Акнекутан сколько принимать против прыщей

Обновлено: 28.03.2024

Е. Н. Волкова, Л. А. Ильин, А. Б. Воробьев, Е. О. Рюмина
Кафедра дерматовенерологии (зав. — проф. Е. Н. Волкова) московского факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава; Кожновенерологический диспансер № 9, Москва

Анализируются типичные ошибки в назначении и применении дифферина, описаны его структура и уникальная кинетика, результаты исследования терапевтической эффективности различных лекарственных форм. Приведены факты, свидетельствующие о высокой эффективности и безопасности дифферина в терапии угревой болезни.
Ключевые слова: вульгарные угри, постакне, адапален, дифферин, ошибки применения, эффективность

Typical mistakes in prescription and usage of differin are analyzed. Structure and unique kinetics of this preparation are described and results of effectiveness studies of different drug formulations are presented. Authors present facts illustratinf high effectiveness and safety of differin in acne therapy.
Key words: acne, post-acne, adaplen, differin, therapeutic mistakes, effectiveness

Заболевание, в основе которого лежит патология пилосебоцейного комплекса, правильнее называть угревой болезнью — УБ (точка зрения авторов), так как оно представлено комплексом симптомов, патогенетически объединенных в единый патологический процесс, и психоэмоциональными нарушениями. Термин "вульгарные угри" и "акне" характеризуют лишь один конкретный симптом заболевания [2, 7].

Сегодня накоплен огромный опыт терапии УБ, разработаны алгоритмы лечения в зависимости от степени тяжести с учетом терапевтического индекса акне как основы дифференцированного подхода к ведению больных. Современные схемы включают назначение системных препаратов и средств наружной терапии на фоне правильно подобранного базового ухода [1, 2, 8].

На сегодняшний день наиболее эффективным противоугревыми средствами для местного применения являются ретиноиды, которые способны вызывать специфический биологический ответ в результате связывания и активации рецепторов ретиноевой кислоты. К ретиноидам 3-го поколения для местной терапии акне относят адапален, представляющий собой производное нафтойной кислоты с ретиноидподобным действием.

Несмотря на продолжительное использование дифферина для местного лечения УБ, обширного опыта его клинического применения отмечаются отдельные ошибки при его использовании. Часть из них связана с недостаточной информированностью врача и неправильной трактовкой имеющейся информации. Существует и "страх врача" при назначении местных ретиноидов.

Проведем работу над ошибками.

Ошибка 1: неправильный выбор лекарственной формы.

Адапален имеет 2 лекарственные формы для наружного применения — гель и крем. При выборе лекарственной формы следует помнить, что эффективность действия препарата определяется взаимосвязями в системе "препарат—основа—кожа". Именно правильное увлажнение рогового слоя значительно усиливает проникновение веществ.

Обычно лечение начинают с геля. Если у пациента чувствительная и сухая кожа, то рекомендован дифферин-крем. Он содержит увлажняющие некомедогенные компоненты.

Необходимо соблюдать режим дозирования. Гель и крем бережно, без особого усилия, наносят на пораженные участки кожи 1 раз в день на ночь на чистую сухую кожу.

Ошибка 2: необоснованные "завышенные" ожидания быстрого результата.

Дифферин — препарат патогенетического действия, поэтому назначение препарата сегодня не приведет к проявлению результата завтра! Это необходимо учитывать врачу и объяснять пациенту (проводить его "обучение"). Отсутствие быстрого визуального эффекта может приводить к отказу пациентов от лечения! А между тем препарат является высокоэффективным средством в лечении УБ. Его терапевтическая эффективность связана с тем, что молекула адапалена селективно связывается с ретиноидчувствительными рецепторами (RAR) у-типа сально-волосяных фолликулов (СВФ), что приводит к уменьшению сцепленности кератиноцитов и ускоряет их десквамацию (т. е. реализуется комедонолитическое действие препарата) [9, 11]. Отсутствие взаимодействия с рецепторами RAR-a СВФ, стимуляция которых ведет к появлению шелушения и резкой сухости кожи, позволяет свести к минимуму побочные реакции, которые наблюдались ранее при использовании ретиноидов 1-го поколения. Антипролиферативная активность дифферина по отношению к себоцитам связана со стимуляцией RXR-a. В результате уменьшаются размеры сальной железы и сокращается продукция кожного сала. Третьим звеном патогенеза, на которое воздействует препарат, является воспаление. Адапален ингибирует API — участок в промоторной зоне гена, что приводит к подавлению образования цитокинов — интерлейкинов (ИЛ)-1а, ИЛ-1р, и ИЛ-8; фактора некроза опухоли (ФНО-a), системы комплемента. Инактивация фермента циклооксигеназы ведет к уменьшению образования ЛТВ4 — главного посредника во взаимодействии нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов в воспалительной реакции. Кроме того, адапален блокирует Toll-рецептор 2-го типа (TLR-2), рецепторы моноцитов, предотвращая связывание с ними микроорганизмов и последующий выброс противовоспалительных цитокинов. Таким образом, дифферин оказывает действие на все звенья патогенеза УБ [3, 8, 9, 11].

Ошибка 3: неправильное формирование группы больных.

Дифферин — не панацея для лечения всех видов акне — это тоже ошибка: для его назначения существуют определенные показания (рис. 1).

Рис. 1. Показания для применения дифферина.

Ошибка 4: неправильное определение продолжительности лечения дифферином.

В среднем курс лечения составляет до 12 нед, для этого требуется не менее 30 г препарата в форме геля или крема (при нанесении препарата только на область лица). Терапевтический эффект развивается после 4—8 нед лечения, стойкое улучшение — после 3-месячного курса. Такая длительная терапия не только наиболее рациональна и эффективна, но и предотвращает формирование постакне.

Ошибка 5: неинформированность об особенностях дифферина.

Следует знать о двух нюансах.

Нюанс 1: состав основы, ее физикохимические характеристики определяют как свойства препарата, так и его способность к проникновению в кожу (рис. 2).

Рис. 2. Фармакодинамическая характеристика дифферина (0,1% адапелена-геля).

Нюанс 2: размер микрокристаллов действующего вещества.

Микрокристаллы адапалена в препарате имеют диаметр от 3 до 10 мк. Оказывается, если диаметр микрокристаллов действующего вещества составляет менее 3 мк — препарат беспорядочно распределяется между сально-волосяным фолликулом и роговым слоем кожи; при диаметре более 10 мк — препарат остается на поверхности кожи.

Правильный размер частиц активного вещества в дифферине — залог эффективного лечения [9, 11]. Вопрос — так ли это в джинерике? (результатов таких исследований не предоставлено).

Ошибка 6: не учитывается возможность комбинирования препаратов.

Дифферин сохраняет лечебное действие в комбинации с местными антибактериальными противоугревыми средствами (эритромицин, клиндамицин, бензоила пероксид) [3, 6, 10, 12]. Это расширяет возможности его применения даже при обилии пустулезных элементов. Наиболее целесообразно назначать дифферин в комбинации с базироном АС (рис. 3).

Рис. 3. Применение Дифферина в комбинации с Базироном АС.

Ошибка 7: недооценка показаний к применению дифферина.

Дифферин — местное средство не только для базового патогенетического лечения больных акне. Он показан как препарат поддерживающей терапии, а также при переводе пациента с системной терапии, например акнекутаном, на местную. Такая тактика — не только залог эффективного лечения, но и стойкой длительной ремиссии и профилактики постакне.

Таким образом, правильное применение дифферина позволяет избежать ошибок, преодолеть страх перед назначением ретиноидов. Повысить эффективность лечения больных УБ. Вся история применения дифферина свидетельствует о том, что он является высокоэффективным базовым препаратом для лечения акне легкой и средне-тяжелой степени — показания к его применению строго определены.

Для достижения выраженного и стойкого эффекта необходимо длительное назначение дифферина, что предотвращает появление и развитие новых элементов. При наличии папуло-пустулезных элементов целесообразно применение дифферина в комбинации с препаратом антибактериального действия — базироном АС.

Эффективность и переносимость терапии дифферином были оценены нами при наблюдении 62 пациенток в возрасте от 16 до 22 лет с длительностью заболевания от 1 года до 6 лет. У 26 (42%) пациенток высыпания локализовались только на лице, у 23 (37,1%) — на лице и груди, у 13 (20,9%) — на спине.

В зависимости от степени тяжести УБ пациентки были распределены на 2 группы. 1-ю группу (n = 29) составили больные легкой степенью акне, у которых доминировали комедоны и единичные папулы; 2-ю (n = 33) — больные папуло-пустулезной формой заболевания.

Больным 1-й группы проводили только наружное лечение дифферином в виде геля или крема (в зависимости от состояния кожи) в сочетании с правильным уходом. Препарат наносили тонким слоем 1 раз в день вечером на предварительно очищенную кожу лосьоном сетафил.

Больным 2-й группы дифферин назначали в комбинации с базироном АС в виде геля, который наносили на предварительно очищенную кожу однократно утром. Контроль количества открытых и закрытых комедонов, папул и пустул производили до начала терапии, а также каждый месяц.

Окончательный эффект от терапии наблюдали к концу 4—5-го месяца, когда комедоны и папулопустулезные высыпания регрессировали более чем на 70—75%. Выявлено, что нанесение базирона АС на поствоспалительные гиперпигментированные пятна и рубцы приводило к их побледнению. В результате лечения клиническая ремиссия наступила у 22 (35,5%) больных, значительное улучшение (регресс высыпаний на 70—80%) — у 26 (42%), улучшение (регресс высыпаний на 50—60%) — у 13 (21%) и неэффективным лечение оказалось у 1 больной.

Таким образом, дифферин является высокоэффективным базовым препаратом первого выбора для патогенетической терапии акне.

Для достижения выраженного и стойкого терапевтического эффекта необходимо длительное назначение дифферина. Препарат сохраняет лечебное действие в комбинации с местными антибактериальными средствами (базирон АС), что определяет целесообразность применения дифферина при наличии папуло-пустулезных элементов. Оригинальная основа (гель на водной основе), равномерная дисперсия микрокристаллов адапалена определяют эффективную доставку активного вещества в пораженную кожу (избирательно в сальноволосяной фолликул), лучшую переносимость препарата и оптимальные косметические свойства.

Рациональная терапия дифферином — залог успешной терапии угревой болезни и профилактики постакне.

1. Волкова Е. Н. // Лечащий врач. — 2007. — № 4. — С. 21— 28.
2. Волкова Е. Н., Осипова Н. К. // Рос. журн. кож. и вен. бол. — 2009. — № 5. — С. 53—58.
3. Волкова Е. Н, Осипова Н. К // Клин. дерматол. и венерол. — 2010. — № 2. — С. 72—77.
4. Гущина Н. С., Корчевая Т. А. // Рус. мед. журн. — 2005. — Т. 13, № 7. — С. 482—485.
5. Орлова Н. А // Клин. дерматол. и венерол. — 2003. — № 4. — С. 53—56.
6. Самгин М. А., Монахов С. А. // Вест. дерматол. и венерол. — 2003. — № 4. — С. 37—39.
7. Самгин М. А., Монахов С. А. // Рос. журн. кож. и вен. болезней. — 2005. — № 3. — С. 55—64.
8. Самгин М. А., Монахов С. А. // Рос. журн. кож. и вен. болезней. — 2006. — № 6. — С. 85—87.
9. Data on file. Galderma Laboratories, Ins. Medical Departament. — 1994.
10. Eady E. A., Farmery M. R, Ross J. I. et al. // Br. J. Dermatol. — 1994. — Vol. 131. — P. 331—336.
11. Michel S., Jomard A., Demarschez. // Br. J. Dermatol. — 1998. — Vol. 139 (suppl. 52). — P. 3—7.
12. Swinyer L. J., Baker M. D, Swinyer T. A., Mills O. H. Jr. // Br. J. Dermatol. — 1988. — Vol. 119, N 5. — P. 615—622.

Что лечит акнекутан?

Сегодня днем важная рабочая встреча, а вечером — свидание. Но утром позитивный настрой уничтожает зеркало: на самом видном месте «красуется» огромный, выпирающий, красный прыщ… А если не один, и не однажды, и на протяжении долгого времени?

Существуют болезни, которые не приносят физической боли, но ухудшают качество жизни, снижают самооценку, влияют на психику и приносят социальный дискомфорт. К таким относится угревая болезнь или акне. И это — самое распространенное кожное заболевание. Акне выявляется не только в подростковом возрасте, но и у взрослых пациентов. Большинство людей не считают акне серьезной болезнью, которую необходимо лечить у специалиста. Но сложные формы угревой болезни требуют врачебного подхода и применения медикаментов.

В статье рассказываем о препарате Акнекутан, который помогает при тяжелой степени акне. А также в тех случаях, когда не справились наружные средства.

Акнекутан: гормональный препарат или нет

Препарат Акнекутан выпускается в виде капсул для внутреннего применения. В состав входит действующее вещество изотретиноин — производное Витамина А (Ретинола). По химической структуре вещество не относится к гормонам. Это природный ретиноид.

Средство подавляет активность сальных желез и уменьшает выработку кожного сала. Оказывает противовоспалительное действие на кожу. Нормализует размножение клеток и способствует восстановлению здоровой кожи.

Акнекутан: дозировка

Акнекутан производится в двух дозировках: 8 мг и 16 мг. Применяется для лечения тяжелых форм акне и тех, которые не поддаются другим видам терапии. Дозировка подбирается индивидуально, так как эффективность препарата и побочные действия отличаются у разных пациентов.

Ежедневная доза подбирается врачом, но есть еще кумулятивная дозировка, которую должен накопить организм пациента. В инструкции к Акнекутану указываются начальные дозировки 0,4-0,8 мг/кг массы тела в сутки. Максимальная суточная доза 2 мг/кг назначается при акне туловища и при тяжелой степени болезни.

Необходимая курсовая кумулятивная доза — 100-120 мг/кг. При проблемах с переносимостью Акнекутана доза уменьшается, но увеличивается время лечения.

Часто хватает одного курса, и акне исчезает. В сложных случаях повторное лечение назначается не ранее 8 недель после первого.

Принимают Акнекутан внутрь во время еды, 1 или 2 раза в сутки. Для наиболее полного усвоения препарат надо «заедать» жирной пищей.

Акнекутан: противопоказания

Изотретиноин — вещество с сильным тератогенным и эмбриотоксическим действием. Необходимо использовать надежные методы контрацепции за месяц до начала лечения, во время и после него в течение месяца. Иначе, в случае наступления беременности, существует большой риск рождения ребенка с пороками развития.

  • период кормления грудью
  • повышенная чувствительность к препарату
  • детский возраст до 12 лет
  • гипервитаминоз А
  • выраженное повышение липидов в крови
  • совместное лечение антибиотиками-тетрациклинами
  • печеночная недостаточность


Побочные эффекты Акнекутана

Большинство побочных эффектов Акнекутана дозозависимые. Они проходят после отмены препарата или корректировки дозы. Часто в начале терапии происходит обострение угревой болезни.

  • сухость кожи и слизистых оболочек, сухость и растрескивание кожи губ
  • шелушение кожи ладоней и подошв, сыпь, зуд, дерматит
  • потливость, обратимое выпадение волос, гирсутизм
  • боли в мышцах и в суставах
  • чрезмерная утомляемость, головная боль, нарушения зрения
  • воспаление и кровоточивость десен, тошнота, рвота, диарея
  • воспалительные заболевания кишечника (колит, илеит), кровотечения, панкреатит
  • изменения картины крови
  • повышенная чувствительность к УФ-излучению
  • пороки развития, выкидыш, гибель плода

Информации о совместимости Акнекутана и алкоголя в инструкции нет. Указано, что при хроническом алкоголизме применять лекарство можно только с контролем уровня липидов и глюкозы в крови.

Препарат оказывает токсическое действие на печень и поджелудочную железу, и прием спиртных напитков усиливает его. Поэтому врачи рекомендуют не употреблять алкоголь при лечении Акнекутаном.

Акнекутан: аналоги

У препарата есть аналоги, содержащие то же действующее вещество — Изотретиноин:

Они различаются дозировками изотретиноина: капсулы Акнекутана содержат 8 мг и 16 мг, а перечисленные препараты — 10 мг и 20 мг. Связано это с тем, что в основе производства Акнекутана лежит бельгийская запатентованная технологии LIDOSE. Благодаря ей биодоступность Акнекутана увеличивается на 20%. Результат терапии достигается меньшими дозами, что доказано многочисленными исследованиями.

Уменьшение дозы изотретиноина в Акнекутане снижает риск развития побочных явлений.

Выбирая, что лучше — например, Сотрет или Акнекутан, стоит предпочесть последний.

Акнекутан или Роаккутан

Роаккутан — оригинальный швейцарский изотретиноин, первый из ретиноидов для внутреннего применения. Это лекарственное средство с доказанной эффективностью. По показаниям, побочным действиям и противопоказаниям оба препарата идентичны.

Акнекутан лучше всасывается и усваивается за счет технологии LIDOSE. Так, без жирной пищи Акнекутан усваивается на 70%, а Роаккутан только на 37%. Рабочая доза изотретиноина 16 мг в Акнекутане соответствует 20 мг в Роаккутане. А это значит, что курсовая доза будет меньше у Акнекутана. Соответственно, у него меньше выраженность побочных реакций и лучше переносимость.

Как работает Сотрет?

У Вики часто появляются угри, которые не скрывает косметика: красные нарывы на скулах, шее и за ушами. Вика обратилась к врачу, и он назначил кремы. Они с врачом не увидели эффект от этих препаратов. Через полгода попыток вылечить акне врач назначил изотретиноин для приема внутрь. В аптеке купила «Сотрет», уже месяц Вика лечится им. По-моему, ей лучше: нарывы стали меньше по размеру.

Этой историей поделилась моя знакомая. Расскажу про противовоспалительный препарат для лечения акне, который она упомянула.

Как работает средство от прыщей «Сотрет»?

  • гормональные нарушения,
  • инфекции,
  • иррациональное питание,
  • болезни пищеварительной системы,
  • неправильно подобранная косметика.

Они нарушают работу сальных желез и вызывают воспаление. Самый эффективный способ побороть акне — устранить его причину и убрать воспаление. Если местные средства не помогают, врач назначает препараты для приема внутрь.

Действующим веществом препарата «Сотрет» является изотретиноин, или 13-цис-ретиноевая кислота. Изотретиноин подавляет работу сальных желез, убирает покраснение и отек с кожи и подавляет огрубение кожи. Огрубение эпителиальных клеток связано с закупоркой протоков сальной железы и ассоциированными с ней воспалениями.

  • пропиленгликоль;
  • шеллак;
  • краситель черный и красный (железа оксид);
  • диоксид титана;
  • вода очищенная;
  • желатин;
  • гидроксид аммония;
  • изопропанол;
  • глицерол;
  • бутилгидроксианизол;
  • гидрированное масло соевых бобов;
  • гидрированное масло растительное;
  • пчелиный воск;
  • рафинированное масло соевых бобов;
  • динатрия эдетат;
  • бутилгидроксианизол.

Эти компоненты важно учесть людям с повышенной чувствительностью, поливалентной аллергией или реакциями непереносимости в анамнезе.

Для чего назначают «Сотрет»?

  • кистозная;
  • узелково-кистозная;
  • конглобатная
  • смешанные.

Прием «Сотрета» актуален при угревой болезни с повышенным риском образования атрофических и гипертрофических рубцов.

Препарат также применяют при акне, не поддающемуся другим видам специфической этиотропной и симптоматической терапии. «Сотрет» борется с тяжелыми формами акне. У большинства пациентов угревые высыпания исчезают после прохождения одного полноценного терапевтического курса. При установленном рецидиве курс повторяют через 8 недель после завершения предыдущего. Считается, что эффект ретиноидов — накопительный и устанавливается за 2 месяца. Курс при рецидиве назначают без коррекции первоначальных дозировок.

«Сотрет» — негормональный препарат

Как рассчитать дозировку «Сотрет»?

Врач подбирает дозировку препарата «Сотрет» отдельно для каждого пациента. Для этого он учитывает форму и степень тяжести акне, возраст и сопутствующие болезни пациента, взаимодействие с другими лекарствами.

Частота долгосрочной ремиссии и рецидива зависят от суточной и курсовой дозы. Превышение курсовой дозы 150 мг/кг не имеет смысла.

Лечение пациентов с почечной недостаточностью начинают с 0,1 мг/кг в сутки и постепенно увеличивают дозировку до максимально переносимой.

Пациентам с тяжелой непереносимостью снижают дозы и увеличивают продолжительность курса лечения. При этом учитывают повышение риска рецидива.

Как принимать «Сотрет»?

«Сотрет» принимают дважды в сутки во время приема пищи, запивая водой.

«Сотрет» и алкоголь: совместимость

Одновременное применение ретиноидов и алкогольных напитков опасно для здоровья. Их комбинация нагружает печень. Кроме того, алкоголь снижает эффективность «Сотрета». Это ухудшает прогноз болезни.

Что лучше – «Сотрет» или «Роаккутан»?

И «Сотрет», и «Роаккутан» основаны на изотретиноине – а значит, лечебный эффект от них аналогичный. Однако «Роаккутан» является оригинальным препаратом швейцарского производителя, а «Сотрет» – индийским дженериком. Мнения потребителей насчет препаратов различаются, и основаны на персональном опыте, а не на объективных показателях.

Что лучше – «Сотрет» или «Акнекутан»?

Так же, как и «Роаккутан», «Акнекутан» является дорогим лекарственным средством бельгийского производства. «Сотрет», будучи дженериком, уступает ему в стоимости. Объективных же различий между препаратами и их действием нет.

Противопоказания к «Сотрету»

«Сотрет», как и другие ретиноиды для приема внутрь, категорически противопоказан беременным, кормящим и планирующим зачатие женщинам. Препарат вызывает тяжелые отклонения развития плода и выкидыш. По этим причинам на момент лечения «Сотретом» нужно использовать надежные методы контрацепции. Действие препарата сохраняется еще два месяца после завершения курса. Поэтому попытки забеременеть стоит отложить.

  • гипервитаминоз витамина А;
  • печеночная недостаточность всех степенях тяжести;
  • терапия антибиотиками тетрациклинового ряда;
  • детский возраст (младше 12 лет);
  • непереносимость любого из компонентов препарата.

С осторожностью «Сотрет» назначают при сахарном диабете, депрессивных эпизодах в анамнезе, ожирении, алкогольной зависимости, нарушениях жирового обмена.


Побочные эффекты «Сотрета»

  • аллергические реакции;
  • депрессия;
  • когнитивные нарушения;
  • головные боли;
  • тошнота и рвота;
  • нарушения зрения;
  • повышенная утомляемость;
  • нарушения сна;
  • бессонница;
  • судороги;
  • дерматиты;
  • шелушение кожи;
  • истончение ногтевых пластин;
  • гематурия;
  • миалгия;
  • анемия.

Препараты отнюдь не безопасны, поэтому назначать их себе самостоятельно категорически нельзя. Их применяют в тяжелых случаях, когда другие варианты не дают результата. Хотя и в этом случае грамотные врачи пытаются найти безопасную альтернативу.

«Сотрет» лечит тяжелые и запущенные формы угревой болезни. Полной ремиссии добиваются через 16-24 недели лечения. Частота развития побочных эффектов варьирует от 0,0001% до 10% и выше. По этой причине проходить лечение ретиноидами следует только под контролем врача. Откажитесь от самолечения и доверьте кожу профессионалам.

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ

Медицинский институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО Московского государственного университета пищевых производств

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ

Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения, Москва

Медицинский институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО Московского государственного университета пищевых производств

Лечение акне низкими дозами изотретиноина

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(6): 7‑12

Масюкова С.А., Мордовцева В.В., Кахишвили Н.Н., Санакоева Э.Г., Круглова Л.С., Соколова Ю.П. Лечение акне низкими дозами изотретиноина. Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(6):7‑12.
Masiukova SA, Mordovtseva VV, Kakhishvili NN, Sanakoeva ÉG, Kruglova LS, Sokolova IuP. Low-dose isotretinoin treatment of acne. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2013;11(6):7‑12. (In Russ.).

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Представлены современные данные по эпидемиологии, патогенезу, клинической картине акне, а также изучению эффективности лечения стандартными и низкими дозами изотретиноина. Доказаны целесообразность и перспективность применения низких доз изотретиноина при лечении больных обыкновенными угрями, поздними акне легкой и средней тяжести.

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ

Медицинский институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО Московского государственного университета пищевых производств

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ

Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения, Москва

Медицинский институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО Московского государственного университета пищевых производств

Попытки лечения кожных болезней (болезнь Дарье, ихтиоз, псориаз, акне) высокими дозами витамина А предпринимались с 90-х годов XX века [31]. Однако значительная токсичность (повышенное внутричерепное давление, головная боль, раздражительность, изменения со стороны кожных покровов, слизистых оболочек, скелета) ограничивали возможности терапии. Системное назначение ретиноевой кислоты также сопровождалось высокой токсичностью. Начался поиск менее токсичных аналогов и синтез ретиноидов путем модификации молекулы витамина А в зоне одного из трех главных структурных компонентов — циклической концевой группы, полиеновой боковой цепи и полярной концевой группы.

Первый ретиноид-13-цис-ретиноевая кислота (изотретиноин) был синтезирован в 1955 г. Впервые изотретиноин апробировали для лечения псориаза в Европе в 1976 г. В дальнейшем препарат прошел клинические испытания в США и был одобрен для лечения тяжелых проявлений нодулярно-кистозной формы акне. Спектр применения изотретиноина расширился, и в настоящее время он рекомендуется также для лечения акне средней степени тяжести и заболеваний, резистентных или рецидивирующих после традиционного лечения. Кроме того, препарат эффективен для лечения ряда нарушений ороговения кожи и для профилактики рака кожи у лиц повышенного риска [29]. Применение изотретиноина для лечения разных форм и степеней тяжести акне позволило во всем мире существенно повысить качество жизни больных [30]. В настоящее время проводятся исследования по эффективности препарата при розацеа, красной волчанке, гнойном гидрадените [1, 2, 11, 17, 20, 33, 39].

По данным эпидемиологических исследований, около 70—80% подроcтков страдают акне c пиком заболеваемости в 16 лет. Встречаемость тяжелых и среднетяжелых форм составляет 20—35% от общей заболеваемости. Примерно у 10% больных акне сохраняются до 25-летнего возраста и старше [24, 36, 42].

В последние годы исследователи отмечают значительное увеличение заболеваемости в целом, особенно среди женщин среднего возраста с поздними акне (acne tarda), возникшими впервые или существующими длительное время [13, 22, 27, 46].


Расовые и этнические факторы влияют на степень распространенности, определяют тяжесть, клиническую картину и осложнения заболевания. Факторы окружающей среды, психологический стресс, курение, периферические гормональные дисфункции, наследственная предрасположенность также, по-видимому, имеют отношение к распространению, и многие авторы рассматривают акне как болезнь цивилизации (рис. 1) [28]. Рисунок 1. Акне — болезнь цивилизации.


Особое внимание стали уделять рациону питания (углеводам и молочным продуктам). В настоящее время развитие заболевания связывают с высокими показателями гликемической нагрузки и употреблением молочных продуктов. Инсулин, IGF-1 и лейцин активируют внутриклеточный мультимолекулярный сигнальный комплекс mTORC1, который стимулирует синтез белка, регулирует клеточный рост и пролиферацию. Рецепторы субстанции Р, нейропептидазы, меланоцитостимулирующий гормон и кортикотропинрилизинг-гормон (АКТГ)-R1 также участвуют в регуляции и активности сальной железы (рис. 2). Рисунок 2. Некоторые аспекты патогенеза акне. Тяжесть и/или длительность заболевания определяют необходимость активного лечения не менее чем 15—30% больных [6, 13, 34, 47].

На принятие решения о назначении системной терапии влияет как клиническая выраженность заболевания, так и предсказуемые осложнения: в первую очередь, тенденция к формированию поствоспалительных явлений (самопроизвольное рубцевание, дисхромии). На выбор терапии влияют и проблемы с психическим здоровьем пациентов, вызванные непосредственно угревыми высыпаниями, даже при нетяжелых формах дерматоза или рубцами [2, 4, 10—12, 15, 35].

Системный изотретиноин является единственным препаратом, который оказывает воздействие на четыре общепризнанных патогенетических механизма развития акне [41, 43]. Изотретиноин подавляет комедоногенез, способствует значительному уменьшению размеров сальных желез, тормозит терминальную дифференцировку себоцитов и таким образом уменьшает секрецию кожного сала [47]. Опосредованно препарат воздействует на микроклимат сально-волосяного фолликула, что делает его неблагоприятным для размножения P. acnes. Кроме того, он обладает кератолитическим и противовоспалительным действием. Противовоспалительный эффект, по-видимому, обусловлен модификацией хемотаксиса моноцитов [25, 34].

Изотретиноин — единственный препарат, который оказывает быстрый эффект и при лечении которым возможно достичь перманентную ремиссию акне [24, 25]. По данным разных авторов [44, 45], доля излеченности составляет 38—86%. В целом лечение изотретиноином лучше переносится с меньшим числом побочных эффектов при интермиттирующей схеме назначения препарата. По данным исследований [23, 26], такой подход более предпочтителен для пациентов, но в этих группах больных чаще регистрируются рецидивы (до 39%).

В одном исследовании период наблюдения за пациентами составил 10 лет. Более чем у 60% (88) больных один курс терапии изотретиноином привел к клиническому излечению. Рецидивы наблюдались у 39% больных в течение первых 3 лет после курса терапии. Более чем половине из них потребовался повторный курс изотретиноина. В основном это были пациенты с тяжелыми проявлениями на коже туловища и/или принимавшие препарат в более низкой дозе (0,5 мг/кг) [27, 35].

У 85% пациентов, получающих изотретиноин по поводу акне в дозе 0,5—1,0 мг/кг в сутки через 16 нед, регистрируется клиническое выздоровление, у 13% — через 5—6 мес, 3% больных нуждаются в более длительном лечения. Менее чем 1% больных требуется не менее 12 мес непрерывного лечения. Клинический анализ случаев с медленно развивающимся терапевтическим эффектом показывает, что этот феномен может быть обусловлен наличием макрокомедонов и гиперандрогенией (у 70% таких больных). В 25% случаев наблюдается раннее обострение заболевания после начала терапии, нарушение всасывания препарата, колонизация S. aureus, тяжелые и необычные варианты акне. У 5% больных причины низкой эффективности препарата остаются невыясненными [23, 24, 34].

Надежной информации по изучению стоимости лечения наружными препаратами практически нет. Что касается экономической эффективности системной терапии, то в плане долгосрочного исхода терапии результаты международных исследований свидетельствуют в пользу терапии изотретиноином тяжелых и среднетяжелых форм заболевания [43, 44, 45]. Преимущество изотретиноина основывается на соотношении цена/клиническая эффективность при долгосрочном наблюдении и реальном достижении значительного улучшения качества жизни больных. Изначально более высокая стоимость лечения в дальнейшем компенсируется его высокой эффективностью и отсутствием необходимости дополнительных издержек [38].

По данным A. Layton [34], системный изотретиноин по терапевтической эффективности превосходит системные антибиотики при любой степени тяжести акне. Согласно результатам исследований, проведенных в Великобритании, Франции, Новой Зеландии и Австралии, 4—6-месячный курс терапии изотретиноином обходится значительно дешевле, чем 3-летний курс терапии разными антибиотиками и наружными средствами. Выпуск непатентованного изотретиноина положительно отразился на экономической эффективности системного лечения ретиноидами.

В начале 80-х годов XX века пероральный изотретиноин предназначался для лечения только тяжелых узловато-кистозных форм (конглобатных акне) в дозе 0,5—1,0 мг/кг в сутки в зависимости от тяжести заболевания, распространенности процесса, массы тела пациента. При этом достижение суммарной кумулятивной дозы 120—150 мг/кг обеспечивает стойкий терапевтический эффект. Согласно Европейским рекомендациям 2006 и 2012 г., по мнению экспертов, изотретиноин следует рассматривать как препарат первого выбора при лечении тяжелых случаев заболевания (узловато-кистозных — конглобатных и тяжелых папулопустулезных форм акне) [36]. Применение системного изотретиноина в режиме стандартных доз показано при тяжелом узловато-кистозном акне, улучшении состояния менее чем на 50% после 6 мес стандартной терапии антибиотиками и наружными средствами, отягощенного семейного анамнеза, раннего начала, акне с осложнениями в форме рубцов, сопутствующими психологическими расстройствами, рецидивирующем акне, персистировании акне после 25-летнего возраста или позднего начала заболевания [1, 8, 14, 18, 33]. При этом оптимальной является суточная доза 0,5—0,75 мг/кг, которая обеспечивает более быстрый терапевтический эффект при минимальном побочном действии [9, 19].

За последние десятилетия дерматологи во всем мире стали активно использовать «низкодозированные» режимы приема изотретиноина, при котором используются дозы ниже не более 0,5 мг/кг в сутки, поэтому не требуется подсчет суммарной (кумулятивной) дозы препарата. Показанием для применения этой методики являются нетяжелые формы акне легкой и средней степени тяжести, резистентные к стандартной терапии, выраженное салоотделение (гиперсеборея) [10, 16, 35, 43]. Применение низких доз изотретиноина позволяет минимизировать временные нежелательные эффекты терапии, снизить разовую и курсовую дозы препарата при сохранении его эффективности и сократить затраты на лечение. При этом независимо от назначаемых доз целесообразно рассчитывать среднюю дозу, получаемую в мг/кг/сутки, которая может варьировать от 0,14 до 0,5 мг/кг/сутки [23, 43, 45].

При назначении низких доз при акне легкой степени тяжести за рубежом выделяют следующие четыре схемы [24, 28, 35, 36]:

1) 10 мг/сут в течение 4 нед независимо от массы тела; затем 10 мг каждые 5 дней в неделю, затем 10 мг каждые 3 дня в неделю; затем 10 мг каждые 2 дня в неделю; затем 10 мг 1 раз в неделю. Ступенчатая коррекция дозы осуществляется ежемесячно;

2) 5 мг/сут независимо от массы тела длительно;

3) 2,5 мг/сут независимо от массы тела длительно;

4) 2,5 мг/сут 2 раза в неделю длительно.

В связи с тем, что нет изотретиноина в дозах 5 и 2,5 мг, авторы исследований рекомендуют принимать его по 10 мг/сут через день или по 10 мг/сут 1 раз в 4 дня.

В нашей стране для лечения акне средней и легкой степени тяжести чаще придерживаются доз 0,1—0,3 мг/кг или 10 мг/сут независимо от массы тела. В последующем возможен прием аналогичных доз не ежедневно, а через день [4, 5]. С.Н. Ахтямов и соавт. [5] сообщают об успешном применении изотретиноина у 26 больных папулопустулезным акне по интермиттирующей схеме (20 мг/сут в течение 1 нед месяца) в течение 12, 6 и 4 мес.

При данном методе критерием излечения служат удовлетворительная клиническая картина и отсутствие новых высыпаний в течение 1—2 мес после снижения дозы препарата. Следует отметить, что при стандартных схемах лечения низкие дозы препарата (0,1—0,3 мг/кг) применялись на завершающих этапах лечения. Как показывает зарубежный и наш собственный опыт, данный метод целесообразен при ряде состояний, включающем выраженную себорею, акне легкой и средней степени, а также позволяет минимизировать нежелательные эффекты терапии системным изотретиноином и одновременно является экономически более выгодным способом лечения. Во избежание дискредитации препарата низкие дозы применимы исключительно при нетяжелых формах акне.

В настоящее время на российском фармацевтическом рынке для лечения акне имеется инновационная форма ИТ — препарат Акнекутан [1] («Ядран», Хорватия). Технология «LIDOSE», используемая при производстве Акнекутана, позволяет увеличить биодоступность изотретиноина в препарате на 20%, что позволяет уменьшить количество принимаемого изотретиноина с полным сохранением его терапевтической эффективности. При этом потенциально снижается риск развития побочных эффектов. Результаты клинических исследований убеждают нас в том, что Акнекутан обладает прекрасным профилем безопасности и эффективности [3, 7, 12, 21, 34, 44].

Тактика лечения зависит от пола, возраста, клинической формы, распространенности кожного процесса, характера высыпаний, поэтому весьма перспективным является дальнейшее изучение применения изотретиноина в низких дозах [10, 15, 22, 45], использование которых предупреждает риск развития тяжелых побочных эффектов.

С. Остапенко
Медико-санитарная часть №5, Самара Сотрет (изотретиноин) – эффективное медикаментозное средство для системной терапии акне, действующее на все основные звенья патогенеза заболевания: образование кожного сала, комедогенез, колонизацию P. acnes. Прием препарата рекомендуется при среднетяжелых и тяжелых формах акне, высокой степени рубцевания, отсутствии эффекта традиционных методов лечения.
Ключевые слова: акне, системные ретиноиды, Сотрет.

Experience with Sotret in patients with moderate and severe acne

S. Ostapenko
Medical Sanitary Unit Five, Samara Sotret (isotretinoin) is an effective medication for systemic therapy of acne, which acts on the basic components of the pathogenesis of the disease: sebum production, comedogenesis, and P. acnes colonization. The drug is recommended in cases of moderate-to-severe acne, high scarring, and ineffective traditional treatments.
Key words: acne, systemic retinoids, Sotret.

Акне (вульгарные угри) – хроническое кожное заболевание, которое является самой распространенной дерматологической патологией в подростковом периоде. В 30% случаев угревая сыпь сохраняется и в зрелом возрасте. Более чем в 1/3 случаев это заболевание требует длительного лечения.

Наиболее часто при акне поражаются лицо и верхняя часть шеи, но в процесс могут быть вовлечены также грудь, спина и плечи. На коже появляются элементы сыпи – папулы, пустулы, кисты и др. В лечении акне используют местные бактерицидные средства (при легких формах – препараты, содержащие бензоилпероксид, менее эффективен триклозан), антибиотики (наружно применяются доксициклин, эритромицин, клиндамицин, спирамицин или антибиотики тетрациклинового ряда). У женщин эффективна гормональная терапия акне – применяют комбинированные препараты эстрогена и прогестогена. Наиболее эффективен ципротерон в сочетании с эстрогеном; можно использовать спиронолактон (особенно у больных с синдромом поликистоза яичника, а также локальные инъекции кортизона). В настоящее время разрабатываются новые концепции и перспективы в лечении акне, предусматривающие возможность использования генетических методов лечения. Ученые ищут возможные гены, ответственные за данную патологию; планируется также использование фагов, элиминирующих бактерии.

Ретиноиды – производные (изомеры) витамина А (третиноин, изотретиноин, адапален, тазаротен) влияют на жизненный цикл клеток кожи и таким образом нормализируют кератинизацию и десквамацию эпителиальных клеток. Для местного применения используют гели, содержащие ретиноиды: Эффезел (адапален и бензоила пероксид, оказывающий противомикробное действие и не вызывающий резистентности), Клензит (адапален), Изотрексин (включающий изотретиноин и антибиотик эритромицин). Показано, что эритромицин в сочетании с изотретиноином эффективен против эритромицинрезистентных штаммов Propionibacterium acnes, однако препараты с адапаленом (по данным Global Alliance to Improve Outcomes in Acne) являются препаратами 1-го выбора при лечении акне.

Для терапии тяжелых и резистентных форм акне ретиноиды применяют внутрь. Синтетическое производное витамина А – изотретиноин (13-cis ретиновая кислота, Сотрет) считается самым эффективным средством для системного лечения акне. Оптимальной ежедневной дозой считается 0,5 мг на 1 кг массы тела; при приеме лекарства в такой дозировке улучшение наблюдается уже через 2–4 нед. Реакция на терапию примерно у 50% пациентов сопровождается кратковременным ухудшением состояния кожи, связанным с высвобождением филаментов и воспалительным преобразованием комедонов. Повышение дозы до 1 мг/кг показано при тяжелой себорее, выраженном конглобатном акне или при локализации акне на туловище. Более низкие суточные дозы (0,2 мг/кг) также эффективны, однако необходима более длительная терапия, иначе количество рецидивов существенно увеличивается.

Изотретиноин является единственным терапевтическим средством лечения акне, которое влияет на 4 главных звена патогенеза заболевания: себорею, нарушения ороговения, воспаление и размножение бактерий P. acnes. Он интенсивно снижает секрецию сальных желез, одновременно уменьшая их, причем не обладает гормональным эффектом. Препарат устраняет инфраинфундибулярный ретенционный гиперкератоз и оказывает противовоспалительное действие. Кроме того, он подавляет бактериальную кожную флору в рамках себостатического эффекта, не обладая антибактериальной активностью. Изотретиноин также характеризуется иммуномодулирующими свойствами.

При акне происходят качественные и количественные изменения продукции кожного сала сальными железами и нарушения кератинизации в сально-волосяных протоках. Эти процессы контролируются нейрогуморальными механизмами. Среди гормональных нарушений наиболее важен уровень продукции андрогенов в организме. В результате возросшего влияния андрогенов на сально-волосяные фолликулы в андрогензависимых участках кожного покрова (лицо, спина, грудь, плечи) отмечаются избыточная продукция кожного сала в сальных железах, а также повышенная адгезия корнеоцитов, выстилающих сально-волосяные протоки, что затрудняет их десквамацию в просвет протока. Эти нарушения влекут за собой замедление или прекращение перемещения кожного сала и ороговевших клеточных масс по протоку. В результате происходит его закупорка, что клинически проявляется формированием открытых и (или) закрытых комедонов. В таких условиях создается благоприятная среда для роста и размножения бактериальной флоры (P. acnes, Staphylococcus epidermidis), что, в свою очередь, способствует развитию реактивного и иммунного воспаления в окружающей дерме. Клинически это проявляется образованием воспалительных элементов акне разной степени тяжести (папулы, пустулы, узлы, кисты, конглобатные, абсцедирующие, флегмонозные угри).

Нами изучена эффективность изотретиноина (Сотрета) как препарата для системной терапии среднетяжелых и тяжелых форм акне. Под наблюдением находились 18 пациентов с акне. Диагностическое обследование включало:

  • выяснение анамнеза заболевания (наследственная предрасположенность; длительность заболевания; факторы, обострившие или спровоцировавшие появление угревой сыпи; предшествующая терапия акне; сопутствующая кожная и соматическая патология);
  • клиническую оценку с определением формы и тяжести течения заболевания на основе анализа патологических элементов, их количества и локализации;
  • выявление осложнений в виде рубцевания и пигментации кожи.

Дополнительно проводили: общий анализ крови; биохимический анализ крови (содержание билирубина, холестерина, β-липопротеидов, липидов, триглицеридов аланин- и аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, креатинина, мочевины, глюкозы); у женщин – тест на беременность.

Больные были в возрасте от 19 до 26 лет: 8 пациентов мужского пола (2 больных – от 19 до 20 лет; 1 – 20 лет, 2 – 22 лет, 2 – 23 года и 1 – 25 лет) и 10 – женского (3 – в возрасте 19 лет, 2 – 20 лет, 2 – 21 года, 1 – 23 лет и 2 – 26 лет).

Длительность акне от 2 до 3 лет отмечалась у 5 пациентов; в пределах 4–6 лет – у 8; в 5 случаях угри существовали около 10 лет. На сезонное обострение акне (ухудшение состояния кожи в зимнее время) указали 12 больных.

Генетическая предрасположенность к заболеванию отмечена у 11 пациентов: у 4 обследованных акне страдала мать, у 3 – отец, у 2 – сестра и у 2 – брат. Обострение угревой сыпи на фоне нервно-психических перегрузок отметили 4 пациента, после переохлаждения – 2, в результате погрешностей в диете – 5.

Предшествующая терапия акне включала системное лечение до 1 мес доксициклином (у 5), рифампицином (у 1), витаминами группы В (у 3); крем Ретин А местно применяли 3 пациента, растворы салициловой кислоты – 4, гель бензоилпероксид – 6, солнцезащитные кремы – 3. Таким образом, 6 больных никогда не использовали системных препаратов для лечения акне. У 2 пациентов отмечен раздражающий эффект Ретина А и у 4 – салициловой кислоты (жжение и зуд).

Основными критериями для выбора Сотрета в качестве препарата для системной терапии были:

  • среднетяжелое, тяжелое и очень тяжелое течение акне;
  • тяжелые формы угревой сыпи (узловато-кистозная, конглобатная, абсцедирующая) с распространенной и генерализованной локализацией патологических элементов;
  • высокая частота рубцевания, в том числе наличие келоидных рубцов;
  • отсутствие выраженного эффекта от предыдущего лечения акне с использованием системных антибиотиков и комбинированной местной терапии.

Сотрет назначали с учетом массы тела пациента из расчета 0,5 мг/кг в сутки, что составляло 20–40 мг/сут. Длительность курса терапии – от 5 до 8 мес (в зависимости от выраженности клинического эффекта). Больным, которые применяли препарат более 2 мес, снижали дозу на 0,1 мг/кг в сутки ежемесячно. До начала лечения и ежемесячно в процессе терапии проводили клинико-лабораторный мониторинг биохимических показателей сыворотки крови для исключения лабораторных признаков заболеваний печени, почек, гиперлипидемии, сахарного диабета.

В зависимости от клинических проявлений акне в качестве местных препаратов 6 пациентов использовали крем Скинорен, 12 – гамма эфаклар, 16 – солнцезащитный крем с фактором защиты 50.

Клинический контроль проводили ежемесячно с учетом уменьшения количества патологических элементов, а также снижения степени тяжести акне и выраженности рубцовых изменений.

У всех пациентов наблюдались побочные эффекты в виде сухости кожи, слизистых оболочек глаз, губ. Однако эти явления легко устранялись с помощью увлажняющих кремов. У 2 пациентов в 1-й месяц приема Сотрета появились носовые кровотечения, но после снижения дозы препарата они прекратились. Клиническое улучшение было достигнуто у всех пациентов уже через 1 мес после начала приема Сотрета с регрессом патологических элементов на 30–35%. После 2 мес лечения наблюдался значительный эффект с регрессом патологических элементов на 55–60%. У 4 пациентов с тяжелым течением акне улучшение на 70–75% наступило через 3 мес терапии. У 9 пациентов (у 3 – очень тяжелое течение и у 6 – тяжелое) прием препарата был продлен до 8 мес. Клинический эффект в виде улучшения в этой группе составил 80%. Кроме уменьшения количества элементов, снижались частота и выраженность рубцовых изменений, а также степень тяжести акне (рис. 1, 2).

Рис. 1


Рис. 1. Элементы сыпи при акне у больной А., 24 лет (узловатые акне тяжелой степени, конглобатные акне, IV степень тяжести, по классификации из Европейского руководства по лечению акне, 2012 г.):
а – до лечения; б – после лечения

Рис. 2


Рис. 2. Проявления акне у больной В., 26 лет (тяжелые папулопустулезные акне, III степень тяжести):
а – до лечения; б – в ходе терапии; в – после лечения

Полученные результаты показали, что изотретиноин (Сотрет) оказывает выраженное себостатическое действие и уменьшает количество P. acnes. Подавление секреции кожного сала (на 85%) происходит за счет сокращения размеров сальной железы (на 50–90%), снижения выраженности воспалительной реакции в этой области. Плотность заселения бактериями P. acnes сально-волосяного аппарата уменьшается на несколько порядков. Изотретиноин снижает сцепление кератиноцитов в сальных фолликулах, препятствуя таким образом формированию микрокомедонов, инициирующих воспалительный процесс.

Таким образом, Сотрет (изотретиноин) является эффективным медикаментозным средством для системной терапии среднетяжелых и тяжелых форм акне. Препарат действует на все основные звенья патогенеза акне – образование кожного сала, комедогенез, колонизацию P. acnes.

Прием Сотрета рекомендуется при среднетяжелых и тяжелых формах акне, высокой степени рубцевания, отсутствии значительного клинического эффекта традиционных методов лечения угревой сыпи.

Читайте также: