Аутодермопластика при глубоких ожогах

Обновлено: 28.04.2024

Публикация статьи сотрудников ожогового центра московской городской клинической больницы N 36 А.А.Евтеева, Ю.И.Тюрникова, Р.А.Шерстнeва и И.В.Астафьева "К вопросу об оценке эффективности аутодермопластики. Регрессивные метаморфозы кожных трансплантатов" (опубликованной в журнале "Комбустиология" N 4 за 2000 г.) отражает весьма отрадную тенденцию творческого неординарного отношения к оценке своей профессиональной деятельности, характерной для руководства и коллектива этого центра.
Авторы задались целью обсудить вопрос об оценке эффективности хирургического лечения больных с глубокими ожогами по результатам кожно-пластических операций и, в частности, приживления кожных аутотрансплантатов. Статья написана в чисто теоретическом плане и в определенной мере несет на себе черты философского рассуждения на заданную тему. Это и привлекает (актуальностью темы и оригинальностью изложения), а, с другой стороны, огорчает, так как авторы почти не приводят собственных или литературных данных в защиту выдвигаемых ими положений, которые от этого выглядят нередко умозрительными или даже надуманными. С некоторыми из них можно согласиться, но с оговорками, другие вызывают обоснованные возражения.
Так, вряд ли целесообразно вводить новое понятие "хирургической комбустиологии", понимая под ней, по мысли авторов, "многочисленные операции по закрытию обширных кожных дефектов". Во-первых, это сужает само понятие, ибо не отражает весь многообразный спектр приeмов и методов, применяемых при хирургическом лечении ожогов. Во-вторых, если следовать логике рассуждений авторов, то нужно, очевидно, включать и понятие-антипод - "консервативная комбустиология", а это - явный нонсенс. В-третьих, почему речь ведeтся только об обширных кожных дефектах? Куда же тогда относить единичные аутодермопластики при ограниченных глубоких ожогах? В-четвертых, под термином "комбустиология" мы привыкли сами и уже приучили неспециалистов понимать особый раздел медицинской науки и практики, посвященный целенаправленному изучению вопросов патофизиологии, патоморфологии, диагностики, лечения и профилактики ожогов и их последствий, организации помощи пострадавшим на этапах медицинской эвакуации. Иначе говоря, признать правомерным понятие "хирургическая комбустиология" (как и консервативная комбустиология!) нет оснований, несмотря на то, что авторы упоминают о нeм мимоходом, в скобках, как об общепринятом. Последнее, как известно, не соответствует действительности. Дискуссионно и другое утверждение авторов. ". чтобы закрыть 50% поверхности тела ран (Sic! - В.Ж. и С.В.) достаточно 20% поверхности тела неповрежденной кожи с приемлемой перфорацией 1 . 3 . за три этапа, не прибегая к использованию методов пересадки эпителиальных клеточных пластов". Если бы всe дело заключалось только в выборе "приемлемого" коэффициента расширения (КР) сетчатых трансплантатов, то, вероятно, сложнейшая, хорошо известная всем комбустиологам, проблема лечения больных с критическими и сверхкритическими глубокими ожогами была бы не столь трудна для разрешения. На наш взгляд, не стоит "отмахиваться" от перспективной и высокоэффективной технологии применения культур клеток у больных с обширными глубокими ожогами. Да, в самом деле, выращивание "эпителиальных клеточных пластов" обходится очень дорого и применяется в эксвизитных случаях как в нашей стране, так и за рубежом. Но почему авторы не упоминают альтернативный и гораздо более дешевый метод культивирования и пересадки аллогенных фибробластов, разработанный в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН и применяемый не только в Москве, но и в ожоговых центрах Санкт-Петербурга, Тулы, Нижнего Новгорода, Саратова, Курска и др. При его применении КР может быть равным 1. 4, 1. 6 и даже 1. 9, что позволяет спасти жизнь наиболее тяжелым пациентам. При использовании же традиционных методов хирургического восстановления утраченного кожного покрова добиться этого порой невозможно из-за непреодолимого дефицита донорских ресурсов здоровой кожи.
Аксиомой, не нуждающейся в доказательствах, является высказывание авторов о том, что нужно ". уделять должное внимание качеству подготовки раневой поверхности, качеству выполнения аутодермопластики, важным особенностям ведения больных в пред- и послеоперационном периодах". Однако тезис этот конкретизируется только в конце статьи. Очевидно, в противовес ему тут же приводится положение, "сдобренное" цитатой из поэзии Гeте. "Теория, мой друг, суха, но зеленеет древо жизни" (неуместной, по нашему впечатлению). В нeм описываются порочные, с профессиональной точки зрения, деяния умудренного опытом комбустиолога (о которых он, якобы, рассказывает своему молодому коллеге), испытавшего неимоверные трудности при закрытии небольшого дефекта кожного покрова (2% п.т.!) ". толстыми. плохо перфорированными трансплантатами, которые не увеличились по площади, а даже, наоборот, уменьшились" и напрасно ожидавшего две недели (. - В.Ж. и С.В.) их приживления. Разумеется, молодым коллегам учиться лучше на чужих ошибках, но не таких же!
Весьма пространно и небрежно по стилю изложено авторами понимание критериев объективной и субъективной оценки эффективности аутодермопластики (АДП). Так, первый объективный критерий, по их убеждению, заключается в оценке "динамики общего состояния больного в послеоперационном периоде и влияния операции на прогноз ожоговой болезни". С этим нельзя не согласиться, однако авторам следовало бы пояснить, какие это "динамика" и "влияние" - положительные или отрицательные, и, собственно, как их оценивать - например, умозрительными баллами, какими-либо клиническими или лабораторными показателями и т.п. Вероятно, поэтому неожиданным выглядит второй критерий. "степень изменения к худшему (. - В.Ж. и С.В.) . при его наличии (? ) в области основной раны, уже закрытой трансплантатами, с еe обнажением (. ) и существенность потери использованных донорских ресурсов", Аналогичным образом, то есть "по степени изменения к худшему", описывается третий критерий оценки эффективности АДП - по заживлению раны донорских участков тела. Даже не обращая внимания на своеобразный стиль изложения, трудно понять, почему "степень регресса" (так назвали авторы степень изменения к худшему) является столь самодовлеющей, а потому односторонней мерой оценки эффективности АДП. Естественно, четвертый критерий - также отрицательный, так как требует отразить "существенное увеличение сроков госпитализации, как следствие первых трeх пунктов, особенно на завершающем (. ) этапе хирургического лечения".
Словом, без конкретных авторских разъяснений по каждому такому "критерию" здесь, вероятно, не обойтись. Тем не менее, в целом с принципом постановки вопроса об оценке эффективности АДП по объективным критериям можно согласиться - например, по характеру, темпу и полноте приживления трансплантатов, в зависимости от их первоначальной площади; срокам эпителизации ран донорских участков; динамике нормализации или улучшения (или, если уж так хочется авторам, - ухудшения) лабораторных и других показателей.
Невозможно понять, а потому и принять, пространные и невразумительные рассуждения авторов о критериях субъективной оценки АДП, которые, оказывается, зависят от количества заинтересованных лиц ("врач, больной, его родственники, врачи-коллеги, страховая компания и т.д."), а также от ". опыта, культуры, уровня самодостаточности врача (. - В.Ж. и С.В.), от социального и психического статуса пациента. и от "неведомых (. ) . интересов родственников больного". Судя по приводимой здесь же цитате из М.Булгакова, надо понимать, что этими "неведомыми интересами родственников" являются денежные и квартирные интересы, но как с ними, этими плохими родственниками и их шкурными интересами, надо обращаться, обсуждая с ними результаты АДП, авторы не сообщают. Тезис выглядит надуманным и без него в статье и в клинической практике вполне можно обойтись.
Далее авторы, почему-то снова возвращаясь к объективной и субъективной оценке результатов АДП, пытаются внести элементы оригинальности и новизны, также уязвимые для критики. Так, при объективной оценке операций их следует разделять, по мысли авторов, на "неудачные, неудовлетворительные и удовлетворительные". Под неудачной подразумевается такая АДП, когда после неe "ран становится больше". Имеется в виду не только неприживление трансплантатов, но и осложнения со стороны ран донорских участков (какие это осложнения - не сообщается). Приводимая тут же без каких-либо обоснований, ссылок и разъяснений, алгебраическая формула этой ситуации ( -[1/k*a+a] < S < -1/2*а ), не содержит математического и смыслового итога, его условного обозначения и понять формулу крайне затруднительно. Для неудачной АДП, как считают авторы, характерна потеря более чем 50% использованных донорских ресурсов (непонятно, какие потери имеются в виду - 50% всех донорских ресурсов здоровой кожи на теле больного или приживление только половины взятых с донорского участка трансплантатов. Если дословно следовать за авторским текстом, то остаeтся "за кадром" судьба трансплантатов на остальных 50% ожоговой раны. Между тем, в первоначальной характеристике "неудачной АДП" говорилось об "отсутствии приживления" на ожоговой ране. Где же истина?
Очевидным представляется утверждение авторов о том, что неудачная АДП ". не улучшает перспектив на выздоровление при тяжелых поражениях", но продолжение этой фразы. ". а в случае благоприятного исхода (. - В.Ж. и С.В.) . увеличивает сроки лечения" выглядит противоречием, порождает новые вопросы о том, какой исход имеется в виду - кожной пластики или лечения больного. Столь же теоретизированными, многословными, но слабо аргументированными, несмотря на вносимые изменения в цитированную выше формулу, представляются объективные характеристики "неудовлетворительной" и "удовлетворительной" АДП. Что касается субъективных характеристик АДП (удовлетворяющая, неудовлетворяющая, индиферентная), то сами авторы сообщают о том, что попытки соотнести их с объективными ". всегда заканчиваются полным провалом". Естественно, возникает вопрос о целесообразности учета субъективных оценок АДП со стороны больного, будь он бомжем ("сегодняшним Агасфером" - по выражению авторов) или министром правительства, у которых подходы к оценке могут быть противоположными. Тем не менее, стремление авторов внести новые штрихи в объективную оценку эффективности или результативности АДП импонирует. Однако, на наш взгляд, здесь необходим более строгий и конкретизированный учет результатов АДП, например, по срокам и полноте приживления сплошных или сетчатых трансплантатов, полноте укрытия всей гранулирующей или свежеиссеченной ожоговой раневой поверхности, характеру течения (неосложненному или осложненному) процессов заживления (эпителизации или гранулирования) ран донорских участков. Формулы же, как нам представляется, предлагать можно тогда, когда они дают четко различимый конечный результат (в виде, скажем, цифрового индекса) при удачных и неудачных АДП. Кроме того, авторы почему-то и в тексте и по смыслу разделили, а, с другой стороны, повторили оценку эффективности АДП. Вначале это сделано "по степени perpecca" общего состояния и раневых процессов, а затем "по отсутствию приживления" трансплантатов и осложнениям ("co стороны донорских участков". Загромождение текста пространными и не всегда понятными рассуждениями и цитатами из художественной литературы, небрежность стиля изложения, отсутствие четких, хорошо аргументированных и иллюстрированных собственных данных, повторы в оценке эффективности АДП - всe это затрудняет восприятие излагаемых авторами теоретических положений и порождает много вопросов и возражений. На остальных 4-х страницах убористого компьютерного текста (через один интервал, Times New Roman, шрифт 12) А,А.Евтеев и соавторы описывают своe понимание термина и различных форм "лизиса трансплантатов". Рассматривая многообразные, по их мнению, виды лизиса трансплантатов (ЛТ - В.Ж. и С.В.) авторы нашли правомерным объединить их все термином "peгpecc трансплантатов" (РТ) и привести его развернутую классификацию.
По этому разделу статьи также нельзя не высказаться в порядке дискуссии. Так, термином ЛТ в среде специалистов-комбустиологов принято обозначать расплавление (растворение, постепенное исчезновение, "таяние") трансплантатов как за счет агрессивного по отношению к ним действия аутоантител (феномен аутоиммунной агрессии), так и за счет воздействия комплекса протео-, глико- и гидролитических ферментов при развитии послеоперационного нагноения в операционной ране. Лизис на почве аутоиммунных реакций, как правило, возникает не после первой, а после второй-третьей АДП, когда промежутки времени между этапными операциями кожной пластики достигают 2-3-х недель и в крови накапливается "критическая масса" аутоантител к трансплантатам собственной кожи (Кораблeв С.Б., 1988). Такой ЛТ, вероятно, правильнее считать первичным, несмотря на то, что он может происходить не сразу. Напротив, ЛТ, возникший в результате послеоперационного нагноения, целесообразно рассматривать в качестве вторичного, хотя он может развиться как после первой, так и любой другой последующей операции АДП.
Что касается чересчур широкого толкования авторами понятия ЛТ, то, на наш взгляд, относить к нему случаи смещения, высыхания, отслойки, сокращения, отторжения трансплантатов методически неправильно, так как каждый из таких случаев является следствием совершенно разных причин и обстоятельств, связанных с плохой подготовкой больного и его ожоговых ран к операции, нарушений методики взятия и распластывания трансплантатов и всем тем, что так подробно описано авторами в разработанной ими классификации. Хорошо понимая это, А.А.Евтеев и соавторы не случайно выдвигают новое понятие "peгресс трансплантатов", с которым, в принципе, можно согласиться.
Тем не менее, нам представляется, что в практической и научной работе следует не смешивать, а четко различать между собой понятия лизиса и регресса трансплантатов. Основанием для такого разделения служит соображение о том, что расплавление или "растворение" трансплантатов (собственно лизис) обусловлен, так сказать, "внутренними" причинами (аутоиммунной агрессией, эндогенной интоксикацией, гипо- и диспротеинемией, септическими осложнениями и т.п.), а регресс трансплантатов - неприживление, отслойка, смещение и т.п. - недостатками техники выполнения операций и ведения послеоперационного периода, т.е., как бы, внешними, механическими факторами.
С этих позиций классификацию авторов в упрощенном виде и с изменением еe названия можно представить следующим образом (Рис. 1). Предложенное в статье разделение регресса трансплантатов по виду и направлению (высыхание - регресс на месте, отслойка - регресс "по вертикали", смещение - регресс "по горизонтали") представляется интересным с чисто теоретической точки зрения, т.е. пригодным в какой-то мере для научной работы. В практической работе оно вряд ли найдeт применение. Последние два вида РТ - растворение и сокращение - не определены по направлению, что вполне закономерно, так как растворение - это лизис, а сокращение - вариант регресса "по горизонтали". Остальные, описанные в классификации, многочисленные разновидности РТ - по характеру причин, по срокам, по локализации на трансплантате и его слоям, по повторяемости, обратимости и действию на общее состояние больного - выглядят надуманными и излишними. Исключение составляет разделение РТ по площади (тотальный, субтотальный, частичный). Правда, из него целесообразно вывести не относящиеся к данному разделу пп. 4 и 5 - "Отсутствие perpecca" и "Островковая эпителизация на месте тотального peгpecca", так как первый не отвечает названию раздела, а второй характеризует ошибку в определении показаний к АДП (пересадка кожи на участок поверхностного ожога).
Если авторы сочтут возможным учесть сделанные критические замечания, то данная оригинальная статья приобретeт более строгий научный характер и породит интересную и весьма полезную для врачей научную дискуссию.

Категории МКБ: Последующая помощь с применением восстановительной хирургии неуточненная (Z42.9), Термический ожог 50-59% поверхности тела (T31.5), Термический ожог 60-69% поверхности тела (T31.6), Термический ожог 70-79% поверхности тела (T31.7), Термический ожог 80-89% поверхности тела (T31.8), Термический ожог 90% поверхности тела или более (T31.9)

Общая информация

Краткое описание

Приложение к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
24.03.2011 №293

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
лечения глубоких ожогов кожи методом трансплантации аутологичной (собственной, аутокожи) или донорской: консервированной кадаверной
кожи (аллокожи)

1. Кожа - самый большой орган человеческого тела и занимает около 1,6-2,2 м поверхности. Потеря значительной части кожного покрова может быть несовместимой с жизнью. Поэтому, восстановление утраченного кожного покрова является основной задачей в лечении больных с глубокими ожогами. Все другие мероприятия в комплексе общего и местного лечения направлены на подготовку к трансплантации кожи.

2. Возрастная категория: детское и взрослое население.

3. Основным юридическим документом, регламентирующим трансплантацию кожи, является Закон Республики Беларусь от 4 марта 1997 года «О трансплантации органов и тканей человека» (Ведамасщ Нацыянальнага сходу Рэспублта Беларусь, 1997 г., №9, ст.196) в новой редакции «Изменения и дополнения: Закон Республики Беларусь от 9 января 2007 г. №207-3 (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2007 г., №15, 2/1304).

4. Выделяют 3 основных вида трансплантации кожи:

аутологичная трансплантация - трансплантация собственной кожи (далее - аутокожи);
аллогенная трансплантация - трансплантация консервированной кадаверной кожи, лиофилизированной свиной кожи (далее — аллокожи).
Выбор вида трансплантации кожи определяется конкретной клинической ситуацией.

5. Трансплантация аутокожи выполняется для восстановления кожного покрова после удаления некротического струпа и подготовки ран при ожогах ШБ - IV степени, а так же при ранах другой этиологии - после травм и гнойно-некротических процессов.

6. Трансплантация аллокожи применяется для временного закрытия ожогов ША - ШБ - IV степени после удаления ожогового струпа, ран травматического и послеоперационного происхождения, дефектов кожи после гнойно-некротических процессов, в том числе, и при дефиците собственных донорских ресурсов.

7. Трансплантация кожи на площади 5% и более поверхности тела одномоментно проводится только в специализированных отделениях.

8. Заготовка, консервация, стерилизация, лабораторный контроль качества, замораживание и хранение аллокожи производится отделом биотрансплантатов Государственной службы медицинских судебных экспертиз.

9. Консервированная аллокожа выдается по заявкам специализированных ожоговых отделений организаций здравоохранения из банка тканей отдела биотрансплантатов Г осударственной службы медицинских судебных экспертиз в стерильных герметичных пластиковых пакетах, с этикеткой на каждом пакете, с указанием номера донора, даты заготовки, толщины и площади трансплантатов.

10. Пакеты с консервированной замороженной аллокожей доставляются из отдела биотрансплантатов Государственной службы медицинских судебных экспертиз в организации здравоохранения в изотермических контейнерах не позднее одних суток до применения, хранятся в морозильных камерах бытовых холодильников.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ
АУТОКОЖИ, АЛЛОКОЖИ

11. Показаниями к трансплантации аутокожи являются:

ожоги ШБ - IV степени любой площади;
раны другой этиологии: после оперативных вмешательств, травм, гнойно-воспалительных процессов, трофические язвы.

12. Показаниями к применению трансплантации аллокожи при лечении ожогов являются:
12.1. ожоги ШБ - IV степени на площади более 10% поверхности тела при невозможности одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с обильным кровотечением во время некрэктомии или невозможности радикальной некрэктомии.
12.2. дефицит собственных донорских ресурсов кожи;
12.3. невозможность одномоментно с некрэктомией выполнить аутотрансплантацию кожи в связи с тяжестью состояния больного;
12.4. как временное покрытие между этапами трансплантации аутокожи;
12.5. при ожогах III А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран;
12.6. во время подготовки гранулирующих ран к аутотрансплантации кожи у больных с вялотекущим раневым процессом со сменой аллотрансплантатов на перевязках по мере необходимости.

ПОДГОТОВКА РАН К ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОЖИ

13. Общее состояние, возраст пострадавшего, обширность поражения и локализация ожогов, наличие донорских ресурсов кожи и состояние воспринимающего ложа имеют решающее значение при установлении сроков проведение оперативного вмешательства и способа восстановления кожного покрова.

14. Трансплантация кожи должна проводиться на раны без наличия очагов некроза и гнойного отделяемого. Это достигается проведением радикальной некрэктомии и последующим лечением и подготовкой ран.

15. Предоперационное обследование пациентов проводится в соответствии с клиническим протоколом диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями и их последствиями (примечания в конце текста).

16. Проведение подготовки ран к трансплантации кожи - хирургической некрэктомии возможно при отсутствии противопоказаний. Противопоказаниями к проведению некрэктомии являются:
16.1. наличие признаков шока - гипотензия и тахикардия (с учетом возрастных норм артериального давления и частоты сердечных сокращений), анурия либо олигоурия, гипотермия, гемоконцентрация;
16.2. синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в переходной и гипокоагуляционной стадиях (фибриноген менее 3 г/л или более 7 г/л, протромбин менее 70% или более 120%, тромбиновое время более 16 сек, антитромбин-Ш - менее 75%, АЧТВ более 37 сек);
16.3. тромбоцитопения менее 120х10 9 /л;
16.4. анемия менее 110 г/л.

17. Общая подготовка пациента к операции включает:
17.1. анальгезию и антибактериальную терапию при наличии показаний и в соответствии с клиническим протоколом диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями и их последствиями (приложение 1 к приказу М3 РБ №781 от 07.08.2009);
17.2. коррекцию анемии, гемостаза, и водно-электролитного баланса - трансфузия эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата, концентрата тромбоцитов, переливание водно-электролитных растворов в необходимом количестве до достижения следующих параметров системы крови и гемостаза:

17.3. нутритивную поддержку:

энтерально, включая расширение лечебных столов дополнительным питанием до необходимого калоража; применение, при наличии показаний, питательных смесей для ожоговых больных; использование зондового питания при невозможности обеспечения приема пищи или достижения необходимого суточного калоража естественным путем;
парентерально, при наличии показаний, с учетом возрастной потребности, под контролем гликемии и потерь азота с мочой, с использованием концентрированных растворов глюкозы, растворов аминокислот, жировых эмульсий, комбинированных препаратов для парентерального питания, витаминов и микроэлементов;

17.4. комплексную терапию, направленную на устранение тканевой гипоксии и восстановление микроциркуляции в ране и окружающих тканях, включающую, при наличии показаний, применение низко- и среднемолекулярных декстранов, дезаггрегантов (учитывая возможное негативное воздействие антитромбоцитарных препаратов), гипербарическую оксигенацию.

18. При невозможности выполнения одномоментного с некрэктомией закрытия ран путем несвободной кожной пластики или трансплантации кожи проводится подготовка гранулирующих ран до появления всех доступных для оценки критериев готовности ран к трансплантации кожи. Клиническими критериями готовности гранулирующих ран к трансплантации кожи являются:

отсутствие некротических тканей на участке раны, подготовленной к трансплантации;
отсутствие выраженной экссудации - раневое отделяемое (гнойный экссудат) только на повязке;
грануляции макроскопически равномерные, мелкозернистые (отпечаток марлевой сетки на поверхности грануляционной ткани), розовые или красные, без выраженной кровоточивости;
выраженная адгезивность гранулирующих ран (прилипание к грануляциям сухого марлевого шарика);
наличие активной краевой эпителизации.

19. В процессе подготовки гранулирующих ран к трансплантации кожи проводится местная терапия в виде:

повязочного метода ведения ран с использованием растворов антисептиков, антибактериальных мазей на водорастворимой основе, кремов сульфаниламидных производных серебра, раневых покрытий. Применение того или иного антибактериального препарата производится под контролем бактериологического исследования ран с определением качественного и количественного состава микрофлоры с антибиотикограммой;
аппаратного воздействия на рану с использованием эффекта ультразвуковой кавитации и гидрохирургических систем при необходимости под общей или регионарной анестезией.

20. Перед проведением первого этапа подготовки ран к трансплантации кожи - хирургической некрэктомии необходимо:

определить сроки и объем операции (максимально допустимую в текущий момент площадь иссечения);
выбрать метод проведения некрэктомии; прогнозировать предполагаемую кровопотерю; избрать необходимые методы гемостаза;
подготовить достаточное количество трансфузионных сред для восполнения кровопотери и коррекции гемостаза;
избрать методы закрытия образовавшихся раневых дефектов в зависимости от их локализации, площади и глубины.
Предполагаемый план операции изложить в медицинской карте стационарного больного.

21. Для предотвращения интраоперационной гипотермии пациента необходимо применение систем обогрева тела пациента и инфузионных сред.

22. Некрэктомия может сопровождатся значительной кровопотерей. При ее выполнении во второй или третьей стадиях ДВС- синдрома и при тромбоцитопении величина кровопотери может достигать критических величин и являться причиной гибели пациента интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде. С целью уменьшения объема кровопотери необходимо:

в предоперационном периоде непосредственно перед оперативным вмешательством кроме планового рассчитанного объема инфузионной терапии дополнительно провести инфузию изотонического электролитного раствора в необходимом объеме (учитывая возрастные ограничения и состояние гемодинамики) с целью гемодилюции;
выполнять некрэктомию на конечности под жгутом;
производить инфильтрацию мягких тканей в области вмешательства 0,9% раствором хлорида натрия с добавлением эпинефрина в концентрации 1 : 200 000;
при выполнении иссечения осуществлять гемостаз аппаратными методами, не допускающими образования значительного по глубине и площади коагуляционного некроза, в связи с невозможностью последующей трансплантации кожи на вновь образовавшийся коагуляционный некроз;
после иссечения остановку капиллярного кровотечения из раны осуществлять аппликацией на источник кровотечения салфеток с эпинефрином разведенным на 0,9% растворе хлорида натрия в концентрации 1 : 100 000, гемостатических препаратов и покрытий.

23. Для восполнения кровопотери наряду с инфузией растворов электролитов и синтетических коллоидов проводится трансфузия эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы. Объем трансфузии зависит от обширности некрэктомии и величины кровопотери. Задачей восполнения кровопотери является достижение параметров системы крови и гемостаза указанных в пункте 17.2 настоящего протокола.

ТЕХНИЧЕСКОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ АУТОКОЖИ
И АЛЛОКОЖИ НА РАНЫ

24. Выполнение трансплантации кожи возможно при наличии определенных условий:

25. Трансплантация аутокожи и аллокожи на раны выполняется в условиях операционной, под анестезией, метод которой определяется конкретной клинической ситуацией.

26. Для предотвращения интраоперационной гипотермии пациента необходимо применение систем обогрева тела пациента и инфузионных сред.

27. Забор аутотрансплантатов осуществляется с предварительно обработанных согласно общехирургических правил, неповрежденных или эпителизировавшихся участков кожных покровов, дерматомами с толщиной трансплантата 0,2 - 0,7 мм. Общая площадь трансплантатов должна соответствовать площади раневого дефекта подлежащего закрытию при данной операции с учетом возможностей экспансивной пластики сетчатыми трансплантатами.

28. Для уменьшения кровопотери с донорских ран при заборе трансплантатов большой площади (5 и более процентов поверхности тела) необходимо, перед срезанием кожных трансплантатов, производить инфильтрацию мягких тканей в области вмешательства 0,9% раствором хлорида натрия с добавлением эпинефрина в концентрации 1 : 200 000;

29. При аутотрансплантации на косметически и функционально важных (лицо, шея, кисти, крупные суставы, опорные поверхности стоп) областях трансплантация производится цельным неперфорированным расщепленным трансплантатом. Исключением является дефицит донорских ресурсов и тяжесть состояния пациента.

30. Донорские раны после забора аутотрансплантатов закрываются сухими асептическими повязками с целью дальнейшего ведения ран сухим полуоткрытым методом, либо повязками с антисептическими мазями или кремами, либо раневыми покрытиями, предназначенными для лечения донорских ран.

31. Размораживание аллотрансплантатов производится за 60 минут до трансплантации путем помещения пакетов на полку холодильника при температуре +4 - +8°С на 30 минут. Далее пакеты с аллотрансплантатами доставляются в операционную, вскрываются с соблюдением правил асептики. Трансплантаты извлекаются из пакетов, помещаются в стерильный сосуд и заливаются стерильным 0,9% раствором хлорида натрия комнатной температуры (+22 - +26°С) на 30 минут. При этом через 15-20 минут однократно производится замена 0,9% раствора хлорида натрия на новый раствор; размороженные аллотрансплантаты извлекаются из 0,9% раствора хлорида натрия, распластываются на стерильном столике, удаляется избыток 0,9% раствора хлорида натрия путем промокания стерильными салфетками.

32. Раны перед трансплантацией промываются растворами антисептиков, просушиваются сухими стерильными салфетками.

33. Кожные трансплантаты могут быть использованы цельными, перфорированными скальпелем для создания дренажных отверстий, сетчатыми с коэффициентом перфорации 1:1,5 - 1:2—1:3 и более (полученными при нанесении на кожный трансплантат упорядоченных отверстий с помощью аппарата для перфорации кожных трансплантатов).

34. Кожные трансплантаты свободно укладываются на подготовленные раневые поверхности, при необходимости фиксируются к краям, дну ран и между собой швами, скобами хирургического степлера.

35. Поверх трансплантатов укладываются тугие стерильные влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков и/или атравматические раневые покрытия с последующей фиксацией марлевыми и бинтовыми повязками.

36. После операции пациент доставляется в палату ожогового (хирургического или травматологического) отделения или (в случае тяжелого общего состояния пациента) в отделение реанимации.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

37. В послеоперационном периоде пациенту проводится терапия и лабораторный мониторинг в соответствии с клиническим протоколом диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями и их последствиями (приложение 1 к приказу М3 РБ №781 от 07.08.2009).

38. Нутритивная поддержка в послеоперационном периоде является важной составляющей лечения. Взрослый пациент должен получить не менее 50-60 ккал/кг массы тела, дети не менее 100 ккал/кг.

39. Для профилактики отторжения трансплантатов используются глюкокортикостероиды местно в виде аэрозоля или раствора нанесенного на повязки. При выполнении трансплантации кожи на площади 10% поверхности тела и более допустимо применение глюкокортикостероидов парентерально и/или энтерально в начальной дозе 1 мг/кг в сутки с последующим снижением до полной отмены.

40. При наличии показаний выполняется иммобилизация оперированного сегмента тела необходимым способом.

41. Сроки проведения первой и последующих перевязок индивидуальны и определяются совокупностью клинических и лабораторных данных о состоянии пациента и течении раневого процесса. При необходимости перевязка проводится в операционной или перевязочной под общей анестезией.

42. После аллотрансплантации кожи в процессе перевязок, по мере отторжения, трансплантаты удаляются, при необходимости проводится повторная аллотрансплантация, а при готовности ран и устранении дефицита донорских ресурсов выполняется аутотрансплантация кожи.

Примечание: Приложение 1 «Клинический протокол диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями и их последствиями» к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 07.08.2009 г. №781 «Об утверждении некоторых клинических протоколов».
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.01.2011 г. №69 «О внесении дополнения в приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 7 августа 2009 г. №781»

Основным принципом лечения глубоких ожогов является хирургическое восстановление целостности кожного покрова в зонах глубокого поражения. Наличие глубокого ожога является показанием к хирургическому лечению независимо от сроков получения ожоговой травмы, площади поражения, других клинических и организационных факторов. При «пограничных» ожогах хирургическое лечение используется для создания оптимальных условий для их эпителизации.

2. Профилактика нарушений и восстановление кровоснабжения тканей, прилежащих к зонам глубокого поражения.

4. Восстановление целостности кожного покрова путём хирургического пластического закрытия раневых дефектов.

6. Достижение оптимального функционального и эстетического результата, максимально возможное восстановление качества жизни пострадавшего.

*При протоколировании хирургического вмешательства в обязательном порядке указывается метод, техника выполнения, глубина иссечения, локализация и площадь иссечения и пластики в процентах поверхности тела или в квадратных сантиметрах. Хирургическое операции кодируются согласно «Номенклатуре медицинских услуг».

Хирургическая обработка ожоговой раны - иссечение ожоговых пузырей, отслоенного эпидермиса, поверхностных некротизированных тканей с помощью механической обработки (хирургическим инструментом, щеткой, марлевой салфеткой и др.)*. Цель - очищение и деконтаминация раны. Обязательным условием проведения хирургической обработки является адекватное обезболивание.

*Хирургическая обработка ожоговой раны отличается от туалета ожоговой раны, который предусматривает очищение ожоговой поверхности от загрязнения, инородных тел, отслоенного эпидермиса, экссудата и остатков перевязочных средств, вскрытие и/или удаление ожоговых пузырей с последующей обработкой раны и окружающих кожных покровов растворами детергентов и антисептиков. Туалет ожоговой раны к методам хирургического лечения не относится.

• первичную хирургическую обработку ожоговой раны (ПХО) – первая по счету обработка ожоговой раны. ПХО выполняется в кратчайшие от поступления в стационар сроки, при необходимости – на фоне противошоковой терапии.

• этапную хирургическую обработку ожоговой раны – последующие хирургические обработки ожоговой раны.

Некротомия – рассечение ожогового струпа и глубжележащих тканей (фасцио- и миотомия) до визуально жизнеспособных при глубоких циркулярных ожогах конечностей и шеи, при других глубоких поражениях, когда высок риск сдавления и ишемии формирующимися некротизированными тканями, а также при циркулярных ожогах грудной клетки, ограничивающих ее экскурсию. Цель – декомпрессия, восстановление кровоснабжения тканей, дыхательной экскурсии грудной клетки, диагностика глубины поражения. Некротомия выполняется по экстренным показаниям. Необходим тщательный контроль гемостаза с учётом возможного кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

Хирургическая некрэктомия (ХН) - иссечение некротических тканей с использованием хирургических инструментов и оборудования (некротомы, дерматомы, электрохирургические, ультразвуковые, гидрохирургическое аппараты и т.д.). К хирургической некрэктомии также относится дермабразия, при которой удаляются только некротизированный эпидермис и поверхностный слой дермы. Цель – удаление в возможно более ранние сроки нежизнеспособных тканей как подготовка к пластическому закрытию раневого дефекта при глубоких ожогах или создание условий для эпителизации при «пограничных» поражениях.

• первичную хирургическую некрэктомию (ПХН) – выполняемую до развития в ране клинических признаков воспаления;

• этапную хирургическую некрэктомию (ЭХН) – выполняемую в несколько этапов, не на всей площади при обширных зонах глубокого поражения;

• вторичную хирургическую некрэктомию (ВХН) – выполняемую при образовании вторичных некрозов в зонах первичной или отсроченной некрэктомии.

• тангенциальное иссечение, в том числе дермабразия - послойное, «по касательной» удаление некротизированных тканей до визуально жизнеспособных;

• иссечение окаймляющим разрезом – удаление зон глубокого поражения с использованием вертикального разреза на глубину поражения по периметру раны;

• комбинированное иссечение раны – с применением тангенциального иссечения и иссечения окаймляющим разрезом.

*При различной глубине иссечения в разных зонах – указывается вся достигнутая глубина некрэктомии (иссечения) раны.

Хирургическая некрэктомия ожоговой раны, как метод активной хирургической подготовки глубоких ожоговых ран к пластическому закрытию, относится к раннему хирургическому лечению глубоких ожогов. При этом пластическое закрытие раневых дефектов осуществляется сразу, либо в ближайшее время после ранней хирургической подготовки ожоговой раны, но в более короткие сроки, чем при подготовке гранулирующей раны к кожной пластике.

Раннее хирургическое лечение ожоговой травмы является приоритетным, снижает летальность тяжелообожженных, существенно сокращает сроки лечения, позволяет достичь оптимальных функциональных и эстетических результатов лечения и улучшает качество жизни пострадавших от ожогов (уровень доказательств А). Проведение раннего хирургического лечения отвечает современным стандартам лечения и предъявляет высокие требования к организационному, кадровому, материально-техническому и технологическому обеспечению отделения/центра, где проводится лечение пострадавших с ожогами.

Ампутация или дезартикуляция пораженной конечности или ее сегмента - частный вид хирургической некрэктомии, отличающийся техникой ее выполнения.

Хирургическое очищение ожоговой раны – одновременное или этапное инструментальное удаление ожогового струпа, некротических тканей по мере их самостоятельного отторжения или после химического, в том числе ферментативного очищения (некролиза) с последующей подготовкой гранулирующих ран к кожной пластике. Используется при невозможности выполнения первичной (отсроченной) хирургической некрэктомии, связанной с состоянием больного, его отказом от оперативного вмешательства, отсутствием надлежащего организационного, кадрового и материально-технического обеспечения раннего хирургического лечения.

Иссечение грануляций – удаление «незрелых» и патологически изменённых грануляций с использованием хирургических инструментов и оборудования. Цель - подготовка раневой поверхности к пластическому закрытию.

Пластическое закрытие раневого дефекта – хирургическое восстановление анатомической целостности поврежденных кожных покровов и глубжележащих тканей в зонах глубокого ожогового поражения.

a) Местными тканями с дополнительными разрезами или без них, в том числе методом дозированного тканевого растяжения (дермотензии). Дермотензия подразделяется на острую и хроническую, в том числе с использованием экспандеров.

b) Перемещенным лоскутом (островковым, плоским или трубчатым) на постоянной или временной питающей ножке:

• кожно-мышечным, в том числе с костным фрагментом.

Кожная пластика может выполняться сразу после хирургической подготовки ожоговой раны (одновременная кожная пластика) либо отсрочено (отсроченная кожная пластика) при неуверенности в радикальности хирургической подготовки, дефиците донорских ресурсов, тяжести состояния пациента не позволяющих расширять объём оперативного вмешательства.

Кожная пластика на гранулирующую рану выполняется по её готовности как воспринимающего ложа для кожного трансплантата (яркие, мелкозернистые грануляции, со скудным раневым отделяемым и оптимальными сроками подготовки).

Основным методом восстановления анатомической целостности кожного покрова при глубоких ожогах является аутодермопластика (АДП) расщепленными аутодермотрансплантатами с использованием дерматома. Оптимальная толщина расщепленного аутодермотрансплантата - 0,2-0,4 мм.

В первую очередь кожная пластика выполняется в функционально и эстетически важных зонах (лицо, кисти, суставы, шея). Наиболее благоприятные функциональные и эстетические результаты обеспечивает пересадка неперфорированных расщепленных кожных трансплантатов. Свободные аутодермотрансплантаты необходимо располагать на ранах поперёк оси оперируемой зоны.

При ограниченных глубоких ожогах, с том числе в функциональных и эстетически важных зонах особых локализаций (голова, лицо, кисти, половые органы, область шеи и крупных суставов), а также при обнажении глубоких структур (суставы, сосуды, нервные стволы, кости, сухожилия) обосновано использование в ранние сроки методов реконструктивно-пластической хирургии - пластика дефекта местными тканями, в том числе с помощью дерматензии, полнослойными аутодермотрансплантатами, сложносоставными аутотрансплантатами на микрососудистых анастомозах или лоскутами на постоянной или временной питающей ножке. Донорский дефект после забора таких трансплантатов и лоскутов должен быть закрыт путем пластики местными тканями или пересадкой расщепленных аутодермотрансплантатов.

При обширных глубоких ожогах при дефиците донорских ресурсов используются следующие методы и технические приёмы пластического закрытия раневых дефектов:

• Расщепленный перфорированный аутодермотрансплантат – упорядоченное нанесение на кожный трансплантат насечек с помощью специального оборудования (перфоратора) с целью увеличения площади трансплантата. Расщепленные перфорированные аутодермотрансплантаты на функционально и эстетически важных зонах могут использоваться только при критическом дефиците донорских ресурсов.

• Повторное использование эпителизированных донорских участков для взятия расщепленных аутодермотрансплантатов.

• Биотехнологические методы лечения с применением клеток кожи человека (трансплантация культивированных и некультивированных кератиноцитов и/или фибробластов), биологических (ксенопластика) или биосинтетических раневых покрытий отдельно или в комбинации с аутодермопластикой.

1. Оптимальные сроки начала раннего хирургического лечения тяжелообожженных – 2-4 сутки после получения ожоговой травмы сразу по купировании ожогового шока, на фоне продолжающейся интенсивной терапии.

2. Оптимальные сроки раннего хирургического лечения ограниченных по площади глубоких ожогов – 1-е сутки от поступления больного.

3. При невозможности одноэтапного иссечения струпа, целью раннего хирургического лечения является полное удаление нежизнеспособных тканей в течение 10-14 дней после травмы.

4. При планировании хирургической некрэктомии (иссечения) учитываются особенности техники выполнения оперативного вмешательства:

• тангенциальное иссечение – имеет преимущества по времени выполнения, сохранности неповреждённой ткани, лучшим функциональным и эстетическим результатом, но сопровождается значительной кровопотерей, трудностями гемостаза и объективной оценки радикальности иссечения;

• иссечение окаймляющим разрезом – обеспечивает большую радикальность, меньшую и контролируемую кровопотерю, более надёжный гемостаз, но значительно увеличивает продолжительность вмешательства, ведет к потере части жизнеспособной ткани, ухудшает функциональный и эстетический результат.

5. Хирургическая некрэктомия с одновременным пластическим закрытием послеоперационного дефекта – метод выбора при раннем хирургическом лечении глубоких ожогов.

6. При обширных глубоких ожогах площадь хирургической некрэктомии за один этап следует планировать, исходя из 1/3 площади глубокого поражения.

7. Основным способом оценки жизнеспособности тканей при раннем хирургическом лечении является визуальная оценка.

8. При неуверенности оперирующего хирурга в радикальности некрэктомии (иссечения) – кожная пластика выполняется отсрочено на 2-3 дня.

9. Для временного закрытия раневого дефекта после некрэктомии (иссечения) используются ксенотрансплантаты и другие раневые покрытия, обеспечивающие антибактериальный эффект и создание оптимальной раневой среды.

10. Отсутствие репаративных процессов в ожоговой ране при «пограничных» поражениях в течение 10 дней является показанием для решения вопроса о применении методов хирургического лечения.

12. Длительной консервативной подготовке гранулирующей раны следует предпочесть радикальное иссечение патологических грануляций с выполнением одномоментной кожной пластики.

13. При планировании и осуществлении хирургического лечения у пострадавших с ожогами необходимо обеспечить:

• снижение высокого («критического») уровня микробной обсемененности ран перед их пластическим закрытием;

14. Местное лечение ран на этапе подготовки к пластическому закрытию включает: частые (ежедневные) перевязки с этапными хирургическими обработками, использование эффективных раневых повязок, адекватной местной антимикробной терапии, а также дополнительных физических методов местного воздействия (гидротерапия, вакуум-терапия, ультразвуковая и гидрохирургическая обработки ран).

15. Хирургическое лечение глубоких ожогов требует обеспечения необходимыми трансфузионными средами (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь и плазма).

16. Расчетный объём кровопотери при выполнении хирургической некрэктомии (иссечения) составляет в среднем 0,5-1,0 мл с 1 см2 иссекаемой поверхности.

17. Кровопотерю при хирургической некрэктомии (иссечении) на площади 5% поверхности тела и более рекомендуется восполнять трансфузией эритроцитарной массы (эритроцитарной взвеси) и плазмы крови в соотношении 1:1 в объеме кровопотери.

• использование гемостатических повязок, в том числе с раствором адреналина (1:500000) на иссеченную поверхность;

19. Все хирургические манипуляции у пострадавших с ожогами производятся под общим обезболиванием, а по показаниям - используются другие виды анестезии.

20. При наличии показаний ведение раннего послеоперационного периода следует осуществлять в отделении анестезиологии-реанимации.

Хирургическое лечение обожженных, в том числе активное использование методов раннего хирургического лечения, должно проводиться в ожоговых отделениях/центрах в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «хирургия (комбустиология), включая обеспечение:

• достаточным количеством хирургических бригад, имеющих подготовку по комбустиологии в системе последипломного образования и опыт работы;

• необходимым количеством операционных для ежедневной работы и экстренной операционной, работающей в круглосуточном режиме;

• достаточным количеством сестринского и вспомогательного персонала, прошедшего подготовку по комбустиологии, в том числе для обеспечения ранней реабилитации ожоговых больных;

Сравнительная оценка эффективности различных методов подготовки ожоговых ран к аутодермопластике

Худяков В.В.
Крутиков М.Г.

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, г. Москва
Областная клиническая больница, г. Курган.

Термические поражения представляют серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. С развитием тяжелой индустрии и химической промышленности, а также широкое использование электрической энергии в быту и промышленности способствуют значительному учащению ожоговых поражений. Данные литературы указывают о стабильном числе пострадавших с термической травмой, доля которых составляет от 5 — 12 % среди травм мирного времени. В общей структуре травматизма ожоги занимают 2 — 3 место (Papini R.P et al., 1995; Saffle J.R. et al., 1995). При этом высока доля глубоких ожоговых повреждений, требующих обязательного хирургического лечения.

Сущность оперативного лечения глубоких ожогов заключается в том, чтобы тем или иным способом восполнить дефект кожных покровов, образовавшихся в результате их омертвления. Наиболее распространенным методом восстановления целостности кожного покрова является свободная пластика кожи. Пластическому закрытию ожоговой раны предшествует ее подготовка, заключающаяся в очищении раны от некротических тканей и формировании ложа, благоприятного для приживления трансплантатов. Подготовка ожоговых ран к аутодермопластике может проводиться в разные сроки, различными методами, отличающимися большей или меньшей «агрессивностью». Во всех случаях заключительным этапом является закрытие раневой поверхности (Колесников И.С., 1962).

Исторически сложилось два основных направления хирургического лечения обожженных:

  • аутодермопластика гранулирующих послеожоговых ран после спонтанного отторжения некротических тканей или химической некрэктомии;
  • ранняя хирургическая некрэктомия до развития воспаления в ране с последующей аутодермопластикой.

Несмотря на казалось бы очевидные преимущества ранних хирургических некрэктомий, широко обсуждаемые в литературе (Евтеев А.А. и соавт., 1999; Козинец Г.П. и соавт., 2000; Козулин Д.А. и соавт, 2001; Walter P.H., 1993; Weber J.M., Tompkins D.M., 1993), менее агрессивные способы хирургического лечения обожженных не потеряли своего значения. Позднее поступление больных в специализированные ожоговые центры, трудности материального и медикаментозного обеспечения ранних эксцизий в ожоговых стационарах России и целый ряд других причин, заставляют хирургов по-прежнему придерживаться «сдержанной» тактики лечения обожженных, выполняя аутодермопластические операции на гранулирующие раны.

После этапных хирургических и химических некрэктомий ожоговые раны начинают выполняться грануляциями к 9-12 суткам. Созревшая грануляционная ткань имеет фиброзное основание, состоящее из зрелых утолщенных коллагеновых волокон, гликозаминогликанов, горизонтально ориентированных и плотно расположенных веретеновидных фибробластов. Затем располагается сосудистый слой, представленный вертикальными петлями капилляров, рыхло расположенными фибробластами, макрофагами с примесью нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов, плазмотических клеток. Поверхностный слой (фибринозно-лейкоцитарный) представлен нейтрофилами, измененными нейтрофилами в виде кариопикноза, кариорексиса, цитолиза; фибрином, различными разрушенными клетками; с большей или меньшей примесью полибластов, фибробластов, лимфоцитов и макрофагов (Атясов Н.И., 1972, 1997; Шехтер А.Б. и соавт., 2000; Парамонов Б.А. и соавт., 2000).

Как известно, готовность гранулирующих ожоговых ран к АДП оценивается клинически на основании вида и характера грануляций, количества и характера раневого отделяемого, данных бактериологических и цитологических исследований. Общепризнанно считать «хорошими» грануляциями — яркие, плотные, мелкозернистые, равномерные грануляции с отсутствием выраженной экссудации. Однако АДП на казалось бы готовые к пластике грануляции, часто сопровождается в последующем лизисом трансплантатов, что, по мнению некоторых авторов, связанно с микробной контаминацией и инвазией в толщу грануляций (Macomber W. et al., 1958; Бобровников А.Э., 2000).

В этой связи был предложен метод хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран. Данный способ подготовки ожоговых ран к оперативному закрытию имеет довольно давнюю историю. Еще Напалков Н.И. (1927) упоминал, что удаление грануляций является одним из методов оперативного лечения глубоких ожогов, но такая методика не всегда имела успех вследствие травматичности и значительной кровопотери. В последующие годы многие авторы стали рекомендовать ХОГР и указывать на лучшее приживление трансплантатов после иссечения грануляций, особенно если они изменены — гипертрофированные, атрофичные, подверглись рубцовому перерождению (Постников Б.Н., 1957; Мухин М.В., 1961; Колесников И.С.,1962; Петров В.И., 1964). Многие авторы считают, что нужно иссекать любые грануляции независимо от их состояния (Юхин Л.С., 1970; Малютина Н.Б., 2002; Artz C., 1960; Schmidt M., 1962).

Хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран (ХОГР) подразумевает иссечение грануляций с последующей одномоментной аутодермопластикой. Одни авторы называют такую методику оперативного лечения щадящей предтрансплантационной резекцией грануляционной ткани (Мензул В.А. и соавт., 1997, 2002); другие — тангенциальным иссечением грануляционной ткани (Тюрников Ю.И., Евтеев А.А., 1994, 1999). По нашему мнению, в основе этих методик лежит иссечение краев и дна раны, что по существу является ее хирургической обработкой.

Существуют следующие методики ХОГР: путем выскабливания или их тупого отслаивания от тонкого подлежащего фиброзного слоя (Постников Б.Н., 1957; Колесников И.С.,1962; Macomber W. et al., 1958; Carvajal H.F., Parks D.H., 1990) и иссечение грануляций вместе с фиброзным основанием, окружающими рубцово-измененными тканями (Братусь В.Д., 1963; Петров В.И., 1964; Атясов Н.И., Пономарева Н.А., 1997; Алексеев А.А. и соавт., 2000).

Многие авторы стали использовать метод частичного иссечения грануляций, в основу которого заложено удаление верхних слоев грануляционной ткани (фибринозно-лейкоцитарного слоя и верхняя часть сосудистого), т.е. те слои, в которых максимален воспалительный процесс и инфицированность. Оставшиеся слои (нижняя часть сосудистого слоя и фиброзный слой) имеют минимальные воспалительные изменения, в результате улучшаются воспринимающие свойства тканевого ложа, создаются оптимальные условия для приживления аутодермотрансплантатов, что ведет к хорошей приживляемости и адаптации аутолоскутов (Мензул В.А. и соавт., 1997, 2002; Шехтер А.Б. и соавт., 2000, 2002).

Достоинства ХОГР очевидны: вследствие того, что иссечению могут подлежать непригодные к аутодермопластике (ранние сроки после отторжения струпа), либо неподготовленные консервативными методами раны (Тюрников Ю.И., Евтеев А.А., 1994) — теряется смысл в ожидании «готовых» (чистых, мелкозернистых, легкокровоточивых) грануляций, т.к. при их иссечении удаляются остатки некрозов и фибрина, в результате сокращается период предоперационной подготовки и общая продолжительность лечения (Повстянной Н.Е., 1999; Малютина Н.Б., 2002); иссечение поверхностных слоев грануляционной ткани, где максимален воспалительный процесс, что ведет к уменьшению инфицированности раны, снижению частоты лизиса трансплантатов (Крутиков М.Г. и соавт., 2000); ранние сроки закрытия ран, хорошая адаптация и васкуляризация аутодермотрансплантатов — ведут к профилактике грубых рубцовых перерождений, улучшению косметических результатов (Мензул В.А. и соавт., 1997; Шехтер А.Б. и соавт., 2000).

Сравнение различных методов хирургического лечения глубоких ожогов было выполнено Л.С. Юхиным в 1970 г, где автор привел данные, свидетельствующие о снижении частоты осложнений при применении иссечения грануляций и РНЭ, снижение частоты лизиса трансплантатов, уменьшение длительности предоперационной подготовки до 18,1 суток (44,6 суток при консервативной подготовке), сокращение общей длительности лечения до 60 + 2,5 суток (101 + 4,9 суток при консервативной подготовке).

Малютина Н.Б. (2002), сравнивая данные оперативного лечения глубоких ожогов 179 пациентов с иссечением грануляций, 196 — с РНЭ и 111 — с консервативной подготовкой, получила следующие результаты: сроки восстановления кожного покрова после травмы в группе с иссечением грануляций в среднем составили 31,8 + 0,8 суток, а в группе с КП в среднем — 40,9 + 1,8 суток; в группе с ХОГР частота лизиса аутодермотрансплантатов в среднем составила 10,1%, при этом тотальный и субтотальный лизис был отмечен только в 16,7% случаев, а при традиционном лечении — лизис отмечен у 12,8%, при этом тотальный и субтотальный лизис был отмечен в 50% случаев; общая частота осложнений ожоговой болезни составила 17,9% в первой группе, а во второй — 28,8%; предоперационная подготовка при ХОГР — 19,4 + 0,5 сутки после получения травмы, а при КП — 24,2 + 0,7 сутки. Был сделан вывод, что применение иссечения гранулирующих ран у пожилых позволяет сократить срок восстановления кожного покрова в среднем на 9 суток, уменьшить число осложнений ожоговой болезни и послеоперационную летальность в 1,5 — 2,5 раза по сравнению с консервативной подготовкой ран к аутодермопластике.

ХОГР довольно травматичная операция, и может сопровождаться обильной кровопотерей. По данным Тюрникова Ю.И., Евтеева А.А. (1994, 1999) кровопотеря составляла не более 200 мл с раневой поверхности в 10%, что значительно меньше, чем при РНЭ. По другим данным, при раннем иссечении омертвевших тканей на площади 100 см2 ведет к потере 76 мл крови, а удаление грануляций на такой же площади — 64 мл (по Пахомову С.П., 1997), а ХОГР с иссечением поверхностных слоев грануляций позволяет минимизировать кровопотерю.

В целом, данные исследований в доступной отечественной и особенно зарубежной литературе, посвященные проблеме ХОГР, довольно скудны и противоречивы. Представленные результаты не в полном объеме дают представление об эффективности данного метода, нет широкомасштабных доказательных и сравнительных исследований, свидетельствующих об эффективности предложенного метода хирургического лечения обожженных среднего возраста, не разработаны показания и методика проведения хирургической обработки гранулирующих ран в зависимости от тяжести травмы и характера течения раневого процесса. Проведенные ранее сравнительные работы не убедительно доказывают преимущества ХОГР. Нет четких выводов в каких случаях необходимо производить частичное иссечение грануляционной ткани, а в каких — полное удаление грануляций вместе с фиброзным основанием и окружающими рубцово-измененными тканями. Вопросы целесообразности и эффективности удаления грануляционной ткани остаются дискутабельными.

Материалы и методы

В работе были изучены результаты ХОГР у 32 пациентов (I группа) с глубокими ожогами IIIБ — IV степени от 3 до 36% поверхности тела в возрасте от 18 до 64 лет, находившихся на лечении в ожоговом отделении Курганской областной клинической больнице в период 2001 — 2003 гг. Полученные результаты были сравнены с результатами хирургического лечения аналогичной группы больных, которым производилось традиционное лечение в виде отсроченных химических и этапных некрэктомий с последующей АДП (II группа). Распределение больных 1 и 2 групп по полу представлено на рис.1. Большинство пациентов в обеих сравниваемых группах составляли мужчины.

Рис 1. Распределение больных по полу

Основным этиологическим фактором термических ожогов в обеих группах явилось пламя (рис.N 2), а по характеру травмы преобладал бытовой вид травматизма в обеих группах (рис..N 3).

Рис. 2. Распределение больных по этиологии ожогов

Пациенты основной и сравниваемой групп были репрезентативны по возрасту, площади поражения и частоте развития ожоговой болезни (табл.1). Разница значений всех параметров в группах была незначительной и статистически недостоверной (t<2), что позволило считать данные группы пригодными для сравнения.

Рис. 3. Распределение больных по характеру травмы

Таблица N 1. Сравнительная характеристика групп

Методы хирургического лечения

Общая площадь ожогов у обследованных пациентов составила от 3% до 45% поверхности тела. При оценке общей площади учитывались ожоги I, II, IIIАБ и IV степеней. Несмотря на то, что средняя площадь ожогов в 1 группе составила 20,4±2,4% п.т., во 2 группе — 23,4±2,0%, среди больных, подвергнутых ХОГР, несколько больше было пострадавших с площадью ожога, не превышающей 10% поверхности тела (табл.2).

Таблица N 2
Распределение больных в зависимости от общей площади ожогов

Общая S ожога в %

I группа (ХОГР)

II группа (КП)

Площадь ожогов IIIБ и IV степени у обследованных пациентов составила от 3 до 36% поверхности тела.

Для получения более точных результатов, решено было проводить сравнение больных по 3 подгруппам в зависимости от площади глубоких ожогов (табл.3).

Таблица N 3
Распределение больных в зависимости от площади глубокого поражения

S глубокого ожога ( в % п.т.)

I группа (ХОГР)

II группа (КП)

Как видно из таблицы N 3, количество больных в подгруппах в зависимости от площади глубокого поражения одинаково. Средняя площадь глубоких ожогов в группах и подгруппах практически равна и составляет 13,2±1,7% в 1 группе, 13,1±1,7% во 2 группе. Разница статистически недостоверна t < 2 (t = 0,02).

Таблица N 4

S глубокого ожога (в % п.т.)

I группа (ХОГР)

II группа (КП)

Средняя площадь иссечения в 1 группе равна 9,7±0,9% п.т., что сопоставимо со средней S закрытия во 2 группе — 10,3±1,1% п.т. Разница статистически недостоверна, как в группах t < 2 (t = 0,04), так и в подгруппах до 10% t = 0; 11-20% t = 0,18; более 20% t = 1,5 (табл.4).

Для исследуемых групп было характерно раннее поступление больных в стационар (табл.5). Так в 1 группе в первые 3 суток поступило 62,5%, во 2 группе — 59,4% пострадавших (табл.4). Из больных 1 группы в стадию ожогового шока поступило 70% пострадавших, 14 пациентов из 20. Стадия ожоговой токсемии отмечена у 25% пострадавших при поступлении (у 5 больных из 20). И в стадию септикотоксемию поступил 1 больной (5%). Во 2 группе в стадию ожогового шока поступило 65,4% пострадавших (17 пациентов из 26); стадия ожоговой токсемии отмечена у 34,6% пострадавших при поступлении (у 9 больных из 26).

Таблица N 5
Распределение больных в зависимости от сроков поступления в стационар

Срок поступления (сутки после травмы)

I группа (ХОГР)

II группа (КП)

Методика хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран

Хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран выполнялась, не дожидаясь полного очищения ран от некротических тканей, при наличии остатков некрозов и фибрина в ранах и заключалась в иссечении поверхностных слоев грануляций различного вида и зрелости с последующей одномоментной АДП.

ХОГР предшествовали химическая некрэктомия (75% случаев), или этапные бескровные некрэктомии по мере спонтанного отторжения струпа. В дальнейшем раны готовили к оперативному лечению, проводя 1-2 перевязки с мазями на водорастворимой основе, после чего не ожидая «готовых» грануляций и не затягивая предоперационную подготовку больные подвергались оперативному лечению.

Гранулирующие раны, после обработки 2% водным раствором йодоната или 70% спиртовым раствором хлоргексидина, иссекались дерматомом 0,3 мм толщиной вместе с краями раны. После чего кровотечение останавливалось самостоятельно или после аппликации раствора аминокапроновой кислоты. После гемостаза проводилась аутодермопластика на иссеченную раневую поверхность перфорированными в большинстве случаев лоскутами аутокожи.

Методика консервативной подготовки ран к аутодермопластике

Консервативная подготовка ожоговых ран к аутодермопластическому закрытию заключалась в создании условий для формирования коагуляционного характера некроза с образованием сухого струпа, что достигалось методом высушивания и перевязок с мазями на гидрофильной основе. В последующем производились бескровные этапные некрэктомии или химическая некрэктомия с наложением мази 40% салициловой кислоты. Далее перевязки гранулирующих ран после удаления некрозов осуществлялись с мазями на гидрофильной и жировой основе.

Наличие чистых без некрозов и фибрина, ярко-розовых, мелкозернистых грануляций, отсутствие гнойного отделяемого, высокая адгезивная способность — являлись критерием готовности ран к оперативному лечению. Химическая некрэктомия предшествовала оперативному закрытию ран в 62,5% случаев.

Основными критериями эффективности хирургического лечения решено было считать:

  • длительность предоперационной подготовки;
  • срок восстановления кожного покрова (после операции);
  • длительность стационарного лечения;
  • частоту местных послеоперационных осложнений (лизиса трансплантатов);
  • интраоперационную кровопотерю.

Все цифровые результаты исследования были статистически обработаны. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента. При достаточном числе наблюдений значение критерия t = 2 и более свидетельствует о достоверности различий двух средних или относительных величин с вероятностью 95,5% и выше. При t-Стьюдента менее 2 различия считали случайными, недоказанными.

Результаты исследования
Хирургическая обработка гранулирующих ран с последующей аутодермопластикой

В ходе исследования выполнено 46 ХОГР 32 пациентам. ХОГР выполнялась в среднем на 22,9±1,1 сутки после травмы и на 17,5±1,1 сутки после поступления. Одномоментно ХОГР производилась на площади от 3 до 20% поверхности тела, средняя площадь составила 9,6±0,9% п.т. Закрытие всех глубоких дефектов за 1 этап было осуществлено у 23 пациентов (71,8%). У 9 пациентов иссечение грануляций осуществлялось в 2 этапа; S глубоких ожогов в данной группе составляла от 20 до 36% п.т. Одновременное аутопластическое закрытие ран было выполнено у всех больных.

В таблице N 6 представлены результаты хирургического лечения больных на основе ХОГР.

Таблица N 6
Показатели эффективности лечения больных в зависимости от тяжести травмы в 1 группе при ХОГР

Как видно из представленных данных (табл.6) средний срок предоперационной подготовки с момента травмы практически не изменяется в подгруппах не зависимо от S глубокого поражения и составлял 22,9±1,1 суток. Средний срок предоперационной подготовки с момента поступления при «переходе» из одной группы в другую увеличивается в среднем на 3 суток по мере увеличения площади поражения.

Восстановление кожного покрова после АДП в подгруппах также увеличивается при увеличении площади поражения, составляя в среднем 18,7±1,7 суток. Длительность стационарного лечения по мере возрастания площади глубокого ожога увеличивается от 3 до 9 суток между группами, при S ожогов до 10% — 31,2±2,2 суток, от 10 до 20% — 40,4±4,9 суток, более 20% — 43,1±3,3 суток; в среднем 36,2±1,9 суток.

Лизис аутодермотрансплантатов был отмечен в 19,5% случаев у 32 больных, которым были проведены 46 оперативных вмешательств в виде ХОГР с одномоментной АДП. В подгруппах с различной площадью глубоких ожогов частота лизиса колеблется от 10,5 до 30% (табл.7). Случаев тотального и субтотального лизиса трансплантатов отмечено не было.

Таблица N 7
Распределение случаев лизиса трансплантатов при использовании ХОГР в зависимости от площади глубокого ожога

Читайте также: