Бак посев при флегмоне

Обновлено: 24.04.2024

Метод определения Исследование проводят методом посева на плотные питательные среды и среду обогащения ручным методом. Идентификацию микроорганизмов проводят методом масс-спектрометрии с помощью прибора Microflex Brucker Daltonik MALDI Biotyper, BRUKER, Германия. Определение чувствительности к антимикробным препаратам проводят диско-диффузионным методом с использованием анализатора ADAGIO, BIO-RAD, Франция.

Краткое описание исследования «Посев раневого отделяемого и тканей на микрофлору и определение чувствительности к антимикробным препаратам»

Микробиологическое исследование материала из ран направлено на выделение возбудителей с доказанной этиологической значимостью.

Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) являются обычно бактериальными и во многих случаях – полимикробными. Бактерии, которые чаще всего участвуют в процессе, – это Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. (Streptococcus pyogenes и в меньшей степени – стрептококки групп В, С

Антибиотики относятся к лекарственным препаратам, эффективность которых является наиболее очевидной для лечения бактериальной инфекции. Основным ограничением эффективности антимикробных препаратов является способность микроорганизмов формировать устойчивость (резистентность) к их действию. Этот естественный процесс многократно ускоряется при необоснованном и избыточном применении антимикробных препаратов в качестве средств профилактики в медицине, средств самолечения широкими кругами населения.

Учитывая наличие указанных проблем, антимикробный препарат следует назначать только при наличии обоснованных показаний (подтвержденная или предполагаемая бактериальная инфекция) и с учетом результатов определения чувствительности к нему выделенного возбудителя.

Выделяемые микроорганизмы и возбудители:

Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группы А, БГСА), реже  гемолитические стрептококки других групп (B, C, G);
Staphylococcus aureus;
Pasteurella multocida (при укусах);
Enterococcus spр.;
энтеробактерии;
неферментирующие грамотрицательные бактерии (Pseudomonas aeruginosa и др.);
дрожжевые грибы (Candida spp.).

ВАЖНО! Данное исследование не предусматривает обнаружение анаэробных микроорганизмов. Для полноценного обследования пациентов с укушенными ранами, угревой сыпью (глубокими угрями), паронихиями, некротизирующим фасциитом, пролежнями и газовой гангреной рекомендуется дополнительно назначать тест № 452 и бактериоскопию мазка на стекле (тест № 445).

Обращаем внимание на необходимость предварительного приобретения контейнера с транспортной средой, используемой при взятии мазков, в любом медицинском офисе ИНВИТРО.

С какой целью проводят Посев раневого отделяемого и тканей на микрофлору и определение чувствительности к антимикробным препаратам

Целью микробиологического исследования раневого отделяемого и тканей является подтверждение либо опровержение предположения о наличии инфекционного процесса в ране, а в случае его наличия – выявление ведущего патогена – определение его чувствительности к антимикробным препаратам для назначения или коррекции антибиотикотерапии.

Что может повлиять на результат теста «Посев раневого отделяемого и тканей на микрофлору и определение чувствительности к антимикробным препаратам»

Материал для исследования

Отделяемое из зубодесневого кармана
Содержимое абсцесса
Экссудат
Содержимое инфильтрата
Транссудат
Отделяемое раны
Гной
Мазок с языка
Мазок со слизистой щек, губ, десен
Отделяемое из хирургического дренажа

Важным моментом является способ получения клинического материала. Наиболее достоверные данные получают при исследовании биопсийного интраоперационного материала. Высокой степенью достоверности обладают результаты аспирационной биопсии. Соскоб или мазок из раны имеют в этом отношении наименьшую диагностическую ценность вследствие возможной посторонней контаминации.

Клинически наиболее значимые микроорганизмы будут выделяться из образцов, полученных в пределах жизнеспособных тканей (в области грануляционного вала).

В этих образцах, в гнойном отделяемом и на поверхностных участках ран обсемененность может быть различной.

Гной может не содержать жизнеспособных микроорганизмов в связи с аутолизом микробных клеток, что ведет к получению отрицательного результата посева.

При использовании микробиологического метода в качестве критерия оценки эффективности и достаточности антибактериальной терапии в динамике необходимо соблюдать одинаковую методику забора материала.

Правила подготовки к исследованию «Посев раневого отделяемого и тканей на микрофлору и определение чувствительности к антимикробным препаратам»

В каких случаях проводят Посев раневого отделяемого и тканей на микрофлору и определение чувствительности к антимикробным препаратам:

инфекции кожи и мягких тканей (фурункулы, карбункулы, абсцессы, флегмоны и т. д.), инфицированные раны, ожоги, остеомиелит и другие гнойной-воспалительные хирургические инфекции у пациентов молодого возраста без сопутствующих заболеваний, ранее не получавших антибиотикотерапию;
необходимость подбора антибиотиков для лечения.

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.

Трактовка результатов исследования «Посев раневого отделяемого и тканей на микрофлору и определение чувствительности к антимикробным препаратам»

Результат содержит информацию о наличии или отсутствии роста микроорганизмов, в т. ч. дрожжевых грибов, их количестве (кроме случаев, когда рост получен только со среды обогащения, когда точная количественная оценка невозможна), родовой и/или видовой принадлежности.

При выявлении роста этиологически значимых бактерий и условно-патогенных микроорганизмов в диагностическом титре проводят определение чувствительности к стандартному спектру антимикробных препаратов.

Определение вида грибов и постановка чувствительности к антимикотическим средствам в этот анализ не входит (при подозрении на грибковую инфекцию необходимо заказать тест № 442 ).

В случае роста в образцах сопутствующей микрофлоры (стрептококки группы viridans, Corynebacterium spр., коагулазонегативные стафилококки и др.) в низком титре на бланке результата исследования указывают род и вид микроорганизма, степень обсемененности и комментарий о принадлежности данных микроорганизмов к сопутствующей флоре; в этих случаях определение чувствительности к антимикробным препаратам не проводится. При полном отсутствии роста выдают результат «роста микрофлоры не выявлено». В случае роста микроорганизмов, для которых отсутствует стандартизованная методика определения чувствительности и критерии оценки, определение чувствительности невозможно, о чем дают соответствующие комментарии.

Дозаказ определения чувствительности к расширенному спектру АМП и бактериофагам не возможен, для этой цели назначают тесты № 474-Р, № 474-Ф.

Интерпретация

Учитывая высокую вероятность колонизации собственными микроорганизмами и микроорганизмами кожи и раневой поверхности в результате попадания бактерий из окружающей среды или эндогенно, следует признать, что выделение микроорганизмов из раны является ожидаемой закономерностью. Следовательно, само по себе обнаружение в ране микроорганизмов не может служить подтверждением наличия инфекции. Важнейшим критерием наличия инфекционного процесса в ране является клиническая картина. Выделение того или иного микроорганизма (или ассоциации микроорганизмов) на фоне отека, гиперемии области раны при остром процессе с большой вероятностью свидетельствует об инфекции. С другой стороны, слабовыраженные или отсутствующие признаки воспаления свидетельствуют в пользу контаминации. В случае хронических длительно существующих вторичных ран диагностические критерии инфекции более затруднительны вследствие вялотекущего воспалительного процесса.

В случае длительно существующей вторичной ИКМТ (инфекции диабетической стопы, хронические инфицированные трофические язвы и т. д.) нередким становится выделение ассоциации микробов, определение ведущей этиологической роли одного из которых становится подчас невыполнимой задачей. Показано, что определение чувствительности к антибиотикам необходимо только для двух, максимум трех наиболее вероятных патогенов, выделенных в ассоциации.

В патогенезе раневых инфекций основное значение имеют высоковирулентные микроорганизмы, вызывающие дополнительное повреждение тканей и существенно замедляющие репарацию ран. К таким микроорганизмам относят S. aureus, S. pyogenes, P. aeruginosa и энтеробактерии. При хронических ранах признаком инфекции и показанием для проведения антибактериальной терапии служит выделение S. aureus и P. aeruginosa.

При инфекциях кожи и мягких тканей достаточно часто выделяют Enterococcus spp., в основном Enterococcus faecalis, а также коагулазонегативные стафилококки. Указанные виды бактерий в большинстве случаев выделяют в составе различных ассоциаций и практически никогда – в виде монокультуры. В этой связи самостоятельная этиологическая роль этих микроорганизмов при инфекциях кожи и мягких тканей, а также костей и суставов подвергается сомнению.

Отсутствие роста бактерий не исключает наличия инфекций, вызванных микроорганизмами, которые не могут быть выделены в рамках данного исследования, в частности, анаэробами.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Флегмона: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Флегмона – это острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки с тенденцией к быстрому распространению по клетчаточным пространствам и вовлечением в гнойный процесс мышц, сухожилий. Заболевание возникает в результате проникновения в мягкие ткани патогенных микроорганизмов, чаще золотистого стафилококка и стрептококка.

В отличие от абсцесса флегмона не имеет четких границ, поэтому гнойный экссудат может быстро распространяясь в окружающие ткани, постепенно приводя к их разрушению и некрозу.

Флегмона может образоваться на лице, шее, в полостях тела, на конечностях, в зоне переломов, раневых поверхностей, в местах укусов животных.

Если флегмона развивается в клетчатке, окружающей тот или иной орган, то для обозначения этого заболевания пользуются названием, состоящим из приставки «пара» и латинского наименования воспаления данного органа (паранефрит – воспаление околопочечной клетчатки, параметрит – воспаление клетчатки малого таза и т.д.).

Причины появления флегмоны

Гнойную флегмону вызывают гноеродные микробы (стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка и др.). При проникновении в ткани кишечной палочки, вульгарного протея, гнилостного стрептококка развивается гнилостная флегмона. Наиболее тяжелые формы флегмоны вызывают облигатные анаэробы, размножающиеся в условиях отсутствия кислорода. Так как микроорганизмы являются достаточно агрессивными, то и развитие воспаления происходит очень быстро.

Флегмона в большинстве случаев связана с проникновением в ткани патогенных микроорганизмов гематогенным путем (при повреждениях кожи и слизистых оболочек) и ятрогенным путем (инъекции) при несоблюдении правил асептики или техники введения препаратов.

Причиной флегмоны может стать попадание под кожу различных химических веществ (скипидара, керосина и др.).

Сильное и быстрое распространение процесса воспаления по клеточному пространству имеет связь со сниженным иммунитетом организма, его истощением, хроническими заболеваниями (туберкулезом, болезнями крови, сахарным диабетом и др.), регулярными интоксикациями (например, алкогольной) и иммунодефицитными состояниями.

Флегмоны могут стать осложнением других гнойных заболеваний (карбункула, абсцесса, сепсиса).

Другие причины формирования флегмоны:

негнойное воспаление подкожной клетчатки (целлюлит), обычно распространяющееся по ходу соединительной ткани в межклеточном пространстве;
осложнения остеомиелита, тромбофлебита, лимфаденита;
в последние годы в связи с развитием эстетической хирургии участились случаи возникновения флегмон после операций по коррекции фигуры и введения филлеров.

Флегмона может быть первичной (возникшей в результате непосредственного внедрения микроорганизмов) или вторичной (развившейся при переходе воспаления с окружающих тканей), острой или хронической, поверхностной (поражение ткани до мышечного слоя) или глубокой, прогрессирующей или отграниченной.

С учетом локализации флегмоны подразделяют на подкожные, межмышечные, подфасциальные, забрюшинные, межорганные, флегмоны клетчатки средостения, флегмоны шеи, кисти, стопы.

Согласно медицинской классификации, флегмона подразделяется на следующие виды:

серозная – начальный этап воспаления, характеризующийся скоплением экссудата в пораженном участке ткани и инфильтрацией лейкоцитами. Клетчатка напоминает водянистый студень с трудноразличимой границей между здоровой и инфицированной тканью. Дальнейшее развитие процесса приводит к переходу серозной формы в гнилостную либо гнойную;
гнойная – характеризуется расплавлением тканей и образованием гнойного скопления беловатого, желтоватого либо зеленого цвета. Возможно образование свища, язвы или полости. В процесс могут вовлекаться соседние ткани и анатомические образования;
гнилостная – пораженная ткань разрушается с образованием зловонной биомассы темно-зеленого либо коричневого цвета. Развитие гнилостного процесса сопровождается тяжелой интоксикацией организма;
некротическая – пораженная ткань некротизируется, образуя либо расплав, либо раневую поверхность. Воспаленная область окружается лейкоцитарным валом, затем флегмона преобразуется в абсцесс;
анаэробная – воспалительный процесс приводит к некротизации обширных участков ткани с выделением зловонных газовых пузырьков. Окружающие воспалительный очаг ткани приобретают «вареный» вид без покраснения покровов.

Клинические проявления флегмоны почти всегда протекают бурно и характеризуются внезапным началом и быстрым распространением. Среди ключевых признаков флегмоны выделяют:

резкое повышение температуры до крайне высоких значений (39-40°С);
общую интоксикацию со слабостью, бледностью, недомоганием, снижением аппетита, тошнотой, потливостью;
озноб, головную боль, жажду;
красноту и резкий отек тканей в месте поражения (если это подкожный процесс);
увеличение лимфоузлов;
нарушение функции пораженной части тела;
формирование плотного, горячего, болезненного инфильтрата, не имеющего четкой границы;
постепенное формирование участка размягченных тканей (гнойной полости).

Хроническая флегмона характеризуется появлением инфильтрата, кожа над которым приобретает синюшный оттенок.

Одним из видов хронической флегмоны является деревянистая флегмона (флегмона Реклю) – результат инфицирования микроорганизмами ротоглотки.

При серозной флегмоне клетчатка имеет студенистый вид, пропитана мутной водянистой жидкостью, по периферии воспалительный процесс без четкой границы переходит в неизмененную ткань. При прогрессировании процесса пропитывание мягких тканей резко увеличивается, жидкость становится гнойной. Процесс может распространяться на мышцы, сухожилия, кости.

Гнилостная флегмона характеризуется развитием в клетчатке множественных участков некроза, расплавлением тканей, обильным гнойным отделяемым со зловонным запахом.
Для анаэробной флегмоны характерны распространенное серозное воспаление мягких тканей, обширные участки некроза и образование в тканях множественных пузырьков газа.

Диагностика флегмоны

Как правило, для диагностики флегмоны назначают:

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ См. также: Общий анализ – см. тест № 5, Лейкоцит.

Фурункулёз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Фурункулез (фурункул) – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей ткани. Заболевание проявляется воспалительными элементами, которые со временем вскрываются, из них выделяется гной.

Причины появления фурункулов

Фурункулез характеризуется формированием множественных фурункулов на ограниченных участках кожи, хотя заболевание может иметь и распространенный характер. Рецидивы отмечаются на протяжении нескольких недель и даже лет.

Как правило, фурункулез возникает у людей с ослабленным иммунитетом, при гипо- и авитаминозе, несоблюдении гигиены кожи. Возбудителями фурункулов, как правило, являются стафилококки и стрептококки (S. aureus, S. haemolyticus, S. еpidermidis, β-гемолитический стрептококк). Заболевание могут вызывать и другие микроорганизмы (вульгарный протей, пневмококки, синегнойная палочка), которые в большинстве случаев выявляются в ассоциации со стафилококками и стрептококками.

Фурункулез нередко встречается у подростков и молодых людей с выраженной сенсибилизацией (повышенной чувствительностью) к возбудителям заболевания.

Описан ряд факторов, способствующих манифестации фурункулов: нарушение целостности эпидермиса (микротравмы, мацерация кожи), гипергидроз (повышенное потоотделение), смещение рН кожи в щелочную сторону, действие высоких и низких температур, ожоги, язвы. К эндогенным факторам риска развития фурункулеза относят нарушение углеводного обмена (сахарный диабет), недостаточное поступление в организм белков, хронические интоксикации, наличие очагов стафилококковой инфекции в различных органах и тканях, туберкулез, анемия, ангина, грипп, желудочно-кишечные расстройства.

Фурункул может локализоваться на любом участке кожи, за исключением ладоней и подошв, где отсутствуют волосяные фолликулы.

Наиболее опасной считается локализация фурункула на лице – в области носа и верхней губы. Здесь воспалительный процесс имеет тенденцию быстро переходить на клетчатку, где расположено разветвление передней лицевой вены. Распространение инфекции может привести к тромбозу синусов твердой мозговой оболочки головного мозга и гнойному менингиту. Летальность при этом осложнении достигает 80-100%.

Классификация фурункулеза

Острый фурункулез характеризуется формированием сразу нескольких фурункулов.

Хронический фурункулез – более длительный процесс (от нескольких недель до нескольких месяцев), когда после исчезновения одного фурункула появляются новые воспалительные элементы.

Симптомы фурункулеза

Фурункул проходит три стадии развития.

Первая стадия инфильтрации характеризуется образованием болезненного воспалительного узла диаметром 1-4 см. Кожа над фурункулом приобретает багрово-красный цвет. В местах с хорошо развитой подкожной жировой клетчаткой (ягодицы, бедра, лицо) фурункулы могут достигать еще больших размеров.
Во время второй, гнойно-некротической стадии происходит нагноение и формирование некротического стержня. Над поверхностью кожи выступает конусообразный узел, который размягчается в центре с образованием гнойника. Больных беспокоит жжение и пульсирующая боль. Значительную болезненность пациенты отмечают при локализации фурункулов на волосистой части головы, тыльной поверхности пальцев, передней поверхности голени, в наружном слуховом проходе. После вскрытия гнойника и отделения гноя с примесью крови постепенно отторгается и гнойно-некротический стержень.

Во время третьей стадии на месте фурункула образуется рубец. В зависимости от глубины воспалительного процесса рубцы могут быть или едва заметными, или выраженными.

Эволюция одного фурункула происходит в течение 7-10 дней, но когда одни фурункулы развиваются вслед за другими, болезнь затягивается на долгое время.

При фурункулезе возможно повышение температуры тела до 37,2-39°С, слабость, потеря аппетита.

Диагностика фурункулеза

Диагноз устанавливается на основании жалоб и осмотра пациента. У всех больных фурункулезом уточняются следующие вопросы:

наличие сопутствующих заболеваний;
принимаемые в настоящее время лекарственные препараты;
находится ли пациент на диете.

Забрюшинные абсцессы и флегмоны - скопления гноя в забрюшинной клетчатке - могут осложнять течение различных заболеваний. Подробно описанные в непревзойденных «Очерках гнойной хирургии» В.Ф. Войно-Ясенецким [1] забрюшинные абсцессы и флегмоны не всегда проявляются теми симптомами, которые делают диагноз очевидным. Будучи окруженными большими мышечными массивами и костными структурами, они подчас протекают без ярко выраженных клинических проявлений. Кроме того, тяжелое общее состояние, обусловленное гнойной интоксикацией, нередко делает симптоматику стертой, а сами забрюшинные абсцессы трудными для диагностики. Наши наблюдения подтверждают данные, приведенные в руководствах для врачей «Гнойная хирургия таза» В.К. Гостищева и Л.П. Шалчковой [3] и «Инфекции в хирургии» В.К. Гостищева [4], согласно которым «Большинство острых гнойных процессов в забрюшинной клетчатке не имеют ясно очерченных симптомов, в связи с чем начальный диагноз часто ошибочен».

Материал и методы

С 2004 по 2010 г. в отделении гнойной хирургии ГБСМП Воркуты получали лечение 12 больных в возрасте от 29 до 70 лет с забрюшинными абсцессами и флегмонами. Мужчин было 6, женщин - 6. Возрастной и половой состав представлен в табл. 1.

Причиной развития забрюшинных гнойников явились: инфицированный панкреонекроз (абсцедирование парапанкреатита - 2 больных), пиемический отсев при сепсисе (2), гематогенный остеомиелит поясничных позвонков (1), метастаз рака шейки матки в лимфоузлы забрюшинной клетчатки с распадом (1), остеомиелит головки бедра и гнойный артрит тазобедренного сустава (2), постинъекционная флегмона паховой области (1), параметрит (1), закрытая травма живота с нагноением забрюшинной гематомы (1). У 1 больной, лечившейся и умершей в 2004 г., причина забрюшинной флегмоны осталась невыясненной, так как тело было выдано без патологоанатомического вскрытия по требованию родственников. У 6 пациентов гнойные образования имели признаки флегмоны (обширность поражения, отсутствие капсулы, распространенность по межмышечным и паравазальным щелям), у 6 других, несмотря на иногда большой объем гнойной полости, процесс был хорошо отграничен капсулой, т.е. имел признаки абсцесса (табл. 2).

У 5 пациентов процесс локализовался выше крыла подвздошной кости (инфицированный панкреонекроз был у 2, метастаз рака с распадом - у 1, забрюшинная флегмона с невыясненной причиной - у 1 и абсцесс при септикопиемии - также у 1). У 7 больных гнойник располагался в полости малого таза. Двусторонних поражений не было.

Девять из лечившихся имели сопутствующие заболевания, приводящие к разной степени выраженности иммунодефициту: сахарный диабет типа II (2), опиоидная зависимость (3), гепатит С (4), ВИЧ-инфекция (1), бронхиальная астма (1). При этом у 1 больной отмечались опиоидная зависимость, гепатит С и ВИЧ-инфекция; другая страдала опиоидной зависимостью и гепатитом С.

Микрофлора-возбудитель различалась в зависимости от заболевания-причины. В 2 случаях - при сепсисе из пиемического отсева (абсцесс) и при постинъекционной флегмоне паховой области был высеян золотистый стафилококк. Гнойники, возникшие вследствие инфицирования участков панкреонекроза, вызывались в одном случае клебсиеллой (флегмона), в другом - энтерококком (абсцесс). Клебсиеллой вызван и забрюшинный тазовый гнойник при закрытой травме живота (флегмона). Пептострептококк был высеян в отделяемом из полости забрюшинного абсцесса при гематогенном остеомиелите поясничного позвонка. Впрочем, из гноя, полученного во время операции, микрофлора не была высеяна, положительный посев получен в дальнейшем в ходе лечения и может быть причислен к внутрибольничной инфекции. Причиной тазового забюшинного гнойника при параметрите (флегмона) также послужил пептострептококк. В 3 случаях: при распаде метастаза в забрюшинные лимфоузлы с последующим разрушением поясничного позвонка, длительно леченном антибиотиками остеомиелите головки бедренной кости с содружественным внутритазовым абсцессом и в 1 случае пиемического метастаза (забрюшинного поясничного абсцесса) результаты посева гноя были отрицательными. При забрюшинной флегмоне, причина которой осталась невыясненной, из гноя был высеян протей.

Результаты

Симптоматика процессов была неотчетливой. Один больной, у которого в ходе обследования был диагностирован остеомиелит плюсневых костей культи стопы, осложненный сепсисом с забрюшинным абсцессом малого таза, при поступлении предъявлял жалобы на боли в пояснице на стороне поражения, лихорадку. Еще одна пациентка с гематогенным остеомиелитом поясничных позвонков также при поступлении жаловалась на боли в пояснице, повышение температуры тела. Пациентка, у которой причина забрюшинной флегмоны осталась невыясненной, при поступлении предъявляла жалобы на боли в животе на стороне флегмоны, повышение температуры, запоры. Больные с инфицированным панкреонекрозом жаловались на боли в животе, повышение температуры. Пациент с опиоидной зависимостью, поступивший с диагнозом гнойного артрита тазобедренного сустава, у которого в дальнейшем был обнаружен остеомиелит головки правого бедра и абсцесс в малом тазу на стороне заболевания, жаловался на боли в суставе при попытке разгибания и отведения конечности, повышение температуры в дебюте заболевания. При поступлении лихорадка отсутствовала у 2 больных, у которых из гноя не была высеяна микрофлора: при длительно леченном антибиотиками остеомиелите головки бедра и абсцессе в полости малого таза и при распаде метастаза рака шейки матки. Не было высокой температуры и у больного с абсцедированием гематомы забрюшинного пространства, у которого она не была распознана во время лапаротомии, произведенной в другом лечебном учреждении; этот больной был переведен к нам с клинической картиной послеоперационного перитонита, расхождения операционной раны и эвентрации тонкой кишки.

Забрюшинные гнойники были диагностированы прижизненно у всех 12 пациентов. При этом роль методов лучевой диагностики неодинакова: из 9 пациентов, у которых проводилась «аппаратная» диагностика, при помощи ультрасонографии (УЗИ) достоверно был диагностирован забрюшинный гнойник только у 2 и заподозрен у 1. Все гнойники локализовались выше гребней подвздошных костей: в одном из случаев абсцедирования парапанкреатита и при септическом метастазе. Забрюшинный абсцесс был заподозрен в случае распада метастаза рака шейки матки в лимфоузлы забрюшинной клетчатки. При обследовании больного с остеомиелитом головки бедра и тазовым забрюшинным гнойником при УЗИ было обращено внимание на отечность и неровность контуров подвздошно-поясничной мышцы на стороне поражения. Во втором наблюдении абсцедирования парапанкреатита при УЗИ была диагностирована парапанкреатическая псевдокиста в области хвоста поджелудочной железы. Распространенность забрюшинной флегмоны по паракольной клетчатке до стенок таза была определена при компьютерной томографии. Забрюшинная флегмона у больной 70 лет с сахарным диабетом также не была диагностирована при УЗИ. Эта больная была оперирована с подозрением на злокачественную забрюшинную опухоль. При компьютерной томографии, произведенной в послеоперационном периоде, было диагностировано жидкостное образование в забрюшинной клетчатке. С помощью рентгеновской компьютерной томографии забрюшинные гнойники были диагностированы в 7 наблюдениях. Все гнойные процессы в малом тазу были диагностированы только с помощью компьютерной томографии, исключая пациентов с закрытой травмой живота и с параметритом, у которых они были выявлены в ходе релапаротомии, а также при постинъекционной флегмоне паховой области. В одном случае у больной с остеомиелитом головки бедра был получен ложноположительный результат: абсцесса в малом тазу не оказалось. Малое число наблюдений не позволяет делать выводы о чувствительности и специфичности методов диагностики, но дает возможность отметить тенденции.

Лечение забрюшинных гнойников заключалось в эвакуации гноя. В одном наблюдении при забрюшинном абсцессе, локализовавшемся выше гребня подвздошной кости, возникшем при абсцедировании парапанкреатита, полость гнойника дренировали и санировали с помощью чрескожного катетера, введенного через троакар. В остальных наблюдениях вскрытие гнойников осуществляли внебрюшинным доступом с помощью разрезов Пирогова, Шевкуненко, Израэля. Гнойники, локализовавшиеся в полости малого таза, дренировали только с помощью широких разрезов. У пациента с закрытой травмой живота и с абсцедированием забрюшинной гематомы последняя вскрылась в брюшную полость через тазовую брюшину (в области дугласова кармана) и привела к развитию местного неотграниченного перитонита с расхождением краев раны и эвентрацией тонкой кишки. При релапаротомии полость была дренирована трансперинеально разрезом между прямой кишкой и уретрой, а также традиционно с помощью разреза Пирогова. Для дренирования были использованы перфорированные трубки, выведенные через отдельные проколы рядом с ранами, через которые в дальнейшем проводилось проточное промывание. Тазовая брюшина и кожные раны были ушиты. Пациентка с параметритом была переведена с клинической картиной абдоминального сепсиса из гинекологического отделения после лапаротомии по поводу пельвиоперитонита, осложнившего течение гнойного воспаления придатков. Во время релапаротомии после ампутации матки в малом тазу кнаружи от сигмовидной кишки был обнаружен гнойник, распространявшийся по ходу круглой связки матки до большой половой губы. Париетальная брюшина была ушита, полость гнойника вскрыта разрезом Пирогова и дренирована двухпросветной перфорированной трубкой с целью проточного промывания. Встречный разрез произведен от половой губы к паху. Проточное промывание применяли после 2004 г. во всех наблюдениях при обнаружении забрюшинных гнойников. Для дренирования полостей чаще использовали либо две перфорированные трубки, установленные в верхнем и нижнем полюсах, либо толстую перфорированную трубку, сложенную пополам и сшитую. Реже использовали для дренирования одну перфорированную трубку, оба конца которой выводили через контрапертуры. Для дренирования флегмоны малого таза у пациента с остеомиелитом головки бедренной кости и параартикулярной флегмоной бедра из-за массивного кровотечения из раны, остановленного тампонадой, промывная система была установлена через день.

Иные методики (пассивное дренирование) применены для лечения первой забрюшинной флегмоны, с которой мы встретились в 2004 г., а также постинъекционной флегмоны у больной с опиоидной зависимостью и ВИЧ-инфекцией, у которой образование флегмоны сопровождалось формированием обширного некроза кожи. Кроме того, эта пациентка самостоятельно и бесконтрольно принимала варфарин, что привело к значительной кровоточивости тканей. Ей проводились тампонада и пассивное дренирование полости, после очищения раны - кожная пластика.

Из 12 пациентов с забрюшинными гнойниками с выздоровлением и улучшением были выписаны 9. Пациентка с распадающимся метастазом была выписана для проведения симптоматической терапии под наблюдение онколога по месту жительства. Умерли больная 70 лет, страдающая сахарным диабетом типа II с обширной забрюшинной флегмоной, от развившегося профузного аррозионного кровотечения из подвздошных сосудов, а также больной 40 лет с сахарным диабетом типа II, у которого были диагностированы остеомиелит головки бедра, обширная параартикулярная флегмона, тяжелый сепсис: тазовая забрюшинная флегмона, гнойное воспаление правого грудиноключичного сочленения, медиастинит, поражение клапанов сердца, - от полиорганной недостаточности. Летальность составила, таким образом, 16,6%.

Таким образом, забрюшинные флегмоны и абсцессы могут осложнять течение различных заболеваний органов, расположенных в забрюшинной клетчатке или граничащих с ним, а также возникать как пиемические отсевы. Из клинических симптомов наиболее постоянными являются боли в спине и повышение температуры. Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография являются наиболее достоверными методами диагностики гнойных образований в забрюшинном пространстве и особенно в малом тазу и должны выполняться всем больным с лихорадкой, болями в поясничной области даже при отрицательных данных УЗИ. Дренирование двухпросветными трубками или сквозное дренирование с проточным промыванием вместе с адекватной терапией основного заболевания позволяет успешно излечивать гнойные процессы в забрюшинном пространстве.

Бакпосев с кожи и раневого отделяемого. Определение чувствительности к антибиотикам.

Человеческий организм представляет особой саморегулирующуюся биологическую систему, которая защищается от агрессивной внешней среды посредством многих механизмов защиты, одной из которых являются кожные покровы человека. Неповрежденная кожа ограничивает контакт с внешней средой, а также обеспечивает избирательность проникновения веществ в организм.

Повреждение кожных покровов может привести к их инфицированию, что нарушает гомеостаз человеческого организма, и может быть чревато развитием серьёзных инфекционных заболеваний, отсутствие лечения которых может привести к сепсису.

Для корректного лечения инфекционных заболеваний, необходима идентификация возбудителя и выявление его реакции на антибиотики, это необходимо для подбора правильной этиотропной терапии.

Кожа активно контактирует с внешней средой, что делает её уязвимой для самых разнообразных бактерий, наиболее частыми возбудителями кожных инфекционных заболевания являются стафилококки, стрептококки, энтерококки, протеи и т.д.

В век антибиотиков чувствительность микрофлоры разительно меняется, что требует индивидуального подхода к конкретному микроорганизму. Для определения чувствительности к антибиотикам в современном мире используется посев с раневого отделяемого или с кожи.

Показания для проведения анализа

длительно незаживающие раны;
рецидивирующие язвы и абсцессы;
обширная ожоговая поверхность;
неподдающиеся лечению пиодермии и стрептодермии;
диффузные гнойные поражения кожных покровов (рожа, целлюлит, флегмона и другие заболевания);
диабетическая стопа;
трофические нарушения;
иммунодефицитные состояния.

Методика исследования

Анализ проводится только в процедурном кабинете. Чтобы избежать попадания другой микрофлоры, кожу вокруг дезинфицируют, процедура проводится в стерильных хирургических перчатках. При выраженном болевом синдроме проводят новокаиновую блокаду мягких тканей.

Забор производится либо стерильным ватным тампоном, либо шприцом. Материал берется из центра пораженной поверхности. Стараются захватить материал, как можно глубже, т.к. на поверхности, как правило, слущенный эпителий, некротически измененная ткань и погибшие нейтрофилы.

Затем биоматериал помещают в чашку Петри или пробирку с питательной средой и помещают в термостат, где создаются оптимальные температурные условия, около 370, как и в человеческом организме. В термостате микроорганизмы проведут несколько дней, обычно 3-5, пока не размножатся и не покроют поверхность питательной среды. Затем берут несколько чашек Петри с питательной средой (по числу исследуемых антибиотиков), и в каждую помещают возбудителя. В каждую чашку помещают исследуемый антибиотик, и опять отправляют в термостат.

Интерпретация полученных результатов

После нескольких дней в термостате, чашки Петри открывают и по ним оценивают рост возбудителя.

В случаях, когда микроорганизм покрыл всю питательную среду, говорят о нечувствительности данного антибиотика к конкретному микроорганизму.

Если рост отсутствует, то микроорганизм чувствителен к антибиотику.

При незначительном росте бактериальной флоры говорят о малой чувствительности к антибиотику.

Пациенту выдают результаты, где напротив каждого антибиотика ставится знак плюс или минус. С этим документом больной обращается к своему врачу, который по результатам анализа определяет препарат, который необходим для лечения.

Читайте также: