Актовегин уколы при трофических язвах

Обновлено: 25.04.2024

Impairments in redox processes, metabolism, and energy provision are observed at the cellular level in many diseases of the central and peripheral nervous system. The use of Actovegin is of great interest to clinical neurological practice, including therapy for the diseases, the pathogenesis of which involves the mechanisms ofhypoxia, ischemia, and oxidative stress.

Key words: hypoxia, oxidative stress, cognitive disorders, actovegin.
Yulia Alexandrovna Starchina

При многих заболеваниях центральной и периферической нервной системы развиваются нарушения окислительно-восстановительных процессов, метаболизма и энергетического обеспечения на клеточном уровне. Актовегин, оказывающий комплексное действие на клетки, широко применяется в лечении различных заболеваний нервной системы. Было установлено, что в клетках различного происхождения под влиянием актовегина увеличивается потребление глюкозы и улучшается утилизация кислорода. Это способствует активизации энергетических процессов в клетке и влияет на ее функциональный метаболизм.

Актовегин — депротеинизированный гемодериват высокой степени очистки, получаемый методом ультрафильтрации из крови молодых телят — применяется в клинической практике с 1976 г. В его состав входят аминокислоты, олигопептиды, нуклеозиды, олигосахариды и гликолипиды, ферменты, электролиты, а также макро- и микроэлементы, обладающие высокой биологической активностью. Молекулярная масса органических соединений 2О₂. Кроме того, магний, который содержится в глутатионпероксидазе, участвует в дальнейшем метаболизме Н₂О₂, что приводит к образованию глутатиона [2]. Инозитолфосфат-олигосахариды, входящие в состав актовегина, оказывают инсулиноподобное действие, усиливают транспорт глюкозы внутрь клетки, не влияя непосредственно на инсулиновые рецепторы. Улучшение транспорта глюкозы сохраняется даже в условиях инсулинорезистентности, при этом актовегин не изменяет уровень глюкозы в крови [2]. Изучены и другие компоненты актовегина [3], их действие представлено в таблице.

Таблица. Некоторые компонентые актовегина и их действие

Метаболические эффекты актовегина [1]:

усиливает перенос кислорода и глюкозы в ткани;
стимулирует активность ферментов окислительного фосфорилирования;
повышает обмен богатых энергией фосфатов;
ускоряет благодаря повышенному энергетическому обмену распад лактата и b-гидроксибутирата, что способствует нормализации клеточного рН.

Актовегин воздействует непосредственно на клеточный метаболизм путем увеличения потребления глюкозы, которая особенно необходима клеткам головного мозга. О значении кислорода и глюкозы для поддержания нормального функционирования клеток головного мозга свидетельствует то, что для жизнедеятельности головного мозга (масса которого составляет 2% массы тела) из протекающей крови при нормальном объеме тотального кровотока экстрагируется 50% кислорода и 10% глюкозы. В условиях недостатка этих веществ происходят процессы не аэробного, а анаэробного гликолиза, в результате чего образуются всего 2 молекулы АТФ. В таких условиях клетки мозга не могут нормально функционировать, снижается их активность и возможны необратимые процессы, приводящие к гибели нейронов.

Увеличение продолжительности жизни в развитых странах приводит к возрастанию числа больных, перенесших инсульт и страдающих деменцией различного типа, прежде всего болезнью Альцгеймера. Под деменцией понимают снижение памяти и других когнитивных функций, развивающееся в результате органического заболевания головного мозга и приводящее к значительным затруднениям в бытовой, профессиональной и социальной сфере. Самыми частыми причинами развития деменции являются нейродегенеративный процесс (болезнь Альцгеймера), сосудистая деменция и сочетание этих двух типов патологии. Если пациент предъявляет жалобы на нарушение когнитивных функций и их снижение подтверждается результатами нейропсихологических тестов, но не вызывает значительной дезадаптации в профессиональной и бытовой сфере, диагностируют умеренное когнитивное расстройство.

В настоящее время препаратами выбора при лечении деменции являются ингибиторы центральной ацетилхолинэстеразы (галантамин, донепезил, ривастигмин) и модулятор NMDA-рецепторов (мемантин). Актовегин широко применяется как при болезни Альцгеймера, так и при сосудистой деменции для уменьшения выраженности процессов гипоксии и ишемии. Несомненно, что лечение деменции основывается на обязательной коррекции сосудистых факторов риска (адекватная антигипертензивная и гиполипидемическая терапия, назначение антитромбоцитарных средств пациентам с ишемическим инсультом в анамнезе, непрямых антикоагулянтов при риске кардиальной эмболии, контроль гликемии при сахарном диабете).

В настоящее время нет убедительных доказательств преимущества применения какого-либо препарата, влияющего на когнитивные функции, при умеренных когнитивных расстройствах. Как и при деменции, ведение больных основывается на коррекции факторов риска сосудистого поражения головного мозга.

Актовегин широко используется при когнитивных расстройстах различной степени выраженности. Так, B. Saletu и соавт. при внутривенном применении актовегина у пациентов с возрастным снижением памяти уже через 14 дней обнаружили достоверное улучшение памяти, внимания и мышления по сравнению с группой плацебоконтроля [4]. W.M. Herrmann и соавт. у пациентов с болезнью Альцгеймера и мультиинфарктной деменцией использовали актовегин внутривенно в течение 4 нед [5]. В группе актовегина достоверно по сравнению с плацебо улучшились когнитивные процессы (сбор и обработка информации) и общее самочувствие, отмечались уменьшение выраженности симптомов деменции и снижение потребности в уходе.

Имеются данные об эффективности при когнитивных расстройствах и таблетированной формы актовегина. В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании пациентам старше 60 лет с легкой и средней степенью тяжести психоорганического синдрома назначали актовегин по 400 мг 3 раза в день или плацебо в течение 8 нед [6]. Установлено, что актовегин достоверно более выраженно по сравнению с плацебо увеличивает скорость когнитивных процессов у больных с синдромом органического поражения головного мозга легкой и средней степени тяжести.

W. Jansen и G.W. Brueckner у пожилых пациентов с цереброваскулярной патологией изучали действие различных доз таблетированной формы актовегина [7]. Пациенты были рандомизированы на следующие группы: актовегин по 3 таблетки 3 раза в день (40 больных); по 2 таблетки 3 раза в день (40 больных); плацебо по 3 таблетки 3 раза в день (20 пациентов) и плацебо по 2 таблетки 3 раза в день (20 пациентов). Продолжительность терапии составила 12 нед. Результаты исследования продемонстрировали, что оба режима дозирования актовегина не отличались по эффективности и в достоверно большей степени, чем плацебо, улучшали мышление и внимание у пожилых больных.

По данным нeйрoпcихoлoгичеcкoгo теcтирoвaния, актовегин улyчшает кoгнитивные фyнкции, что coпрoвoждaетcя нoрмaлизaцией электрoэнцефaлoгрaммы (ЭЭГ) и yвеличением aмплитyды вызвaннoгo кoгнитивнoгo пoтенциaлa — 300. Дaже при однократном введении пpeпapaтa на ЭЭГ наблюдается yлyчшение пoкaзaтелей фyнкциональной активности гoлoвнoгo мoзгa [4, 8].

Предcтaвляет интереc иcпoльзoвaние актoвегинa, способствующего yтилизaции глюкoзы, для лeчeния кoгнитивных нaрyшений y бoльных сахарным диабетом (СД) типa 2 с диaбетичеcкoй энцефaлoпaтией. У 60 бoльных СД типa 2 с кoгнитивными нaрyшениями рaзличнoй cтeпeни вырaженнocти внyтpивеннoе введение актовегина в дoзе 400 мг в тeчeниe 3 нeд пpивелo к yлyчшению показателя пo краткой шкaле оценки психического статуса (25,50±2,52 бaллa дo лeчeния и 26,47±2,50 бaллa пoсле лeчeния, p<0,05), пpичем в нaибoльшей cтeпeни yлyчшaлacь пaмять [9]. В.В. Захаров и В.Б. Сосина исследовали эффективность перорального применения актовегина в дозе 1200 мг в течение 3 мес у пожилых пациентов с сахарным диабетом типа 2 [ 10]. Отмечено улучшение когнитивных функций (нейродинамической и регуляторной составляющих), слухоречевой памяти и зрительно-пространственной координации.

Для профилактики деменции у больных с нарушением когнитивных функций обычно применяют актовегин в дозе 200—400 мг 3 раза в день в течение 1,5—2 мес. При сосудистой деменции лечение традиционно начинают с внутривенного введения 400—1000 мг препарата в течение 10—14 дней, после чего переходят на пероральный прием в течение 1,5—2 мес. Целесообразнее начинать лечение с внутривенного введения актовегина, так как оно приводит к более выраженному и быстрому эффекту.

Оксидативный стресс — один из основных механизмов повреждения клеток при ишемическом инсульте. Развитие его возможно как при недостатке, так и избытке кислорода, ишемия оказывает повреждающее действие на антиоксидантные системы, приводя к образованию активных форм кислорода. Оксидативный стресс развивается уже в первые часы ишемии, а спонтанная или индуцированная реперфузия вызывает вторую волну повреждения головного мозга. Эти механизмы инициируют глутаматную эксайтотоксичность, накопление ионов кальция, некроз и апоптоз клеток головного мозга, о чем свидетельствует исследование эффективности актовегина у больных инсультом.

Изучение эффективности актовегина в остром периоде инсульта в дозе 1000—2000 мг/сут, в том числе у пациентов с тяжелым течением заболевания, показало, что применение препарата в ранние сроки (до 6 ч) после развития инсульта позволяло в 2 раза уменьшить летальность по сравнению с более поздним его назначением (более 1 сут) [11—13]. Результаты этих исследований, а также вероятная польза применения актовегина с патофизиологической точки зрения позволили авторам рекомендовать использование препарата в остром периоде инсульта. Однако в настоящее время нет двойных слепых плацебоконтролируемых рандомизированных исследований применения актовегина в остром периоде инсульта.

Имеются отдельные работы, в которых указывается на эффективность актовегина при острой черепно-мозговой травме. Н. Михайлович и Дж. Хак отметили эффективность и безопасность препарата у бoльных c тяжелoй черепнo-мoзгoвoй трaвмoй [14]. На фоне лечения актовегином наблюдалось улучшение показателей сознания, при этом ни в одном случае не развилось побочных эффектов в виде беспокойства, возбуждения и др.

Имеются данные об эффективности актовегина при заболеваниях периферической нервной системы с ишемическим компонентом (мононевропатии, полиневропатии, радикулопатии). В.В. Шмырев и соавт. изучали эффективность актoвегина, кcефoкaма и индoметaцина у пoжилых бoльных c диcкoгенными рaдикyлoпaтиями и интенcивным бoлевым cиндpoмом [15]. Установлено, что пpименeние актoвегинa сопровождалось бoлее быстрым регреccом бoлевoгo cиндpoмa, чем использование тoлькo кcефoкaма или индoметaцина. Длительное наблюдение показало, что y пaциентoв, пoлyчaвших актовегин в кoмбинирoвaнной терaпии, значительно реже (в среднем нa 43%) вoзникaлa нeoбхoдимocть в пoвтoрнoй гocпитaлизaции в cвязи c рецидивoм бoлевoгo cиндpoмa. Нeврoлoгичеcкий дефицит был менее вырaженным у пациентов, пoлyчaвших актoвегин, чем у принимавших только кcефoкaм или индoметaцин. Авторы делают вывод, чтo включение актoвегинa в кoмплекcную тepaпию у пoжилых больных c диcкoгеннoй рaдикyлoпaтией приводило к более быcтрому кyпирoвaнию бoлевoго cиндpoма и регреccу нeврoлoгичеcких нaрyшений, а также уменьшению частоты повторных обострений. При радикулопатиях показано внутримышечное или внутривенное введение 160—400 мг препарата в течение 10—15 дней с последующим переходом при необходимости на применение препарата внутрь. Возможно применение актовегина совместно с анестетиком при проведении лечебных блокад.

В нескольких исследованиях отмечена эффeктивнocть актoвегинa пpи диaбетичеcкoм пoрaжении пеpифеpичеcких нeрвoв — диcтaльнoй cимметpичнoй cенcoрнo-мoтoрнoй диaбетичеcкoй пoлинeврoпaтии (ДПН) [16—18].

Так, в исследовании W. Jansen и E. Beck 35 бoльных с ДПН пoлyчaли плaцебo и 35 — актoвегин в дoзе 600 мг 3 paзa в cyтки в тeчeниe 24 нeд [18]. Оценивали клиничеcкие хaрaктеpиcтики пoлинeврoпaтии (cyхoжильные рефлекcы, пoверхнocтнaя и глyбoкaя чyвcтвительнocть, интенcивнocть бoлевoгo cиндpoмa) и электромиографические пoкaзaтели фyнкции пеpифеpичеcких нeрвoв (cкoрocть рacпрocтрaнeния вoзбyждения), a тaкже рaccтoяние, кoтoрoе бoльные мoгли прoйти без бoли. У бoльшинcтвa пaциентoв, лeчeнных актoвегинoм, oтмeчeнo улучшение изучаемых показателей через 8 нeд лeчeния, максимальный эффeкт наблюдался через 16 нeд. Пo cрaвнeнию c грyппoй плaцебo установлено достоверное увеличение рaccтoяния, которое пациент мог пройти без бoли, улучшение cyхoжильных рефлекcoв, пoверхнocтнoй и глyбoкoй чyвcтвительнocти. В грyппе актoвегинa установлено дocтoвернoе yвеличение скорости распространения возбуждения пo cрaвнeнию c таковым в грyппе плaцебo.

В.А. Явoрcкая и coaвт. в тeчeниe 20 днeй пpименяли актoвегин у 24 бoльных СД типов 1 и 2 с ДПН [ 17]. В результате лечения отмeчeны yменьшение бoлевoгo cиндpoмa, yлyчшение чyвcтвительнocти и cyхoжильных рефлекcoв, yвеличение cилы мышц.

В другом иccледoвaнии изyчалась эффективнocть внyтpивеннoй тepaпии актoвегинoм у 30 бoльных СД типa 2 [16]. Пoкaзaнo, чтo лeчeниe актoвегинoм, yменьшaя вырaженнocть oкcидaтивнoгo cтреcca и yлyчшaя cocтoяние cиcтемы микрoциркyляции, пpивoдило к уменьшению клиничеcких прoявлений ДПН, чтo пoдтверждaетcя yлyчшением oбъективных пoкaзaтелей фyнкциoнaльнoгo cocтoяния пеpифеpичеcких нeрвoв (по данным электронейромиографии и кoличеcтвеннoго cенcoрнoго теcтирoвaния).

В 2008 г. завершено двойное слепое многоцентровое плацебоконтролируемое исследование эффективности и переносимости актовегина у 569 больных с ДПН. Исследование подтвердило высокую эффективность актовегина у этой тяжелой категории пациентов. Основным критерием эффективности препарата (первичная конечная точка исследования) была положительная невропатическая симптоматика, которую оценивали по шкале TSS. Отмечено достоверное уменьшение как общей суммы баллов по шкале TSS, так и баллов по отдельным симптомам ДПН (боль, жжение). Подтверждено достоверное снижение порогов вибрационной чувствительности при исследовании на биотензиометре. Помимо высокой клинической эффективности актовегин продемонстрировал хорошую переносимость и безопасность, сравнимую с таковой плацебо.

Таким образом, актовегин представляет большой интерес для неврологической практики как средство терапии заболеваний, патогенез которых связан с гипоксией, ишемией и оксидативным стрессом.

Для цитирования: Акименко А.Б., Бобровников А.Э., Максимов М.Л. Лечение ХВН и трофических язв. Возможности применения Актовегина в амбулаторной практике. РМЖ. 2014;30:2140.

Среди причин, приводящих к развитию трофических язв нижних конечностей, по данным эпидемиологических исследований, наиболее часто встречается хроническая венозная недостаточность (ХВН) – более 50%. Варикозное расширение вен – довольно распространенное заболевание. В наши дни ХВН страдают каждая третья женщина и каждый десятый мужчина, наиболее часто заболевание начинается в 30–40 лет. Трофические нарушения на фоне ХВН являются причиной длительной нетрудоспособности и инвалидности лиц наиболее активного и трудоспособного возраста.

В последнее время регистрируется рост числа заболеваний периферической венозной системы нижних конечностей не только в нашей стране, но и за ее пределами. По данным XIII Международного конгресса флебологов, патологией вен страдают около 35% трудоспособного населения и свыше 50% населения пенсионного возраста. В нашей стране ХВН наблюдается примерно у 38 млн человек, причем у каждого четвертого – осложненная форма заболевания. Примерно 1–2 млн человек в России являются инвалидами из-за варикозной болезни, а от тромботических осложнений, связанных с венозной недостаточностью, ежегодно умирает 5–6 тыс. человек. Только в г. Москве, по данным Ассоциации флебологов, с этой патологией сталкивается 67% активно работающего населения. Трофические язвы характеризуются низкой склонностью к заживлению, частыми рецидивами, сложностью и высокой стоимостью лечения. Сопровождаясь выраженным болевым синдромом, они обрекают пациентов на длительные, часто многолетние страдания [1–5].

Независимо от причины ХВН в основе патогенеза трофических язв лежат нарушения трофики и защитных свойств кожи, развивающиеся вследствие тканевой гипоксии на фоне патологических рефлюксов. В результате застоя крови в поверхностных венах давление на стенки сосудов увеличивается, и происходит расширение вены, что, в свою очередь, дополнительно способствует застою крови. Ведущим патогенетическим механизмом нарушений микроциркуляции при ХВН является флебогипертензия, что приводит к росту посткапиллярного сопротивления и повышению капиллярного давления. При повышении давления в капиллярах выше 50 мм рт. ст. наблюдается выход из капилляров в интерстициальное пространство крупномолекулярных веществ, которые обладают высоким коллоидно-осмотическим потенциалом. У пациентов с ХВН наличие повышенной проницаемости капилляров отмечается уже на ранних стадиях заболевания, когда характерные морфологические изменения капилляров (расширение, штопорообразная извитость) еще не выражены. При дальнейшем прогрессировании венозной недостаточности происходит истощение компенсаторных механизмов, развиваются грубые нарушения структуры и проницаемости капилляров с нарастанием тканевого отека, уменьшается количество функционирующих капилляров и снижается напряжение кислорода в коже. Все это в итоге приводит к развитию трофических нарушений. В области трофических расстройств отмечается выраженное снижение напряжения кислорода, на этом фоне отмечается повышение уровня перфузии в 3–5 раз. Наличие артериоло-венулярных шунтов в конечном итоге приводит к нарушению транскапиллярного обмена, усугублению микроциркуляторных расстройств с развитием трофических нарушений при ХВН нижних конечностей. Последующая травматизация и бактериальная контаминация кожи приводят к быстрому прогрессированию воспаления и некрозу (рис. 1) [6–13].

В результате нарушений периферической циркуляции крови в конечностях на первый план выходит нарушение функции эндотелия микрососудов, которое проявляется повышенной проницаемостью капилляров уже на ранних стадиях патологии. Являясь единственным видом клеток в человеческом организме, которые непосредственно контактируют с кровью, эндотелий первым принимает на себя удар от всех видов повреждающих агентов (химической или биологической природы), которые тем или иным способом попадают в сосудистое русло (дыхательная система или пищеварительный тракт, непосредственно в/в или трансдермально). Микроциркуляторное русло благодаря большому количеству различных регуляторных механизмов обладает большим запасом прочности и на протяжении длительного времени компенсирует развивающиеся нарушения гемодинамики, поддерживая трофическое обеспечение кожи на достаточном уровне. Но при дальнейшем прогрессировании патологии компенсаторные механизмы системы микроциркуляции истощаются, а развивающиеся трофические нарушения кожи выходят на первый план, что требует активного и чаще всего хирургического лечения. Но хирурги недаром говорят, что самой эффективной операцией является та, которой удалось избежать, поэтому вопрос о медикаментозной коррекции развивающихся нарушений очень важен [6].

В лечении трофических язв всегда необходим комплексный подход, направленный прежде всего на устранение основной причины – заболевания, вызвавшего появление язвы. Иначе в каждом третьем случае не удается полностью заживить язву, а в каждом втором случае после выписки больного из стационара наблюдается рецидив. Основы лечения венозных трофических язв: коррекция патологического рефлюкса, устранение тканевой гипоксии, применение средств, улучшающих микроциркуляцию, использование компрессионной терапии и методов местного лечения. Помимо устранения патологического рефлюкса венозной крови, удаления варикозных вен и восстановления функции «мышечного насоса» голени в настоящее время в арсенале хирургов имеется ряд операций, позволяющих предотвратить развитие клапанной недостаточности или восстановить функцию клапанных синусов и тем самым остановить дальнейшее развитие болезни или уменьшить ее клинические проявления. Органосохраняющие, мини-инвазивные операции, а также интраоперационная склеротерапия дают хороший косметический результат.
Внедрение в практику эндоскопической хирургии позволяет значительно уменьшить операционную травму и избежать осложнений в случаях декомпенсированной ХВН, осложненной дерматитом, целлюлитом и трофической язвой. Сложилось превратное представление о низкой эффективности оперативного лечения варикозной болезни. Рецидивы варикозного расширения вен возникают, по данным различных авторов, в 20–50% случаев. Наши собственные наблюдения позволили убедиться, что основной причиной возникновения рецидивов болезни является выполнение операций в стационарах общехирургического профиля, где хирурги недостаточно знакомы с анатомическими особенностями венозной системы, патогенезом варикозной болезни, что приводит к техническим и тактическим ошибкам, и только 5–7% связаны с дальнейшим развитием болезни [1, 3].
Медикаментозное лечение ХВН включает: флеботоники и ангиопротекторы (например, диосмин + гесперидин); дезагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол), противовоспалительные препараты (диклофенак), топические препараты местного применения (гепарин натрий, цинка гиалуронат), антикоагулянты (гепарин, надропарин кальций). C учетом нарастающей гипоксии и нарушений на уровне микроциркуляции важное место занимают препараты, влияющие на метаболизм и улучшающие функцию эндотелия (Актовегин).

Одним из медикаментозных препаратов, который позволяет компенсировать нарушения микроциркуляции при заболеваниях сосудистого русла нижних конечностей различной этиологии, является Актовегин – препарат, который за более чем полувековую историю применения доказал свою высокую метаболическую эффективность. Применение Актовегина способствует развитию коллатерального кровотока и улучшению трофического обеспечения тканей при хронической ишемии нижних конечностей, трофических нарушениях венозной этиологии, а также сосудистых и нейропатических осложнениях сахарного диабета. Клиническая эффективность Актовегина обусловлена его выраженным эндотелиопротекторным действием именно на уровне микрососудистого русла. Через 2 ч после окончания в/в инфузии Актовегина отмечаетюя существенное увеличение вазомоторной активности прекапиллярных артериол и скорости капиллярного кровотока, уменьшение количества элементов артериоло-венулярного шунтирования и снижение степени гидратации (отека) интерстициального пространства. Также отмечены увеличение вазомоторной активности прекапиллярных артериол за счет усиленной выработки эндотелием оксида азота, повышение непосредственно обменной функции эндотелия, проявляющееся в увеличении поступления кислорода в ткани [6, 14–22].
Актовегин представляет собой депротеинизированный гемодериват, получаемый посредством диализа и ультрафильтрации гомогената, которые обеспечивают наличие в препарате только соединений с молекулярной массой менее 5000 дальтон. Препарат содержит более 200 активных компонентов, в числе которых пептиды, аминокислоты, нуклеозиды, липиды, олигосахариды, а также неорганические электролиты и микроэлементы. Активная фракция Актовегина обладает инсулиноподобным действием: увеличивает поступление глюкозы в клетки, активирует процессы аэробного и анаэробного окисления глюкозы, повышает обмен высокоэнергетических фосфатов (аденозинтрифосфата (АТФ), аденозиндифосфата (АДФ), фосфокреатина). Предположительно анаболическое и энергетическое действие компонентов Актовегина опосредовано воздействием на пострецепторные механизмы действия инсулина: активируя пируват-дегидрогеназу, участвующую в метаболическом каскаде окисления глюкозы, он увеличивает утилизацию глюкозы клетками. Под действием Актовегина в клетке возрастает аэробное окисление глюкозы, которое является наиболее энергетически выгодным, активируются ферменты окислительного фосфорилирования (сукцинатдегидрогеназа, цитохром С-оксидаза), ускоряется процесс распада продуктов анаэробного гликолиза (лактата, гидроксибитурата). В эксперименте с применением хроматографических методов было показано, что под влиянием Актовегина биосинтез липидов может возрасти в 5 раз. Препарат увеличивает потребление кислорода тканями, повышает устойчивость к гипоксии. Под его влиянием значительно улучшаются диффузия и утилизация кислорода в нейрональных структурах. Кроме того, Актовегин обладает выраженными антиоксидантными свойствами [1, 23–25].
В одном из проведенных исследований по оценке эффективности применения препарата Актовегин (ранее Nycomed, сейчас Takeda) при лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии были включены 30 больных с 40 трофическими язвами нижних конечностей (18 женщин, 12 мужчин). Методика лечения трофических язв в 1-й группе заключалась в назначении препарата Актовегин в дозе 5 мл (200 мг) в/м 1 р./сут курсом 25 сут с последующим применением Актовегина внутрь по 1 таблетке (200 мг) 3 р./сут в течение 30 дней. Местно применялись стерильные повязки с гелем Актовегин на 2-й (грануляционной) стадии и 5% мазь Актовегин на стадии эпителизации. Комплексное применение препарата (ампулированная форма + таблетированная + местные формы) позволило достичь отличного результата. Актовегин в лечении трофических язв венозной этиологии продемонстрировал эффективность, способствовал объективному улучшению течения раневого процесса. Это выражалось в уменьшении размеров язвы, уменьшении или исчезновении болевых ощущений при перевязках и вне их. Время достижения стадии эпителизации язвенной поверхности составило 11,1±3,9 дня (от 6 до 16 дней). К этому времени вся язвенная поверхность была покрыта чистыми ярко-красными сочными грануляциями с высокой адгезивностью. Заживление варикозных трофических язв в 1-й группе было достигнуто у 100% пациентов с ХВН. Побочных эффектов, таких как аллергические общие и местные реакции, при использовании Актовегина не наблюдалось, препарат хорошо переносился пациентами [1, 24].

В другом исследовании пациентам назначали препарат Актовегин в виде геля, мази и крема на различных стадиях заживления раневого процесса. Было отмечено, что препарат вызывает увеличение утилизации и потребления кислорода, повышает энергетический метаболизм и потребление глюкозы. Суммарный эффект всех этих процессов заключается в улучшении энергетического состояния клетки, особенно в условиях ее исходной недостаточности. Актовегин способствует ускорению заживления ран, что делает оправданным его применение у пациентов с осложненными формами ХВН нижних конечностей. Благодаря уникальному механизму действия Актовегин обеспечивает клиническую эффективность в условиях временно индуцированного стресса и гипоксии тканей у пациентов с ХВН. Являясь мощным антигипоксантом, способствующим активации метаболизма глюкозы и кислорода, Актовегин в виде раствора для в/в инфузий использовался в качестве препарата для системной фармакотерапии у пациентов как с начальными трофическими нарушениями, так и с осложненными формами ХВН. Применение Актовегина в/в в сочетании с другими препаратами для системной фармакотерапии способствовало купированию отечно-болевого синдрома у половины пациентов через 1 мес. от начала лечения. Дополнительное назначение инфузий Актовегина как компонента системной фармакотерапии способствует улучшению гемореологии: снижению показателей вязкости крови и улучшению микроциркуляторных параметров. Согласно результатам исследования, препарат Актовегин рекомендуется для лечения пациентов с начальными трофическими нарушениями и осложненными формами ХВН нижних конечностей по следующей схеме: 20% раствор Актовегина по 250 мл ежедневно в течение 10 дней + местное лечение трофических язв – Актовегин гель 20% толстым слоем с последующим наложением компресса с 5% мазью Актовегина (7–10 дней с ежедневной сменой повязки) [26].

Среди лекарственных препаратов местного применения Актовегин выделяют за счет его уникальных механизмов, делающих его незаменимым при лечении хронических ран и трофических язв. Актовегин повышает толерантность клеток к дефициту кислорода, что актуально в условиях нарушенной микроциркуляции, а также способствует оптимизации утилизации глюкозы и увеличению энергетических ресурсов клеток. Этот факт подтверждает повышение концентрации макроэргических молекул, таких как АТФ, АДФ, фосфокреатин, а также ряда аминокислот (глутамата, аспартата, γ-аминомасляной кислоты и др.). Актовегин увеличивает митотическую активность клеток, а также ускоряет синтез важного компонента соединительной ткани – гидроксипролина. Местные терапевтические эффекты Актовегина могут быть потенцированы за счет сопутствующего применения его системных форм [27].
По опыту наблюдения 762 пациентов с различными классами ХВН на фоне варикозной болезни за период 2007–2010 гг. было показано, что основой лечения ХВН является компрессионная терапия в сочетании с назначением флеботропных препаратов, в т. ч. препаратов, улучшающих метаболизм. Одна из эффективных схем лечения ХВН включает курс в/в инфузий 10% раствора Актовегина 250 мл № 15, затем прием таблетированной формы Актовегина – по 1 таблетке 3 р./сут на протяжении 45 дней. Такая схема эффективна и характеризуется хорошей переносимостью и безопасностью [28].
Эффективность Актовегина, помимо его применения в лечении трофических язв и ХВН, показана в лечении целого ряда заболеваний, таких как ишемический инсульт, черепно-мозговая травма, хронические энцефалопатии различного генеза, неврологические осложнения сахарного диабета и др., и подтверждена многочисленными клиническими исследованиями.

Таким образом, Актовегин обладает комплексным механизмом действия при ишемии, значительно улучшает функциональное состояние клеток и повышает их шансы на выживание в условиях недостаточного кровоснабжения, оказывает комплексное метаболическое действие, улучшает работу внутриклеточных ферментных систем, усиливает синтетические процессы. В результате улучшается регенерация тканей, ускоряются процессы дифференцировки клеток и репарации повреждений, нормализуются функции тканей и органов. Актовегин рекомендуется применять при периферических (артериальных и венозных) сосудистых нарушениях и их последствиях (артериальная ангиопатия, трофические язвы), а также для заживления ран (язвы различной этиологии, ожоги, трофические нарушения (пролежни), нарушение процессов заживления ран).

Для цитирования: Учкин И.Г., Мосесов А.Г., Цырульников А.А. Актовегин как компонент комплексной терапии осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей. РМЖ. 2007;12:981.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей чрезвычайно распространена в современном мире. В России различными ее формами страдают более 35 млн человек, причем у 15% из них имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие трофические язвы [8]. ХВН с проявлениями трофических расстройств, как следствие тромбоза вен нижних конечностей, является причиной длительной нетрудоспособности и инвалидности лиц наиболее трудоспособного возраста.

Литература
1. Абакумов О.Ю., Цветкова Т.А., Щехтер А.Б. Воздействие экзогенного оксида азота на клеточные культуры фибробластов и клеток невриномы. Мат. Научно – практической конференции NO– терапия, Москва, 2001, с.40–43
2. Айтаков Э.Н. Аутодермопластика, как один из методов амбулаторного лечения трофических язв нижних конечностей. Мат. 13–ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ростов–на–Дону, 2002, С. 3
3. Анисимов В.Н. Шульц А.А. Комплекс лечебных мероприятий у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей III степени. Мат. 13–ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ростов–на–Дону, 2002, С. 8
4. Костеноко И. Г. Гемодинамическая характеристика заболеваний сосудов системы нижей полой вены. Автореф. Дис. д–ра мед. наук. – М.,1979.
5. Марков Х.М. Вест. РАМН, 1996, №7, С. 73–77
6. Савельев В.С. Флебология. Руководство для врачей. М., 2001
7. Сатюкова Г.С., Кургузов О.П. Изменения микроциркуляции и возможности их коррекции у людей при варикозной болезни и посттромботическим синдромом. Морфология. М., 2000, №5, С. 29–35
8. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М., 1999, 126 с.
9. European Venous Forum. Scientific Program and book of Abstracts. Edizioni Minerva Medica.Turin. 2002
10. Handbook of venous disordes. 2th Edition. Guidelines of the American Venous Forum. 2001; C. 557

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Для ампул объемом 2 мл:
1 ампула содержит: действующее вещество: Актовегин ® концентрат (в пересчете на сухой депротеинизированный гемодериват крови телят) 1) – 80,0 мг;
вспомогательное вещество: вода для инъекций – до 2 мл.

Для ампул объемом 5 мл:
1 ампула содержит: действующее вещество: Актовегин ® концентрат (в пересчете на сухой депротеинизированный гемодериват крови телят) 1) – 200,0 мг;
вспомогательное вещество: вода для инъекций – до 5 мл.

Для ампул объемом 10 мл:
1 ампула содержит: действующее вещество: Актовегин ® концентрат (в пересчете на сухой депротеинизированный гемодериват крови телят) 1) – 400,0 мг;
вспомогательное вещество: вода для инъекций – до 10 мл.

1) В составе концентрата Актовегин ® присутствует натрия хлорид в виде ионов натрия и хлора, являющихся компонентами крови телят. Натрия хлорид не добавляется и не удаляется в процессе производства концентрата. Содержание натрия хлорида составляет около 53,6 мг (для ампул 2 мл), около 134,0 мг (для ампул 5 мл) и около 268,0 мг (для ампул 10 мл).

Описание:

прозрачный желтоватый раствор.

Фармакотерапевтическая группа:

регенерации тканей стимулятор.

Код АТХ:

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Актовегин ® – антигипоксант, оказывающий три вида эффектов: метаболический, нейропротективный и микроциркуляторный. Актовегин ® повышает поглощение и утилизацию кислорода; входящие в состав препарата инозитол фосфо-олигосахариды положительно влияют на транспорт и утилизацию глюкозы, что приводит к улучшению энергетического метаболизма клеток и снижению образования лактата в условиях ишемии.

Рассматривается несколько путей реализации нейропротективного механизма действия препарата.

Актовегин ® препятствует развитию апоптоза, индуцированного пептидом бета-амилоида (Aβ25-35).

Актовегин ® модулирует активность ядерного фактора каппа В (NF-kB), играющего важную роль в регуляции процессов апоптоза и воспаления в центральной и периферической нервной системе.

Другой механизм действия связан с ядерным ферментом поли(АДФ-рибоза)-полимеразой (PARP). PARP играет важную роль в выявлении и репарации повреждений одноцепочечной ДНК, однако чрезмерная активация фермента может запускать процессы клеточной гибели при таких состояниях, как цереброваскулярные заболевания и диабетическая полинейропатия. Актовегин ® ингибирует активность PARP, что приводит к функциональному и морфологическому улучшению состояния центральной и периферической нервной системы.

Положительными эффектами препарата Актовегин ® , влияющими на процессы микроциркуляции и на эндотелий, являются увеличение скорости капиллярного кровотока, уменьшение перикапиллярной зоны, снижение миогенного тонуса прекапиллярных артериол и капиллярных сфинктеров, снижение степени артериоловенулярного шунтирующего кровотока с преимущественной циркуляцией крови в капиллярном русле и стимуляция функции эндотелиальной синтазы оксида азота, влияющей на микроциркуляторное русло.

В ходе различных исследований было установлено, что эффект препарата Актовегин ® наступает не позднее, чем через 30 минут после его приема. Максимальный эффект отмечается через 3 часа после парентерального и через 2–6 часов после перорального применения.

Фармакокинетика

С помощью фармакокинетических методов невозможно изучать фармакокинетические параметры препарата Актовегин ® , поскольку он состоит только из физиологических компонентов, которые обычно присутствуют в организме.

Показания

В составе комплексной терапии:

Симптоматическое лечение когнитивных нарушений, включая постинсультные когнитивные нарушения и деменцию.
Симптоматическое лечение нарушений периферического кровообращения и их последствий.
Симптоматическое лечение диабетической полинейропатии (ДПН).

Противопоказания

Гиперчувствительность к препарату Актовегин ® и аналогичным препаратам или вспомогательным веществам.
Декомпенсированная сердечная недостаточность, отек легких, олигурия, анурия, задержка жидкости в организме.
Детский возраст до 18 лет.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания

Актовегин ® следует применять только в тех случаях, когда терапевтическая польза превышает потенциальный риск для плода или ребенка.

Способ применения и дозы

Внутриартериально, внутривенно, внутримышечно, препарат можно добавлять к растворам для инфузий.

Инструкция по использованию ампул с точкой разлома:

Расположить кончик ампулы точкой кверху! Осторожно постукивая пальцем и встряхивая ампулу дать раствору из кончика ампулы стечь вниз.

Расположить кончик ампулы точкой кверху! Отломать кончик, как это изображено на рисунке.

В зависимости от степени тяжести клинической картины, сначала следует вводить по 10 –20 мл препарата внутривенно или внутриартериально ежедневно; для дальнейшего лечения по 5 мл внутривенно или внутримышечно медленно, ежедневно или несколько раз в неделю. Для инфузионного введения от 10 до 50 мл препарата следует добавить к 200–300 мл основного раствора (изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы). Скорость инфузии около 2 мл/мин.

Для внутримышечных инъекций используют не более 5 мл препарата, который следует вводить медленно, поскольку раствор является гипертоническим.

Постинсультные когнитивные нарушения

В остром периоде ишемического инсульта, начиная с 5-7 дня, по 2000 мг в сутки внутривенно капельно до 20 инфузий с переходом на таблетированную форму по 2 таблетки 3 раза в день (1200 мг/день). Общая продолжительность лечения 6 месяцев.

По 2000 мг в сутки внутривенно капельно до 4 недель.

Нарушения периферического кровообращения и их последствия

По 800-2000 мг в сутки внутриартериально или внутривенно капельно. Продолжительность лечения до 4 недель.

По 2000 мг в сутки внутривенно капельно 20 инфузий с переходом на таблетированную форму по 3 таблетки 3 раза в день (1800 мг/день) продолжительность от 4 до 5 месяцев.

Побочное действие

Частота побочных эффектов определялась в соответствии с классификацией Совета международных медицинских научных организаций (CIOMS): очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100 до

Нарушения со стороны иммунной системы
Редко: аллергические реакции (лекарственная лихорадка, симптомы шока).

Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки
Редко: крапивница, внезапное покраснение.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной системы и соединительных тканей:
Не известно: миалгия.

Передозировка

Согласно данным доклинических исследований Актовегин ® не проявляет токсических эффектов даже при превышении дозы в 30–40 раз по сравнению с дозами, рекомендованными для использования у человека. Не было отмечено случаев передозировки препаратом Актовегин ® .

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

В настоящее время неизвестно.

Особые указания

Парентеральное введение препарата следует проводить в стерильных условиях.

Из-за возможности возникновения анафилактической реакции рекомендуется проводить пробную инъекцию (тест на гиперчувствительность).

В случае электролитных расстройств (таких как гиперхлоремия и гипернатриемия), указанные состояния должны быть соответствующим образом скорректированы.

Раствор для инъекций имеет слегка желтоватый оттенок. Интенсивность окраски может варьироваться от одной партии к другой в зависимости от особенностей использованных исходных материалов, однако это не сказывается отрицательно на активности препарата или его переносимости.

Не используйте непрозрачный раствор или раствор, содержащий частицы.

После вскрытия ампулы раствор нельзя хранить.

В мультицентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании ARTEMIDA (NCT01582854), целью которого было изучение терапевтического эффекта препарата Актовегин ® в отношении когнитивных нарушений у 503 пациентов с ишемическим инсультом, общая частота серьезных нежелательных явлений и смерти была одинаковой в обеих группах лечения. Хотя частота повторных ишемических инсультов была в пределах ожидаемой в данной популяции пациентов, было зафиксировано большее число случаев в группе, принимавшей препарат Актовегин ® , по сравнению с группой плацебо, однако данное различие было статистически незначимо. Взаимосвязи между случаями повторного инсульта и исследуемым препаратом установлено не было.

Применение у пациентов детского возраста

В настоящее время данные о применении препарата Актовегин ® у лиц детского возраста отсутствуют, поэтому его применение у данной группы лиц не рекомендуется.

Влияние на способность управления автомобилем и другими механизмами

Форма выпуска

Раствор для инъекций, 40 мг/мл.

В случае производства и упаковки на Такеда Австрия ГмбХ, Австрия:
По 2, 5, 10 мл препарата в бесцветные стеклянные ампулы с точкой разлома. По 5 ампул помещают в пластиковую контурную ячейковую упаковку. По 1, 2 или 5 контурных ячейковых упаковок с инструкцией по применению помещают в пачку из картона. На пачку наклеивают прозрачные защитные наклейки круглой формы с голографическими надписями и контролем первого вскрытия.

В случае производства и/или упаковки на ООО «Такеда Фармасьютикалс», Россия:
По 2, 5, 10 мл препарата в бесцветные стеклянные ампулы с точкой разлома. По 5 ампул помещают в пластиковую контурную ячейковую упаковку из пленки полистирольной или пленки поливинилхлоридной. По 1, 2 или 5 контурных ячейковых упаковок с инструкцией по применению помещают в пачку из картона. На пачку наклеивают прозрачные защитные наклейки круглой формы с голографическими надписями и контролем первого вскрытия.

В случае производства и упаковки препарата на ЗАО «ФармФирма «Сотекс», Россия:
По 2, 5 и 10 мл в ампулы бесцветного нейтрального стекла с цветным кольцом разлома или с цветной точкой и насечкой. На ампулы дополнительно наносят одно, два или три цветных кольца и/или двухмерный штрих-код, и/или буквенно-цифровую кодировку или без дополнительных цветных колец, двухмерного штрих-кода, буквенно-цифровой кодировки.

По 5 ампул помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой или пленки полимерной или без фольги и пленки. По 1, 2 или 5 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.

Срок годности

3 года. Не использовать по истечении срока годности.

Условия хранения

В защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С.
Хранить в недоступном для детей месте!

Условия отпуска

Отпускают по рецепту.

Юридическое лицо, на имя которого выдано регистрационное удостоверение

ООО «Такеда Фармасьютикалс»
Россия, 119048, г. Москва, ул. Усачева, д. 2, cтр. 1

Производитель

«Такеда Австрия ГмбХ», Австрия.
Ст. Петер-Штрассе 25, 4020 Линц, Авcтрия.

«Takeda Austria GmbH», Austria.
St. Peter-Strasse 25, 4020 Linz, Austria.

ООО «Такеда Фармасьютикалс»
Россия, 150066, г. Ярославль, ул. Технопарковая, д.9

ЗАО «ФармФирма «Сотекс»
Россия, 141345, Московская обл., Сергиево-Посадский муниципальный район, сельское поселение Березняковское, пос. Беликово, д.11.

Упаковщик/Выпускающий контроль качества

«Такеда Австрия ГмбХ», Австрия.
Ст. Петер-Штрассе 25, 4020 Линц, Авcтрия.

«Takeda Austria GmbH», Austria.
St. Peter-Strasse 25, 4020 Linz, Austria.

ООО «Такеда Фармасьютикалс»
Россия, 150066, г. Ярославль, ул. Технопарковая, д.9

Претензии потребителей направлять по адресу юридического лица, на имя которого выдано регистрационное удостоверение: ООО "Такеда Фармасьютикалс", г. Москва, Россия.

При расфасовке и упаковке препарата на ЗАО «ФармФирма «Сотекс» претензии потребителей направлять по адресу ЗАО «ФармФирма «Сотекс».

Актовегин р-р для инъекций - цена, наличие в аптеках

Указана цена, по которой можно купить Актовегин р-р для инъекций в Москве. Точную цену в Вашем городе Вы получите после перехода в службу онлайн заказа лекарств:

Конечной мишенью патофизиологических расстройств при ХВН являются изменения в микроциркуляторном русле. Ряд клинических тестов (лазерная флоуметрия, измерение интерстициального давления, капилляроскопия, микролимфография) подтверждают их наличие в той или иной степени выраженности [1,3,9].

Изучение основных молекулярных и клеточных механизмов формирования ХВН важно с точки зрения разработки патогенетически обоснованных программ профилактики и лечения этого патологического состояния [2].

Основополагающим моментом в лечении осложненных форм ХВН является комплексный подход, этапность и правильный выбор лекарственного средства соответственно стадии раневого процесса. Этапность лечения предусматривает санацию и/или закрытие язвы, после чего возможно хирургическое вмешательство [4,11].

В предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации, а также в качестве самостоятельного вида лечения придается большое значение методам консервативной терапии, оказывающим положительное воздействие на нормализацию микроциркуляторных процессов в тканях [7].

Расширяется спектр лекарственных препаратов для системной фармакотерапии, оказывающих флеботонизирующее и ангиопротективное действие, нормализующих проницаемость каппиляров, укрепляющих сосудистую стенку, уменьшающих агрегацию тромбоцитов [8].

Для местного лечения флебостатических трофических язв нижних конечностей пациентам назначаются биологически активные перевязочные средства: сорбционно–аппликационная терапия с биологически активными сорбентами, гелевыми повязками с антимикробным, обезболивающим и протеолитическим действием, используются биологически активные стимулирующие покрытия со специфическим воздействием на процессы регенерации, эпитализации [5].

В настоящем исследовании пациентам назначали препарат Актовегин в виде геля, мази и крема на различных стадиях заживления раневого процесса.

Актовегин является гемодериватом крови телят, полученным посредством диализа и ультрафильтрации. Препарат вызывает увеличение утилизации и потребления кислорода, повышает энергетический метаболизм и потребление глюкозы. Суммарный эффект всех этих процессов заключается в усилении энергетического состояния клетки, особенно в условиях исходной ее недостаточности. Таким образом, препарат Актовегин, обладая вышеуказанным механизмом действия, способствует ускорению заживления ран, что делает оправданным его применение у пациентов с осложненными формами ХВННК.

Благодаря уникальному механизму действия, Актовегин обеспечивает клиническую эффективность в условиях временно индуцированного стресса и гипоксии тканей у пациентов с ХВН. Являясь мощным антигипоксантом, способствующим активации метаболизма глюкозы и кислорода, Актовегин в виде раствора для внутривенных инфузий используется в качестве препарата для системной фармакотерапии пациентов с осложненными формами ХВННК в настоящем исследовании.

Материалы и методы исследования

Всего обследовали и наблюдали в динамике на фоне лечения 55 пациентов с осложненными формами ХВННК. Все пациенты были рандомизированы на 3 основные группы (табл. 1). В лечении 22 больных (I группа) применялись:

гидрофильные мази с антимикробным и/или противовоспалительным действием: метилурацил, левомеколь и диоксиколь;
препарат венотонизирующего и ангиопротективного действия диосмин в дозе 1000 мг/сут.;
внутривенные инфузии: реополиглюкин 200 мл 10% раствора + 100 мг (5 мл) пентоксифиллина 1 раз в сутки в течение 10 дней.

22 пациентам (II группа) для местного лечения применяли препарат Актовегин по схеме:

в стадии экссудации использовали Актовегин гель 20% толстым слоем с последующим наложением компресса с Актовегином – 5%–й мазью;
в стадии пролиферации использовали повязку с Актовегином – 5%–м кремом;
в стадии грануляции применяли повязку с Актовегином – 5%–м гелем.

Замену повязки осуществляли 1 раз в сутки.

Таблица 1. Характеристика методов лечения

Группа I (n=22)	Группа II (n=22)	Группа III (n=11)
Местное лечение (наложение повязок на трофическую язву)		Метилурацил левомеколь диоксиколь	Актовегин 20% гель 5% крем 5% мазь	Актовегин 20% гель 5% крем 5% мазь
Системная фармакотерапия	Таблетированные препараты	Диосмин	Диосмин	Диосмин
Системная фармакотерапия	Внутривенные инфузии	Реополиглюкин Пентоксифиллин	Реополиглюкин Пентоксифиллин	Реополиглюкин Пентоксифиллин Актовегин

В лечении 11 пациентов (III группа) наряду с местным применением Актовегина использовали сочетание терапии реополиглюкином, пентоксифиллином и 20%–м раствором Актовегина по 250 мл ежедневно в течение 10 дней.

В исследование включили больных с осложненными формами ХВН как на фоне варикозной болезни, так и с посттромбофлебитическим синдромом. Верификация диагноза осуществлялась согласно клинической международной классификации (система СЕАР): все пациенты имели 4, 5 или 6 стадии ХВННК.

Локализация трофических язв практически у всех пациентов была типичной – нижняя треть голени. Анамнез заболевания ХВННК составил от 6 до 25 лет (средний – 15 лет). Срок появления трофических изменений на коже голени до момента госпитализации колебался от 1 до 36 месяцев. Размер язв – от 2 до 7 см в диаметре.

38 (70%) пациентов имели сопутствующую патологию, по поводу которой получали подобранную симптоматическую и патогенетическую терапию.

Состояние пациентов во всех группах, давность основного заболевания, а также тяжесть трофических дефектов были сходными.

Методы оценки эффективности лечения

Для оценки эффективности проводимой терапии анализировали динамику клинических, инструментальных и лабораторных показателей, отражающих активность заболевания и состояние микроциркуляторного русла через 1 месяц от начала наблюдения.

Клинические, лабораторные и инструментальные показатели исследовались в динамике с целью сравнения течения заболевания и оценки влияния применяемых схем терапии на состояние микроциркуляторного русла (табл. 2).

Таблица 2. Лабораторно–инструментальные методы обследования пациентов

Лабораторные методы	Инструментальные методы
Оценка состояния микроциркуляторного русла	1. Определение вязкости крови, плазмы и суспензии эритроцитов 2. Определение индекса ригидности эритроцитов (метод L. Dintenfass) 3. Определение агрегации эритроцитов 4. Определение уровня фибриногена и белковых фракций	Лазерная допплерфлоуметрия
Другие методы определения эффективности терапии	1. Бактериологическое исследование отпечатков с трофической язвы 2. Цитологическое исследование раневого экссудата 3. Фотохемолюминисценция смывов с трофических язв для определения фагоцитарной активности макрофагов	Ультразвуковое дуплексное сканирование

Клинические параметры оценки эффективности лечения:

наличие отека, болевого синдрома, ограничение физической активности;
сроки заживления язвенного дефекта: формирование грануляционной ткани и/или эпителизация трофических дефектов.

Для оценки эффективности воздействия проводимого лечения на состояние микроциркуляторного русла пациентам было выполнено исследование вязкости крови. Исследование проводилось на базе независимого лабораторного комплекса «INVITRO» (Москва).

Метод лазерной допплерофлоуметрии представлял собой исследование с помощью аппарата BLF–21 фирмы Transonic Systems Inc.

Всем больным было выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен нижних конечностей. При дуплексном сканировании оценивали проходимость глубоких вен, наличие или отсутствие недостаточности клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен нижних конечностей.

Всем пациентам было выполнено бактериологическое и цитологическое исследование содержимого язв с определением уровня микробной обсемененности и чувствительности флоры к антибиотикам.

Фагоцитарная активность макрофагов оценивалась методом фотохемолюминисценции в камере «Macintosh». Культуру макрофагов получали методом центрифугирования смывов с трофических язв.

Результаты исследования

Известно, что клиническая картина ХВННК может быть весьма вариабельна. В исследовании оценивали динамику наиболее типичных клинических синдромов:

наличие и/или уменьшение отека дистальных отделов нижних конечностей;
синдром «тяжелых ног» (боли, тяжесть, утомляемость конечности).

Результаты, полученные при анализе жалоб пациентов и данных осмотра через 1 месяц от момента первого наблюдения, представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3. Динамика уменьшения отечного синдрома через 1 месяц от момента первого наблюдения

Группы пациентов	Первое наблюдение	Через 1 месяц
Пациенты с клинически выраженным отечным синдромом (%)	Группа I (n=22)	79%	50%*
	Группа II (n=22)	78,3%	49%8*
	Группа III (n=11)	76,7%*	37,2%*

* (p≤0,05)

Таблица 4. Динамика уменьшения синдрома «тяжелых ног» через 1 месяц от момента первого наблюдения

Группы пациентов	Первое наблюдение	Через 1 месяц
Пациенты с клинически выраженным синдромом «тяжелых ног» (%)	Группа I (n=22)	94%	45%*
	Группа II (n=22)	97,1%	47%*
	Группа III (n=11)	96,3%*	24%*

* (p≤0,05)

При анализе результатов исследований большое внимание было уделено наиболее типичным клиническим синдромам. Выявлено, что в I и II группах количество пациентов с отечным синдромом через 1 месяц от начала наблюдения уменьшилось, причем это уменьшение было статистически значимым. Однако при введении в комплекс лечебных мероприятий внутривенных инфузий Актовегина (группа III), наблюдали более выраженное уменьшение количества пациентов с отечным синдромом через 1 месяц (более чем в 2 раза), что достоверно отличалось от показателей в группах I и II.

Похожие данные получены в отношении динамики течения синдрома «тяжелых ног»: в I и II группах наблюдали достоверное уменьшение и купирование синдрома через 1 месяц от начала лечения (45 и 47% соответственно). В III группе лишь 24% пациента отмечали проявления синдрома «тяжелых ног», то есть количество пациентов с таким синдромом уменьшилось почти в 4 раза.

Особое внимание уделялось динамике заживления язвенного дефекта в обследуемых группах как одному из важнейших показателей эффективности терапии (рис. 1). Результаты исследования показали, что при использовании Актовегина наружно в виде геля, крема и мази средние сроки очищения ран от гнойных и некротических масс, появление грануляций были значительно меньше (в среднем на 3 суток) (табл. 5).

Рис. 1. Динамика заживления язвенного дефекта – распределение в группах пациентов

Таблица 5. Сроки очищения ран от гнойно–некротических масс

№	Препараты для наружного применения	Количество больных	Средние сроки (сутки) М±m
№	Препараты для наружного применения	Количество больных	Очищение	Грануляции	Краевая эпителизация
1	Левомеколь, диоксиколь	22	6,3±0,8	6,9±0,8	7,3±0,9
2	Актовегин	33	3,5±0,9*	4,6±1,2*	4,6±0,9*

* (p≤0,05)

Через 1 месяц от начала терапии у 17 пациентов наблюдали эпителизацию язвенного дефекта (табл. 6). При этом 13 пациентов были из групп, где в лечении применяли Актовегин в виде геля, крема и мази (группы II III). У 19 больных наблюдались вялые грануляции с отложениями фибрина, причем 11 были из группы I.

Таблица 6. Динамика заживления язвенного дефекта через 1 месяц

Стадии заживления	Группа I (n=22)	Группа II (n=22)	Группа III (n=11)	Всего
Вялые грануляции, фибрин	11 (50%)*	6 (27,3%)	2 (18,2%)*	19
Активные грануляции	7 (31,8%)	9 (40,9%)	3 (27,3%)	19
Эпителизация	4 (18,4%)*	7 (31,8%)*	6 (54,5%)*	17

* (p<0,05)

При анализе результатов исследования выявили, что при сочетании наружного применения препаратов Актовегина и внутривенных инфузий Актовегина через 1 месяц от начала лечения эпителизация язвенного дефекта наблюдается более чем у половины пациентов (54,5%), что статистически достоверно.

При анализе результатов бактериологического исследования было выявлено, что до начала лечения все больные имели высокий уровень загрязнения ран (Ig KOE ~ 7,04), микробная флора отличалась разнообразием представителей: S. Aureus, S. Epidermidis, E. Coli, Enterobacter sp., P. Aerugiinosa. и др. При контрольных бактериологических посевах из ран на 5–7–е сутки в группах II, III (33 человека) было отмечено статистически достоверное снижение уровня микробной обсемененности (p≤0,05) (табл. 7).

Таблица 7. Динамика микробной обсемененности в группах

Первичное обследование	4 сутки	Через 1 месяц
КОЕ	1×10 7 *	9×10 5	2×10 5 *
Lg КОЕ	7,04*	5,09	5,03*

* p≤0,05

Цитологическое изучение отделяемого из ран до начала лечения выявило преобладание дистрофически–воспалительных типов цитограмм: большое количество свободно лежащей и внутриклеточной микрофлоры (кокковой и палочковой), преобладание нейтрофилов с признаками дистрофии и распада, незавершенный и патологический фагоцитоз микробов. На 3–4–е сутки после начала лечения препаратами Актовегина усиливался фагоцитоз, уменьшалось содержание микрофлоры, распадающихся нейтрофилов. Через 7–14 суток значительно уменьшалась или исчезала микрофлора, появлялись и нарастали активные фагоцитирующие макрофаги и фибропластические клетки (цитограмма воспалительно–репаративного типа). К 21–м суткам признаки репарации (макрофаги, фибробласты и эпителий) в цитограммах еще более усиливались (цитограмма репаративного типа). В группе I динамика этих показателей была замедлена: уменьшение микрофлоры, появление макрофагов и отдельных фибробластов наблюдалась только к 14–21–м суткам.

Таким образом, цитологическое исследование свидетельствует о том, что использование Актовегина ведет к более раннему очищению трофических язв от инфекции и некротического детрита, усилению фагоцитоза, ускорению макрофагальной и фибропластической реакции, т.е. интенсификации раневого процесса.

Через 1 месяц от начала лечения в группе I и II существенного изменения показателей реологического состояния крови не произошло, в то время как в группе III, пациентам которой назначали ежедневные внутривенные инфузии Актовегина, наблюдали достоверное уменьшение всех параметров вязкости крови (вязкость крови на низких скоростях сдвига –ВК–, вязкость крови на высоких скоростях сдвига –ВК–, вязкость суспензии эритроцитов, индекс ригидности эритроцитов –Tk), из чего можно заключить, что Актовегин в виде раствора для внутривенного введения является эффективным компонентом комплексной терапии больных с осложненными формами ХВННК.

При анализе данных лазерной допплерофлоуметрии, используемой для оценки микроциркуляции, выявлено достоверное снижение показателя микроциркуляции (ПМ) к 7–м суткам на фоне дополнительного назначения Актовегина внутривенно (группа III), что свидетельствовало о спаде пика воспалительной реакции микрососудов и улучшении венозного оттока.

К 21–м суткам значение ПМ у пациентов группы III приближалось к значениям показателей симметричных участков голени здоровой конечности (3,8–3,9 пер. ед), что демонстрировало восстановление автономных регуляторных механизмов в системе микроциркуляции кожи. Клинически в это время наблюдали процесс эпителизации язвы.

Таким образом, в настоящем исследовании положительное воздействие препарата Актовегин на микроциркуляторные процессы в тканях было подтверждено путем оценки эффективности терапии пациентов с осложненными формами ХВНК.

Читайте также: