Ампутация ноги при гангрене ход операции

Обновлено: 19.04.2024

Этапы и техника ампутации ноги выше колена

а) Показания для ампутации ноги выше колена. Плановые: ишемия, инфекционный процесс, травма или злокачественная опухоль голени.

б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: исключение и, в случае необходимости, лечение сердечной, легочной и почечной недостаточности, ангиография, рентгенография костей.
- Подготовка пациента: возможна маркировка линии ампутации на коже; периоперационное назначение антибиотиков при инфекционном процессе в конечности; коррекция гликемии.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Расхождение раны, раневая инфекция
- Дисфункция мочевого пузыря
- Пролежни (крестец, контралатеральная пятка)
- Боли в культе/фантомные боли
- Летальность в зависимости от сопутствующих заболеваний (более 10%)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине, с прокладкой для защиты контралатеральной пятки. Больная конечность должна быть доступна по всей окружности.

е) Оперативный доступ. Разрез в форме рыбьего рта соответственно уровню ампутации, приблизительно на 20-25 см дистальнее большого вертела.

ж) Этапы операции:
- а) Разрезы кожи для экзартикуляции бедра и ампутации ниже и выше колена; б) Разрезы кожи для экзартикуляции плеча и ампутации ниже и выше локтя
- Разрез кожи для ампутации выше колена
- Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации
- Рассечение мышечного футляра
- Перевязка сосудов и нервов
- Пересечение бедренной кости
- Гемостаз и блокада нерва
- Медиолатеральное закрытие мышцами
- Переднезаднее закрытие мышцами
- Швы фасции и дренаж
- Швы кожи без натяжени

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Всегда перевязывайте главные артерии отдельно, даже если они закрыты тромботическими массами.
- Бедренная артерия проходит в бедренно-подколенном канале дорзальнее портняжной мышцы.
- Проксимально бедренная вена идет медиальнее, а в бедренно-подколенном канале - дорзальнее артерии.
- Подкожный нерв идет в бедренно-подколенном канале кпереди и медиальнее артерии.
- Предупреждение: избегайте включения в лигатуру подкожного нерва.
- Седалищный нерв (толщиной в палец) в дистальной части бедра идет с дорзальной стороны большой приводящей мышцы под полусухожильной и двуглавой мышцей; пересекайте этот нервный ствол проксимальнее линии ампутации, чтобы избежать формирования болезненной невромы.
- Чтобы уменьшить послеоперационные парестезии, вокруг области ампутации главных нервов должно быть введено местное анестезирующее средство длительного действия.
- Пересекайте мягкие ткани консервативно; всегда необходимо обеспечить адекватное закрытие культи.
- Чтобы избежать сращений между мышцей и кожей, важно закрыть мышцу фасцией.

и) Меры при специфических осложнениях. Если удалено слишком много мягких тканей, то бедренная кость должна быть резецирована еще проксимальнее, как и при последующем появлении пролежней на культе бедра.

к) Послеоперационный уход после ампутации ноги выше колена:
- Медицинский уход: удалите дренаж через 2 дня, оставьте кожные швы на 2 недели. Начните планирование протезирования (в зависимости от общей ситуации) во время пребывания в стационаре. После того, как боль в ране стихла, пациент должен несколько раз в день лежать на животе для предотвращения сгибательной контрактуры бедра.
- Активизация: как можно раньше: на 1-2-й день.
- Предупреждение: не допускайте развития пролежней (контралатеральная пятка, крестец).
- Физиотерапия: дыхательные упражнения, помощь во время ходьбы.
- Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации и профессии.

л) Этапы и техника ампутации ноги выше колена:
1. а) Разрезы кожи для экзартикуляции бедра и ампутации ниже и выше колена; б) Разрезы кожи для экзартикуляции плеча и ампутации ниже и выше локтя
2. Разрез кожи для ампутации выше колена
3. Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации
4. Рассечение мышечного футляра для ампутации выше колена
5. Перевязка сосудов и нервов
6. Пересечение бедренной кости
7. Гемостаз и блокада нерва
8. Медиолатеральное закрытие мышцами
9. Переднезаднее закрытие мышцами
10. Швы фасции и дренаж
11. Швы кожи без натяжения

1а. Разрезы кожи для экзартикуляции бедра и ампутации ниже и выше колена. Передняя линия (непрерывная), задняя линия (пунктирная).
1б. Разрезы кожи для экзартикуляции плеча и ампутации ниже и выше локтя.

2. Разрез кожи для ампутации выше колена. Разрез в форме рыбьего рта формирует большой задний и более узкий передний мышечный лоскут. Разрез должен быть достаточно широким, чтобы гарантировать безопасное и ненапряженное закрытие бедренной кости мышечной тканью.

3. Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации. Изучение поперечного сечения важно для планирования надежного закрытия мышцами бедра; сзади расположен седалищный нерв, передние бедренные сосуды лежат в бедренноподколенном канале.

4. Рассечение мышечного футляра для ампутации выше колена. Мышечный футляр рассекается, чтобы сформировать длинный задний и меньший передний кожно-мышечный лоскут. Сосуды захватываются раздельно и перевязываются с прошиванием.

5. Перевязка сосудов и нервов. Бедренная артерия и вена, а также бедренный нерв должны перевязываться раздельно. Чтобы избежать вторичного послеоперационного кровотечения рекомендуется двойная перевязка крупных сосудов с прошиванием. Бедренный и седалищный нервы перевязываются раздельно с прошиванием и блокируются местным анестетиком, чтобы уменьшить послеоперационную фантомную боль в конечности.

6. Пересечение бедренной кости. После полной диссекции мягких тканей значительно проксимальнее пересекается бедренная кость. Мягкие ткани отводятся проксимально с помощью специального защитного устройства, чтобы получить возможность пересечения бедренной кости проксимальнее уровня кожно-мышечных лоскутов.

7. Гемостаз и блокада нерва. После перевязки сосудов седалищный нерв захватывается, перевязывается и блокируется проксимально местным анестезирующим средством, чтобы обеспечить длительное облегчение.

8. Медиолатеральное закрытие мышцами. Пластическое закрытие культи бедра начинается со сближения швами латеральных и медиальных мышечных групп над культей бедренной кости.

9. Переднезаднее закрытие мышцами. За медиолатеральным мышечным закрытием следует переднезаднее сближение швами мышечных групп. С этой целью задняя группа мышц пришивается к четырехглавой мышце (PGA размер 1) отдельными швами. Это обеспечивает двурядное миопластическое закрытие.

10. Швы фасции и дренаж. После полного закрытия мышцами фасция восстанавливается отдельными швами (PGA размер 1). Рекомендуется глубокий межмышечный и подкожный дренаж, помещаемый под сопоставляющими подкожными швами.

11. Швы кожи без натяжения. После полной мобилизации краев кожи они сопоставляются отдельными швами без натяжения, позволяя линии швов быть мобильной и располагаться спереди культи. При инфицированных ранах предпочтителен открытый подход.

Видео техника ампутации бедра на уровне верхней трети

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Ампутация неизбежна только в случае полного омертвения сегмента конечности, когда фактически органа уже нет, погибли и кожа и мышцы и кости, а вторичная инфекция способна отравить организм

Ампутация для спасения жизни необходима в случае гибели всех мышц (например голени) при острой ишемии - ишемической контрактуре. Пустить кровь в ногу можно, но это приведен к всасыванию огроного количества токсинов и отказе почек и печени.

Экономная ампутация целесообразна при невозможности обеспечить функционирование опорной конечности в случае разрушения крупных суставов, гнойного расплавления костей. В этом случае выполняется наиболее функционально выгодная ампутация.

Мы сохраняем ногу при гангрене!

Уровень ампутации

Ампутация пальцев.

Ампутация пальцев проводится при их некрозе вследствие недостатка кровообращения или при гнойном распадеЧаще всего ее возможно выполнить уже после восстановления кровотока в стопе. Удаляются только омертвевшие пальцы и создаются условия для заживления раны вторичным натяжением. Если такая ампутация проводится на фоне диабетической влажной гангрены - рана не зашивается и заживает вторично. После ампутации пальцев функция ходьбы страдает мало. На фото представлен вид стопы после ампутации пальцев и пластики тыльной поверхности расщепленным кожным лоскутом.

Резекция стопы.

Резекция стопы (по Лисфранку, Шарпу или Шопару) - проводится после восстановления кровоснабжения в ноге или после стабилизации диабетического процесса в стопе. Она необходима при омертвении всех пальцев или переднего отдела стопы. Заживление после резекции стопы достаточно долгое, но в результате успеха сохраняется опорная функция ноги в полном объеме. после резекции стопы необходимо ношение специальной обуви, для предотвращения развития артроза голеностопного сустава, из за изменения нагрузки. Фотография стопы после ампутации по Шопару

Ампутация голени

Ампутация голени по Пирогову - костно-пластическая ампутация с хорошим функциональным результатом. Наша клиника с успехом использует этот великолепный способ ампутации при тяжелой гангрене стопы. Этот метод позволяет сохранить полностью опорную культю голени. В большинстве случаев, через 4 месяца пациент совершенно свободно может ходить на протезе без палочки. Сохраняется пяточная область. На фото показана культя после ампутации по Пирогову. Пациент ходит на рыбалку и охоту в специальной обуви.

Ампутация голени на границе верхней и средней трети. Сохранение коленного сустава является очень важным для последующей реабилитации. По нашим наблюдениям, все пациенты с зажившей культей голени вставали на протез и могли самостоятельно двигаться и даже работать. Техника ампутации голени должна быть виртуозной, только в этом случае можно гарантировать заживление культи. После ампутации голени достигается полная социальная реабилитация. Летальность при этой операции значительно ниже, чем при ампутации бедра. На фото ампутации голени демонстрируется возможность эффективного протезирования

Высокая ампутация (выше колена)

Ампутация бедра по Гритти

В нашей клинике применяется перспективный для протезирования метод ампутации при гангрене голени, если невозможно выполнить ампутацию голени. При этой ампутации сохраняется надколенник ("коленная чашечка") и создается опорная, длинная и сильная культя, на которой применяется легкий протез без тазового крепления. Операция технически сложнее, чем простая ампутация бедра, но результаты протезирования значительно лучше и сопоставимы по реабилитации с ампутацией голени. Наша клиника имеет очень положительный опыт таких ампутаций.

Видео после ампутации бедра по Гритти

Виды ампутации

Экстренная "гильотинная" ампутация. Она проводится по жизненным показаниям, когда невозможно точно определить границу мертвых тканей. В этом случае нога просто пересекается выше видимых поражений. После стихания воспалительных явлений (5-10 дней) выполняется реампутация с целью формирования культи для последующего протезирования.
Первичная ампутация ноги. Этот вид ампутации применяется при невозможности восстановления кровообращения в нижних отделах конечности. В нашей клинике в связи с развитием микрохирургии такой вид ампутации выполняется крайне редко, так как в абсолютном большинстве случаев удается восстановить кровообращение в пораженной стопе или голени.
Вторичная ампутация выполняется после сосудистой реконструкции, как правило, на более низком уровне, либо при неудаче сосудистой восстановительной операции. Учитывая то, что новая нога не отрастает, всегда необходимо попытаться ее спасти, но победы бывают не всегда. В нашей клинике нередко делаются сосудистые операции специально для снижения уровня ампутации.

Программа реабилитации после ампутации

1. Экспресс формирование культи с помощью бинтования специальным бинтом или эластичным чехлом - 3 дня

2. Изготовление на 4 день временного протеза с помощью специального затвердевающего бинта по форме культи и механического устройства, предоставленного компанией "Орто-Космос".

3. Тренировка физического состояния и ходьбы на временном протезе, которую осуществляет квалифицированный инструктор.

5. После снятия швов мы можем отвезти пациента в компанию "Орто-Космос" для консультации и снятия мерок для первичного протеза.

Раннее протезирование

Ампутация, для сильных духом людей, не означает беспомощности. Передовые протезные предприятия в XXI веке прекрасно научились возвращать людям функцию ходьбы на высоком уровне. Наш партнер - компания "Орто-космос", являетсяся одним из лидеров протезного ремесла в России. Наша клиника помогает пациенту научиться ходить на временном протезе через несколько дней или недель после ампутации.

Чтобы начать пользоваться протезом, научиться ходить и подниматься по ступенькам, нужны подвижные, гибкие мышцы. Из-за боли, гиподинамии и повреждений, ставших причиной ампутации, мышцы ослабевают, поэтому перед использованием протеза их необходимо укрепить. Вначале каждое упражнение следует выполнять по 10 раз за два-три подхода в течение дня. Во время выполнения упражнений нужно избегать задержки дыхания.

Протезирование культи стопы, культи голени и бедра

Так как при ампутации стопы теряется часть опорной поверхности, то необходимо для предотвращения перегрузки пятки, всю оставшуюся поверхность подошвы использовать под нагрузку. Каждый протез для культи стопы образует с обувью функционально единый комплекс поэтому протез стопы приспосабливают не только к культе, но и к обуви.

При ампутации в суставе Лисфранка можно обойтись без протеза, заполнив пустое пространство наполнителем, например, бумагой, ветошью или микропористой резиной. Все протезы заднего отдела стопы (ампутации по Сайму и по Шопару) в принципе охватывают всю голень вплоть до коленного сустава. Нагрузка приходится на конец культи и редко на головку большеберцовой кости.

Для протезирования культи голени используются несколько вариантов приемных гильз и креплений протеза к телу пациента.

Внутри приемной гильзы находится мягкостенный вкладыш из вспененного материала или полимерный силиконовый чехол, обеспечивающий комфорт культи.

Протез бедра реализует функциональные и косметические требования. Он может крепится на культе при помощи вакуумной системы и эластичного бандажа. Культю протягивают в гильзу при помощи чехла-протяжки, через вакуумное отверстие, далее за счет клапана в гильзе образуется вакуум, который и позволяет держаться протезу при помощи силиконового лайнера, система KISS. Плюс этой системы в том, что надеть протез можно сидя и протез не «крутиться» на культе в отличие от штыревого при помощи системы Seal-in фирмы Ossur. В этом случае используется силикон с мембраной и крепление происходит за счёт вакуума.

Прогноз после ампутации

Пациенты после высокой ампутации бедра умирают в течение года в половине случаев, если ампутация проведена у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями. Среди больных, сумевших встать на протез летальность снижается в 3 раза.

После ампутации голени без реабилитации умирает более 20% больных, еще у 20% требуется реампутация на уровне бедра. Среди пациентов, освоивших ходьбу на протезе летальность не превышает 7% в год от сопутствующих заболеваний.

Пациенты после малых ампутаций и резекций стопы имеют продолжительность жизни аналогичную своей возрастной группе.

Мы сохраняем ногу при гангрене!

Уровень ампутации

Ампутация пальцев.

Резекция стопы.

Ампутация голени

Высокая ампутация (выше колена)

Ампутация бедра по Гритти

Видео после ампутации бедра по Гритти

Виды ампутации

Экстренная "гильотинная" ампутация. Она проводится по жизненным показаниям, когда невозможно точно определить границу мертвых тканей. В этом случае нога просто пересекается выше видимых поражений. После стихания воспалительных явлений (5-10 дней) выполняется реампутация с целью формирования культи для последующего протезирования.
Первичная ампутация ноги. Этот вид ампутации применяется при невозможности восстановления кровообращения в нижних отделах конечности. В нашей клинике в связи с развитием микрохирургии такой вид ампутации выполняется крайне редко, так как в абсолютном большинстве случаев удается восстановить кровообращение в пораженной стопе или голени.
Вторичная ампутация выполняется после сосудистой реконструкции, как правило, на более низком уровне, либо при неудаче сосудистой восстановительной операции. Учитывая то, что новая нога не отрастает, всегда необходимо попытаться ее спасти, но победы бывают не всегда. В нашей клинике нередко делаются сосудистые операции специально для снижения уровня ампутации.

Программа реабилитации после ампутации

1. Экспресс формирование культи с помощью бинтования специальным бинтом или эластичным чехлом - 3 дня

Раннее протезирование

Протезирование культи стопы, культи голени и бедра

Прогноз после ампутации

Гангрена может развиваться молниеносно - при остром тромбозе или эмболии артерии. Признаками острой ишемии является бледность или синюшность стопы или пальцев, резкие боли, снижение чувствительности и прекращение активных движений. Требуется срочная операция по восстановлению кровообращения.

При постепенном развитии, гангрена развивается из критической ишемии при недостаточности кровообращения. Появляются признаки омертвения пальцев, язвы на стопе и голени, мучительные ночные боли. Операция по восстановлению кровотока проводится после детального обследования.

Мы сохраняем ногу при гангрене!

Видео о гангрене

Центр спасения конечностей от гангрены

Московская область, город Клин, улица Победы влад. 2

Записаться на прием

Вопросы-ответы

Ответ: Мы успешно этим занимаемся. Пришлите данные исследований, медицинскую выписку и фотографию ноги в разделе "Переписка с доктором". Желательно сделать это максимально быстро, так как гангрена прогрессирует. Можете приехать в ближайшее.

Ответ: Срочно к сосудистому хирургу и обязательно сделать УЗИ сосудов.

Ответ: Необходимо прислать данные УЗИ артерий и фотографии ноги в разделе "Переписка с доктором".

Ответ: Мы занимаемся такой патологией. Привозите пациента на консультацию прямо в клинику, при наличии мест и показаний мы его госпитализируем. Свяжитесь с главным врачом Седовым А.В. по поводу гемодиализа и мест.

Ответ: Вам необходимо обратиться к хирургу, это их работа

Ответ: Высылайте медицинские заключения по сосудам, данные ЭХО КГ, фотографии ног. Возможно, мы сможем выполнить эндоваскулярное лечение.

Ответ: Пришлите в разделе "Переписка с доктором" фотографии ноги и данные УЗИ исследований артерий. После этого я смогу ответить Вам на этот вопрос.

Ответ: Возможны 2 варианта лечения - восстановительная операция на сосудах (шунтирование или стентирование через прокол), либо ампутация по жизненным показаниям.

Ампутация — операция отсечения дистальной части органа или конечности. Ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции.

Выделяют ампутации по первичным показаниям (первичные), по вторичным показаниям (вторичные) и повторные, или реампутации.

Первичная ампутация производится в порядке первичной хирургической обработки раны для удаления нежизнеспособной части конечности в ранние сроки — до развития клинических признаков инфекции.

Вторичную ампутацию производят тогда, когда консервативные мероприятия и хирургическое лечение неэффективны. Ампутации по вторичным показаниям выполняют в любом периоде лечения при развитии осложнений, угрожающих жизни больного.

Рис. 4-100. Рекомендуемые уровни ампутаций и экзар-тикуляции конечностей, а— нижняя конечность: 1 —эк-зартикуляция в тазобедренном суставе, 2 — надколенные ампутации бедра, 3 — экзартикуляции, 4— высокая ампутация голени, 5 — подколенные ампутации голени, 6 — ампутация Пирогова; б — верхняя конечность: 1 — экзартику-ляция в плечевом суставе, 2 — надлоктевые ампутации плеча, 3— экзартикуляции, 4— подлоктевые ампутации предплечья, 5 —экзартикуляции.

Реампутации производят после неудовлетворительных результатов ранее произведенных усечений конечности, при порочных культях, препятствующих протезированию, при распространении некроза тканей после ампутации, по поводу гангрены вследствие облитерирующих заболеваний сосудов или прогрессирования анаэробной инфекции.

Показания к первичной ампутации: полное или почти полное травматическое отделение конечности; ранения с повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости; обширные открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправления и вторичных расстройствах кровообращения; обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/3 окружности конечности; отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.

Ампутация по первичным показаниям должна осуществляться просто и быстро. Уровень ампутации при этом определяется расположением раны, общим состоянием пострадавшего и местными изменениями. Экстренная ампутация выполняется в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантирует спасение жизни пострадавшего и обеспечивает благоприятное послеоперационное течение.

Экстренную ампутацию следует производить как можно дистальнее с целью сохранения длины будущей культи.

Следует, однако, иметь в виду, что с развитием новых хирургических технологий, например, микрохирургии, возможно сохранение конечности даже в ситуациях, которые ранее считались абсолютным показанием к ампутации. Уже описано много успешных случаев реплантации кисти после её полного отрыва.

Читайте также: