контрацепция и лечение умеренной формы угрей;

— контрацепция и лечение тяжелой формы предменструального синдрома.

Благодаря антиминералокортикоидному действию дроспиренона Джес препятствует задержке натрия и воды в организме, уменьшая связанные с этим побочные эффекты, такие как нагрубание молочных желез и увеличение массы тела, вследствие чего улучшается переносимость препарата и возможность его длительного использования.

В исследовании, посвященном оценке косметических аспектов приема антиандрогенного КОК с дроспиреноном, к концу 6 мес терапии было продемонстрировано уменьшение себореи (на 71%), акне (на 75%) и гипертрихоза (показатель Ферримана—Галлвея — на 43%), повышение гидратации эпидермиса на 26% и снижение трансэпидермальной потери жидкости (на 35%) [12].

Новый режим приема 24+4 продлевает действие дроспиренона на 3 дополнительных дня (в сравнении со стандартным режимом других КОК: 21 активная таблетка и 7 дней перерыва), что усиливает его антиандрогенный и антиминералкортикоидный эффекты. Кроме того, продленное действие дроспиренона обеспечивает более стабильный гормональный фон и уменьшает симптомы, наблюдающиеся во время перерывов в приеме стандартных КОК (в период менструации), такие как дисменорея, головная боль, изменения настроения.

В конце 2012 г. на отечественном фармацевтическом рынке появились модифицированные формы дроспиренонсодержащих КОК — Джес Плюс и Ярина Плюс («Bayer HealthCare Pharmaceuticals», Германия). По сравнению со своими предшественниками в состав каждой таблетки (включая 4 или 7 таблеток плацебо соответственно) помимо этинилэстрадиола (20 или 30 мкг соответственно) и дроспиренона (3 мг) введен левомефолат кальция (Метафолин [*] ) в дозе 451 мкг — стабильная и метаболитически активная кальциевая соль фолиевой кислоты (витамин В9). Фолаты не синтезируются в организме человека. Поступая с пищей, они принимают активное участие в синтезе и репарации ДНК, синоптической передаче и эритропоэзе. Имеются сведения о ключевой роли фолиевой кислоты в процессах репарации ДНК кератиноцитов и фибробластов кожи, в частности, после фотолиза, индуцированного УФ-излучением [11]. Эти данные позволяют рассматривать фолаты как важный компонент в профилактике фотостарения кожи («эндогенный» фотопротектор), особенно учитывая тот факт, что эстрогены повышают чувствительность кожи к УФ-излучению (рис. 1). Рисунок 1. Фолаты (В₉) в защите компонентов кожи от УФ-излучения.

Исключительно важная роль фолатов в течение первого месяца развития эмбриона заключается в их влиянии на пролиферацию и дифференцировку стволовых нервных клеток, т.е. формировании нервной трубки эмбриона — предшественника ЦНС плода. Недостаток фолиевой кислоты в организме беременной (когда женщина еще не знает, что беременна: для 36% женщин первая беременность не запланирована) приводит к дефектам нервной трубки эмбриона — врожденным порокам развития, несовместимым с жизнью (анэнцефалия) или приводящим к инвалидности (расщелина позвоночника). Следовательно, женщинам детородного периода, принимающим КОК и планирующим в скором времени беременность, потребление фолатов необходимо начинать заблаговременно до зачатия для достижения достаточного уровня фолатов в период закладки нервной трубки. Учитывая, что 21,1% женщин беременеют после первого цикла приема КОК, а 45,7% — после третьего, возникла необходимость создания КОК с содержанием стабильной формы фолата. Исследования показали, что после 24 нед ежедневного приема препарата Ярина Плюс медленное высвобождение поддерживает концентрации фолата в плазме, превышающие базовый уровень, в течение 20 нед у значительной части женщин [11].

Особенно ценно использование препаратов Ярина Плюс и Джес Плюс в качестве контрацепции у женщин детородного периода, получающих терапию по поводу тяжелых форм акне системным изотретиноином (Акнекутан) на протяжении всего срока лечения (в среднем 8 мес) и 2 мес по его окончании [3].

Минимальный курс лечения акне как препаратом Джес, так и Джес Плюс, составляет 6 мес. При необходимости контрацепции, а также для поддержания кожи, волос и ногтей в оптимальном состоянии в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2009) препарат может применяться длительное время [2].

Перед назначением женщине с акне Джес Плюс в качестве базисного противоугревого средства необходимо убедиться в отсутствии противопоказаний как со стороны гинекологического статуса, так и по другим органам и системам.

Рекомендовать терапию акне КОК с антиандрогенным действием может и гинеколог-эндокринолог и дерматокосметолог. Динамику кожного поражения в процессе лечения отслеживает дерматокосметолог, а отсутствие противопоказаний для назначения женщине КОК с антиандрогенным действием оценивает гинеколог-эндокринолог. Перед началом терапии, а также по ее окончании необходим гинекологический осмотр, обследование молочных желез и цитологическое исследование эпителия влагалищной части шейки матки для исключения морфологических признаков, характеризующих диспластические процессы (мазок по Папаниколау — PAP-мазок). При подозрении на АГА может потребоваться оценка гормонального профиля крови (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, пролактин и ДЭА-сульфат), УЗИ органов малого таза и надпочечников, рентгено/томография черепа (рис. 2). Рисунок 2. Алгоритм взаимодействия специалистов при лечении акне у женщин. Необходимо разъяснить женщине режим приема препарата, особенности контрацепции на протяжении 1-го месяца приема, возможные побочные явления на протяжении первых двух циклов, а также действия пациентки в случае пропуска приема очередной таблетки в зависимости от дня цикла [2].

Опираясь на собственный многолетний опыт лечения акне антиандрогенными препаратами, следует заключить, что клинически значимое противоугревое действие КОК проявляется не ранее 3—4 мес терапии, что диктует целесообразность назначения некоторым пациенткам наружных противоугревых средств, в частности, противоугревой линии лечебной косметики [2], на протяжении первой половины курса терапии (первые 2—3 мес).

Таким образом, совместное наблюдение больных с акне гинекологом-эндокринологом и дерматокосметологом позволило разработать новое направление приема КОК Джес и Джес Плюс:

1. Ликвидация акне и себореи.

2. Улучшение состояния волос.

3. Улучшение показателей качества кожи (повышение гидратации и тургора кожи благодаря стимуляции эстрогеном синтеза гиалуроновой кислоты; снижение уровня испарения влаги с поверхности эпидермиса).

4. Приостановка гипертрихоза (снижение показателя Ферримана—Галлвея).

5. Нормализация пищевого поведения.

6. Препятствие задержке жидкости в организме (в отличие от других КОК).

7. Стабилизация или уменьшение массы тела.

8. Улучшение общего самочувствия (более чем у 85%).

9. Купирование психоэмоциональной лабильности.

10. Фотопротекция структур эпидермиса за счет метафолина.

Читайте также: